SEPSE NEONATAL

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SEPSE NEONATAL 
CLASSIFICAÇÃO - PROVA 
• Precoce: se os sintomas ocorrem antes de 72 horas de vida (provável origem materna). 
• Tardia: se os sintomas ocorrem após 72 horas de vida (origem hospitalar). 
• Esse critério utilizado nas Unidade Neonatais para fins de manejo e tratamento da sepse, leva em conta a maioria dos estudos 
epidemiológicos. Na literatura científica esse ponto de corte varia de 48 horas a 7 dias (agente estreptococo B). 
DEFINIÇÃO 
• Síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção acompanhados pela presença de bacteremia no primeiro mês de vida. 
• É necessário uma resposta multiorgânica do recém-nascido. 
• Não há teste diagnóstico definitivo precoce e a sensibilidade das culturas não ultrapassam 80%. 
SEPSE NEONATAL PRECOCE 
• A sepse neonatal precoce tem uma alta incidência e contribui com 16% da mortalidade neonatal. 
• No mundo, estima-se que a infecção seja responsável por 27,5% dos óbitos neonatais, atingindo taxas tão elevadas como 20/1000 nascidos 
vivos em países com alta taxa de mortalidade neonatal. 
• Corresponde à terceira causa de óbito neonatal, sendo precedida por prematuridade como maior causa. 
• Está intimamente ligada à fatores de risco materno e perinatais para infecção (OMS). 
• A sepse neonatal precoce tem incidência de 0,9 – 1,5 por 1000 nascidos vivos. Os germes mais comuns são: Streptococcus do grupo B 
(agalactiae), Escherichia coli e Listeria Monocytogenes, Staphylococcus coagulase negativo e Haemophylus influenzae. Em RN menores 
de 1500g, a E. coli prevalece sobre o Streptococcus. 
• Os fatores de risco para infecção bacteriana neonatal maternos 
são: 
o Febre materna (>37,5°C). 
o Infecção urinária no parto (< 48 – 72 horas de tratamento). 
o Colonização por Streptococcus agalactiae. 
o Ruptura das membranas (> 18 horas). 
o Infecção do tratao genital (corioamnionite, líquido fétido, 
leucorreia, herpes). 
• Os fatores de risco para infecção bacteriana neonatal são: 
o Taquicardia fetal (>180bpm). 
o Prematuridade. 
o Apgar de 5° minuto < 7. 
o Sexo masculino. 
o Primeiro gemelar? 
SEPSE NEONATAL TARDIA 
• A sepse neonatal tardia tem incidência de 3 – 3, 7 por 1000 nascidos vivos. 
• Está relacionada à fatores pós-natais e a múltiplos procedimentos invasivos na UTI. Quanto mais prematuro e menor o peso de nascimento, 
maior a chance de ocorrer. 
• Os fatores de risco para sepse tardia são: 
o Prematuridade, muito baixo peso. 
o Tempo de internação prolongada (maior que 1 semana). 
o Cirurgias, malformações do SNC, rins. 
o Jejum/nutrição parenteral prolongada. 
o Uso de dispositivos externos: acesso venoso central (PICC 
cateteres), sonda vesical de demora, tubo endotraqueal. 
o Falha de adesão aos protocolos de prevenção e controle de 
infecção hospitalar, como higienização das mãos e 
desinfecções adequadas dos ambientes, superlotação da 
Unidade Neonatal, entre outros. 
o Transmissão horizontal. 
• Os agentes etiológicos mais frequentes da sepse tardia estão relacionados à flora bacteriana da Unidade Neonatal e são: 
o Bactérias gram-positivas: Staphylococcus aureus, Estafilococcus coagulase-negativo, Enterococos. 
o Bactérias gram-negativas: Klebisiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. 
o Fungos: Cândida. 
IDENTIFICAÇÃO DOS SINAIS CLÍNICOS DE SEPSE 
• Intolerância alimentar, distensão 
abdominal, vômitos. 
