3-Biologia molecular do câncer

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Biologia molecular do câncer:
! Câncer é sempre genético, é necessário alteração em algum gene para que as células comecem a se multiplicar desreguladamente. Porém nem sempre é hereditário (mutação nas células germinativas -quando esta alteração no gene é herdada de seus familiares). Alteração no gene pode-se dar por um erro aleatório, fatores ambientais... 
! Mutação ocorre num gene responsável pela proliferação celular. As mutações somáticas podem ser adquiridas (ex: ambiental, HPV) ou esporádicas.
! 0,3% das pacientes com HPV tem câncer de colo de útero. 
! Apenas 10-12% dos tumores são herdados, o resto são todas mutações adquiridas ou aleatórias ao longo da vida. 
! Além disso, a mutação que ocorreu, não foi reconhecida pelo sistema de reparo. 
! Metástase: disseminação, pelo sangue ou linfa de um tumor primário para outros focos. Cintilografia ósseo – tudo preto é metástase. Só na bexiga que não é, é o acúmulo de contraste para ser eliminado, o resto é tudo metástase.
 
 
Caracteristicas das celulas neoplasias malignas:
1. Autossuficiência em fatores de crescimento
2. Insensibilidade aos inibidores de crescimento
3. Evasão a apoptose
4. Imortalidade
5. Angiogênese: tumor crescendo – sinais de hipoxia – ativa VEGF (fator de crescimento endotelial vascular). Pode ser usado Inibidor de VEGF – bevacizumab (anticorpo monoclonal) na terapia em conjunto com QT. 
6. Capacidade de invasão. 
! Mastectomia redutora de riscos: quando se realiza mastectomia antes do câncer se apresentar. diminui muito os riscos do câncer se apresentar, mas não 100% pois ainda sobrará algumas células residuais. Então continua sendo necessário realizar exames anuais para rastreamento. Mutação no gene BRCA (1 e 2): 90% terão câncer de mama e 60% de ovários (por isso pode-se fazer ooforectomia preventiva também). Mas a maioria tem câncer de mama antes dos 40 anos. 
· Para realizar o exame – sequenciamento genético, para saber se há mutação hereditária pede-se qualquer tecido do corpo: saliva, sangue, swab nasal...
· Mas para pesquisar mutação não hereditária: obrigatoriamente deve-se biopsiar células do tumor. 
! Glioblastoma ou astrocitoma grau 4: Principal tumor cerebral no adulto, tumor de astrócitos (células da glia). Tumor crescendo dentro do crânio, ocorre edema resultando em sintomas de náuseas, vômitos, convulsão, alteração visual. Adulto com história de primeira convulsão sem nunca ter tido antes = é câncer até que se prove o contrário. Pois a causa mais comum de convulsão em adulto que não era epilético é tumor. 
! Não tem como controlar este tipo de câncer, sobrevida de 8 a 11 meses. Mesmo com quimio, radio, cirurgia.
! Para um tumor crescer, o sistema imunológico não está funcionando bem. Célula neoplasia cria mecanismos de escape do sistema imunológico.
! Onco genes: genes normais que controla a proliferação celular. 
! Genes supressores de tumor: que sinalizam a parada da proliferação celular. 
· GENE p53: é um gene supressor de tumor, existe normalmente e regula a proliferação celular. Controla sinais de parada. O gene codifica a proteína p53 que é guardião do genoma (reparo do DNA). Na síndrome de li-fraumeni este gene está mutado de forma hereditária. E manifesta em indivíduos jovens. Principalmente leucemia, tumores adrenais, tumor ósseo... comum no sul do brasil. 
· Exame para síndrome de li-fraumeni: Sequenciamento do gene p53. 
· Caso mutação esteja em qualquer célula: é hereditária. Caso apenas no tumor: é uma mutação adquirida ou aleatória. 
· Caso síndrome de li-fraumeni positivo deve-se realizar rastreamento de forma anual independente da idade. E ter cuidado com exames radiológicos – para evitar novas mutações pela radiação. De preferência RNM e não TC e Rx.
SÍNDROME DE LI-FRAUMENI – ARTIGO: síndrome hereditária de predisposição ao câncer. 
! quase metade dos indivíduos com SLF tem o primeiro diagnostico de câncer antes dos 30. 
Tumores recorrentes na SLF (tumores centrais):
· Osteossarcoma: geralmente acomete adolescentes.
Ex- tumor na região do joelho (região mais comum, mas pode ocorrer em ombro, bacia...), paciente queixa-se de dor e aumento de volume na região.
