Estrabismo

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- É a alteração do alinhamento perfeito entre os olhos. 
- Um olho fixa no objeto, mas o outro vê outra imagem (diplopia) ou 
sofre supressão, que pode ou não levar à ambliopia. 
- É uma questão mais estética, mas interfere também no desenvolvimento 
da visão. 
- Diplopia: O estrabismo é em pequeno grau -> a pessoa vê a imagem em 
duplicidade. Um olho vê uma imagem por um ângulo, e o outro olho vê por 
outro ângulo, então parece que a imagem está uma em cima da outra, uma do 
lado da outra -> olhos não estão alinhados. Os olhos estão tortos, mas os 
dois olhos estão vendo a mesma imagem, mas em lugares diferentes. 
 
- Confusão de Imagens: Se o estrabismo for em grau mais altos e os olhos 
estiverem muito desalinhados -> um olho olha para o objeto em frente e o 
outro olho vai olhar o mesmo objeto, mas muito distante -> não é mais um 
objeto em duplicidade, já seria um outro objeto. 
Giovanna Lopes 
 
- Essas duas situações causam confusão em nível cerebral. O normal é os 
olhos estarem olhando para o mesmo objeto, com ângulos que se 
complementam, e a imagem chegar sobreposta no cérebro. 
- Supressão: Por consequência, a pessoa que está com o olho torto por 
conta do Estrabismo vai suprimir (pelo cérebro) uma das imagens -> Um olho 
vai olhar para o objeto e a imagem do outro olho que está desviado será 
esquecida pelo córtex occipital. O paciente não tem o desconforto de estar 
vendo 2 imagens, mas isso numa criança faz com que a visão desse olho pare 
de desenvolver por desuso, podendo ou não levar à ambliopia. 
 
- Ambliopia: É o “olho preguiçoso”. Quando a criança era pequena, o olho 
doente não foi estimulado adequadamente. Se o estrabismo da criança 
pequena não é alternante, tem grande chance dessa criança se tornar 
amblíope. 
- Estrabismo Alternante: Os dois olhos enxergam, a criança olha para o 
objeto ora com um olho e suprime o outro, e ora olha com o outro olho. 
Nesses casos, a criança não vai ficar amblíope, porque ela está trabalhando 
os 2 olhos, nenhum deles está em desuso. 
- Estrabismo em adultos: paresias ou paralisias. Adultos com DM 
descompensada, por exemplo, acaba tendo uma lesão do III, IV ou VI par 
de nervo craniano, complicação microvascular à nível de vasanervorum, 
paralisando o nervo parcialmente e o músculo que ele inerva não vai 
funcionar. Qualquer doença que leve à complicação do nervo fazendo ele 
ficar parético (AVC, compressão, doença viral...). 
 
 
- É normal quando a imagem que cai na fóvea de um olho é exatamente 
igual na que cai na fóvea do outro olho. 
- Fusão sensorial: Correspondência de pontos entre as retinas. Cada fóvea 
(temporal de um olho com o nasal de outro) de uma retina se funde com a 
fóvea da outra retina do outro olho. 
- Estereopsia: É a percepção das pequenas diferenças entre as imagens –> 
cada olho vê a imagem de um ângulo diferente -> imagens se juntam à nível 
cortical -> capacidade de visão 3D. 
- O desenvolvimento da estereopsia acontece no 1º e 2º ano de vida. 
- Assim, uma pessoa que tem Estrabismo não tem como ver em 3D. 
- Se uma pessoa adquiriu o Estrabismo com 30 anos e perdeu a estereopsia, 
ela pode ser recuperada com cirurgia. Mas, se uma criança nasceu com 
Estrabismo ou manifestou ele logo nos primeiros anos de vida (2º ou 3º ano), 
não resolveu no 1º ano de vida, a criança nunca vai ter a capacidade de ter a 
estereopsia. Mas não vale a pena operar tão cedo, pois os resultados são 
imprevisíveis. 
 
- É a redução da acuidade visual, uni ou bilateral, devido a supressão 
prolongada ou estímulo visual inadequado durante o período de 
desenvolvimento visual. 
- Causas: Estrabismo (uma das principais causas) e alterações da qualidade 
de visão de um olho (altas ametropia, opacidade dos meios, uveítes). 
Qualquer alteração ocular nos primeiros anos de vida. 
- Tratamento: somente na infância (de preferência antes dos 6 anos de 
idade -> quanto mais cedo, melhor). 
 
Na exciclodução, o olho roda para fora. Na inciclodução, o olho roda para 
dentro. Roda como se fosse um relógio. 
 
