neves_-_parasitologia_humana_-_11ed-60

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Fig. 34.1 - Trichuris trichiura; A - fêmea; B - macho; C - ovo; a - ânus; b - utero; c - ovário; d - vagina; e - faringe filiforme; f - canal deferente; g - 
espículo; h - cloaca; i - testículo (adaptado de Rey, 1973). 
no ânus, localizado próximo a extremidade da cauda. Os 
vermes adultos são dióicos e com dimorfismo sexual. O 
macho é menor, possui testículo único seguido por canal 
deferente, canal ejaculador que termina com um espículo. 
A extremidade posterior é fortemente curvada ventralmen- 
te, apresentando o espículo protegido por uma bainha, 
recoberta por pequenos espinhos (Fig. 34.1). Na fêmea 
pode-se observar ovário e útero únicos, que se abrem na 
vulva, localizada na proximidade da junção entre esôfago 
e intestino (Fig. 34.3). 
Ovos: Medem de 50-55pn de comprimento por 22pn de 
largura, apresentam um formato elíptico característico com 
poros salientes e transparentes em ambas extremidades, pre- 
enchidos por material lipídico (Fig. 34.2B). A casca do ovo 
de Trichuris é formada por três camadas distintas, uma ca- 
mada lipídica externa, uma camada quitinosa intermediária e 
uma camada vitelínica interna, que favorece a resistência 
destes ovos a fatores ambientais. 
Hábitat 
Os adultos de 7: trichiura são parasitos de intestino 
grosso de humanos, e em infecções leves ou moderadas, 
estes vermes habitam principalmente o ceco e cólon ascen- 
dente do hospedeiro. Nas infecções intensas ocupam tam- 
bém cólon distal, reto e porção distal do ileo. 7: trichiura é 
considerado por muitos autores um parasito tissular, pois 
toda a região esofagiana do parasito penetra na camada 
epitelial da mucosa intestinal do hospedeiro, onde se alimen- 
ta principalmente de restos dos enterócitos lisados pela 
ação de enzimas proteolíticas secretadas pelas glândulas 
esofagianas do parasito (esticócitos). Alguns autores de- 
monstram a presença de sangue no esôfago de vermes adul- 
tos, sugerindo a utilização de sangue do hospedeiro como 
fonte alimentar. A porção posterior de 7: trichiura permane- 
ce exposta no lúmen intestinal, facilitando a reprodução e a 
eliminação dos ovos. 
Ciclo Biológico 
fiÉ . do tipo monoxeno; fêmeas e machos que habitam o in- 
testino grosso se reproduzem sexuadamente e os ovos são 
eliminados para o meio externo com as fezes3iferentes es- 
tudos relatam que a relação de vermes fêmeas para cada 
macho é próxima de 1 (1 ,O1 -1,28). A sobrevivência dos ver- 
mes adultos no homem é estimada em cerca de três a qua- 
tro anos, cm base no período de eliminação da infecção de 
populações que migram de uma área endêmica para outra 
área sem transmissão. Entretanto, esses dados podem repre- 
sentar uma estimativa de sobrevida exagerada, uma vez que 
considera a sobrevivência máxima do parasito. Estimativas 
indiretas, com base na intensidade da infecção em diferen- 
tes faixas etárias da população de áreas endêmicas, indicam 
uma sobrevida de um a dois anos para os vermes adultos de 
7: trichiura. 
A fêmea fecundada elimina de 3.000 a 20.000 ovos por 
dia, sugerindo uma reposição diária de 5% a 30% dos cerca 
de 60.000 ovos encontrados no útero. O embrião contido no 
ovo recém-eliminado se desenvolve no ambiente para se 
tomar infectante. O período de desenvolvimento do ovo de- 
pende das condições ambientais; a temperatura de 25"C, o 
processo de embriogênese ocorre em cerca de 21 dias, en- 
quanto a 34°C a embriogênese ocorre em 13 dias. Em tempe- 
raturas abaixo de 20°C este processo pode ser bastante re- 
tardado; por exemplo, 7: suis, parasito de suínos, cujos 
ovos embrionam em cerca de 37 dias a 25"C, levam de 434 a 
630 dias para completar sua embriogênese no sudeste da 
Inglaterra, onde a temperatura do solo varia de 4 a 20°C. 
