Parkinson

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Consiste num distúrbio neurodegenerativo progressivo de início
adulto caracterizada por tremor, bradicinesia e rigidez
● O principal é a bradicinesia!!!
● Envolvimento predominantemente motor → em alguns
casos, pode levar a uma incapacidade física significativa
● Acometimento da via nigroestriatal.
Epidemiologia
● Constitui uma das doenças neurodegenerativas mais
comuns da idade adulta e uma das principais causas de
morbidade e de mortalidade neurológica em todo o
mundo
● 2ª doença neurodegenerativa
● + 10 milhões de pessoas no mundo
● 0,3% da população > 40 anos
● 3-8,5% pop >80 anos
Idade de acometimento:
● Até os 60 anos, com média de 70 anos → formas
monogênicas tendem a ter início mais cedo
Outros dados:
● Representa cerca de 80% dos casos de parkinsonismo
● Parkinsonismo juvenil→ começa antes dos 20 anos
● DP de início precoce → início do parkinsonismo
primário na faixa etária de 20-40 anos.
● Mais comum nos homens e a razão entre os sexos
masculino e feminino é de 3:2.
● A prevalência da doença é de cerca de 160 por
100.000 e a incidência anual fica em torno de 20 por
100.000
● A prevalência e a incidência aumentam
exponencialmente com a idade e, na faixa dos 70 anos, a
prevalência é de cerca de 550 por 100.000 e a
incidência anual é de 120 por 100.000.
Fatores de risco
● Idade→ + importante
● Sexo→ + comum em homens
● Genética → parentes de 1º grau aumentam e 2 a 3
vezes o risco de DP
○ LRRK2
■ PARK8
○ SNCA
○ PARK
■ 1→ alfa-sinucleína, cromossomo 4
■ 2 → pteína parkin cromosso 6 (DP
precoce)
■ 5→ ubiquitina
○ PINK 1
○ DJ-1
○ GBA (glicocerebrosidase)
● Exposições ambientais → pesticidas, alto consumo de
laticínios, exposição de organofosforados
● Comorbilidades → exceso de peso corporal e síndrome
metabólica, DM2, historia de traumatismo
craneoencefálico, história de melanoma ou câncer de
próstata
● Apoptose
● Fatores ambientais→Disfunção mitocondrial
● Acúmulo anormal de proteínas
● Estresse oxidativo
● Disbiose
● Área urbana
● Câncer (próstata e melanoma)
Fatores protetivos
● Tabagismo→ possível efeito protetivo da nicotina
● Cafeína
● Exercício físico
● Fármacos→ estatinas, buprofeno, aumento da glicólise
Fisiopatologia
O principal mecanismo é a depleção de dopamina nos gânglios da
base→ sistema extrapiramidal
● Substância negra, estriado (caudado e putamen), globo
pálido, núcleo subtalâmico e tálamo
● Ocorre uma interrupção das conexões do tálamo com o
córtex motor
○ Córtex→ estriado→ tálamo→ estriado
○ Sinais clássicos→ bradicinesia e rigidez
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● Pacientes com DP apresentam despigmentação, perda
neuronal e gliose especialmente na substância nigra e
no locus ceruleus pontino→ pequenas manchas brancas
na substância branca → cicatrizes associadas a áreas
que recebem menos oxigenação, glicose e irrigação
sanguínea
● Perda gradual de neurônios dopaminérgicos na
substância nigra pars compacta (SNC) → depleção de
dopamina → sintomas aparecerem quando
aproximadamente 60% dos neurônios no SNc foram
perdidos
🔍 A maioria dos investigadores acreditam que os corpos de
lewy constituem marca patológica da DP!
🤔 O parkinson pode ser idiopático ou por corpos de Lewy, mas
diferente da demência por corpos de Lewy, que é
subdiagnosticada e com pior prognóstico (início mais precoce da
demência e progressão mais rápida)
Corpos de Lewy
● Inclusões neuronais redondas, eosinofílicas e
intracitoplasmáticas → compostos principalmente por
alfa-sinucleína e ubiquitina → vistos na substância
negra, no núcleo basal de Meynert, no locus ceruleus,
no córtex cerebral, nos gânglios simpáticos, no núcleo
vagal dorsal, no plexo mioentérico dos intestinos e até
mesmo no simpático cardíaco
● Não são específicos para a DP→ encontrados em até
10% dos cérebros de idosos saudáveis, bem como em
pacientes com outras doenças neurodegenerativas
(DA, DFT) → a falta de especificidade levanta a
possibilidade de que a DP pode ser uma síndrome
clinicamente prototípica e não uma doença específica!
Ondem aparecem???
● Primeiro na região do núcleo olfatório anterior e
núcleo dorsal motor do vago e do glossofaríngeo no
bulbo
● Essas alterações ascendem da ponte até atingir o
mesencéfalo→ início dos sintomas motores clássicos
● Com o tempo → alterações continuam ascendendo até
atingirem o córtex
● O envolvimento cortical tardio explica a demência da
fase avançada e a falta de resposta dessas
manifestações à levodopa
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Ordem de
comprometimento
patológico
Tem início no núcleo motor dorsal do vago e olfatório anterior e
progride no sentido caudo-rostral→ Hipótese de Braak
● Estágio 1→ alterações bulbares e olfatório anterior→
hiposmia, transtornos do sono e constipação intestinal
→ podem se manifestar muitos anos antes das
manifestações motoras da doença
● Estágio 2 → comprometimento da ponte→ depressão,
ansiedade, transtornos do sono e dor de origem central
● Estágio 3 → comprometimento do mesencéfalo →
aparecimento dos sintomas e sinais motores clássicos,
de déficits cognitivos leves e de alterações no ciclo
sono-vigília
● Estágio 4 → comprometimento do meso córtex
temporal e amígdala → apatia e disfunções
mnemônicas executivas
● Estágio 5 → neocórtex, com destaque para áreas
pré-frontais e sensoriais de associação→ acentuação
de alterações cognitivas → quando em geral é feito o
diagnóstico de demência da doença de parkinson
(DDP)
● Estágio 6 → comprometimento difuso de áreas
corticais primárias → agravamento das dificuldades
motoras e do quadro demencial estabelecido
Teria início no plexo mioentérico, subiria pelo vago e chegaria até
o bulbo olfatório→ transporte ativo de α-sinucleína
Componente genético:
● Casos familiares de DP são responsáveis por cerca de
20 a 30% dos casos
● Gene PARK1 → mutação autossômica dominante no
gene da alfassinucleína no cromossomo 4 → causa
desarranjos intracitoplasmáticos e agregação de
proteínas → comprometimento do sistema de
purificação proteica intracelular→ minoria dos casos
● Uma das formas mais frequentes de parkinsonismo
genético é a mutação do PARK2 (recessivo) →
proteína parkina (relacionada com a degradação de
proteínas) → alta prevalência em indivíduos com DP
iniciada antes dos 40 anos → evolução lenta → boa
resposta à baixa dose de levodopa
● Principal causa genética de DP → PARK8 →
transmissão autossômica dominante
● Genes PARK2 e PARK8 têm sido descritos na
população brasileira
● Mutações mais relevantes da prática clínica →
alfassinucleína, parkina, LRRK2 (PARK8) e PINK 1
● A mutação no gene da beta glicocerebrosidase é o
principal fator de risco genético para DP
Papel do
envelhecimento
● A cada década vivida, ocorre uma perda de 5% dos
neurônios dopaminérgicos e há perda neuronal natural
da parte compacta da substância negra mesencefálica
→ normalmente não atinge o limiar de 60 a 80% para
o aparecimento de sintomas motores
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● Indivíduos com menor reserva neuronal (por exposição
a neurotoxinas, por razões genéticas) →
envelhecimento pode ser decisivo para aparecimento
dos sintomas
● Com envelhecimento, estima-se que haverá aumento
de até 50% no número de pcts com DP até 2030
● Fatores genéticos e ambientais, atuando em conjunto
ou isoladamente → podem interferir em diferentes
pontos do mecanismo de degradação proteica →
degeneração nigral→DP
Substância negra
Consiste em um núcleo dopaminérgico do mesencéfalo dividida
morfologicamente em pars compacta (neurônios dopaminérgicos)
e a pars reticulada (neurônios GABAérgicos)
● SNpc tem projeções dopaminérgicas para o estriado, o
putâmen e os núcleos caudados!
