AULA - DOENÇAS ORIFICIAIS

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DOENÇAS ORIFICIAIS
ANATOMIA
 Canal anal é o fim do tubo digestivo.
 Esfíncter anal interno e externo.
 EAI: espessamento e continuação da
camada circular de musculatura lisa do reto.
 Musculatura lisa = contração
involuntária = comandado por
inervação autônoma.
 Continência basal ou de repouso.
 EAE: fibras estriadas, incluindo parte do
músculo puborretal.
 Inervação somática.
 Contração voluntária.
 Zona de transição do epitélio colunar para o
escamoso -> linha pectínea (ou linha dentada).
 Coluna de Morgagni, sendo uma região rica em
criptas que se comunicam com as glândulas anais,
local onde se originam a maioria das fístulas e
abscessos anais.
EXAME FÍSICO
 Inspeção estática e dinâmica.
 Toque retal.
 Anuscopia.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
 A teoria mais aceita para etiologia é a de que a
submucosa do canal anal não forma um anel
contínuo de espessamento tecidual, mas sim uma
série descontínua de “almofadas”, as quais
chamamos de coxins.
 Compostos de vasos sanguíneos e fibras
musculares do EAI e do músculo longitudinal
conjunto.
 Função: manutenção da aderência da mucosa e
submucosa ao esfíncter interno, sustentar vasos
sanguíneos da submucosa e amortecer a
passagem das fezes.
CLASSIFICAÇÃO
 Acima da linha pectínea -> internas.
 Abaixo da linha pectínea -> externas.
 Deteriorização do tecido conjuntivo que
ancora os coxins: hemorroidas comecem a
deslizar para o canal anal.
 Hipertrofia do esfíncter anal interno: durante
a defecação o bolo fecal força o plexo
hemorroidário contra o esfíncter fazendo com
que este aumente de tamanho e se torne
sintomático e a dilatação anormal das veias do
plexo venoso hemorroidário interno.
 Fatores predisponentes: idade avançada,
diarreia, gravidez, tumores pélvicos, tempo
sentado prolongado, esforço, constipação crônica.
QUADRO CLÍNICO
 40% são assintomáticos.
 Sangramento vivo, quase sempre indolor e
geralmente está associado a uma evacuação se
apresentando em gotejamento ou mesmo notado
na higienização com papel.
 Maioria pequeno volume, sem anemia e sem
instabilidade hemodinâmica.
 Dor associada a uma hemorroida trombosada,
prolapso hemorroidário, prurido perianal.
 Hemorroida interna -> sangramento.
 Hemorroida externa -> dor e edema, prurido.
 Trombose hemorroidária -> dor é súbita,
intensa e está associada com abaulamento
endurecido do mamilo trombosado.
DIAGNÓSTICO
 Clínico = anamnese + exame físico.
 Sangramento hemorroidário é caracterizado por
sangue vivo nas fezes e indolor.
 Dor ao evacuar não está associado a hemorroidas,
a menos que seja trombosada, e é sugestiva de
outro diagnóstico.
 O objetivo da colonoscopia não é diagnosticar
doença hemorroidária e sim excluir
malignidade e outras causas de sangramento.
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO
 TODOS -> mudança de hábitos dietéticos e
orientações de higiene.
 Podemos usar flebotônicos.
 Hemorroidas internas sintomáticas grau I, II,
III refratárias ao tratamento conservador ->
procedimento ambulatorial.
 Hemorroidas externas ou mistas ->
hemorroidectomia.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
 Ligadura elástica:
 Acima da linha pectínea.
 Complicações: sangramento, trombose
hemorroidária, abscesso.
 Contraindicação: anticoagulantes ou
antiplaquetários, imunocomprometidos ou
hipertensão portal -> alto risco de
sangramento tardio.
 Escleroterapia ou coagulação infravermelha ->
desvascularizar mamilo hemorroidário.
 Ligadura elástica é mais eficaz e requer
menos sessões.
 Indicado quando contraindicada a ligadura
elástica.
 Escleroterapia -> injeção de soluções
esclerosantes -> reação inflamatória =
fibrose e cicatriz.