Temperaturas muito elevadas (acima de 52°C) ou muito bai- 
xas (- 9 "C) não permitem o desenvolvimento dos ovos de 
7: trichiura, apesar de não necessariamente matar o embrião. 
Da mesma maneira que Ascaris lumbricoides, os ovos de i? 
trichiura são muito sensíveis a dessecação, não sobreviven- 
do por mais de 15 dias quando a umidade relativa é menor 
que 77%. Entretanto, em condições ambientais favoráveis, 
os ovos de 7: trichiura contendo as larvas infectantes po- 
dem permanecer viáveis por longo período de tempo. Em um 
290 Capitulo 34 
Fig. 34.2 - Caracterlsticas gerais de Trichuris: A) vermes adultos (macho e fêmea); B) ovo de T. trichiura; C) porção anterior do verme adulto, na região do 
esbfago, evidenciando células glandulares denominadas uestic6citos" (seta). Fotos da autora. 
estudo realizado com solo recolhido da área do pátio de um 
hospital psiquiátrico da Inglaterra, foi demonstrado que 
após 12 meses, sem nova contaminação, cerca de 50% dos 
ovos de T trichiura permaneciam viáveis (Fig. 34.2). 
Os ovos infectantes podem contaminar alimentos sóli- 
dos e líquidos, podendo, assim, serem ingeridos pelo ho- 
mem. As larvas de T trichiura eclodem através de um dos 
poros presentes nas extremidades do ovo, no intestino del- 
gado do hospedeiro. Estudos in vitro indicam que o proces- 
so de eclosão das larvas do parasito é estimulado pela ex- 
posição sequencial dos ovos aos componentes do suco 
gástrico e do suco pancreático. 
O desenvolvimento das larvas de Trichuris em huma- 
nos nos primeiros dias após a eclosão ainda é bastante 
controverso. A maioria dos autores relata que as larvas ini- 
cialmente penetram no epitélio da mucosa intestinal na re- 
gião duodenal, pela base das criptas de Lieberkühn, per- 
manecendo nesta localidade por cinco a dez dias, e poste- 
riormente estas larvas ganham a luz intestinal e migram 
para região cecal onde completam seu desenvolvimento. A 
permanência das larvas no duodeno do hospedeiro foi ini- 
cialmente descrita em infecção experimental de T vuípis em 
cães, utilizando-se uma grande quantidade de ovos para a 
infecção dos animais; portanto, alguns autores discutem a 
relevância fisiologia da presença das larvas no duodeno e 
sua existência em infecções humanas. Estudos histológi- 
cos revelam que as larvas de Trichuris sp. podem penetrar 
na mucosa em várias regiões do intestino, mas esta pene- 
tração ocorre principalmente no intestino grosso, e não 
foram encontradas evidências de que as larvas que pene- 
tram no duodeno completam seu desenvolvimento, ou 
mesmo que ocorra uma posterior migração das larvas do 
duodeno para o intestino grosso. Na região do ceco, as lar- 
vas migram por dentro das células epiteliais, em direção do 
lúmen intestinal, formando túneis sinuosos na superfície 
epitelial da mucosa. Durante este período as larvas se de- 
senvolvem em vermes adultos, passando pelos quatro es- 
tágios larvais típicos do desenvolvimento dos nemató- 
deos; ocorre a diferenciação dos esticócitos na região 
esofãgiana, e do órgão genital na porção posterior para a junção 
Fig. 34.3 - A e B - FBmea de Trichuris sp. mostrando o oviduto (o) contendo ovos e a abertura da vulva (v) prbxima da separação do esofago com 
intestino (seta); C e D - Porção posterior do macho de Trichuris sp., mostrando o esp6culo envolto em uma bainha com espinhos (seta). Fotos da autora. 
do esôfago com o intestino. O crescimento e desenvolvi- 
mento dos vermes levam ao rompimento das células epite- 
liais e a exposição da porção posterior do corpo de í? 
trichiura à luz intestinal do hospedeiro. 