● Promove a modulação do movimento motor e funções
de recompensa e faz parte do circuito dos gânglios da
base.
● As projeções do SN para o putâmen, chamadas de via
nigroestriatal, estão criticamente envolvidas nos
déficits motores observados na doença de Parkinson.Atua como porta de entrada no circuito dos gânglios da base
(estriado, putamen e núcleos caudados) da que são agrupamento
de núcleos subcorticais interconectados que mitigam e
controlam funções diversas → movimento voluntário,
planejamento cognitivo, emoções e funções de recompensa, até
cognição e aprendizado → CASO ESSA PORTA DE
ENTRADA SEJA DANIFICADA → condições neurológicas,
incluindo a DP, DH!
Conexão talâmica
Núcleos da base telencefálicos estão associados aos núcleos
anteriores ventrais e laterais ventrais do tálamo, núcleo
subtalâmico do diencéfalo e a substância negra do mesencéfalo.
● Função dos núcleos da base → influencia o córtex
motor por meio de vias através do tálamo → auxilia no
planejamento e a execução dos movimentos delicados.
○ Também participam de funções afetivas e
cognitivas.
● O estriado se comunica com o tálamo e daí o impulso
volta ao córtices por meio de duas vias direta e indireta
→ em relação quem estimula/inibe de forma direta ou
indireta o GPi
Dentro do corpo estriado, as projeções dopaminérgicas fazem
sinapse em duas populações separadas de neurônios receptores
de dopamina, neurônios receptores da família D1 e neurônios
receptores da família D2
● D1 forma projeções inibitórias para o globo pálido
interno (GPi) que são chamadas de "via direta" dos
gânglios da base
○ Estriatum libera o GABA, que vai agir sobre
D1, estimulando ele a liberar GABA tbm. O
GABA vai hiperpolarizar GPi, inibindo-o. GPi
inibido, o tálamo consegue liberar ácido
glutâmico que ativa o córtex motor
● D2 forma projeções através do globo pálido externo
(GPe) que inibem o Núcleo subtalâmico estimulador
(STN) que faz sinapses no GPi
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○ Via indireta pq estimula indiretamente o GPi,
enquanto a via direta inibe diretamente o GPi
○ Estimula o GPE, que estimula os nucleos
subtalâmicos e ai q estimula GPi
○ Striatum libera dopamina que ativa D2, D2
reduz a concentração de GABA. GABA é
responsável por inibir GPe, e se ñ tem gaba,
GPe tá ativo. GPe ativo libera GABA que
hiperpolariza o núcleo subtalâmico, liberando
glutamato. Glutamato estimula GPi a liberar
GABA, que age no tálamo, inibindo ele e
dificultando o mov.
● Em combinação formam um equilíbrio de atividade no
globo pálido interno, regulando o início da saída motora
○ Envia suas projeções inibitórias para os
núcleos ventral anterior (VA) e ventral lateral
(VL) do tálamo e, dependendo do equilíbrio
entre a via estimulatória indireta e a via
inibitória direta, inibirá a saída motora
indesejada pela inibição dos núcleos talâmicos
ou irá desinibir a saída motora a ser liberada,
permitindo que o tálamo estimule o córtex
motor.
○ SNpr é um núcleo inibitório GABAérgico que
funciona em conjunto com o GPi como a saída
final das vias diretas e indiretas dos gânglios
da base.
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Degeneração celular
Proteólise defeituosa → chaperonas, sistema ubiquitina
proteassoma e via autofagia lisossomal parece estar com defeito
→ formação de proteínas anormais, como alfa-sinucleína, pode
ser desdobrar, agregar ee obstruir o tráfego molecular normal a
célula = morte celular!!!
Manifestações Clínicas
Principais sintomas → tremor, bradicinesia e rigidez +
instabilidade postural→ constituem o chamado Parkinsonismo!!!
● Instabilidade postural costuma aparecer + tardiamente
Existem 2 tipos de manifestações→ motoras e ñ motoras
● Sintomatologia da motora é a + associada a DP
● Sintomas ñ motores são comuns e que precedem em
anos as manifestações motoras → constipação
intestinal, depressão, transtorno comportamental do
sono REM (movimento dos olhos) e redução da
capacidade olfativa (hipo ou anosmia)
Outros sintomas ñ motores→ urgência urinária, disfunção
sexual, depressão (até 70% dos casos), ansiedade,
comprometimento da visão de cores e disfunção neurocognitiva
● Com o quadro de DP já estabelecido → dermatite
seborréica acentuada, principalmente na face e nos
cabelos
● Transtornos cognitivos → atenção, visuoespacial e de
função executiva são comuns, mesmo na fase inicial da
doença
🤔O que são sintomas prodrômicos?
● Alterações neurodegenerativas precoces e deposição
de alfa-sinucleína em locais extra nigrais, como o
tronco encefálico inferior, o bulbo e os tratos olfatórios
e o sistema nervoso autônomo periférico
● Atuam como janela de oportunidade para estratégias
preventivas e modificadoras da doença visando a
alfa-sinucleína, bem como outras vias
Com 5 ou mais anos de evolução da doença, há substancial
aumento no risco de desenvolvimento de quadro demencial
propriamente dito → problemas de memória operacional e de
fixação, prejuízo de função executiva e aparecimento de
distúrbios do comportamento, alucinações e delírios
● Demência pode acometer até 50% dos pcts com 10 ou
mais anos de doença
⚖ Alguns pcts têm predomínio do tremor (forma tremulante),
outros têm comprometimento axial rígido acinético
● Sintomas começam de modo unilateral e depois surgem
as manifestações contralaterais → ex.: tremor
assimétrico
● Comprometimento de reflexos posturais não deve ser
encontrado nas fases iniciais
Tremor
Tremor do tipo repouso → + perceptível quando a parte do
corpo não está em atividades intencionais .
● Baixa frequência
● Contar moedas→ extremidade superior
● Sempre é assimétrico
● Pode apresentar tremor com manobras posturais ou
com ação, mas a intensidade do tremor geralmente
diminui com ação intencional e é mais grave em repouso
→ o tremor da DP tende a ser menos incapacitante
Como é a história desse tremor?
● Começa unilateralmente na mão e depois se espalha
contralateralmente vários anos após o início dos
sintomas.
● Tbm pode envolver as pernas, lábios, mandíbula e língua,
mas raramente envolve a cabeça.
Teste → tremores aparecem de forma intermitente → se você
tem dúvidas sobre sua existência, faz a manobra
● Pede p/ o pcte repousar as mãos sobre as pernas e
fazer cálculos mentais ou fazer contagem regressiva de
20 a 0→ manobra distrativa
● Marcha tbm funciona como manobra de distração que
permite avaliar o tremor de repouso das mãos
50% dos pctes relata sentir uma sensação de tremor interno
nos membros ou no corpo, mesmo na ausência de tremor
observável→ antes de fato se tornar observável
Bradicinesia
Consiste na lentidão generalizada dos movimentos, mas também
se refere à diminuição da sua amplitude.