• Desconforto respiratório (taquipneia, 
bradipneia ou apnéia) não justificável 
pela doença de base. 
• Temperatura axilar > 37,7°C ou < 
35,5°C. 
• Convulsões. 
• Hipotonia, hipoatividade ou letargia 
(meningite). 
• Sucção débil. 
• Icterícia idiopática. 
• Palidez cutânea/cianose. 
• Hepatoesplenomegalia. 
• Instabilidade glicêmica. 
• Acidose metabólica. 
• Instabilidade hemodinâmica. 
• CIVD. 
• Sinal subjetivo: RN “parece não estar 
bem”. 
• Relacionados à doença perinatal pelo 
ECB: onfalite, artrite, celulite, impetigo 
e etmoidite. 
SIRS – SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA 
• Pelo menos 2 dos 4 critérios seguintes (1 deve ser a alteração de temperatura ou a contagem de leucócitos). 
o Temperatura > 38,5°C ou < 36°C. 
o Leucócitos aumentados ou diminuídos ou > 10% de neutrófilos imaturos ou proteína C reativa (PCR) > 10mg/ml. 
o Taquicardia (FC> 180bpm*) na ausência de estímulo externo, drogas crônicas e dor OU bradicardia (FC < 100bpm) na ausência de 
estímulo vagal externo, fármacos beta-bloqueadores ou doença cardíaca congênita. Avaliar temperatura da incubadora*. 
o Frequência respiratória > 60 irpm ou uso de ventilação mecânica (VM) para um processo agudo não relacionado com doença 
neuromuscular ou anestesia geral. 
SEPSE 
• SIRS na presença de infecção suspeita ou confirmada, 
valorizando-se ao menos 1 dos seguintes sinais de gravidade: 
o Alteração do estado de consciência (irritabilidade, choro ou 
torpor, hiporreatividade). 
o Tempo de enchimento capilar > 3 segundos. 
o Oligúria (débito urinário < 1ml/kg/hora). 
o Acidose metabólica (PH < 7,25 e BE < -5) ou aumento do 
lactato (> 2mmol/L). 
SEPSE CONFIRMADA X CLÍNICA 
• Sepse confirmada: há identificação do agente etiológico em 
fluídos estéreis, especialmente no sangue. 
• Sepse clínica: ausência de identificação do agente, sinais e 
sintomas clínicos. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Baseado na avaliação dos fatores de risco, quadro clínico, coleta de exames laboratoriais específicos e inespecíficos. É complexo devido 
ausência de sinais específicos, por isso temos que associar as particularidades do RN + variáveis clínicas + variáveis laboratoriais. 
• As variáveis clínicas são: instabilidade térmica, apnéia, bradicardia, intolerância alimentar, piora do desconforto respiratório, intolerância 
à glicose, instabilidade hemodinâmica, hipoatividade e letargia. 
• As variáveis laboratoriais são: hemocultura, hemograma, PCR, análise do líquor e urina. Raio-x é solicitado para avaliar algum foco 
infeccioso pulmonar. 
HEMOCULTURA 
• É o padrão-ouro, o valor preditivo negativo é de 97,9% em 36 horas após a coleta e 99,4% em 48 horas devendo ser acompanhado 
regularmente. O crescimento bacteriano após 72 horas de incubação ou de bactérias diferentes sugere contaminação. 
• Punção vascular, com antissepsia rigorosa e uso de clorexidina solução alcoólica ou coleta através de cateter venoso umbilical logo após 
a inserção dele. 
• Colher sangue imediatamente após a suspeita de sepse, antes do início da antibioticoterapia, e antes da troca do esquema, anteriormente 
iniciado se for o caso. 
