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Distúrbios 
 da 
consciência
LUÍS FELIPE DE O. SIDNEY - RESIDENTE DE TERAPIA INTENSIVA – CEPETI - CURITIBA PR 11/09/19
Referência
Abraham Joseph Layon
Critical Care Medicine 
Pulmonary and Critical Care Medicine
The Geisinger Health System
Danville, PA, USA
Temple University School of Medicine
Philadelphia, PA, USA
His special interests include burn therapy, sepsis, ethics, and outcomes research
 Andrea Gabrielli
Departments of Anesthesiology and Surgery
University of Florida College of Medicine
Gainesville, FL, USA
Diplomate of the Italian Board of General Surgery, the American Board of Anesthesiology and holds a certificate of special qualifications in Critical Care Medicine
member of the American Heart Association National Basic Life Support Committee and the Educational Committee of the American Society of Critical Care Anesthesiology
William Alan Friedman 
Department of Neurological Surgery
University of Florida College of Medicine
Gainesville, FL, USA
Director of the Preston Wells Center for Brain Tumor Therapy at the University of Florida. He is a Gubernatorial Appointee to the Florida Center for Brain Tumor Research.
Referência de Imagens
Introdução
Alteração do estado mental é um fenômeno comumente encontrado na Unidade de Terapia;
Pode ocorrem secundariamente a uma variedade de fatores neurológicos e não neurológicos etiologias.
Apresentações e descrições do nível de excitação
-Alerta
-Turvação da consciência
desatento sem franca confusão e sem desorientação. Esses indivíduos geralmente não são anosognosicos - eles são ciente de seu déficit - o que difere de outras formas de mentação alterada. Este termo é comumente usado para descrever indivíduos que usam certos medicamentos ou têm metabolismo leve distúrbios 
-Estado Confusional
é semelhante ao turvação da consciência mas possui o recurso adicional de confusão adicional e / ou desorientaçao. Esses indivíduos podem ser hipervigilantes e pode ser combativo
-Letargia 
indivíduos que dormem espontaneamente a maior parte do dia. Esses indivíduos vão acordar com apenas leve estimulação, mas também pode ser confuso. Eles podem facilmente deriva voltar a dormir se não for estimulado
-Obnubilação
estado em que um indivíduo é menos responsivo estímulos do que os vistos em um estado sonolento. Estes os pacientes geralmente não estão interessados em seu ambiente quando eles são despertados. Pacientes obnubilados podem ser difíceis de despertar e pode exigir dor profunda para avaliar respostas
-Estupor
Esses indivíduos podem reagir à dor profunda, mas não interagem com o ambiente deles. Eles só podem fazer caretas ou desenhar (corpo ou extremidade) longe da dor
-Coma
não apresenta abertura ocular e não emite sons sob estímulos e que freqüentemente também apresenta comprometimento de reflexos dp tronco cerebral 
Avaliação e Exame Físico na UTI
Exame Cardíaco, Carotídeo e Pescoço/Cervical 
-Sopros cardíaco e carotídeo
-Nodulações
Avaliação e Exame Físico na UTI
Exame Físico Pulmonar e Padrões Respiratórios
O exame pulmonar concentra-se tanto na ausculta e também nos padrões gerais de respiração. pneumonia, pneumotórax e corpos estranhos – todos pode resultar em um estado mental alterado (presumivelmente por hipoxemia).
Padrões respiratórios anormais podem oferecer pistas para o etiologia subjacente de uma mudança de estado mental.
Ocasionalmente, um padrão respiratório anormal pode ser indicativo de dano no tronco cerebral 
Avaliação e Exame Físico na UTI
Exame Físico Abdominal
Ao considerar uma alteração estado mental, deve se concentrar na busca de estigmas de doenças do fígado;
Esses estigmas podem incluir angiomas de aranha, ascites,
hepatomegalia, ou cabeça medusa. 
O abdômen deve ser ausculta e palpada para avaliar sinais de intussuscepção,
obstrução do intestino delgado, isquemia intestinal, perfuração intestinal,
ou apendicite.
Procurar por cicatrizes revelando cirurgias prévias, pois podem oferecer pistas importantes
etiologia e, principalmente, história prévia de transplante de órgãos
Avaliação e Exame Físico na UTI
Exame Físico Neurológico
-Escala de Coma de Glasgow
-Função Cortical Superior e Gânglios da Base
-Nervos Cranianos 
-Fundoscopia
-Motor
-Reflexos
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
Punção Lombar
EEG
Delírio
O delírio é um fenômeno extremamente comum em UTI
Delirium é definido como uma mudança flutuante aguda na consciência e cognição que se desenvolve durante um breve período de tempo.