● Fácil ser descrita pelos pacientes → fraqueza, falta de
coordenação, cansaço → dificuldade para realizar
movimentos voluntários!
🦾 Braços → começa distalmente com diminuição da destreza
manual dos dedos → dificuldade em realizar tarefas simples,
como abotoar roupas, amarrar cadarços, clicar duas vezes no
mouse do computador, digitar ou tirar moedas do bolso ou da
bolsa
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🦵 Pernas → bradicinesia ao caminhar → arrastar as pernas,
passos mais curtos ou sensação de instabilidade
● Evolução precoce, sendo a principal causa de
incapacidade na DP → começa distalmente no mesmo
lado do tremor → depois vai progredindo para ambos
os lados e atinge regiões mais proximais e axiais →
pode evoluir para congelamento da marcha e a
festinação (impulso irresistível de dar passos muito
mais rápidos e curtos)
Teste:
● Avaliar os movimentos em ambos os lados do corpo→
velocidade, amplitude e o ritmo das batidas dos dedos,
abertura e fechamento das mãos. → prestar atenção
até nos movimentos espontâneos globais, como
gesticulações!
● Solicitar ao pct que faça movimentos sucessivos →
abrir e cerrar o punho, tocar o indicador contra o
polegar e executar movimentos de pronação e
supinação das mãos ou bater o calcanhar →
movimentos com pequena latência para iniciar, redução
progressiva da amplitude de movimento; podem ocorrer
pausas e percebe-se velocidade lenta de execução
Principal causa de incapacidade → observada em quase todos
os pacientes.
Rigidez
Resistência aumentada ao movimento passivo sobre uma
articulação → pode atingirqualquer parte do corpo (rigidez e
dor)
● Mão estriada → extensão das articulações
interfalângicas proximais e distais com flexão nas
articulações metacarpofalângicas,
● Diminuição do balanço do braço ao caminhar
● Postura encurvada
● Hipertonia plástica→ roda denteada
● Camptocormia→ anteflexão, semiflexão dos membros
Tipos:
● Rigidez em roda dentada → padrão de catraca de
resistência e relaxamento à medida que o examinador
move o membro em toda a sua amplitude de movimento
● Rigidez de tubo de chumbo → resistência tônica que é
suave em toda a extensão do movimento passivo
Evolução e distribuição→Começa unilateralmente e geralmente
do mesmo lado do tremor, progredindo contralateralmente e
permanece assimétrica ao longo da doença
Teste:
● Manipulação passiva dos membros → se dúvida de
rigidez → manobra de coativação→ pedir para que pct
execute o mesmo movimento do lado contralateral
Instabilidade Postural
Consiste na diminuição da capacidade de evitar quedas em
consequência do comprometimento dos reflexos posturais →
característica menos responsiva às terapias dopaminérgicas
● Micrografia
Ocorre mais no final do curso da doença → Pacientes com
sinais parkinsonianos que caem no início do curso da doença
provavelmente têm outra síndrome parkinsoniana, como paralisia
supranuclear progressiva ou atrofia de múltiplos sistemas
(MSA)
Teste:
● Teste de puxar → examinador fica atrás do paciente e
o puxa firmemente para trás pelos ombros→ o normal
é manter o equilíbrio e o retropulso (passo para trás)
ser de não mais do que dois passos
○ Anormal → cair ou dar vários passos antes de
estabilizar
Marcha
Caracteriza-se por um andar arrastado, passos curtos +
congelando (freezing) + festinação
● Passadas curtas, arrastando os pés no chão e com leve
tendência do pct a inclinar para frente→ em bloco
● Festinação → em alguns momentos ocorre aceleração
do passo, deslocando o eixo de gravidade para frente.
● Freezings → bloqueios motores → fase avançada →
pés aderidos ao solo sem que o pct consiga se deslocar
○ Desencadeadores → quando pcts estão
ansiosos para se deslocarem mais rápido e
quando têm que passar por lugares estreitos
Outras características
motoras
Compilado devido a combinação entre a bradicinesia e rigidez
Craniofacial:
● Hipomimia → expressão facial mascarada
● Diminuição da taxa espontânea de piscar de olhos
● Comprometimento da fala → disartria hipocinética,
hipofonia e palilalia (repetição de uma frase ou palavra
com rapidez crescente)
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● Disfagia→ bradicinesia da musculatura faríngea
○ Pode levar à sialorréia
● Visual:
○ Visão embaçada;
○ Sensibilidade ao contraste prejudicada;
○ Sacadas hipométricas;
○ Reflexo vestíbulo-ocular prejudicado;
○ Olhar para cima prejudicado e convergência ;
○ Apraxia de abertura das pálpebras
Musculoesquelético:
● Micrografia
● Distonia
● Mioclonia
● Postura encurvada
● Camptocormia → flexão anterior severa da coluna
toracolombar
● Síndrome de Pisa→ distonia axial subaguda com flexão
lateral do tronco, cabeça e pescoço
● Cifose
● Escoliose
● Dificuldade de virar na cama
Sintomas não motores
● Disfunção cognitiva e demência
● Sintomas psicóticos→ alucinações e delírios
○ A psicose ocorre em 20 a 40% dos pacientes
com DP tratados com drogas, e as
alucinações visuais são o sintoma psicótico
mais comum!!
○ O uso de altas doses de drogas
antiparkinsonianas, presença de demência,
idade avançada, visão prejudicada, depressão,
presença de distúrbios do sono, alta carga de
doenças comórbidas e maior duração da
doença.
● Transtornos do humor → depressão, ansiedade e
apatia/abulia
● Distúrbios do sono→ comportamental do sono REM
● Fadiga
● Disfunção autonômica → ortostase, constipação,
disfagia, diaforese, dificuldades urinárias e disfunção
sexual
● Disfunção olfativa
● Disfunção gastrointestinal
● Dor e distúrbios sensoriais → pode ser lancinante,
queimação ou formigamento e pode ser generalizada ou
localizada em diferentes áreas do corpo, incluindo face,
abdômen, genitais e articulações → correlação com
flutuações motoras e distonia, que muitas vezes é
dolorosa
● Achados dermatológicos → manchas eritematosas
escamosas → dermatite seborreica em áreas ricas em
glândulas sebáceas, como couro cabeludo, face e tórax;
melanoma (não se sabe o motivo)
Sintomas não motores do eixo psiquiátrico ocorrem com +
frequência → psicose ou demência, podem causar mais
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incapacidade do que as características motoras e podem ser
mais difíceis de tratar→ pacientes orientados, mas com psicose
Musculatura orofaríngea
● Envolvimento tardio
● Redução significativa da capacidade de se comunicar→
voz reduz volume e a articulação da fala torna-se
imprecisa
● Dificuldade de pronúncia de palavras pode ocorrer em
casos mais graves
● Disfagia → pode requerer o uso de sonda nasoenteral
ou gastrostomia
Diagnóstico
ESSENCIALMENTE CLÍNICOOOOOOOO
● Dispensável o uso de exames de imagem ou teste
sanguíneos → úteis no DD das diversas formas de
parkinsonismo
🩸 TC e RM podem ajudar quando há suspeita de formas de
parkinsonismo vascular, secundário a traumatismo, hidrocefalia e
tumor cerebral→ quando o diagnóstico clínico não é tão claro
● RM de alta resolução, 3T, em sequências com maior
sensibilidade à neuromelanina → identificação do
nigrossomo-1 (não visível na DP e outras doenças
degenerativas parkinsonianas pq ocorre degradação da
substância negra) → ajuda a identificar síndromes
parkinsonianas degenerativas de outros diagnósticos
(ex.: tremor essencial e parkinsonismo medicamentoso)
○ Pcts com outros diagnósticos que não
envolvam degeneração da via dopaminérgica
da substância negra têm nigrossomo-1
preservado e apresentam sinal da “cauda da
andorinha”
Exames complementares
● Pesquisa de hiperecogenicidade da substância negra
com Doppler transcraniano→ pode ser encontrado em
até 10% dos pcts sem a doença)
● TC por emissão de pósitrons (PET) e TC por emissão
de fóton único (SPECT)
● SPECT é mais barato que o PET → substância
marcada com isótopo radioativo liga-se à proteína
transportadora pré-sináptica (DAT) → papel
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fundamental na recaptura de dopamina recém-liberada
na fenda sináptica → ideia da quantidade de terminais
dopaminérgicos funcionantes no estriado;
○ Na DP, há uma progressiva redução desses
terminais
○ A observação dessa redução torna improvável
o diagnóstico de tremor essencial e de causas
psicogênicas, MAS essa redução não é
exclusividade da DP → pode ocorrer em
outras formas de Parkinsonismo, como
paralisia supranuclear progresiva, atrofia de
múltiples sistemas e parkinsonismo vascular
Normal e alterado
🥇 O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo é o exame
neuropatológico!!