• Escore de RODWELL: 1 ponto para cada alteração. 
o Leucocitose ou leucopenia (considerar >/= 25000 ao nascimento ou >/= 30000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21000 >/= 48 horas 
e leucopenia é </= 5000). 
o Neutrofilia. 
o Neutropenia. 
o Elevação de neutrófilos imaturos (bastonetes). 
o Índice neutrofílico aumentado > 0,16 ao nascimento e > 0,12 até 30 dias de vida. 
o Razão dos neutrófilos imaturos sobre os segmentados >/= a 0,3. 
o Alterações degenerativas nos neutrófilos com vacuolização e granulação tóxica. 
o Plaquetopenia ( < 150.000). 
o OBS: escore >/= 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%. Escore de 0,1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 
99%. 
PROTEÍNA C REATIVA (PCR) 
• Coleta seriadas 24 – 48 horas após o início dos sintomas aumentam a sensibilidade de 74% para 89% e especificidade de 74% para 95%. 
• Dois exames negativos apresentam alto valor preditivo negativo para sepse. 
• PCR pode aumentar pelo stress do parto e adaptação a vida extrauterina. 
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) 
• Na sepse tardia, a coleta de líquor para exame de rotina e cultura é OBRIGATÓRIA, devendo ser realizada antes do início ou troca dos 
ATB, se RN estável. Na sepse precoce, deve-se coletar quando tiver clínica suspeita. 
• Se o RN estiver instável, deve-se realizar o procedimento tão logo seja possível. 
• Plaquetopenia (plaquetas < 50.000/mm3) contraindica o procedimento. 
EXAME DE URINA E CULTURAS DEOUTROS FLUÍDOS E SECREÇÕES 
• Na sepse tardia, coletar amostras de urina para exames de rotina e cultura, antes do início ou troca do ATB. Outras culturas devem ser 
realizadas quando pertinente e em suspeita de infecções atípicas. 
RAIO-X DE TÓRAX E OUTROS EXAMES 
• Quando pertinente (normalmente já disponível pelo protocolo de prematuridade). Afasta piora de doença de base ou pneumonia. 
• Outros exames podem auxiliar como lactato, glicemia, ionograma, bilirrubinas, provas de função hepática e renal. 
• Atenção: as imagens radiológicas da pneumonia por EGB são indistinguíveis daquelas da doença de membrana hialina. 
• FUTURO: biomarcadores preditivos e evolutivos → citocinas (interleucinas), procalcitonina (eleva precoce – 6 horas), antígenos de 
superfície células dos leucócitos CD11B, CD64 e CD69. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Doença da membrana hialina ou 
síndrome do desconforto respiratório. 
• Taquipneia transitória do recém-nascido. 
• Apneia do prematuro. 
• Síndrome da aspiração meconial. 
• Hemorragia peri intraventricular. 
• Obstrução intestinal. 
MANEJO DA SEPSE PRECOCE - PROVA 
• Abordagem da mãe – prevenção EGB. 
• RN com sinais clínicos de sepse até 72 horas de vida: 
o Coletar HC, HG, PCR, LCR (rotina e cultura) se clínica sugestiva. 
o Iniciar AMPICILINA + GENTAMICINA. 
o Reavaliar clínica + HG e PCR em 48 a 72 horas. 
o Se exames em melhora: PCR descendente, HC negativa e RN clinicamente bem, deve-se suspender ATB em 5 dias. 
o Se exames alterados e/ou clínica desfavorável: ajustar ATB conforme HC, substituir o aminoglicosídeo por CEFOTAXIMA em caso 
de meningite, discutir o caso com equipe multidisciplinar incluindo CCIH, considerando prolongar o tratamento. 
IMPORTANTE 
• Para RN assintomático, que permanece bem clinicamente durante todo período de observação proposto NÃO HÁ NECESSIDADE DE 
SOLICITAR EXAMES. 
• A clínica é o mais importante. Caso haja suspeita clínica de sepse, em qualquer momento, deve-se completar a propedêutica e iniciar ATB. 
RN SEM SINAIS CLÍNICOS DE SEPSE E MÃE COM CORIOAMNIONITE 
• Coletar hemocultura e observar por 48 – 72 horas. Se HC positiva, mas RN continua bem, descartar contaminação (coletar nova HC). 