Apenas uma pequena parte (5-22 %) dos ovos infectan- 
tes de 7: trichiura ingeridos completa o desenvolvimento 
até vermes adultos. Estima-se que o período pré-patente da 
tricuríase no homem, tempo entre a infecção até a elimina- 
ção dos ovos pelas fezes do hospedeiro, é de aproximada- 
mente 60-90 dias. 
Transmissão 
Os ovos de trichiura eliminados com as fezes do 
hospedeiro infectado contaminam o ambiente, em locais 
sem saneamento básico. Como os ovos são extremamen- 
te resistentes as condições ambientais, podem serdisse: 
m i n a d o s e l ~ e g t o ou pela água-emntaminar os alimen- 
t o s s á l i d o s ~ s , send-~tão, ingeridõs pelo 
hospedeiro. Ovos de trichiura Qrnbém podem ser d k~ m - i n a d ~ s c a - d o ~ t i c & q u e transportam os- 
ovos na superfície extemadocoypo, do-local-onde as-fe:_. 
s s - f o g m depõs7tdas até o alimento. Em algumas áreas 
de alta F e v ã i c i a cie tricuríase tem sido demonstrada 
que a prática de geofagia é muito frequente, principal- 
mente entre crianças e mulheres grávidas, sendo esta uma 
importante pn t e de infecção, especialmente em algumas 
regiões da Africa, Índia e América Latina. 
Apesar do grande número de pessoas infectadas por II: 
trichiura, a tricuríase não tem sido tratada com a devida 
atenção pelas autoridades de saúde pública das regiões de 
alta prevalência da infecção. Provavelmente, o descaso seja 
devido a grande proporção de casos assintomáticos da 
doença e da falta de informações quanto a real consequên- 
cia da infecção crônica, especialmente em crianças. 
Agravidade da-tricuríase depende da carga parasitáAa, 
mas também temimpor&ite infh&.ncia d , omo ida-. 
h-haspédeiro, estado n u t r i c i o e m s 
vermes a d u i t ~ s l l ~ t e s t i n o . Com relação a carga parasítá- 
nã;ãÕrganização Mundiãrde Saúde recomenda que os pro- 
gramas de controle de helmintos considerem como infec- 
ções leves, os pacientes cujo exame de fezes revela núme- 
ro menor de 1 .O00 ovoslg fezes, infecções moderadas as que 
os pacientes eliminam entre 1 .O00 e 9.999 ovos/ g fezes, e in- 
fecções graves quando um número superior a 10.000 ovos/ 
g fezes é quantificado nas fezes dos pacientes. Em geral, 
observa-se uma_correlação positiva entre intensdidGdeK 
7-- 
fecção e g r a v i d a d è ~ s i n t o m a t o l o g i a ~ o r t a n t ~ 
dos pacientes com infecções leves-é assintomáticaQuaprer_ 
senta sintõmatolo~a intestinal discreta,_enqiiantoospacien= 
tes com infecção moderada apresentam-grausuariados de- 
sintomas, como dores de cabeça, dor epigástrica e no-bai= 
xo abdômen, diarréia, náusea e vômitos. A síndrome \ disentérica crônica é, em geral, relatada em crianças com , 
infecções intensas, e nestes casos pode-se observar uma \ 
292 Capitulo 34 
Fig. 34.4 - Ciclo do Trichuris trichiura. A) Machos e fêmeas no ceco. 1) Eliminaçáo de ovos nas fezes; 2) ovos tornando-se embrionados; 3) ovo infectante 
contaminando alimentos: ovo segue esõfago e atinge estômago, onde é semidigerido; larva eclode no duodeno e migra para o ceco; durante a migração, 
sofre quatro mudas; cerca de um més após a infecção, as fémeas inicam a postura. 
diarréia intermitente com presença abundante de muco e, al- 
gumas vezes, sangue, dor abdominal com tenesmo, anemia, 
desnutrição grave caracterizada por peso e altura abaixo do 
nível aceitável para a idade e, algumas vezes, prolapso retal. * importante relembrar que, além da intensidade da infecção, 
a idade do hospedeiro e o estado nutricional também influ- 
enciam o desenvolvimento da sintomatologia, com relatos 
na literatura de crianças desnutridas com sintomatologia 
grave sem necessariamente ter uma infecção intensa (ou 
seja, estar eliminando mais de 10.000 ovoslg fezes) ou de 
adultos bem nutridos com infecção intensa, mas sem 
sintomatologia correspondente. 