MDS - Movement
Disorder Society
Critérios diagnósticos → bradicinesia + tremor ou rigidez →
resposta à terapia dopaminérgica (ausência de uma resposta
observável à terapia de alta dose de levodopa > 1000 mg por dia
em paciente com pelo menos uma gravidade moderada de
parkinsonismo = difícil diagnóstico de DP
🚨 Para o parkinsonismo ser considerado do DP deve ter
critérios de suporte e não ter os critérios de exclusão absolutos!
Suporte
● Resposta ao tratamento com levodopa → resposta
dramática, o tremor pode não apresentar melhora
significativa com levodopa, mas a bradicinesia e a
rigidez devem melhorar.
● Presença de discinesia induzida por levodopa
● Tremor em repouso de um membro (geralmente
unilateral no início), documentado em exame clínico
anterior ou atual
● A presença de perda olfatória ou denervação simpática
cardíaca na cintilografia com metaiodobenzilguanidina
(MIBG, iobenguano I-123).
Exclusão
● Diagnóstico de variante comportamental provável de
demência frontotemporal ou afasia progressiva
primária nos primeiros 5 anos de doença
● Características parkinsonianas restritas aos membros
inferiores há mais de três anos;
●Tratamento (atualmente ou no último ano) com um
bloqueador do receptor de dopamina ou um agente
depletor de dopamina em uma dose e curso de tempo
consistente com parkinsonismo induzido por drogas;
● Ausência de resposta observável à levodopa em altas
doses, apesar da gravidade moderada da doença.
● Perda sensorial cortical inequívoca (ou seja,
agrafestesia, astereognose com modalidades sensoriais
primárias intactas), apraxia ideomotora clara dos
membros ou afasia progressiva
● Neuroimagem funcional normal do sistema
dopaminérgico pré-sináptico pelo DaTscan e PET
● A documentação de uma condição alternativa
conhecida por produzir parkinsonismo e plausivelmente
conectada aos sintomas do paciente, ou o clínico
avaliador especialista, com base na avaliação
diagnóstica completa, pensa que uma síndrome
alternativa é mais provável do que a DP.
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Red flags
● São sinais potenciais de patologia alternativa, embora
com especificidade baixa ou incerta → argumentam
contra um diagnóstico de DP
● Progressão rápida do comprometimento da marcha
exigindo o uso regular de cadeira de rodas dentro de
cinco anos após o início.
● Ausência completa de progressão de sintomas ou sinais
motores ao longo de cinco anos ou mais, a menos que a
estabilidade esteja relacionada ao tratamento.
● Disfunção bulbar precoce→ disfonia grave ou disartria
(fala ininteligível na maioria das vezes) ou disfagia grave
(requer alimentos moles, alimentação por sonda
nasogástrica ou alimentação por gastrostomia) nos
primeiros cinco anos.
● Disfunção respiratória inspiratória → estridor
inspiratório diurno ou noturno ou suspiros inspiratórios
frequentes.
● Insuficiência autonômica grave nos primeiros cinco anos
de doença, podendo hipotensão ortostática, retenção
urinária grave ou incontinência urinária nos primeiros 5
anos de doença que não seja simplesmente funcional
● Quedas recorrentes (mais de uma vez por ano) devido
ao equilíbrio prejudicado dentro de três anos após o
início.
● Anterocollis desproporcional (flexão involuntária do
pescoço) ou contraturas da mão ou dos pés nos
primeiros 10 anos.
● Ausência de qualquer uma das características não
motoras comuns da DP, apesar dos cinco anos de
duração da doença.
● Sinais do trato piramidal inexplicados de outra forma,
definidos como fraqueza piramidal ou hiperreflexia
patológica clara (excluindo assimetria reflexa leve e
resposta plantar extensora isolada).
● Parkinsonismo simétrico bilateral. O paciente ou
cuidador relata o início bilateral dos sintomas sem
predominância lateral, e nenhuma predominância lateral
é observada no exame objetivo.
Como aplicar o MDS? → distingue a DP clinicamente
estabelecida e DP clinicamente provável
● DP clinicamente estabelecida:
○ Presença de parkinsonismo
○ Nenhum critério de exclusão absoluto
○ Pelo menos dois critérios de suporte
○ Sem bandeiras vermelhas
● DP clinicamente provável :
○ A presença de parkinsonismo
○ Nenhum critério de exclusão absoluto
○ A presença de bandeiras vermelhas deve ser
contrabalanceada por critérios de apoio→ um
tem que excluir o outro, mas não são
permitidas mais de duas bandeiras vermelhas
Principais mudanças em relação ao critério de Banco de
Cérebro do Reino Unido:
● Instabilidade postural não faz parte da síndrome
parkinsoniana que deve ser identificada no início da DP,
por isso foi retirada do critério
● Demência independente do período de início em relação
ao começo dos sintomas parkinsonianos não é critério
de exclusão para DP neste critério, o que cria um novo
espectro de DP – demência de Lewy.
● Hiposmia e desnervação simpática na cintilografia com
metaiodobenzilguanidina (MBIG) foram incluídos como
critérios de suporte
● A ausência de sintomas não motores é considerado red
flag
● Neuroimagem funcional normal do sistema
dopaminérgico pré-sináptico é critério de exclusão
● Tabela c critérios do RU tão na ota página
○ Primeiro passo → diagnóstico de síndrome
Parkinsoniana→ diagnóstico requer presença
de bradicinesia + tremor de repouso ou rigidez
→ depois vc determina se a causa do
parkinsonismo motor é a DP → requer a
presença de critérios suporte e a ausência de
critérios de exclusão
○ Segundo passo → red flags → sinais
potenciais de patologia alternativa
○ Terceiro passo → critérios de suporte
Fases diagnósticas
Gatilho→ início do processo degenerativo
Fase pré-sintomática → assintomático → aspectos motores e
não motores , com anormalidades características em exames de
neuroimagem funcional envolvendo vias dopaminérgicas →
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
técnicas específicas de SPCT ou PET/ sinais de desnervação
dopaminérgica estriatal.