! Aspecto de raio de sol no rx: extensão do tumor para partes moles = Indica osteosarcoma. 
! Como manejar: quimioterapia para diminuir o tumor (neoadjuvante) e realizar posteriormente cirurgia e conservar o membro do paciente, substituindo a parte do osso doente por endoprótese metálica. 
! Amputação pode ser necessária. 
! metástase típica de osteossarcoma: pulmão, seguida de ossos e fígado.
 
· Sarcoma de partes moles: pode se desenvolver em músculos, tendões, tecido adiposo, linfa, vasos. Acomete crianças e adultos antes dos 45.
· Tumores cerebrais: gliomas, glioblastomas.
! Cirurgia sozinha não é curativa. Deve-se realizar tratamento adjuvante – QT e RT. Mesmo assim é muito difícil curar. 
! tumor cerebral 2º tumor mais comum em crianças. 
! Glioblastoma não faz metástase sistêmica.
· Carcinoma adrenocortical: no córtex da adrenal
· Neuro blastoma: acomete crianças. Nas glândulas adrenais 
! faz metástase típica - retro ocular: atras do olho, fazendo edema na região. 
· Leucemia aguda: câncer sanguíneo. Câncer mais comum em crianças. Se manifesta com anemia, plaquetopenia, leucopenia – infecção frequente. 
· Câncer de mama 
· Critérios da SLF: 1 individuo diagnosticado com sarcoma + 2 familiares de primeiro ou segundo grau diagnostico com tumores recorrentes da SLF.
· Causa: Autossômico dominante (50% de chance), mutação no gene TP53. No sul do brasil a mutação mais comum é a variante R337H, na p53 na posição 337 tem uma substituição do aminoácido arginina por uma histidina. E por isso anula a função dela de guardiã do genoma. 
· Incidência: no sul do brasil é 1 para cada 300 pessoas. No mundo é raro. 
! Desenvolvimento de tumores na SLF pode ocorrer em qualquer momento, mas há uma predisposição bimodal em pacientes da variante R337H– 2 picos em que eles aparecem mais:
1. Primeiro pico: 1ª década de vida – principalmente tumores adrenocorticais 
2. Segundo pico: 5ª década de vida. ‘
Tratamentos:
· Cirurgia: usado em câncer localizado, sem metástase. 
! sempre quando se retira um tumor, retira-se os linfonodos adjacentes. Ex: retira tumor de mama, retira também linfonodos axilares. 
· Quimioterapia: age na replicação do DNA, impede a proliferação celular. O problema é que irá agir em todas as células que se proliferam rapidamente.
! Efeitos colaterais: Aftas (por afetar a mucosa), diarreia, alopecia, náuseas, plaquetopenia, leucopenia, anemia (pois agirá na medula), infertilidade. É inespecífica, vai agir no tumor, mas também em outros tecidos, crioterapia (touca que refrigera o couro cabeludo, assim os vasos da região irão realizar vasoconstrição e diminui a passagem de quimioterápico por ali, pode ser utilizada para burlar a alopecia, coloca-se 1h antes da quimio e retira 1h depois do término da quimio. 
TIPOS:
· Quimioterapia Terapêutica/paliativa: quando a doença é metastática, para aumentar a sobrevida do paciente. 
· Quimioterapia Neoadjuvante: diminuir o tumor para tornar ele operável, ex: mama. 
· Quimioterapia Adjuvante - preventiva: tratamento pós-cirúrgico em câncer localizado para prevenir a reincidência. Ex: 80% de chance de ser curado com a cirurgia, juntando com a quimio adjuvante vai para 88%. 
· Radioterapia: ondas de radiação ionizante na região do tumor, indicada para tumores localizados, agem a nível de DNA.
· Imunoterapia: estimula o sistema imunológico, o linfócito T citotóxico. Não funciona muito bem para tumores cerebrais. 
· Terapia alvo molecular: desligar a via da mutação genética. Assim a mutação não conseguira mais proliferar a célula.
· Hormonioterapia: tumores que tem receptores para hormônio: mama, ovário (dependem de estrogênio) e próstata (depende de testosterona). Bloqueiam os receptores para esses hormônios que fazem o crescimento tumoral. 
Condensação no lobo superior direito, com tosse crônica, escarro hemoptoico, afebril, tabagista, sem sinal de broncograma aéreo. Indica tumorpulmonar. Seguimento >
PET-Scan: o contraste injetado na veia do paciente é glicose, açúcar ligado a uma partícula radioativa de flúor, quem capta a glicose antes é o tecido tumoral, então onde há coloração é atividade tumoral. Realizou-se PET para procurar metástases. 
