Imagem 4 - UC11 - 2 e 3 Trimestres, Doppler e LA anotacoes

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1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
 
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL 
1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE 
SACO GESTACIONAL: visível por via 
transvaginal na quarta semana e via 
abdominal na quinta semana. Será 
avaliado: Localização; Contornos; 
Número e Dimensões. Na sexta semana 
vai ter 20 mm, na oitava irá ocupar dois 
terços da cavidade uterina e na 11ª 
semana toda a cavidade uterina. 
DBP (DIÂMETRO BIPARIETAL): a partir da 
12ª semana de gestação utiliza-se 
segmentos cefálicos e ossos longos para 
estimar a IG. No caso do DBP terá boa 
precisão até a 20ª semana. Seu desvio 
padrão será acentuado de acordo com o 
avançar da gestação e também outros 
fatores, como: forma do crânio fetal 
(dolicocefalia vai estar achatado e na 
braquicefalia vai estar aumentado). Pode 
se mostrar alterado no tipo de 
apresentação, no oligodrâmnio etc. Essa 
medida indica a distância entre os ossos 
parietais. 
CF (COMPRIMENTO DO FÊMUR E DO 
ÚMERO): no último trimestre o melhor 
método de avaliação da IG são as 
medições dos ossos longos. Corte 
longitudinal contendo a diáfise femural 
(calcificada), cabeça e côndilo do fêmur 
(cartilagem), sem incluir a epífise femoral 
distal. 
 
CCN (COMPRIMENTO CABEÇA 
NÁDEGAS): melhor parâmetro a ser 
avaliado no primeiro trimestre. É o padrão 
ouro para determinar a IG nesse período. 
Com desvio padrão de 3 dias até a nona 
semana de gestação e de 5 dias até o 
final da 12ª semana. É medido por via 
transvaginal 
CC (CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA): a partir 
da 24ª semana pode ser o melhor 
segmento cefálico para avaliar a IG. 
Calculada a partir das medidas do DBP e 
diâmetro occipital-frontal (DOF). 
 
CA (CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL): 
melhor avaliação do crescimento fetal, 
em relação à IG não se mostra tão 
fidedigna, pois tem grande dispersão na 
curva de crescimento fetal. 
 
OBS: o feto tem características e comportamento semelhantes ao adulto. Quando bem 
nutrido se mostra abdome exuberante (macrossomia) e se está desnutrido, uma cintura 
muito pequena (baixo peso). Portanto, as medidas do abdome fetal espelham o seu ganho 
ponderal. 
• A datação da gravidez no terceiro trimestre (> 28 semanas) é menos precisa 
que no início da gestação. Se a primeira ultrassonografia na gravidez é 
realizada no terceiro trimestre, uma discrepância de idade gestacional de 
mais de 21 dias pode mudar a data prevista do parto (DPP). 
 Os parâmetros utilizados para datação são os mesmos do segundo 
trimestre. 
 
ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA 
• É um método confiável para avaliar a possibilidade de anomalias fetais quando realizado até a 22ª semana, e sua realização 
entre a 16ª e 24ª é a mais adequada para sua visibilização e análise da morfologia fetal. 
• Para que o exame tenha valor diagnóstico na detecção de malformações, devem ser avaliadas obrigatoriamente as seguintes 
estruturas: crânio, face, coluna, tórax, abdome, sistema esquelético, movimentação fetal, genitália, cordão umbilical, placenta, 
líquido amniótico, peso fetal, 
• O objetivo principal da realização da USM ou genético-fetal é orientar o clínico quanto ao: 
 Diagnóstico fetal. 
 Prognóstico fetal. 
Pré Natal do 2º e 3º Trimestres 
O principal objetivo da ultrassonografia 
obstétrica de terceiro trimestre é fornecer 
informações diagnósticas precisas, para 
aperfeiçoar o atendimento pré-natal e 
melhorar os resultados materno fetais. Os 
principais objetivos de exame 
ultrassonográfico no terceiro trimestre são 
tipicamente focados no crescimento fetal, 
posição da placenta e avaliação do líquido 
amniótico. 
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 Planejamento de condutas obstétricas. 
 Realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos. 
• Assim sendo, suas indicações principais são: 
 Anomalia fetal diagnosticada. 
 Restrição do crescimento intra-uterino. 
 Alterações do líquido amniótico. 
 Gestação múltipla. 
 Antecedentes de doenças hereditárias. 
 Idade materna avançada. 
 Consanguinidade. 
 Exposição às drogas teratogênicas e radiação. 
 Infecções durante o período gestacional. 
 Pré-requisito para realização de procedimentos invasivos. 
TRANSLUCÊNCIA NUCAL 
• Transluscência nucal (TN) é a medida da coleção de líquidos sob a pele atrás da nuca fetal no primeiro trimestre da gravidez. 
• É medida entre 11 e 13 semanas e 6 dias de idade gestacional ou entre CCN de 45 a 84mm. 
• Fornece avaliação do risco de anomalias cromossômicas e pode ser um marcador de outras anormalidades fetais. 
• Para maior eficiência na triagem, a TN é melhor quando combinada a idade materna e marcadores bioquímicos no sangue 
materno, tais como hCG e proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A). 
 
 
 
DOPPLER GESTACIONAL (DOPPLERFLUXOMETRIA OU DOPPLERVELOCIMETRIA ) 
• Realizada visando a avaliação dos índices de resistência e pulsatilidade 
das artérias uterinas, artéria umbilical e artéria cerebral média, e em 
alguns casos, até o ducto venoso. 
O QUE É HIPOXEMIA E HIPÓXIA? 
• HIPOXEMIA é quando ocorre uma redução da concentração de oxigênio 
no sangue. 
 Indicada no Doppler pelo aumento do IR ou IP acima do percentil 95 
para a idade gestacional. 
Plano sagital mediano de feto no primeiro trimestre de gravidez 
com medida da transluscência nucal normal. 
Plano sagital mediano de feto no primeiro trimestre de 
gravidez com medida da transluscência nucal aumentada. 
INDICAÇÕES DO DOPPLER DE ACORDO COM A IG 
1º TRIMESTRE: estudo do fluxo no corpo lúteo e 
do ducto venoso. 
2º TRIMESTRE: pesquisa do risco para a toxemia 
gravídica. 
3º TRIMESTRE: avaliação da circulação fetal por 
sinais de “centralização” 
 