Fase sintomática pré-motora → existem sinais e sintomas ñ
motores
● Comuns→ depressão, constipação e perda de apetite
● Mais específicos → hiposmia na ausência de causa
específica e DCR
● Pouco útil na prática clínica cotidiana → ñ são
suficientes nem necessários para o diagnóstico de DP
● Formalmente ñ existe diagnóstico de DP sem sintomas
motores
● Ausência de neuroproteção
● DP é temporal e fenomenologicamente muito maior que
seus sinais cardinais motores clássicos
Fase sintomática pré-diagnóstica → existe um sinal motor
cardinal da doença, sem diagnóstico sindrômico e etiológico
Diagnóstico da DP clássica
● Período de latência entre o início da degeneração da
SN e a DP com manifestaçõe smotoras típicas → 5
anos 93-40 anos)
● Sinais cardinais motores DP → limiar de redução do
conteúdo dopaminérgico estriatal secundário a
degeneração da SN
○ 80% dopamina estriatal/60% perda neuronal
nigral
● Perda neuronal exponencial
● Mecanismos compensatórios iniciais
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Tratamento
Objetiva controlar os sintomas motores e não motores →
nenhuma abordagem farmacológica ou cirúrgica evita
comprovadamente a progressão da doença!!
Não-farmacológico
● Autocuidado, exercícios, manter os músculos ativos,
preservar a mobilidade e melhorar o equilíbrio
● Suporte psíquico para lidar com depressão, ansiedade
Farmacológico
● Levodopa → Levodopa, mais comumente na forma de
carbidopa-levodopa (Sinemet)
○ Benserazida → inibidor da DOPA
descarboxilase engual carbidopa
● Agonistas da dopamina não ergot (DAs; pramipexol ,
ropinirol e rotigotina )
● Amantadina→ antagonista do glutamato
● Quando tratar? Quando interfere na qualidade de vida!
○ Efeito da doença na mão dominante;
○ Grau em que a doença interfere no trabalho,
nas atividades da vida diária ou na função
social e de lazer
○ Valores e preferências do paciente em relação
ao uso de medicamentos
Sintomático
● Tto da fase inicial
● Tto da fase intermediária
● Tto da fase avançada com estratégias terapêuticas
para flutuações motoras e discinesias
● Tto das complicações psiquiátricas → psicose,
depressão ansiedade
● Tto disfunção cognitiva
● Tto distúrbios do sono
● Tto das disautonomias
● Indicações Cirúrgicas
● Medidas de reabilitação
Stalevo→ levodopa/carbidopa/entacapona
Levodopa
● Um dos principais problemas da levodopa é sua
meia-vida curta→ 90 min
● Os preparados comerciais com levodopa vêm com
drogas inibidoras da dopadescaboxilase do sangue
periférico (carbidopa) → minimiza efeitos da dopamina
no sangue periférico (hipotensão postural, náuseas,
vômitos) e faz com que chegue mais levodopa no SNC
● Fases iniciais da DP→ uso bem-sucedido
● Uso de 2 a 4 doses diárias de levodopa permite
estabilidade por 24h
● Resposta inicial é melhor → No início da doença, ainda
restam alguns neurônios dopaminérgicos → com a
administração da levodopa, parte dela será convertida
em dopamina dentro dos neurônios e ficará armazenada
em vesículas e outra parte é convertida fora do
neurônio dopaminérgico e rapidamente utilizada no
terminal sináptico
○ Com o avançar da doença, notamos a perda
dos neurônios dopaminérgicos e a levodopa
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
administrada é convertida fora dos neurônios
→ menor tempode efeito → passa a ser o
mesmo de sua meia-vida (90 min) →
encurtamento do tempo de efeito
(wearing-off)
○ No wearing-off ocorrem flutuações motoras
→ on-ff ou efeito ioiô ;
● Todas as outras medicações para Parkinson têm menor
eficácia e maior tempo de meia-vida
O que são flutuações?
● Reaparecimento dos sintomas do parkinsonismo em
menos de 4h depois da última dose → deterioração de
final de dose wearing-off → aos poucos, a duração do
efeito benéfico diminui ainda mais e o estado “off”
torna-se mais acentuado.
● Nos pacientes com flutuações, a magnitude da resposta
de curta duração à levodopa pode aumentar porque a
perda da RLD agrava os períodos “off” e os pacientes
notam flutuações com mais facilidade, em razão da
diferença mais marcante entre os estados “on” e “off”.
● Wearing-on → flutuações tornam-se mais abruptas
em seu início e aleatórias em seu horário; esta condição
é descrita então como efeito “on-off” e não pode ser
relacionada com os horários da ingestão de levodopa.
● Ocorre devido ao baixo tempo de meia vida e lentidão
para ser absorvida → evitar refeições volumosas junto
da ingestão
● Como melhorar? Os agonistas de dopamina de ação
direta, com suas meias-vidas biológicas mais longas que
a da levodopa, podem ser combinados com a preparação
de liberação imediata ou prolongada de levodopa. Os
agonistas são úteis para tratar deterioração de final de
dose (wearing-off) e fenômeno “on-off“ porque
reduzem a frequência e a profundidade dos períodos
“off”
Legenda imagem → BHE: barreira hematoencefálica; COMT:
catecolortometil-transferase; DDC: dopadescarboxilase;
MAO: monoaminoxidas
Como são as discinesias?
● Contrações musculares involuntárias que causam
movimentos repetitivos ou de torção
● As formas graves como coréia, balismo, distonia ou
combinações destas podem ser incapacitantes. A
incidência e a gravidade aumentam com a duração do
tratamento e a dose de levodopa, mas podem ocorrer
precocemente nos pacientes com parkinsonismo grave.
● Tipos de acordo com os intervalos das doses
○ Discinesias de pico de dose → ocorrem no
período de mais efeito antiparkinsoniano
favorável (20 min a duas horas depois de uma
dose)
○ Discinesias disfásicas → comumente afetam
os membros inferiores e ocorrem no início e
no final do ciclo de doses.→ Em muitos casos
podem ser percebidas pelo paciente
principalmente no final do período entre as
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
doses, misturando-se com o tremor que
ocorre durante o estado “off”
○ Distonia “off” →pode ser evidenciada por
cãibras dolorosas e prolongadas → pode ser
percebida primeiramente como “distonia das
primeiras horas da manhã”, que causa cãibras
dolorosas nos pés → sintomas são aliviados
pela próxima dose de levodopa.
○ Ocorrem nos pacientes com flutuações e
alguns podem passar rapidamente das
discinesias graves da dose de pico para
períodos graves em “off”→ fenômeno de ioiô
● Como melhorar?
○ A amantadina pode reduzir a gravidade das
discinesias, mas é necessário usar uma dose
mínima de 40 mg/dia e não se sabe por quanto
tempo este efeito benéfico pode persistir.
○ O tratamento das discinesias de pico de dose
também inclui reduzir cada dose de levodopa
Tto de acordo com estágio
Inicial→ primeira escolha
● IMAO-B → selegilina/rasagilina → rasagilina é
melhor para o sintomas e tem menos EA!