 Fenol 5% em óleo vegetal, morruato de
sódio, cloridrato de ureia.
 Fotocoagulação com infravermelho -> aplicação
de ondas de luz -> aumenta temperatura e faz
coagulação protéica.
 Hemorroida grau I ou II.
 Maior recorrência que ligadura, menor
complicação e menos desconforto pós
procedimento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Hemorroida interna grau III (discutível) ou IV.
 Falha no tratamento clínico e ambulatorial.
 Hemorroida externa.
 Hemorroidas mistas.
 Hemorroidectomia aberta ou Milligan
Morgan:
 Excisão do mamilo hemorroidário.
 Aberto para cicatrização por segunda
intenção.
 Ferguson: excisão do mamilo hemorroidário.
 Os leitos das ressecções dos mamilos, ao
contrário da técnica de Milligan Morgan,
são suturados.
 Maior risco de estenose do canal anal e
infecção de ferida operatória.
 Hemorroidopexia grampeada: hemorroidas
internas, NUNCA EXTERNAS.
 Indicação: hemorroida grau II, III
circunferenciais e é possível grau IV com
maior taxa de recidiva.
 Acima da linha pectínea.
 Desarterialização: USG doppler encontra a
artéria que irriga o mamilo e é realizada sutura.
 Hemorroidas externas sempre opera? Não, a não
ser que tenha sintomas refratários ao tratamento
clínico.
 Trombose hemorroidária:
 Tratamento clínico: analgesia, laxativos,
orientações de higiene dieta.
 Devemos operar se dor intensa ou refratária
ou complicação.
FISSURA ANAL
 Pode ser classificada quanto a etiologia:
 Primária: trauma local (constipação, diarréia,
parto vaginal, uso de papel higiênico, sexo
anal). É a mais comum.
 Secundária: Doença de Crohn e ISTs.
LOCALIZAÇÃO
 90% são localizadas na linha média posterior do
canal anal.
 Linha média anterior é mais comum em
mulheres.
 Típica: linha média (primárias).
 Atípicas: fora da linha média, lateralmente
(secundárias).
QUADRO CLÍNICO
 Dor anal presente que piora durante a
evacuação e sangramento.
 No exame físico: laceração linear plana,
superficial e avermelhada = fissura anal
aguda.
 Não fazer toque retal ou anuscopia pois é
doloroso.
 As lesões com bordas elevadas, fundo
esbranquiçado, mais profundas = fissura
crônica.
 Tríade clássica = fissura + papila
hipertrófica + plicoma sentinela.
DIAGNÓSTICO
 É clínico!
OBS:####
 FISSURA ANAL = DOR A EVACUAÇÃO +
SANGRAMENTO.
 HEMORRÓIDA = SANGRAMENTO
INDOLOR.
TRATAMENTO
 Clínico: fibras, banho de assento, analgésico
tópico, nifedipina ou nitroglicerina, laxantes.
 Nitroglicerina EC -> cefaleia e hipotensão.
 Reavaliar em 08 semanas, se mantiver sintomas
devemos fazer ELI ou botox.
 Fissura atípica -> tratamento da doença de
base.
ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA
 Risco -> incontinência anal.
 Alto risco de incontinência -> múltiplos PN,
idoso, por isso nesses pacientes optamos por
toxina botulínica.
ABSCESSO E FÍSTULA ANORRETAL
DEFINIÇÃO
 Fístula anal: processos supurativos crônicos
caracterizados por uma comunicação anormal
entre a parede do reto e o canal anal.
 Abscessos anorretais com resolução espontânea
ou cirúrgica levam secundariamente, por
processo inflamatório crônico, a formação de
túnel fibroso que consiste na fístula.
 30 - 70% dos abscessos anorretais podem
estar associados a uma fístula anorretal
concomitante.
 30 - 40% dos pacientes que foram
submetidos a drenagem de abscesso
anorretal, evoluem com fístula anorretal.
 Abscesso anorretal: glândula da cripta anal é
obstruída com detritos espessos ->
crescimento bacteriano -> formação de
abscesso.