· PET resultado: apenas tumor primário, sem metástases. 
· Seguimento: descobrir qual tipo de tumor é. Pois cada um tem um tratamento individual. REALIZAR BIÓPSIA.
· BIÓPSIA: pode ser realiza com broncoscopia ou com biopsia trans torácica guiada por tomografia. Foi feita biopsia trans torácica para retirar um fragmento de tumor e realizar anatomopatológico. 
! é sempre necessário a biopsia. Pois o material do tumor consegue guiar para qual tratamento será mais eficiente, ex por qual gene está mutado: 
· Caso adenocarcinoma tiver mutação no gene EGFR - existe remédio oral 1 cp ao dia que bloqueia a expressão desse gene, então a mutação não conseguira proliferar a célula. Sobrevida: 4-5anos. Terapia alvo-molecular.
Tumor de pâncreas: Mutação no gene KRAS e no TP53. Não há droga da terapia molecular para bloquear estas mutações. 
! Alteração genica + comum nos tumores: No gene TP53. 
Tipos de mutações: 
· Troca de bases: ex – na mutação do gene TP53 na variante 337H, em que há troca de uma arginina por uma histidina. 
· Deleção de bases: remoção de 1 ou + bases nitrogenadas ao DNA.
· Inserção de bases: Adquire uma parte de DNA anômala, adquira 1 ou + bases ao DNA. 
! Ambas 3 deve-se realizar sequenciamento do DNA do gene para perceber a mutação.
· Amplificação do gene = proteína normal, mas há excesso dela. Hiper expressão do gene, há mais copias do gene causando um excesso da proteína. Deve-se realizar quantificação do gene. Técnica imuno-histoquímica, vê-se na membrana celular do tumor, se há mais proteína. 
! PAFF – punção aspirativa por agulha fina – citologia oncótica. Na tireoide sempre realizar PAFF. Só consegue diferenciar de maligno de benigno. 
! Core biopsia: agulha grossa. Mais material – realizar sempre que possível. Informa tipo de tumor maligno
! Tumor mais comum de mama: carcinoma do tipo ductal. 2º é carcinoma lobular.
· No diagnóstico, deve-se saber se há receptores hormonais no tumor de mama ex - estrogênio, progesterona. Realizar imuno-histoquímica. Pois aí sabe-se que o tumor cresce por estímulo hormonal. Aí usa-se Ex – tamoxifeno – bloqueia receptor de estrogênio. Tem também outros fármacos, ex: destruidor do receptor de estrogênio. 
! Receptor de estrogênio/progesterona é intracelular. Mas a P e o E se ligam em um receptor de proteína G que não tem efeito genômico.
 
! Também pode-se bloquear o FSH e LH a nível de hipófise - Ooforectomia química.
! Ooforectomia cirúrgica 
! 
2 cortes de tecido mamario – imunohistoquimica: marrom ao redor da membrana informa que há hiperexpressao de HER2.
 
Teste de imuno histoquimica para HER2:
! Minimo 3 cruzes para ser positivo
1. 0 (Negativo): Ausência ou coloração muito fraca em menos de 10% das células.
2. 1+ (Negativo): Coloração fraca em mais de 10% das células.
3. 2+ (Equívoco): Coloração moderada ou forte em mais de 10% das células.
4. 3+ (Positivo): Coloração forte em mais de 10% das células.
Imunohistoquimica para receptor de estrogenio: este receptor é intracelular, entao o marrom dentro do nucleo informa que tem receptor de estrogenio positivo. 
Imunohistoquimica: identifica antigenos nos tecidos com anticorpos, atraves de coloracoes. Reconhecimento do antigeno pelo anticorpo = e substancias são utilizadas para tingirem quando há essa ligacao.
· Indicações: avaliação prognostica, diagnostico histo-genético, discrimina benigno de maligno, caracteriza origem do tumor. 
· Mutação no gene HER2 – receptor de crescimento epitelial do tipo 2. É uma mutação por hiper expressão (Amplificação do gene). Aí se usa anticorpo monoclonal contra a proteína do receptor, então os fatores de crescimento epitelial não irão se ligar nesse receptor = Portanto não há proliferação celular e a células sofrem apoptose. 
! Via do HER/EGFR: Receptor de fator de crescimento epitelial. O organismo começa produzir mais fator de crescimento e esta ira se ligar no receptor HER – que é um receptor de domínio extracelular (tirosina quinase), ativando 2 vias: 
1. Via RAS/RAF/MAP quinase: divisão e crescimento celular
2. Via do PI3K que recruta AKT que ativa mTOR, desempenhando papel na regulação do crescimento e síntese de proteínas
! A mutação pode ocorrer no receptor ou na cascata dela. 