• Considerar antibioticoterapia SE DÚVIDA CLÍNCIA. Neste caso avaliar necessidade de hemograma e PCR. 
o Se HC negativa e RN continua bem, manter apenas observação pelo período proposto. 
MANEJO DA SEPSE TARDIA - PROVA 
• Na suspeita de sepse tardia, coletar HC, HG, PCR, LÍQUOR, EAS, UROCULTURA, RX DE TÓRAX. 
• Para RN sem instabilidade clínica: 
o Iniciar OXACILINA E AMICACINA (ou GENTAMICINA se não houve uso prévio da mesma). 
• Realizar punção lombar (PL): 
o Se LCR normal: manter antibióticos. 
o Se LCR alterado: substituir aminoglicosídeo por CEFOTAXIMA. 
o Se LCR hemorrágico: repetir PL em 48 horas. 
• Cateter: o cateter venoso central é o principal fator de risco para infecção da corrente sanguínea em neonatologia e, por essa razão, a sua 
inserção a manutenção devem seguir criteriosamente as boas práticas descritas pelo CDC e ANVISA. Staphylococcus coagulase negativo 
corresponde até 50% das infecções relacionadas a cateter (tardias). Outros são: Candida sp, Enterococcus sp e gram negativos. 
o Se apresentar sinais flogísticos: devemos retirar o cateter imediatamente, coletar uma amostra de hemocultura periférica e solicitar 
cultura de ponta de cateter e iniciar o tratamento empírico de sepse. 
• É importante avaliar criteriosamente os sinais de sepse para evitar excesso de diagnósticos desnecessários. Não devemos considerar os 
distúrbios respiratórios com boa evolução e atribuíveis a outras causas isoladamente, como sinal de sepse. 
• O uso criterioso de ATB contribui para redução dos casos de resistência bacteriana. 
OBS: Devido à alta mortalidade de RN não tratados em tempo oportuno, existe um exagero no diagnóstico e tratamento desnecessários que 
podem contribuir para a emergência de bactérias multirresistentes. Estima-se que entre 11 e 23 RN não infectados são tratados em UTIs 
neonatais para cada RN com infecção documentada. 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO 
• Sepse precoce sem foco, HC negativa, exames normais e boa evolução clínica: tratar durante 5 dias. 
• Sepse tardia sem foco, HC negativa, exames normais e boa evolução clínica: tratar de 5 a 7 dias. 
• Sepse tardia com foco definido, sem bacteremia: tratar de 7 a 14 dias, conforme evolução clínica/laboratorial. 
• Pneumonia sem agente definido: tratar por 7 a 10 dias, conforme evolução clínica. 
• Infecção urinária sem agente definido: tratar por 7 dias, desde que urocultura de controle esteja negativa. Se urocultura positiva, tratar de 
10 a 14 dias, conforme o agente isolado. 
• Em caso de HC positiva (na ausência de cateter central): 
o GBS → 10 dias (se meningite – 14 dias). 
o S. epidermidis → 5 – 7 dias (se meningite – 14 dias). 
o S. aureus → 14 dias (se meningite – 14 a 21 dias). 
o Gram negativos → 10 a 14 dias (se meningite – 21 dias). 
o Enterococcus → 10 a 14 dias (se meningite – 21 dias). 
EVOLUÇÃO DE SEPSE NEONATAL 
• Em caso de culturas positivas, orientar-se por elas e repetir HC após 48 – 72 horas do tratamento inicial. 
• Em caso de HC persistentemente positivas: discutir com SCIH. 
• Em caso de suspeita clínica inicial, mas RN evolui bem, tem hemoculturas negativas e PCR seriadas negativas: considerar descontinuar o 
ATB. 
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE SEPSE FÚNGICA 
• Realizar pesquisa de foco para determinar tempo de tratamento: ecocardiograma, USG abdominal e fundoscopia, 7 dias após os sintomas. 