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• HIPÓXIA é a redução intracelular deste componente (O2) – 
estado de sofrimento fetal. 
 Indicado pelo Doppler quando se identifica uma diástole 
zero ou reversa da artéria umbilical e ducto venoso com 
IPV acima do percentil 95 para a idade gestacional ou 
onda A ausente ou reversa. 
• A centralização fetal é um mecanismo adaptativo do estado 
hipoxêmico para evitar hipóxia. 
O QUE MEDE AS ARTÉRIAS UTERINAS (AUT)? 
• O fluxo de sangue materno para a placenta. 
• Assim, quando temos um fluxo de artérias uterinas 
considerado adequado é porque a passagem do sangue que 
vai das artérias uterinas, passando pelas arqueadas, seguindo pelas radiais e as espiraladas, está fácil. 
 Esta condição é decorrente de uma boa implantação placentária com uma boa invasão do trofoblasto promovendo a 
degradação da camada média muscular das artérias espiraladas e possibilitando um aumento do calibre das mesmas, o que 
reduz a resistência ao fluxo. 
 Esta resistência é medida no Doppler obstétrico usando o índice de resistência (IR) ou o índice de pulsatilidade (IP) da artéria 
uterina, pois a resistência ao fluxo sanguíneo no leito placentário é refletido nas artérias uterinas. 
• Conclusão: quando o IR ou IP, a depender de qual dos dois você esteja utilizando, estiverem acima do percentil 95 (P95) para a 
idade gestacional, indicará aumento de risco para CIUR (crescimento intrauterino restrito) e para pré-eclâmpsia em decorrência 
de uma má placentação. 
• Habitualmente este exame é realizado em torno de 20 semanas, mas há quem considere a partir de 26 semanas gestacionais, 
pois neste momento já deve ter completado a migração trofoblástica. 
O QUE MEDE AS ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU)? 
• O fluxo de sangue fetal que vai para a placenta. 
• Assim, quando temos um fluxo de artérias umbilicais adequado, IR ou IP abaixo do P95 para a idade gestacional, isto é indicativo 
que a placenta se encontra em funcionamento suficiente para prover o feto. 
• Quando ocorre aumento do IR ou IP nos dá um alerta que deve haver mau funcionamento placentário. 
• Diástole zero na artéria umbilical indica comprometimento importante da funçãoplacentária e diástole reversa é uma piora 
acentuada da situação. 
• Momento em que entra a aplicação do ducto venoso a depender da idade gestacional. 
• Diástole zero é uma indicação formal de internamento da 
paciente e a depender da idade gestacional estará indicada 
a interrupção ou seguimento diário com o ducto venoso. 
Valores de referência do IP variando conforme IG. Valores de corte para 
o índice de pulsatilidade (IP) na artéria umbilical em função da idade 
gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% (vermelho). ara 
ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 3 exames 
consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas + 2 dias (ponto 
verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 semanas + 1 dia (ponto 
vermelho). No primeiro exame a resistência na artéria umbilical, 
ÍNDICE O QUE INDICA 
Índice de 
resistência (IR) 
Indica a resistência de fluxo no vaso 
(habitualmente arterial). Os vasos 
mais frequentemente insonados são 
as artérias umbilicais, artéria cerebral 
média e artérias uterinas. 
Índice de 
pulsatilidade (IP) 
Mesmo que o IR é uma fórmula 
diferente que leva em consideração a 
velocidade média de fluxo. 
Índice de 
pulsatilidade 
venosa (IPV) 
Indica a resistência de fluxo em um 
vaso do sistema venoso. 
Pico de Velocidade 
Sistólica (PVS) 
Velocidade sistólica máxima do fluxo 
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avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP aumentou consideravelmente, com valor limítrofe (percentil 95%). Duas semanas depois 
o IP foi diagnosticado como anormal. 
 
 
Com a evolução da insuficiência útero-placentária o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical impede o fluxo 
sanguíneo durante a diástole (diástole zero). 
 
 
O último estágio do aumento da resistência na artéria umbilical identificado pelo Doppler é a inversão do fluxo sanguíneo durante 
a diástole: a diástole reversa. 
 
Doppler pulsado alterado na artéria umbilical. Representadas em amarelo a diástole reduzida. IP =1.6 (aumentado para a idade 
gestacional de 28 semanas). 
As setas em amarelo se referem aos pontos do espectro em que não é detectado fluxo diastólico na artéria umbilical - sinal de 
insuficiência útero-placentária. 
Diástole reversa na artéria umbilical representada em vermelho 
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Na avaliação Dopplervelocimétrica da artéria umbilical, o índice de pulsatilidade (IP) tem estrita relação com o pleno funcionamento 
da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre 
mãe e feto: 
Abaixo do percentil 95% para a IG 75-100% das vilosidades funcionando adequadamente 
Acima do percentil de 95% para o IG 50-70% das vilosidades funcionando adequadamente 
Diástole zero 
25-50% das vilosidades realizam as trocas corretamente, implicando em falência 
placentária grave 
Diástole reversa 
Menos de 25% das vilosidades funcionando adequadamente, o que está relacionado 
com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade neonatal. 
O QUE MEDE A ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM)? 
• Indiretamente mede o grau de oxigenação do cérebro fetal. 
• Num feto bem oxigenado o IR e IP da ACM são altos pois não há necessidade de fluxo cerebral alto para manter a oxigenação. 
 Valores de IP abaixo do percentil 5 para a idade gestacional são considerados anormais. 
• Quando o feto se encontra numa condição hipoxêmica ocorre uma auto regulação que faz vasodilatação da ACM para aumentar 
o fluxo cerebral e compensar a baixa taxa de oxigênio no sangue. 
 Este processo não se inicia na ACM, mas sim na AU com o aumento de seu IR e IP indicando um comprometimento 
placentário. 
 Com a piora da AU inicia o processo de regulação vascular reduzindo o fluxo de áreas menos essenciais e aumentando com 
vasodilatação, com consequente redução de IR e IP, para os órgãos principais: cérebro, coração e glândulas suprarrenais. 
 