Para entender a sintomatologia associada a tricunase é 
necessário ressaltar as alterações imunopatológicas induzi- 
das por esses parasitos. 
Como não existe migração sistêmica das larvas de í? 
trichiura, as lesões provocadas pelo verme estão confina- 
das ao intestino. As alterações histopatológicas, induzidas 
pela presença do verme na mucosa intestinal, apresentam- 
se restritas ao epitélio e lâmina própria, na proximidade do 
verme, podendo ser observado um aumento na produção de 
muco pela mucosa intestinal, áreas de descamação da cama- 
da epitelial e infiltração de células mononucleares na lâmi- 
na própria. Eosinófilos são também encontrados associados 
a região dos esticossomos (conjunto de células glandulares 
da região esofagiana) dos vermes. Portanto, infecções com 
pequena quantidade de vermes adultos (infecções leves ou 
mesmo na maioria das infecções moderadas), que compre- 
endem a grande maioria dos casos, os vermes encontram-se 
restritos a região do ceco e cólon ascendente, consequen- 
temente a inflamação se apresenta discreta e localizada, não 
interferindo significativamente nos processos fisiológicos 
do hospedeiro e, portanto, não produzindo sintomatologia 
expressiva. 
Entretanto, em infecções intensas e crônicas, o parasi- 
to se distribui por todo o intestino grosso, atingindo tam- 
bém a porção dista1 do íleo e reto. Desta maneira, os sinto- 
mas relatados estão associados a distúrbios locais, como 
dor abdominal, disenteria, sangramento e prolapso retal, 
bem como alterações sistêmicas, como perda do apetite, 
vômito, eosinofilia, anemia, desnutrição, retadamento no desen- 
volvimento físico e comprometimento cognitivo. As alterações 
Capitulo 34 293 
- 
com infecção grave. A relação entre tricuríase e desnutrição 
também é difícil de ser estabelecida, pois as infecções inten- 
sas em geral ocorrem em populações pobres sujeitas A de- 
ficiência nutricional que independem da helrnintíase. Apesar 
desta dificuldade, alguns trabalhos demonstram que crian- 
ças com tricuríase grave (síndrome disentérica crônica) apre- 
sentam uma melhora significativa nos índices nutricionais, 
estimados pela relação peso e altura por idade, após o uso 
de tratamento anti-helmíntico. Esta melhora no estado 
nutricional é observada, sem que ocorram alterações em ou- 
tros parâmetros socioeconômicos a que esta população esta 
sujeita, sugerindo a participação direta de í? trichiura no 
desenvolvimento do quadro de desnutrição. 
Apesar de modelos experimentais, como a infecção de T 
muris em camundongos, mostrarem uma intensa resposta 
inflamatória resultante em infecções crônicas com um gran- 
de número .de vermes, em crianças com tricuríase grave, a 
análise histopatológica de biopsia do ceco nem sempre re- 
vela um processo inflamatório compatível com a gravidade 
da doença. Por esta razão, trabalhos recentes têm procura- 
do outras alterações, locais e sistêmicas, além da intensidade 
da resposta inflamatória, que poderiam participar da patoge- 
nia da tricuríase. Um detalhamento do estudo histopatoló- 
gico do intestino de crianças com parasitismo intenso de- 
' f monstrou que, apesar do número total de macrófagos pre- 1 9, . ,. . k / ' sentes na lâmina própria do intestino de crianças com 
tricuríase grave ser semelhante ao número observado em 
Fig. 34.5 - Prolapso retal provocado por alta infecção do Trichuris trichiura; c~anças-controle, a quantidade de células contendo T N F - ~ 