○ Pode ser usada em monoterapia (fase inicial)
ou em associação à levodopa (fase + avançada)
→ ajuda a controlar o wearing-off
● Agonistas dopaminérgicos ñ ergolínicos → pramipexol
VO/ rotigotina adesivo transdérmico→ perde, em
eficácia, apenas para a levodopa → porém tem mais
efeitos adversos
○ Ropinirol foi retirado do mercado brasileiro e
pramipexol é o agonista + usado
● Levodopa → sim ou não?????? Pcte que necessitam de
melhor controle motor, usar baixas doses
● Anticolinérgicos → eficazes na melhora da função
motora em monoterapia ou em associação
○ Efeitos adversos
○ Ação mais limitada ao tremor
● Inibidores da COMT → entacapona e tolcapona → O
uso só faz sentido quando em conjunto com a levodopa
→ podem ser usados na fase avançada com flutuações
motoras
● Antiglutamatérgicos → amantadina → pode ser útil no
controle das discinesias em fases mais avançadas da
doença → efeito limitado e de curta duração →
taquifilaxia
● Anticolinérgicos→ biperideno e triexifenidil
🚨 Os anticolinérgicos, a selegilina e a amantadina são as
drogas com menor capacidade para reverter a sintomatologia
parkinsoniana, mas podem ter um papel útil no tratamento! →
São pouco usados e ñ são 1ª linha
● Anticolinérgicos vêm sendo cada vez menos utilizados
→ apesar de serem bons para o tremor e rigidez, têm
muitos efeitos adversos → retenção urinária,
constipação intestinal, xerostomia e turvação visual
○ Em pcts > 60 anos ou com déficit cognitivo→
delírios e alucinações e aumentam o risco de
demência na DP avançada
Fase intermediária
● Levodopa → iniciar com doses baixas e aumentar
conforme status funcional do indivíduo
● IMAO-B + agonistas dopaminérgicos + ICOMT +
amantadina
Fase avançada
● Polifarmácia
● Tto das flutuações motoras e discinesias
○ Levodopa fracionada, reduzindo intervalo
entre as doses
○ Redistribuição da dieta proteica →
competição com aa
○ Flutuações motoras → AD ñ ergolínicos +
L-dopa
○ Redução do período off→ entacapone
○ Rosagilina
Tratamento farmacológico pode ser postergado até que os
sintomas fiquem mais acentuados
● Uso de Selegilina→ produz efeito sintomático suave e
pode retardar o uso de levodopa por um intervalo
médio de 9 meses→ menos ocorrência do fenômeno de
congelamento → causa poucos efeitos adversos
quando é utilizada sem levodopa, mas quando é
administrada com este último fármaco, acentua o efeito
dopaminérgico, permitindo reduzir a dose de levodopa e
contribuindo para as discinesias e alucinações induzidas
pelo agente dopaminérgico
Pacientes < 50 anos devem utilizar a estratégia de preservação
da levodopa (evitar seu uso e usar outros anti-parkinsonianos)
● Agonistas dopaminérgicos
○ Bromocriptina 1,25 mg
○ Pramipexol 0,125 mg
○ Ropinirol 0,25 mg
○ O melhor esquema posológico é uma dose
pequena à hora de deitar durante os primeiros
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
3 dias e, em seguida, alterar a hora da
administração da noite para o dia com a
mesma dose nos dias subsequentes
● Rotigotina é o mais utilizado
● A pergolida atua nos receptores D1 e D2 de dopamina.
● A bromocriptina é um antagonista D1 parcial
● Pergolida, pramipexol e ropinirol também atuam nos
receptores D3 de dopamina, mas não está claro qual
efeito isso tem na prática clínica e é possível que a
razão D2/D3 seja fundamental à patogenia dos
problemas de controle dos impulsos, que ocorrem com
esses fármacos. Todos os três parecem ser igualmente
eficazes na DP; a bromocriptina parece ter efeito
antiparkinsoniano mais fraca
Quando iniciar levodopa? No início do tratamento leva-se em
conta idade do paciente, grau de comprometimento, dependência
financeira da família e se o pct ainda trabalha → Podemos
postergar o início do tto com levodopa em pcts entre 60-70
anos. Mas inicio se:
● Incapacidade significativa ou vida profissional ativa
● Pct mais velho ou com algum grau de comprometimento
cognitivo
● Com progressão da doença → + associar com outros
antiparkinsonianos
● Fase inicial → não ultrapassar 300 a 400 mg/dia →
risco de discinesias e flutuações motoras
precocemente!
🔐 Uma abordagem segura é iniciar com meio comprimento de
100/25 mg de levodopa/carbidopa 1 vez/dia.→ Essa dose deve
ser mantida por 1 semana e aumentada em meio comprimido a
intervalos semanais. Na sexta semana, deve-se atingir a dose de
manutenção de 100/25 mg 3 vezes/dia.
Outras situações→ faço ou não a levo?
● Pcts jovens com quadro sutil → sem indicação de
levodopa → podemos iniciar com IMAO B ou com
agonistas dopaminérgicos
● No wearing-off podemos, de início, fracionar as doses
→ se pct tomava 1 cp 3x/d, pode passara tomar meio
cp 6x/d → depois podemos associar a inibidores da
COMT ou pramipexol
● Nas discinesias→ adicionar amantadina
● Recomenda-se que os pacientes tomem os
comprimidos da levodopa longe das refeições,
especialmente das de alto conteúdo proteico
● Bloqueios motores dificilmente melhoram com terapia
farmacológica → podem melhorar com aumento da
dose de levodopa ou com adição de rasagilina ao tto→
manobras mentais para retirar os pés do solo (contar
até 3 e tirar o pé do chão) ou colocar um obstáculo na
frente do pct para que ele possa transpô-lo
Como é o tratamento da depressão? → evidência com o uso de
nortriptilina, mas usa-se mais ISRS ou duais → sertralina,
escitalopram e venlafaxina;
Demência → pode ser manejada adequadamente com
anticolinesterásicos (rivastigmina) → ocorrência de alucinações
e delírios é frequente nesta fase → podemos adicionar
quetiapina ou clozapina;
Deep brain stimulation → O implante de DBS no núcleo
subtalâmico ou globo pálido interno
● Objetivos:
○ Reduzir a gravidade dos períodos off
○ Aumentar o tempo on
○ Diminuir discinnesias
○ Supressão de tremor refratário ao tto
○ Melhora no desempenho das atividades de
vida diária
● NÃO É CURATIVA E NEM INTERROMPRE
PROGRESSÃO!!!!!
● Estão indicados para pacientes com DP há mais 4 anos,
que estejam com esquema farmacológico otimizado e,
ainda assim, permanecem com flutuações e discinesias
incapacitantes, que não apresentem depressão grave
ou demência→ custo elevado
○ Paciente jovem, funcionalmente ativo e sem
comprometimento cognitivo
● Tem-se priorizado a fisioterapia nos pacientes com
queixas de postura, equilíbrio e marcha, pois são
sintomas mais resistentes ao tratamento farmacológico
● Pcts têm melhor resposta ao tto com 4 a 5 anos de
doença (dps disso, vêm as discinesias e flutuações
motoras), mas conseguem manter funcionalidade; com
10 anos de doença → maior risco de demência e
declínio motor, pct fica total ou parcialmente
dependente de um cuidador
🚨 75% dos pacientes têm complicações graves depois de 5
anos em tratamento com levodopa!!