- Lei de Sherrington: Os músculos antagonistas de um olho sofrem 
inervação recíproca (estímulo RLD = inibição RMD). Quando o olho direito 
olha para o lado direto, o RLD está contraído e o RMD está relaxado. Um 
olho de cada vez. 
 
- Lei de Hering: Os músculos agonistas correspondentes entre os olhos 
(músculos conjugados) recebem inervação similar (impulso para RLD = RME). 
Quando os 2 olhos olham para o lado direito, o RLD contrai e o RME também 
contrai. 
 
- História -> saber desde quando tem o Estrabismo, se ele está lá o tempo 
todo... 
- Medir a acuidade visual -> tabelas, Teller, fixação, seguimento... 
- Definir a preferência por um olho só ou alternância (ambliopia?) -> muito 
importante na criança -> perguntar se é sempre só um olho que entorta (o 
outro vai estar suprimido por desuso -> mais grave -> fazer tratamento com 
urgência, usar tampão e estimular o olho preguiçoso) ou se é os dois que 
entortam (melhor prognóstico -> nenhum deles está suprimido e a criança 
não ficará amblíope). No adulto, não tem pressa de operar porque é só 
estética. Mas na criança pequena, apesar de não ter pressa para operar pela 
parte estética, tem pressa para tratar a ambliopia com o uso do tampão no 
olho bom para que o olho torto comece a ser forçado a funcionar. Quando os 
dois olhos estiverem com a visão boa, aí sim se pensa na cirurgia. 
- Reflexo pupilar dos dois olhos. 
- Ponto Próximo de Convergência (PPC) -> medir com a régua. 
- Avaliar a quantidade de Estereopsia (determina se naquele momento do 
exame o olho está entortando ou não). Se o exame der normal, o olho não 
está torto (pelo menos naquele momento). 
 
- Ducções (monocular) -> avalia um olho de cada vez isoladamente -> pede 
para olhar para cima, para baixo e para os lados. 
 
- Versões (binocular) -> compara um olho com o outro -> posição do olho 
direito com a posição do olho esquerdo -> pede para olhar para a direita, 
para esquerda, para baixo, para cima, para cima e para a direita (avaliar se 
os dois olhos estão na mesma altura). 
Ao olhar para a direita, além do olho esquerdo olhar para a direita, ele 
também olha para cima -> hiperfunção do músculo oblíquo inferior. 
Avaliação do Estrabismo -> Caixa de Prisma (1D -> 50D) -> coloca os prismas 
na frente do olho do paciente e vai olhando em qual prisma o paciente parou 
de fazer o movimento de refixação -> se com 30D a pessoa parou de fazer o 
movimento de procurar o objeto, o Estrabismo dela é de 30D. 
 
- Avaliação do desvio: Hirschberg -> cover/uncover ou cover alternado. 
- Medida do desvio: PPO p/l e p/p + 10 posições (para cima, para baixo, para 
os lados...) ou Prisma e cover ou Krimsky. 
Todo prisma desvia a imagem -> por isso é usado no exame do Estrabismo -> 
mede o quanto o olho está desviado. 
 
- Quanto aos eixos visuais: 
o Esotropia: Desvio convergente, para dentro. 
- Simples. 
- Precoce (Síndrome de Ciância). 
- Acomodativa. 
- Parcialmente Acomodativa. 
A criança está olhando para frente com o olho direito, e o olho 
esquerdo está olhando para outro canto. Estrabismo Convergente ou 
Esotropia em criança pequena, precoce, geralmente antes dos 6 meses 
-> Síndrome de Ciância -> Estrabismo de grau maior com a fixação 
que termina sempre cruzada -> nenhum dos olhos consegue fazer a 
abdução -> Limitação Bilateral de Abdução -> os dois retos laterais 
estão fracos, mesmo que não estejam paralisados. Nessa síndrome, 
ocorre, geralmente, a alternância dos olhos -> Fixação Cruzada -> vale à 
pena operar no 1º ano de vida -> recuperar a visão 3D. 
 
o Exotropia: Desvio divergente, para fora. 
- Permanente (os dois olhos estão sempre para fora). 
- Intermitente (muito comum, o olho diverge e depois volta pro lugar). 
Quando está compensada, o olho entorta raramente. Mas quando está 
descompensada, o olho entorta várias vezes por dia até chegar num 
ponto que o olho fica mais torto do que reto. 
 
o Hipertropia: Um olho mais alto doque o outro. 
- Simples. 
- Associada a outras alterações. 
Uma das principais causas é a paresia do IV par craniano. Na imagem, é uma 
hipertropia do olho direito. 
 