Exames realizados muito precocemente podem ser falsamente negativos. 
• Urocultura e hemocultura para fungos. Mais comum é a Candida sp. 
• A droga de escolha é a ANFOTERICINA B. Anfotericina Lipossomal está indicada para pacientes com disfunção renal. 
• Se ausência de foco, tratar por 14 dias após a primeira HC negativa que deve ser repetida a cada 72 horas. Em caso de identificação de 
foco tratar por 4 semanas e acompanhar resolução do foco. 
ESTREPTOCOCO GRUPO B (AGALACTIAE) – FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE COLONIZAÇÃO DA GESTANTE 
• Idade. 
• Número de gestações. 
• Raça. 
• Diabetes mellitus. 
• Uso de DIU. 
• Procedimentos fetais. 
• Contraceptivos orais. 
• Quanto menor a idade e o número de 
gestações, maior a chance de a mãe ser 
colonizada pelo EGB, e as negras são 
mais susceptíveis à colonização. 
FATORES DE RISCO INFECÇÃO NEONATAL 
• Filho anterior com doença invasiva pelo 
EGB. 
• Colonização materna intensa (e/ou 
virulência da cepa – III). 
• Baixo IgG materna específicos. 
• Gravidez múltipla. 
• Cerclagem. 
• ITU por EGB. 
• TPP. 
• RPM por tempo prolongado > 18 horas. 
• Corioamnionite e febre intraparto. 
• Mais de 5 toques vaginais no TP. 
• Prematuridade/baixo peso. 
• Óbito fetal ou natimorto em gestação 
anterior sem causa aparente. 
FORMA DE TRANSMISSÃO – SEPSE PRECOCE - EBG 
• Principalmente durante o TP e o parto. 
• Intrauterina – óbito fetal, natimorto, pneumonia congênita ou sepse muito precoce. 
• Na ausência de AIP (gestante colonizada) – 50% dos RNs podem ser contaminar – 2% desenvolvem a doença grave. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO POR EGB 
• Mãe: 
o ITU ou bacteriúria assintomática. 
o Corioamnionite. 
o Infecção sítio cirúrgico. 
o Endometrite (bacteremia). 
o Sepse puerperal. 
o Endocardite. 
o Tromboflebite pélvica. 
o Meningite. 
• Recém-nascido: 
o Precoce: até 7 dias (mais frequentes 80%): 
▪ Bacteremia, sepse (25 – 40%), pneumonia (35 – 55% desconforto respiratório = SDR) e meningite (até 15%). 
▪ Outros sintomas: onfalite, artrite, celulite, impetigo, etmoidite. 
o Tardia: 7d – 12semana: 
▪ Meningite (40%), febre a/e (40%), artrite séptica (5 – 10%) e osteomielite. 
o Muito tardia: >89 dias RNPT MBP internado UTIN. 
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA DOENÇA PERINATAL PELO EGB 
• Dependem muito mais da conduta obstétrica do que dos cuidados neonatais específicos. 
• Anamnese cuidadosa da gestante. 
•Perguntar/investigar de colonização pelo EGB, ITU, corioamnionite, na admissão da maternidade. 
• Dados do TP e parto. 
• Suspeita clínica precoce. 
• Investigação e tratamento adequados. 
• Imunização: promissora pesquisa avançada não disponível. 
• Antissepsia do canal de parto: digluconato de clorexidina aquosa a 0,2% a cada 6 horas ou toques vaginais durante o TP em gestante 
colonizadas. 
• Quimioprofilaxia com antibióticos intraparto (não antes do parto ou no pré-natal): administração de ATB logo após o início do TP ou 
ruptura das membranas, pelo menos duas doses com intervalo de 4 horas antes da resolução do parto. 
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA INTRAPARTO – PREVENÇÃO DA DOENÇA POR EGB - PROVA 
• Recomendado: Penicilina G cristalina 5 milhões UI, EV seguida de 2,5 – 3 milhões de UI a cada 4 horas até o parto. 