 
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) na ACM em função 
da idade gestacional - percentis 50% (verde), 95% (roxo) e 97% 
(vermelho). Para ilustração foram plotados 3 valores de IP obtidos em 
3 exames consecutivos de um mesmo feto, realizado às 28 semanas 
+ 2 dias (ponto verde), 30 semanas + 1 dia (ponto amarelo) e 32 
semanas + 1 dia (ponto vermelho). No primeiro exame a resistência 
na ACM, avaliada pelo IP, estava normal. No segundo exame o IP 
diminuiu consideravelmente. Duas semanas depois o IP foi 
diagnosticado como anormal. 
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O QUE MEDE O DUCTO VENOSO (DV)? 
• Mede o gradiente de pressão venosa central – serve para avaliação das condições do miocárdio fetal. 
• É realizado até 34 semanas segundo alguns autores. 
• O ducto é um ramo da artéria umbilical que rojeta sangue oxigenado sob pressão para o átrio esquerdo passando pelo átrio 
direito e forame oval. 
• A morfologia da onda do ducto venoso possui as ondas S (sístole ventricular), D (diástole ventricular) e A (sístole atrial) e são 
todas positivas. 
• Numa situação de hipóxia importante com aumento da pré carga cardíaca o DV apresenta aumento de seu índice de pulsatilidade 
venoso (IPV). 
• Caso a hipóxia seja grave com comprometimento miocárdico, a onda A tende a desaparecer ou ser reversa (o sangue retorna ao 
DV), esta é uma condição grave de acidemia fetal e o parto se faz necessário sob o risco iminente de óbito fetal. 
• Num feto centralizado a avaliação com o ducto venoso é através do IPV, onde, quando for maior que percentil 95, indica grave 
comprometimento fetal e o parto deve ser realizado. 
Doppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (realces em verdes). 
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A redução, a ausência e a inversão do fluxo nesse ponto são relacionados à hipóxia fetal. 
 
 
 