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Síndromes Parkinsonianas
● 86% dos casos de parkinsonismos são de DP
Sinais de alerta
● Resposta terapêutica pobre a levodopa nos estágios
iniciais da doença
● Instabilidade postural e quedas precoces
● Sinais de disautonomia no início do quadro
● Presença de sinais oculares
● Sinais de doença simétrica
● Alucinações visuais precoces
Diagnóstico de parkinsonismo ou de síndrome Parkisoniana →
presença de ao menos 2 dos 4 sintomas cardinais →
bradicinesia + tremor de repouso ou rigidez e instabilidade de
postura e de equilíbrio
Principais causas
Doenças neurodegenerativas
● Doença de Parkinson (principal)
● Parkinsonismo atípico (plus):
○ Paralisia supranuclear progressiva → +
comum
■ Sinal do aplauso
○ Atrofia de múltiplos sistemas
■ Pode predominar sintomas de
Perkinson ou de cerebelo
○ Degeneração corticobasal gangliônica
■ Mão alienígena
■ Paciente desconhece um lado do
corpo → AVC da região parietal
direita
○ Demência de Lewy
○ Parkinsonismo ligado a doença de Alzheimer
● Demência com quadro extrapiramidal
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Doença de Huntington
● Doença deWilson
● Neurodegeneração associada à deficiência de
pantotenato-quinase
Alteração estrutural do SNC
● Múltiplos infartos cerebrais
● Calcificação de núcleos da base→ síndrome de Fahr
● Hidrocefalia
● Hematoma subdural
● Lesão traumática ou anóxica do encéfalo
● Intoxicação exógena:
○ Monóxido de carbono
○ Manganês
○ MPTP
○ Metanol
○ Dissulfeto de carbono
Induzido por medicamentos
● Neurolépticos, antieméticos/procinéticos →
metoclopramida, cisaprida, bromoprida; depletores
dopaminérgicos: tetrabenazina, reserpina
● Bloqueadores de canal de cálcio → cinarizina,
flunarizina
Secundário
Diferentemente das síndromes parkinsonianas, são provocadas
por agentes conhecidos!
● Medicamentos, drogas, distúrbios metabólicos ou
patologias do SNC
Cada forma de parkinsonismo tem uma conduta terapêutica
distinta:
● Complexo Aids-demência afeta a maioria dos pcts com
Aids → alterações das funções cognitiva,
comportamental e motora
○ Embora a manifestação motora possa ser
caracterizada como síndrome parkinsoniana, o
surgimento precoce de transtorno cognitivo +
outros sinais neurológicos, como a síndrome
piramidal e sorologia confirmatória descarta o
diagnóstico de DP
● Drogas bloqueadoras dopaminérgicas podem induzir ou
agravar uma síndrome parkinsoniana → bloqueio dos
receptores pós-sinápticos da dopamina (neurolépticos,
antieméticos, flunarizina, cinarizina) e depleção dos
estoques de dopamina nas vesículas pré-sinápticas
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
(reserpina, tetrabenazina) → suspensão da droga é
acompanhada de resolução dos sintomas
● Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRS) + fatores predisponentes (neurolépticos, lítio,
TCE, AVC) propiciam surgimento ou agravamento de
sinais de parkinsonismo
○ Substrato neuroquímico → núcleo dorsal da
rafe emite projeções serotoninérgicas para o
estriado, com colaterais para a substância
negra → efeito inibitório no sistema
dopaminérgico
● Pesticidas (paraquat, diquat, organofosforados) e
toxinas (manganês, monóxido de carbono, CS2, cianeto
e metanol) → histórico de exposição a esses agentes +
envolvimento de outras estruturas além do sistema
extrapiramidal + RNM do cérebro com alteração de
sinal nos núcleos da base → sugestivo de intoxicação
por esses agentes!
● Parkinsonismo vascular → instalação aguda ou rápida
progressão, alteração simétrica da marcha, ausência de
resposta ao tratamento com levodopa e acometimento
mais importante e mais grave e em MMII → Outros
sintomas prevalentes são a presença de instabilidade
postural, quedas frequentes, demência, sinais
piramidais, paralisia pseudobulbar (problemas com
expressão facial, deglutição e fala), incontinência
urinária e tremor postural e a hipertonia, no AVC, é
elástica; alterações na RM → lesões em substância
branca periventricular, múltiplos infartos e isquemia de
núcleos da base
● Hidrocefalia de pressão normal → envolvimento motor
predominando em MMII → distúrbio de marcha com
base alargada e preservação do movimento passivo dos
braços → exames de imagem revelando hidrocefalia
desproporcional à atrofia cerebral; Hidrocefalia com
hipertensão intracraniana → parkinsonismo + sinais de
hipertensão intracraniana (cefaleias, vômitos, diplopia,
papiledema)
● Demência pugilística após múltiplos TCE → síndrome
parkinsoniana e outros sinais neurológicos
● Hipotireoidismo e hiperparatireoidismo → (letargia e
lentidão de movimentos no hipotireoidismo)
descartamos DP com resultados laboratoriais,
resposta ao tto do distúrbio metabólico e exame
neurológico cuidadoso (vemos, p. ex., que não há marcha
parkinsoniana)
● Lesões estruturais que exercem efeitos de massa no
estriado e no mesencéfalo → causas raras de
parkinsonismo (ex.: meningioma, tumores de SNC) →
exames de imagem
Parkinsonismo farmacológico
● Fatores de risco:
○ Envelhecimento
○ Sexo feminino
○ Potência antidopaminérgica
○ Duração do uso de medicamentos causadores
○ Sinais extrapiramidais pré-existentes
○ Predisposição familiar ou genética
● Fármacos
○ Neurolépticos → haloperidol, flufenazina,
clorpromazina, levomepromazina, primozina
○ Neurolépticos atípicos → risperidona,
olanzapina, ziprasidona, aripiprazol
○ Antieméticos → metoclopramida, bromoprida,
cisaprida
○ Antidepressivo → sulpirida, tiaprida,
fluoxetina
○ Bloqueadores dos canais de cálcio →
cinarizina, flunarizina, verapamil
○ Antiepilépticos→ valproato de sódio
○ Miscelâneas → carbonato de lítio,
ciclosporina, amiodarona, metildopa,
anfotericina B
● Sintomas
○ Rigidez muscular → 80% → bilateral
simétrica do pescoço, do tronco e das
extremidades
○ Tremor de repouso → simétrico e
generalizado
○ Discinesias orofaciais
○ Instabilidade postural
○ Depressão
● Cercade 70% dos pctes melhoram após 6-18 meses
da retirada do medicamento causador
● 15% pode permanecer com os sintomas
● Terapia antiparkinsoniana pode ser realizada por 3-6
meses
○ Amantadina
○ Anticolinérgico→ biperideno ou trixifenidila
parkinson-plus ou
parkinsonismo atípico
Consiste no grupo de doenças neurodegenerativas que cursam
com parkinsonismo e outras manifestações neurológicas
● É um subgrupo do parkinsonismo secundário
● Doenças que se assemelham ao Parkinson idiopático,
mas não respondem bem à terapia repositora de
dopamina
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Sinais de alarme:
● Parkinsonismo sem resposta à levodopa
● Incoordenação motora
● Surgimento precoce de comprometimento cognitivo
● Alteração de movimentos oculares
● Distonias
● Disautonomias
● Disfunção bulbar
Principais doenças:
● Paralisia supranuclear progressiva
● Atrofia de múltiplos sistemas
● Degeneração corticobasal
● Demência com corpos de Lewy
Paralisia supranuclear progressiva→ PSP
● Atinge indivíduos a partir dos 40 anos
● Prognóstico mais grave e incapacitante
● 6-7 casos por 100 mil habitantes
● Predomina em homens a partir da sexta década
● Atrofia do mesencéfalo dorsal, globo pálido e núcleo
subtalâmico, despigmentação da substância negra, e
dilatação discreta do terceiro e quarto ventrículos e
aqueduto.