As causas do delirium podem incluir infecção, distúrbios metabólicos, medicamentos, abstinência alcoólica e pós-operatório, especialmente na população idosa.
 Se o tratamento da causa subjacente do delirium for encontrado cedo, pode ser resolvido mais rapidamente.
Não existe tratamento específico para delirium, mas sim um abordagem para minimizar aspectos físicos, médicos e emocionais, além de tratar o causa(s) subjacente (s).
Mutismo Acinético
A expressão mutismo acinético foi empregada por Cairns e cols. para designar um quadro clínico observado, em pleno estado de desenvolvimento, numa menina de 14 anos, portadora de um cisto epidermóide que distendia a cavidade do 3* ventrículo; a doente jazia inerte no leito, sem atividade espontânea de qualquer natureza, exceto que os olhos seguiam o movimento de objetos ou podia ser distraída por sons
ACORDAR ESTÁ PRESENTE
“COMA VIGILE”
ESTADO “APÁLICO”
DEGENERAÇÃO CORTICAL CEREBRAL DIFUSA BILATERAL
PÓS ANOXIA, ENCEFALITE, TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO, TUMORES
Intoxicações
Sedativos
Cocaína e outros simpatomiméticos
Álcool 
LSD
Narcóticos
Monóxido de Carbono
Distúrbios Metabólicos e Endócrinos
Cetoacidose diabética
Encefalopatia hepática
Hipercalcemia
Hipercapnia
Hiperglicemia
Hipernatremia
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipoxia
Hipotireoidismo
Uremia
Encefalopatia de Wernicke
Encefalopatia Metabólica
NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS
REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA
NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR
CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA
Particularidades
HIPOGLICEMIA
Deficits lateralizados, postura extensora, hipotermia e convulsões
HEPÁTICA
Ascite, Hipoalbuminemia, Hiperbilirrbinemia, Amônia
UREMIA
Tremores, mioclonias, convulsão, déficit focal leve
HIPERCARBIA
Papiledema, tremores, mioclonias
Doença Vascular Encefálica
Neoplasias
lesões em massa de qualquer etiologia podem causar maior pressão sobre outras partes do SRAA e,se suficientemente significativo, pode RNC
Qualquer neoplasia que comprometa o tronco cerebral ou tem um 
efeito de massa significativo, de modo que ambos os 
hemisférios cerebrais afetados podem causar uma alteração 
da consciência.
Além desse fenômeno, neoplasias cerebrais, principalmente 
quando cortical, pode causar irritação cortical e resultar 
em convulsões
Síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES)
A encefalopatia posterior reversível é uma síndrome aguda / subaguda geralmente causada pela encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia, neurotoxicidade a ciclosporina-A, encefalopatia urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica..
A maioria dos pacientes apresenta elevação acentuada dos níveis tensionais outros, níveis moderados ou normais. 
Os sintomas são progressivos e compreendem cefaléia, diminuição do nível de consciência, crises epilépticas e distúrbios visuais. 
A sintomatologia regride completamente se corrigidas em tempo as causas determinantes, caso contrário, podem instalar-se danos irreversíveis como a cegueira cortical e morte
Doença Desmielinizante
Raramente a doença desmielinizante pode causar uma alteração da consciência pois raramente causa disfunção bilateral do SRA. 
Normalmente, a doença desmielinizante afetará discretamente áreas do SNC e causam déficits focais que não influenciam consciência, como fraqueza, perda sensorial, ataxia, perda central da visão e diplopia. 
Dois exemplos de doenças que podem causar alterações de consciênciasão:
Encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM) 
Esclerose múltipla (EM).
Infecções
Meningites:
comumente se apresenta com fotofobia, alteração estado mental, dor de cabeça, nucalgia, convulsões e febre. 
Pode ser causada por bactérias, vírus e fungos.
Encefalites:
pode se apresentar de forma semelhante à meningite, mas tem características do envolvimento parenquimatoso, incluindo convulsões, alterações na consciência, perda de memória e dor de cabeça.
Vírus mais comum: HSV
Mortalidade de até 70% se não tratada
EEG pode mostrar lentidão difusa ou periódica descargas epileptiformes lateralizadas.