! Mutação nessa via causa ativação dessa via sem necessidade = proliferação celular exacerbada. 
! 50% dos pacientes com melanoma têm mutação no RAF. Mas mesmo com terapia alvo molecular, a célula, depois de um tempo, encontra uma via colateral e consegue continuar se proliferando. Mas tem a sobrevida aumentada mesmo assim. 
! Mais comum é o RAS mutado > ainda não há droga para RAS. 
! Mutação em RAS / RAF – não é visualizado em imuno-histoquímica, necessita realizar sequenciamento do gene. 
! Câncer de mama triplo negativo: receptor de estrogênio, progesterona e HER2 negativo = paciente não depende de hormônio e nem tem HER 2 mutado= então vai ter que realizar quimio. Menos opções de tratamento.
! KI 67: Marcador utilizado na avaliação do câncer de mama. Informa taxa de proliferação, ligado a agressividade do tumor. Quanto mais elevado = mais proliferação celular = mais agressivo 
Caso clínico: Carcinoma ductal de mama, receptores de estrogênio e progesterona positivos, HER-2 positivo, estádio clínico IV – quando já há disseminação para outros órgãos à distância (metástases ósseas, pulmonares, cerebelares, cerebrais).
· TRATAMENTO: Sistêmico - quimioterapia, terapia alvo anti-HER2 com anticorpos monoclonais, radioterapia em SNC, bifosfanatos (bloqueia osteoclastos no osso, paralisando o processo metastático no osso).
SNC – nódulos metastáticos no cerebelo. Sintomas de desequilíbrio 
! 3 categorias de genes onde podem ocorrer mutação e causar câncer:
1. Proto-oncogene: genes normais envolvidos com controle positivo da proliferação celular, mutação aumenta função, passa a ser oncogene. Ex: RAS 
2. Gene supressor de tumor: genes normais envolvidos com controle negativo da proliferação celular, mutação leva a perda de função. Ex: P53 – que inibe o crescimento se detectar danos ao DNA, promove reparação de danos e apoptose. 
! Para que um GST não se expresse completamente – ambas as copias desses genes precisam estar mutadas. 
3. Genes do reparo do DNA: mutações resultam em instabilidade genômica. Ex – BRCA 1 e 2 (câncer de mama e ovário hereditário – reparo homologo). Gene MMR (câncer colorretal hereditário – reparo de mau pareamento).
! Reparo de mau pareamento: há o reconhecimento dos desajustes, e removem a cadeia de DNA contendo o erro. E aí a DNA polimerase entra em ação para sintetizar uma nova cadeia de DNA.
! Recombinação homologa: quando há quebra nas fitas duplas de DNA. As extremidades da quebra dupla são ressecadas para remover as extremidades danificadas. A célula procura uma sequência homologa de DNA para servir como molde. Usando a sequência homologa como modelo, a DNA polimerase sintetiza nova cadeia de DNA.
Exemplo – caso clínico: 
! Emagrecimento deve ser investigado caso haja 10% de perda de peso num período de 6 meses. 
LDH: normal é até 350 – então tem uma desidrogenase lática aumentada. 
TC: Hipocôndrio do lado esquerdo mostra massa. 
Na membrana das células há proteina Melan A = Melanoma. Entao as massas eram metastase do melanoma inicial. 
! imuno-histoquimica serve tambem para identificar o origem do cancer. 
! Maioria dos melanomas: tem B-RAF mutado entao realiza-se terapia alvo molecular. 
! pesquisar sempre em pacientes com melanoma o gene mutado.
= remissao completa bloqueando RAF. 
BRAF mutado– mandando sinalizacoes continuas para o nucleo realziar proliferacao celular. 
 
! Vemurafenib: inibidor de BRAF, bloqueia a proteina RAF, reduzidno a sinalizacao descontrolado da via MAP quinase.
Tipos de câncer de pele:
1. Carcinoma vaso-celular: mais comume mais relacionado com o sol, não causa na maioria das vezes metástase.
2. Carcinoma espinocelular/de células escamosas: maioria das vezes é descoberto cedo, probabilidade baixa de metástase
3. Melanoma: grave, muita metástase a distância, principalmente cerebral. 
! ceratose actínica: lesão pré-neoplasia, interessante tratar para não evoluir carcinoma escamoso. 
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