- Quanto ao desvio em diferentes posições: 
o Comitantes: ET, XT, HT -> é quando em todas as posições do 
olhar, o tamanho do desvio é o mesmo. 
o Incomitantes -> quando o desvio muda conforme a posição do 
olhar. 
- Anisotropia (A, V, X, Y). 
- Outras (paresias, hiperfunção, restrição). 
Olhando para frente tem uma exotropia de 20, para cima tem uma exotropia 
de 40, para baixo não tem nada. 
Olhos juntos embaixo e separados quando olha para cima -> anisotropia em 
V. 
Olhos juntos em cima e separados quando olha para baixo -> anisotropia em 
A. 
Olhos retos na frente e separados ao olhar para cima e para baixo -> 
anisotropia em X. 
Olhos separados ao olhar para cima e retos ao olhar para frente e para 
baixo -> anisotropia em Y. 
 
 
- Quanto às causas: 
o Paralíticos/paréticos (congênito ou adquirido): 
- III, IV e VI. 
- Síndrome de Duane e Síndrome de Mobius. 
 
o Não Paralíticos (congênito ou adquirido): 
- Restritivos (fibrose). 
- Simples. 
O olho esquerdo não vai até o cantinho para olhar para a direita -> 
abdução comprometida -> paresia do VI nervo do olho esquerdo -> reto 
lateral não tem força o suficiente. 
Aqui os dois olhos estão normais, mas a paciente olha sempre com a 
cabeça virada para evitar ter diplopia ao olhar de frente. 
Paresia de III nervo -> olho direito desviado, mais baixo e com ptose. 
O olho direito não vai conseguir aduzir, nem abduzir, nem olhar para 
cima e para baixo direito. 
 
Paresia de III nervo congênito -> olho esquerdo em exotropia -> RS e 
RI comprometidos. 
 
O olho comprometido (esquerdo) não vai para a direita -> não faz a 
adução. 
 
Também não consegue olhar para baixo. 
 
Consegue olhar muito bem para a esquerda -> RLE está preservado -> 
VI nervo está normal. 
 
 
Paresia de VI nervo -> de frente o olho direito está em esotropia. Ao 
olhar para direita, o olho direito não vai (o RL está comprometido). Ao 
olhar para a esquerda, os dois estão normais. 
 
 
 
Paresia de IV nervo -> diplopia vertical (uma imagem está mais alta do que a 
outra), hipermetropia (olho mais alto) aumenta na adução e na inclinação 
para o lado acometido (Bielshowsky), posição viciosa (vira a cabeça para 
olhar), desvio é disfarçado pela pálpebra. 
 
Sinal de Bielshowsky -> pedir para o paciente inclinar a cabeça do lado 
acometido -> percebemos que um olho está mais alto do que o outro -> 
Paresia do IV nervo direito. 
 
Como mecanismo de defesa, a criança gira a cabeça para o outro lado -> os 
olhos ficam alinhados -> sem diplopia. 
 
- A correção do desvio é geralmente cirúrgica (estético -> sem pressa), 
mas o tratamento clínico da ambliopia e dos erros refracionais devem 
ter prioridade (priorizar a visão). O mais importante é saber se está tendo 
supressão ou não, se tem risco de desenvolver ambliopia... 
- Ambliopia: Oclusão (melhora o prognóstico cirúrgico e pode compensar 
desvio recente). 
 
- Correção Óptica: Interfere na magnitude do desvio (“cura” -> exotropia 
acomodativa -> cura só com óculos -> olho fica retinho). Acomodação para 
perto é mais usada, de tanto forçar isso, os olhos ficam estrábicos de 
forma esotrópica -> Sinergismo -> toda vez que forçamos a acomodação 
ocorre uma convergência -> os olhos entram. Mas como a acomodação passa 
a ser forçada para longe, a criança acaba fazendo uma divergência também, 
em razão do grau de hipermetropia ser muito alto -> exotropia acomodativa. 
- Toxina Botulínica. 
- Prismas. 
- Cirurgia: São feitas nos músculos extrínsecos. 
o Retos: retrocessos, ressecções, transposições... 
o Oblíquo Inferior: retrocessos, anteriorização, miectomias. 
o Oblíquo Superior: tenectomias, desinserção, tenotomias. 
 
 
 
 
 
Retrocessos -> tirar o músculo da sua inserção e trazer mais para trás -> 
diminui a força do músculo -> casos de hiperfunção. 
Ressecção -> aumenta a força do músculo -> encurtou o músculo -> tira um 
pedaço e traz ele para sua inserção de volta. 
 
Essa criança tem o olho direito para dentro -> diminuir a força do reto 
medial (retrocesso) e aumentar a força do reto lateral (ressecção) -> tudo 
do mesmo olho. 
 
- Quando o Estrabismo é muito grande, é necessário operar um pouquinho 
dos 4 músculos. A quantidade de mm que será mexido depende da 
quantidade de estrabismo.