Acessos Cirúrgicos Abdominais

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Acessos Cirúrgicos Abdominais 
História 
→ A história da laparotomia confunde-se 
com a da cirurgia oncológica e da 
anestesiologia 
→ 1809: Ephraim McDowell – Ovariotomia 
→ O amplo uso da laparotomia só foi possível 
conforme surgiram técnicas de anestesia 
→ Corning e Bier: Raquianestesia 
→ 1934: Sódio tiopental 
 
Definição e Etimologia 
→ Refere-se a abertura da cavidade 
abdominal para acesso às vísceras 
→ Laparotomia – grego antigo “Lapára” 
(λαπάρα) = flanco, vazio + “temu” (τέμνω) = 
eu corto 
→ Nome ideal – Celiotomia 
 
Etapas de uma Laparotomia 
Convencional 
→ Abertura da pele e tecido celular 
subcutâneo 
→ Abertura da aponeurose + musculatura 
→ Abertura do peritônio e acesso à 
cavidade 
→ Inventário da cavidade 
→ Cirurgia propriamente dita 
→ Revisão de materiais, compressas e gazes 
→ Sutura por planos 
 
Tipos de Incisão 
→ Longitudinais: medianas, pararretais 
(externas ou internas), transretais → mais 
feitas 
 
→ Transversais: expõe muito bem o abdome 
 
→ Oblíquas: pouco usadas por não 
respeitarem a anatomia e fisiologia da 
parede abdominal → Kocher e McBurney 
→ Combinadas: 
 
 
Escolha da Incisão 
→ Familiaridade do cirurgião e situação do 
procedimento 
→ Acesso ao órgão ou região visada 
→ Mínimo trauma possível 
→ Possibilidade de ampliação se necessário 
→ Permitir reconstituição funcional da parede 
→ Planejamento de posicionamento de 
estomas e drenos 
→ Estética (o tamanho muda se é de 
emergência ou eletiva) 
 
Fechamento da cavidade 
→ PERMANENTE: quando o procedimento é 
completo e não há intenção de 
reabordagem 
→ TEMPORÁRIO: quando o procedimento é 
incompleto, ou espera-se complicação 
precoce que indica reabordagem 
Permanente 
• Múltiplos planos: Procedimentos limpos 
com muito espaço morto na ferida, incisões 
transversais 
• Plano único musculo-aponeurótico: Mais 
utilizado, incisões medianas 
• Plano único total: Para abdomes frágeis, 
mais aplicado em ressuturas de parede 
 
 
Temporário 
• Bolsa de Bogotá: traumas abdominais com 
múltiplos órgãos → quando há risco de 
hipertensão intra-abdominal 
• Curativo a vácuo a Barker 
• Pinças, presilhas, adesivos e suturas → 
quando há risco de hipertensão intra-
abdominal 
 
→ Ressutura de parede 
 Pontos a Smead-Jones 
 
 Pontos de retenção 
 
 Pontos totais captonados 
 
 Incisões de relaxamento 
 
 
 
Escolha dos fios 
→ Peritôneo: sem suturas, ou fio absorvível de 
curta duração, agulha cilíndrica (catgut, 
poliglecaprone, vicryl rapid) 
→ Músculo: aproximação apenas, pontos em 
X, fios absorvíves e agulha cilíndrica 
→ Aponeurose: pontos em X ou chuleio, fios 
inabsorvíveis ou absorvíveis de longa 
duração (poligalactina, ac. poliglicolico, 
polidioxanona) 
→ Tecido celular subcutâneo: se houver 
espaço morto, aproximar com fios 
absorvíveis de curta duração 
→ Pele: pontos separados de nylon, para 
cirurgias limpas, considerar suturas contínuas 
ou intradérmicas com fio absorvível de curta 
duração (poliglecaprone) 
 
Como fazer a sutura? 
• Mínimo 2 cm de fio: 1 cm de incisão 
• O ideal seria 4:1 
• Preferir pontos pequenos, próximos um do 
outro (“small bites”) 
 
 
Complicações 
→ Infecção da parede abdominal 
→ Cicatriz hipertrófica e quelóide 
→ Hérnia incisional: o colágeno da cicatriz 
que se forma da sutura do abdome alarga 
(na oblíqua tem mais chance) 
 