 
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) no ducto venoso em 
função da idade gestacional - percentis 50% (verde) e 97% (vermelho). 
O ducto venoso apresenta um aspecto característico ao Doppler 
espectral, com dois picos e um vale. O vale é chamado de "onda 
a" e representa a contração atrial fetal. 
Doppler normal no ducto venoso. Notar a presença de fluxo abundante (realces em verdes) no momento da contração atrial 
fetal ("onda A"). 
Doppler alterado no ducto venoso. Notar a ausência de fluxo (setas amarelas) no momento da contração atrial fetal ("onda A"). 
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Na presença de aumento da resistência da artéria umbilical isoladamente, a vitalidade fetal deve ser reavaliada em uma semana. 
Se houver centralização fetal, a vigilância deve ser mais intensiva, a cada 72 horas. Nos casos de diástole zero ou reversa, a vigilância 
passa a ser diária. O parto pode ser já indicado se a IG for maior que 34 semanas nos casos de diástole zero ou 32 semanas no caso 
de diástole reversa. Se houver aumento da resistência no ducto venoso, a acidemia fetal é bastante provável; assim, nas gestações 
com menos de 32 semanas, recomenda-se a corticoterapia ante-natal e uma vigilância individualizada (de diária a até três vezes ao 
dia), com parto logo que completada a maturação pulmonar, ou se a IG já for maior que 32 semanas. Havendo o diagnóstico de onda 
“A” ausente ou reversa no ducto venoso, já se tem instalado um estado de descompensação fetal, com óbito iminente; portanto, o 
parto é indicado imediatamente. 
Doppler alterado no ducto venoso. Notar o fluxo reverso (realce em vermelho) no momento da contração atrial fetal ("onda A"). 
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AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 
• 
• Para medir o líquido amniótico são utilizadas duas medidas: 
 MEDIDA DO MAIOR BOLSÃO VERTICAL:feita posicionando-se o transdutor em ângulo reto com o contorno uterino, e a 
mensuração bidimensional é o produto desse valor pela medida horizontal do bolsão. 
 ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (ILA): é uma técnica semiquantitativa, na qual quatro bolsões de LA são delineados, 
dividindo-se o abdome materno em 4 quadrantes, por meio de duas linhas imaginárias perpendiculares que se cruzam ao 
nível da cicatriz umbilical, sendo uma delas posicionada sobre a linha nigra. O diâmetro vertical do maior bolsão de LA em 
cada quadrante em cm é medido e a soma dos valores dos 4 bolsões determina o valor do índice. 
 
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- Avaliação do líquido amniótico pelos métodos do maior bolsão e índice de líquido amniótico (ILA). Entenda como é medido cada 
um deles. 
Entender a formação e a absorção do líquido amniótico nas diversas fases da gestação. 
Adramnia, oligodramnia e polidraminia – como são definidos pelos métodos de imagem? 
ANOTAÇÕES DA AULA 
• 
 15 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
• 
• 1º trimestre: saco gestacional, CCN. 
• 2º trimestre: já não usa mais CCN nem saco. Começa a fazer a biometria fetal = medidas do feto. Depois de todas as medidas, 
o próprio aparelho faz um cálculo do peso fetal etc. MELHOR: diâmetro biparietal. 
• 3º trimestre: fêmur é melhor. 
• Existem vários tipos de USG na gravidez. As convencionais vão ser feitas as medidas de biometria. 
• USG morfológica: 
 Primeiro trimestre: por volta das 12 semanas. Avalia principalmente a transluscência nucal (avaliação de alterações 
cromossômicas). 
 Segundo trimestre: por volta de 22 semanas. Consegue avaliar de forma mais detalhada as estruturas fetais (quantos 
dedos na mão e pés, ver alterações de boca, lábio leporino, alterações faciais, formação do bebê, sexo) 
 Quanto mais próximo do termo, menor quantidade de líquido amniótico e o bebe fica mais espremido então a 
morfologia não vai ser bem observada depois, por isso é melhor ver por volta das 22 semanas. 
 Morfológica não é liberado pelo SUS para todos. 
• Líquido: principalmente no segundo e terceiro semestre. 
 Bolsão: mais feito, pois é rápido e fácil, não tem interferência da movimentação fetal. 
 ILA: pode dar medida falso positiva porque há movimentação fetal, tem que fazer muito rápido a técnica, pois pode 
interferir por causa do bebê mexer. 
• Dopplerfluxometria: 
 Não é feito de rotina, precisa ser avaliado específico. Para avaliação da circulação materno-fetal e fetal para ver se tem 
algum grau de sofrimento/comprometimento fetal, calculando o IP e o IR. 
 Artéria umbilical e cerebral média, artérias uterinas e ducto venoso. 
 Tem que existir uma resistencia ao sangue na artéria cerebral média porque senão, tem uma sobrecarga. No momento em 
que percebe que tem uma dificuldade de oxigenação, diminui a resistencia para aumentar o fluxo sanguíneo. 
•