● Sobrevida de 5,8 anos
● Taupatia→ formas anormais de proteína TAU
● Oftalmoplegia supranuclear, distúrbios da visão,
distúrbios cognitivos, Parkinsonimo bilateral, rigidez
axial, disfgaia, face pasmado, preocupado,
impressionado” (contrai o m. frontal p melhorar visão)
● Sintomas motores do tipo instabilidade postural com
quedas frequentes (p/trás), bradicinesia, rigidez
muscular, distonias, síndrome pseudobulbar com
disartrofonia e disfagia
● Comprometimento cognitivo na função executiva, de
atenção e de comportamento → sobrepuja amnésica e
de linguagem
● Tremor de repouso não está presente
● Predomínio de rigidez, bradicinesia e de alterações de
equilíbrio
● Paralisia de movimento ocular vertical (comum para
baixo) + distonia cervical para trás (retrocolo) →
característico da PSP
● Blefaroespasmo (distonia da musculatura peripalpebral)
e apraxia da abertura do olhar (dificuldade em abrir os
olhos) após solicitar para fechá-los
● Alteração das funções executivas frontais e apatia
proeminente
● Sinal do aplauso → perseveração de movimentos
automáticos
● Há alteração de múltiplas vias neurais, entre elas,
dopaminérgicas, colinérgicas, gabaérgicas e
adrenérgicas
● Diagnóstico→ clínica + exclusão de outras causas
○ Avaliar disfunção motora ocular; instabilidade
postural; alterações cognitivas; acinesia
○ PSP classificada em: PSP definida, PSP
provável, PSP possível e PSP sugestiva
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Elaborados critérios clínicos para o
diagnóstico de PSP, com foco no tipo
fenotípico mais comum, conhecido como a
síndrome de Richardson
○ Diagnóstico correto leva em torno de 4 anos
● Critérios diagnósticos
● RM → atrofia de mesencéfalo com “sinal do beija-flor”
ao corte sagital ou mickey mouse no coronal
● Tratamento
○ 20 a 30% dos pcts respondem à levodopa
○ Uso de antidepressivos e neurolépticos →
depressão e transtornos comportamentais;
○ A aplicação de toxina botulínica pode melhorar
parcialmente as manifestações distônicas dos
pacientes, como retrocolo, blefaroespasmo e
apraxia da abertura do olhar; fisioterapêutica
e fonoaudiólogo
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Atrofia de múltiplos sistemas
● Início dos sintomas na 6ª década de vida
● Combinação de Parkinsonismo, ataxia cerebelar
(comprometimento da coordenação) e disfunção
autonômica
○ A combinação predominante é parkinsonismo
e disfunção autonômica
● Parkinsonismo é simétrico e de curso rapidamente
progressivo
○ Sinal + frequente → alteração de equilíbrio e
de postura
● Tremor de repouso clássico não é comum → quando
presente, acomete as duas mãos e o mento
● Manifestações cerebelares → ataxia de marcha e fala
escandida (disfonia e disartria)
● Disautonomia (problemas autonômicos) → hipotensão
ortostática, constipação intestinal, incontinência
urinária e disfunção erétil
○ Os sinais costumam ser muito precoces e
podem anteceder em alguns anos as
alterações motoras
● A apresentação clínica mais comum em homens é a
impotência sexual e nas mulheres é a incontinência
urinária!!
● Quedas são muito frequentes e precoces na instalação
da doença → ataxia cerebelar e tontura e
desfalecimento ocasionada pela redução da pressão
arterial
● Transtornos do sono (como distúrbio comportamental
do sono REM) e apneia obstrutiva → costumam
anteceder
● Diagnóstico é clínico → baixa ou nenhuma resposta à
levodopa pode ajudar a diferenciar da DP
● Quando suspeitar?
○ Doença progressiva, com disfunções
autonômicas (disfunção erétil, incontinência
urinária, hipotensão ortostática),
apresentando parkinsonismo ou quadro
cerebelar com baixa ou nenhuma resposta à
levodopa
● Curso inicial com levodopa é essencial para fazer
diagnóstico diferencial com DP
● A recomendação de laxantes é obrigatória para a
maioria dos pcts!!!
● Tadalafila e sildenafila pode ajudar na disfunção erétil
no início da doença
● Fisioterapia e fonoterapia
Degeneração corticobasal
● Manifestações laterais e muito assimétricas de
Parkinsonismo
● Grave disfunção cognitiva progressiva que acomete os
pcts desde o início da doença
● Há levitação involuntária de uma das mãos e a presença
de movimentos, nesse mesmo membro, não percebidos
e negligenciados pelo paciente
● Pcts com DCB evoluem para demência grave e não
responsiva aos anticolinesterásicos
● Não há resposta à levodopa ou a qualquer outra classe
terapêutica
● Sobrevida média de 6 a 7 anos após o início dos
primeiros sintomas
22
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Atrofia fronto parietal assimétrica
Demência com corpos de Lewy
● Comprometimento cognitivo, sintomas psiquiátricos
(alucinações, alterações de comportamento, apatia,
depressão e ansiedade), neurológicos (parkinsonismo,
distúrbios do sono, falência autonômica) e clínicos
(síncope, hipotensão postural, quedas, incontinência
urinária, constipação intestinal)
● Variações marcantes no estado de alerta e de atenção,
na função cognitiva ou na execução de atividades de
vida diária em período de dias, horas ou mesmo minutos
→ FLUTUAÇÕES
● Tremor é um achado pouco comum e costuma ser de
leve intensidade→ difere da DP idiopática
● O diagnóstico de DCL exige que os sintomas de
demência precedam ou ocorram simultaneamente ao
parkinsonismo
● Quando o período entre o início do quadro
parkinsoniano e o surgimento de sinais de demência é
superior a 1 ano→ pct diagnosticado com DDP
Demência Associada à Doença de
Parkinson
O diagnóstico baseia-se na “regra empírica do 1 ano” →
surgimento de demência 1 ano após o desenvolvimento de sinais
de parkinsonismo→ se for menos de 1 ano é DCL
● A demência por doença de Parkinson ocorre em fases
mais tardias da doença
Quadro clínico
● Alterações motoras antecedendo o declínio cognitivo
são específicas da DP idiopática
● Alterações motoras: bradicinesia, rigidez, marcha
parkinsoniana, alteração dos reflexos posturais, tremor
de repouso
● Boa resposta à terapia com levodopa
● Na DDP temos o acometimento mais frequente das
funções visuoespaciais, executivas e da atenção
● Alterações de memória, de linguagem e orientação vão
surgindo à medida que a doença progride
● Sintomas neuropsiquiátricos podem estar presentes→
apatia, depressão, mudança de personalidade,
alucinações visuais, delírio, sonolência diurna excessiva
e TCR
● Para diagnóstico de DDP, é necessário haver
confirmação objetiva de declínio de ao menos 2
domínios cognitivos (memória não obrigatório), como
confirmação de comprometimento funcional em
entrevista com familiar ou cuidador
● Flutuações são menos comuns que na DCL, mas
déficits de atenção auditiva e visual são mais
frequentes
● Alteraçõesno núcleo olfatório anterior ocorrem nas
fases iniciais da doença → podem levar à hiposmia ou
anosmia → pode anteceder em anos o surgimento das
alterações motoras clássicas
Diagnóstico
● Parkinsonismo deve se apresentar previamente ao
quadro demencial
● DP deve estar associada ao declínio cognitivo global,
com prejuízo de dois ou mais domínios cognitivos
(atenção, função executiva, habilidade, visuoconstrutiva
e memória)
● Comprometimento cognitivo deve ser grave o
suficiente para impactar nas AVD (comprometimento
funcional)
● Comprometimento cognitivo → MEEM < 26, para
indivíduos com escolaridade > ou = a 8 anos
● Atenção → teste da subtração do 7 a partir do 100 ou
falar os meses do ano ao contrário (positivo se errar 2
cálculos ou mais; omitir 2 meses ou mais ou tempo de
teste > 90 s, respectivamente)
● Função executiva → fluência verbal fonêmica e teste
do relógio
● Visuoconstrutiva → desenho dos pentágonos no
MEEM
● Memória→ evocação de 3 palavras
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
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