lesão relativamente frequente no norte do país (segundo Beck, J.W. & Davis, 
J. E. Medica1 Parasitology, 1981). 
(tumor necrose factor alpha) é muito maior nas crianças 
com tricuríase, e estas também apresentam níveis significa- 
tivamente elevados de TNF-a no soro. Níveis elevados de 
locais estão, provavelmente, associadas ao aumento da ex- 
tensão e da intensidade da reação inflamatória intestinal, 
com relatos de ulcerações e sangramentos na mucosa. O 
processo inflamatório pode ser particularmente intenso 
quando os vermes atingem o reto, sendo observados edema 
e intenso sangramento da mucosa retal, que provavelmen- 
te é responsável por iniciar o reflexo de defecação, mesmo 
na ausência de fezes no reto. O esforço continuado de de- 
fecação associado a possíveis alterações nas terminações 
nervosas locais, gerando aumento do peristaltismo, pode re- 
sultar em prolapso retal. O prolapso retal devido à tricuríase 
é relatado com maior freqüência em crianças da Região Norte 
(Fig. 34.5), onde o clima quente e úmido e as precárias con- 
dições sanitárias favorecem o estabelecimento de infecções 
intensas. Como não ocorre comprometimento da musculatu- 
ra pélvica, o prolapso retal produzido na tricuríase é rever- 
sível após a eliminação dos vermes e resolução da reação 
inflamatória local. 
A indução das alterações sistêmicas, como anemia, des- 
nutrição e retardamento do crescimento, observadas em pa- 
cientes comtricuríase grave ainda é assunto de grande dis- 
cussão. Embora muitos autores tenham demonstrado que 
os vermes adultos podem ingerir sangue do hospedeiro, es- 
tima-se que o volume de sangue perdido por este mecanis- 
mo é bem pequeno, ao contrário do que ocorre para 
ancilostomíase, dificilmente justificando os casos de anemia. 
Por outro lado, a presença de sangue nas fezes detectado 
em alguns pacientes com tricuríase grave, pode produzir 
perdas significativas de sangue que justificam o quadro de 
anemia, embora isto não aconteça em todos os pacientes 
TNF-a são responsáveis pela falta de apetite observada com 
freqüência nas pessoas com infecção intensa, que podem le- 
var a um quadro de caquexia. A influência da infecção por 
Trichuris no consumo de alimentos foi experimentalmente 
demonstrada em porcos infectados por í? suis, que ingerem 
uma quantidade significativamente menor de alimentos e 
apresentam um menor ganho de peso. Além dos elevados 
níveis de TNF-a, crianças com tricuríase grave também apre- 
sentam redução dos níveis séricos do hormônio IGF-1 (in- 
sulina-like growth factor) e da síntese de colágeno, que 
pode ser parcialmente responsável pelos casos de baixa es- 
tatura observado nestas crianças. 
Pacientes com tricuríase grave também apresentam um 
aumento significativo na permeabilidade intestinal, que s6 
foi recuperada após o tratamento com mebendazol. Alguns 
autores sugerem que a alteração de permeabilidade intesti- 
nal, importante elemento no desenvolvimento do quadro 
disentérico, pode ser conseqüência da produção de IgE e 
desgranulação de mastócitos que geralmente é observada 
na mucosa de pacientes com tricuríase crônica. 
Desta maneira, a diminuição do consumo de nutrientes, 
devido a falta de apetite induzida pelo aumento de TNF-a, 
e o aumento das perdas alimentares, conseqüência da disen- 
teria e vômitos, bem como do prejuízo na absorção de a11 
guns alimentos, como sais minerais, especialmente zinco e 
ferro, podem ser fatores essenciais ao aparecimento das al- 
terações sistêmicas, como anemia, desnutrição e comprome- 
timento no desenvolvimento físico e cognitivo. 
Estudos realizados em áreas submetidas à quimioterapia 
em massa mostram que a redução da prevalência de