QUADRO CLÍNICO - ABSCESSO
ANORRETAL
 Dor intensa na região anal ou retal, sendo que a
dor é constante e não necessariamente associada
a uma evacuação, febre e mal-estar.
 No exame físico:
 Área de hiperemia e enduração ou flutuação
sobre a pele perianal.
 Abscessos mais profundos (supraelevador),
podem não apresentar nenhum achado no EF
e o abscesso só pode ser sentido pelo toque
retal ou por imagem.
DIAGNÓSTICO DE ABSCESSO ANORRETAL
 É clínico!
 Quadro clínico típico + exame físico não
encontra abscesso -> exame de imagem
(tomografia computadorizada de pelve,
ressonância magnética da pelve, ultrassonogradia
endorretal ou um exame proctológico sob
anestesia.
TRATAMENTO ABSCESSO ANORRETAL
 Drenagem cirúrgica!
 Todos os abscessos anorretais devem ser
drenados prontamente independente da
presença de flutuação ou não -> RISCO DE
FOUNIER!
ETIOLOGIA DA FÍSTULA ANORRETAL
 Mais comum -> infecção de glândula dacripta
anal.
 Outras causas são: Doença de Crohn, lesão
obstétrica, proctite por radiação, corpos
estranhos, malignidade, doenças infecciosas.
QUADRO CLÍNICO FÍSTULA ANORRETAL
 Irritação, prurido e drenagem de secreção
purulenta de odor fétido perianal, lesão
semelhante a pústula na região perianal ou na
nádega.
CLASSIFICAÇÃO
 Fístulas complexas: transesfincterianas
envolvendo mais de 30% do esfíncter anal,
supraesfincterianas, extraesfincterianas ou em
ferradura e fístulas associadas à doença de Crohn,
radiação, malignidade ou incontinência fecal
existente.
 Fístulas simples: superficiais, interesfincterianas
e transesfincterianas envolvendo < 30% do
complexo do esfíncter anal.
DIAGNÓSTICO FÍSTULA ANORRETAL
 O diagnóstico é clínico.
 Exames podem ser úteis para avaliação de
fístulas complexas ou recorrentes.
 Os melhores exames são: RNM de pelve e
USG endoanal.
 Fistulografia: é a injeção de contraste pela fístula.
Não visualiza enfíncteres.
 USG endoanal:
 RNM de pelve: é o padrão-ouro.
TRATAMENTO
 É cirúrgico!
 Erradicar a fístula + conservar a continência
anal.
 Regra de Goodsall-Salomon: prediz o trajeto da
fístula a partir da localização do orifício externo.
 Fístulas com orifício externo anterior têm
trajeto retilíneo em direção ao canal anal.
 Fístulas com orifício externo posterior têm
trajeto curvilíneo em direção à linha média.
 Orifício externo está a mais de 3cm da
borda anal não seguem necessariamente a
regra de Goodsall, independente de estar
anterior ou posterior, o trajeto é curvilíneo
com abertura do orifício interno na linha
média posterior.
 Não se aplica a fístulas complexas.
TRATAMENTO FÍSTULA ANORRETAL
 Fistulotomia: abertura e curetagem do trajeto
fistuloso.
 A ferida operatória é deixada aberta e
cicatriza por segunda intenção.
 Fístulas com comprometimento do esfíncter
interno e externo -> sedenho ou setton.
 Outras técnicas:
 Retalho de avanço: curetagem e
desbridamento do trajeto fistuloso + retalho
que inclui mucosa, submucosa e uma porção
das fibras musculares do esfíncter para
cobrir o orifício interno.
 Fistulas complexas ou recidivadas, que
envolvem grande parte do esfíncter anal,
em ferradura e trajetos longos ou
múltiplos.
 Cola de fibrina é uma opção de tratamento
minimamente invasiva para fístulas anais.
 Mistura de fibrinogênio, trombina e íons de
cálcio formam uma solução que é injetada
no trato da fístula.
 Taxa de recorrência varia de 14% a 69%.