Abcessos Cerebrais:
geralmente apresentam dores de cabeça e déficits neurológicos focais. Eles normalmente não se manifestam com os achados comuns da infecção do SNC, como rigidez pescoço, dor de cabeça, náusea, vômito, febre, letargia, fotofobia, ou edema do disco óptico. Podem exercer efeito de massa e dependendo da localização exercera os sintomas.
Hipotensão Intracraniana
A hipotensão intracraniana pode ser espontânea ou associada com trauma (incluindo fenestração do saco dural por punção lombar);
A hipotensão intracraniana espontânea é síndrome rara, caracterizada pela diminuição da pressão no líquido cefalorraquidiano (LCR), nos valores de 50 a 70 mm H2O, e cefaléia postural.
O extravasamento do LCR do SNC ocorre de modo espontâneo devido a rompimento de cisto perineural ou de divertículo da aracnóide
É causada por uma hidrostática insuficiente pressão para manter o cérebro, tronco cerebral e outros Tecido do SNC suspenso acima do calvário ósseo. 
Quando isso ocorre, a base do cérebro e do tronco cerebral cede e repousam frequentemente na base do crânio, causando ocasionalmente danos à essas estruturas. 
Esses pacientes quase todos universalmente têm dores de cabeça, mas também podem apresentar letargia / estupor, neuropatias cranianas, ou mesmo como uma síndrome discreta do tronco cerebral
Hipotensão Intracraniana
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico da dor de cabeça postural piorou por ficar em pé ou sentado. 
A ressonância magnética pode mostrar aprimoramento difuso dos paquimeninges, “queda” de o mesencéfalo e, às vezes, higromas subdurais. 
Tratamento com “blood patch” geralmente é tentada primeiro e, se malsucedida, um reparo cirúrgico pode ser realizado.
Status Epiléptico Convulsivo
Definição
Crise convulsiva de duração maior que 30 min, ou crises reentrantes, sem recuperação da consciência
Definição prática: maior que 5 minutos
Status Epiléptico Convulsivo
Causas 
Descontinuação do tratamento para epilepsia
Síndrome de abstinência 
Doença estrutural aguda
Doença estrutural antiga
Anormalidades metabólicas(disglicemias, encefalopatia hepática, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia)
Drogas que reduzem o limiar convulsivo(Teofilina, imipenem, penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenil 
Prognóstico: Mortalidade de até 20% 
Mecanismo
Rabdomiólise
Acidose lática
Pneumonite aspirativa
Edema pulmonar neurogênico
Crise Psicogênica não-epiléptica 
Status Epiléptico Não Convulsivo
“O estado epiléptico não-convulsivo (NCSE) é um estado de atividade convulsiva contínua por pelo menos 30 minutos, com alterações cognitivas ou comportamentais, mas sem manifestações clínicas convulsivas. Requer EEG para confirmação.”
Encefalopatias Imunomediadas
Essas encefalopatias podem ser idiopáticas, natureza autoimune ou paraneoplásica.
Todos têm patogênese imunomediada e podem responder à terapia imuno-ativa como encefalopatias associadas a anticorpos
Esses distúrbios têm uma apresentação extremamente variada, mas quase sempre tem uma encefalopatia rapidamente progressiva com delírio sobreposto como um recurso. 
Outras manifestações incluem convulsões, distúrbios do movimento, sintomas psiquiátricos (mania, alucinações, paranóia). Muitos desses distúrbios tiveram recentemente autoanticorpos descoberto, particularmente à membrana neuronal proteínas do canal.
Estado Minimamente Consciente
Alteração importante da consciência
Podem demonstrar interação limitada com o ambiente
.Fixar o olhar
.Obedecer comandos simples 
.Sinalizar sim ou não
.Verbalização
Literatura mais ampla para paciente pós trauma 
do que injuria hipoxica 
-SÍNDROME DO CATIVEIRO (SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)
Tetraplegia e Paralisia dos Nervos Cranianos Inferiores 
associado ou não com distúrbios da consciência. Poupa S.R..A
-LESÃO AXONAL DIFUSA
Geralmente a LAD é causada pela ação do movimento da cabeça 
em aceleração-desaceleração, também conhecido como 
efeito chicote (cabeça jogada para a frente e imediatamente para trás),
ou seja, lesões de alta velocidade com estiramento ou 
chacoalhamento do tecido cerebral. Isso provoca desconexão 
dos axônios e perda da consciência.
-ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE
Paciente que sobrevivem por períodos prolongados após terem 
sofrido TCE grave sem recuperarem qualquer 
manifestação de atividade mental superior
?
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