• Alternativa: Ampicilina 2g, EV seguida de 1g a cada 4 horas até o parto. Ou Cefazolina 2g, EV seguida de 1g a cada 8 horas até o parto. 
• Com alto risco de anafilaxia: Clindamicina 900mg, EV a cada 8 horas ou Eritromicina 500mg, EV a cada 6 horas até o parto. 
• EGB resistente: Vancomicina 1g, EV a cada 12 horas até o parto. 
RECOMENDAÇÕES PREVENÇÃO EGB - PROVA 
• Todas as gestantes devem ser rastreadas com IG entre 35 – 37 semanas para colonização vaginal e retal pelo EGB. 
• Se o resultado do rastreamento não é conhecido, a paciente deverá receber quimioprofilaxia nos seguintes casos: 
o Trabalho de parto em idade gestacional inferior a 37 semanas. 
o Tempo de rotura de membranas superior a 18 horas. 
o Apresentar febre durante o trabalho de parto (>/= 38°C). 
• Realizar AIP todas as gestantes com cultura positiva para o EGB, com exceção de parto cesáreo eletivo sem TP com bolsa íntegra. 
• AIP adequado: penicilina ampicilina ou cefalozina EV a cada 4 horas (todos os outros esquemas são considerados inadequados). 
• A colonização em gestação anterior não é indicação de AIP, exceto se a colonização persistir. 
• Indicar AIP toda gestante que tiver tido um filho com infecção neonatal por EGB e bacteriúria (ITU) pelo EGB, não sendo necessário a 
pesquisa de colonização na gestação. 
• Pesquisar no pré-natal alergia à penicilina. 
• Não prescrever ATB profilático de rotina para o RN quando for realizada a profilaxia com AIP na mãe. 
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE PELO EGB 
• Sinais clínicos de sepse neonatal: avaliação diagnóstica completa (hemograma, hemocultura, LCR, raio-x de tórax) e antibioticoterapia 
empírica = Penicilina ou Ampicilina + Gentamicina. 
• Corioamnionite: avaliação diagnóstica limitada (hemograma, hemocultura) e se sinais clínicos: antibioticoterapia empírica = Penicilina ou 
Ampicilina + Gentamicina. 
• AIP indicada para a mãe: mãe recebeu > 4 horas de penicilina, ampicilina ou cefazolina EV. Cuidados clínicos de rotina e observação por 
48 horas. 
• IG < 37 sem e bolsa rota > 18 horas: colher hemograma e hemocultura, observar por 48 horas. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• A sepse neonatal deve ser suspeitada em todo neonato com quadro infeccioso. 
• Os critérios de Síndrome de Resposta Inflamatória (SIRS) são muito frequentes em neonatos e lactentes jovens, mesmo em pacientes de 
pouca gravidade e em outras comorbidades de origem não infecciosa. 
• Atenção especial deve ser dada a pacientes que apresentem infecção grave, com alteração do nível de consciência (irritabilidade, choro 
inconsolável, pouca interação com o meio) e/ou alteração da perfusão tecidual. 
• Atenção aos sinais e procurar disfunções orgânicas que definem o diagnóstico de sepse grave e risco de choque séptico. 
• Sepse grave e risco de choque séptico potencialmente fatal. 
• É fundamental que o choque séptico seja reconhecido antes da hipotensão, considerando um sinal tardio, quando o choque já está instalado. 
• Abordagem precoce, suporte hemodinâmico eficaz, antibioticoterapia na 1ª hora do diagnóstico, controle de foco infeccioso, adesão aos 
protocolos de tratamento, são importantes pilares da abordagem dessa síndrome grave. 
IMPORTANTE 
• Avaliar criteriosamente os sinais de sepse para evitar excesso de diagnósticos desnecessários. 
• Não considerar os distúrbios respiratórios com boa evolução e atribuíveis a outras causas isoladamente, como sinal de sepse. 
• O uso criterioso de ATB contribui para redução dos casos de resistência bacteriana.