→ Deiscência 
 Evisceração: Deiscência completa com 
exteriorização das vísceras 
 Eventração: deiscência do plano 
muscular com herniação das vísceras 
para o espaço morto no TCSC 
 Má técnica - Rotura dos fios, ou dos nós 
 Fragilidade da parede - fio “rasga” a 
parede 
 Hipertensão intra-abdominal 
 Desnutrição 
 Estados hipercatabólicos 
 
 
Acessos Minimamente 
Invasivos 
→ Método que permite abordagem da 
cavidade abdominal através de pequenas 
incisões e uso de equipamentos óticos-
eletrônicos 
→ Primeiro uso em 1901 (Von Ott ou George 
Kellig) 
→ Início do uso em cirurgias na década de 
1980 
 
→ A pedra fundamental da laparoscopia é a 
transformação do peritônio em uma 
cavidade ampla que permita adequada 
visualização das vísceras 
→ Gás utilizado: CO2
 
→ Criado através de uma agulha antes do 
acesso, ou após a entrada na cavidade 
 Agulhas de Veres 
 Punção de Palmer 
 Portal de Hasson 
 Técnica de Dingfelder 
 
→ Monitor 
→ Insuflador 
→ Fonte de luz – Cabo de fibra ótica 
→ Processador de imagens 
→ Câmera 
→ Ótica 
→ Portais 
 
→ Colecistectomia > 97% das 
colecistectomias da Europa 
→ Apendicectomia 
→ Cirurgias ginecológicas (miomectomias, 
ooforectomias, laqueadura, histerectomia) 
→ Esplenectomia 
→ Prostatectomia 
→ Cirurgia bariátrica 
 
→ Acesso: pode causar lesão de víscera, 
lesão vascular, pneumo-extraperitônio 
→ Pneumoperitonio: pode causar embolia 
de CO2, restrição ventilatória 
→ Manipulação: lacerações e lesão térmica 
que ocorrem por efeito capacitor 
 
Vantagens 
• Menores feridas cirúrgicas 
• Menos dor pós-operatória 
• Melhor resultado cosmético 
• Recuperação pós operatória mais rápida 
• Permite gravação e revisão da cirurgia 
• Aparentemente menos complicações 
 
Desvantagens 
• Pneumoperitônio 
• Hipercapnia 
• Hipotermia 
• Hipoventilação 
• Maior tempo cirúrgico 
• Maior curva de aprendizado 
 
→ Natural orifice Transluminal endoscopic 
surgery 
→ Preconiza a realização de laparoscopia 
por orifícios naturais (boca, ânus, vagina, 
etc) 
 
 
→ Nada mais é que um incremento 
tecnológico da laparoscopia 
→ Pode ser aplicada em cirurgias não 
laparoscópicas 
→ Tem um altíssimo custo comparado à 
laparoscopia 
→ Sistemas: Da Vinci, ZEUS, AESOP, Versius, 
Solo Assist 
→ Menor contato do cirurgião com o 
paciente = menos infecções? 
→ Maior precisão dos movimentos 
→ Movimentos mais livres e ergonômicos 
→ Perda da inabilidade inata 
→ Democratização da saúde ou elitização 
do ofício de cirurgião? 
 Menor necessidade para assistentes 
 Reserva de mercado dos profissionais 
em topo de carreira, restringindo acesso 
ao uso do robô aos outros profissionais 
 Telecirurgia aumentando a fatia de 
mercado dos grandes centros 
 Barreira adicional na curva de 
aprendizado para o jovem médico 
(financeira e de tempo) 
→ Democratização do acesso à tecnologia, 
ou alocação desproporcional de recursos? 
 Hospitais dos grandes centros gastando 
milhões do SUS em poucas cirurgias 
robóticas 
 Hospitais do interior e periferias em crise 
orçamentária porque o custeio de uma 
AIH do SUS não compensa sequer o 
material usado para uma cirurgia 
aberta 
 Pacientes demoram para chegar ao 
cirurgião por falhas na atenção primária 
e na rede de urgência e emergência