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O SUS e seus principais caminhos normativos

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DESCRIÇÃO
A origem e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) e seus principais marcos
normativos.
PROPÓSITO
Compreender a origem e a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir de seus
principais marcos normativos a fim de identificar toda a complexidade e importância desse
sistema para a saúde pública e sua atuação profissional.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da Constituição Federal de
1988 e das Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990
MÓDULO 2
Reconhecer o processo de construção e amadurecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) a
partir das Normas Operacionais Básicas (NOBs), Normas Operacionais de Atenção à Saúde
(NOAs), Pacto pela Saúde e Decreto n. 7.508/2011.
INTRODUÇÃO
Abordaremos a importância do Sistema Único de Saúde (SUS) e o quanto é complexa a
existência de um sistema que precisa garantir saúde para toda a população brasileira, estando
em um cenário de grandes desigualdades sociais e com diversas outras questões que colocam
inúmeros desafios para que seus princípios aconteçam na prática.
Veremos também os avanços que o SUS já alcançou e o quanto é importante defender esse
sistema, que existe não somente para prestar assistência à saúde, mas para garantir um olhar
integral, que acolha as diferenças e que seja acessível a todos, ou seja, uma garantia para a
nossa cidadania.
Vamos trazer pontos importantes, como as principais legislações que embasam o SUS e a
aplicabilidade dessas leis, decretos e portarias na prática do cotidiano. Você perceberá o
quanto é essencial o papel de cada um de nós na sustentação e no avanço desse sistema tão
importante!
MÓDULO 1
 Identificar a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da Constituição
Federal de 1988 e das Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990
A BASE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(SUS)
Pode parecer cansativo estudar leis, decretos e portarias, principalmente para quem escolheu
investir em formação na área da saúde. Porém, veremos de maneira dinâmica exemplos da
prática para que você possa associar pontos importantes da legislação que embasa o Sistema
Único de Saúde (SUS).
A saúde não era considerada um direito de toda a população, ou seja, era acessada somente
por aqueles que tinham mérito para tal. Essa visão meritocrática da saúde excluía a maior
parte da população brasileira, tendo em vista que, desde a colonização, o país possui
concentração de riqueza para pequenos grupos.
Você consegue identificar quando esse cenário começou a mudar? Na década de 1970, muitos
começaram a unir forças contra o regime de ditadura vigente, lutando contra a opressão e a
exclusão que atingiam diversos setores, inclusive a área da saúde. Na década de 1980, o
Brasil reconquistou um regime democrático de governo e, a partir desse renascimento da
democracia, começou a construção de um sistema de saúde universal, ou seja, para toda a
população, até para os que não tinham vínculos formais de trabalho.
Percebe como o SUS tem ligação estreita com a democracia? Os dois nascem juntos e são
garantidos pela nossa Constituição Federal de 1988. Por isso, ouvimos rotineiramente a
seguinte frase: “Lutar pelo SUS é lutar pela democracia!”.
 RELEMBRANDO
É importante que você se lembre de que o texto constitucional referente à saúde universal é
originário da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986, a primeira conferência que teve
participação popular, pensando em mudanças significativas no sistema vigente. Porém, o fato
de estar garantido na Constituição Federal de 1988 não exclui os inúmeros desafios para sua
real implementação no cotidiano.
Discutiremos a seguir pontos importantes dessa construção do SUS a partir da Constituição
Federal de 1988.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
No sistema que surge junto com a democracia, além de acesso universal, a ideia é melhorar a
qualidade de vida da população, pensando que não seria possível ter saúde em um modelo em
que predomine concentração de renda, com grande marca de exclusão, ou seja, não seria
possível ter saúde a partir de um modelo de governo opressor e autoritário.
O movimento democrático fortaleceu o movimento sanitário e vice-versa, ou seja: saúde é
democracia e democracia é saúde. É nesse contexto que a Constituição Federal de 1988 é
publicada, com o intuito de assegurar direitos, liberdade, segurança, justiça, entre outros,
visando a uma sociedade igualitária e sem preconceitos. Em função de todo o cuidado em
detalhar tais pontos em seu texto, a Constituição Federal de 1988 é conhecida como uma das
melhores do mundo, sendo chamada também de Constituição Cidadã.
A Constituição reforça, em um de seus parágrafos, que todo poder emana do povo e que a
população exerce esse poder diretamente e por meio de governantes eleitos
democraticamente, tendo como alguns de seus objetivos:
Erradicar a pobreza e reduzir as desigualdades sociais;
Construir uma sociedade justa e livre;
Promover o bem de todos sem nenhum tipo de exclusão.
Independentemente de raça, gênero, sexo, idade, todos estão contemplados no texto
constitucional. Por que estamos falando disso? Porque isso é saúde, ultrapassa a visão
biologicista.
A Constituição de 1988 aborda os nossos direitos sociais, que são:
Alimentação
Assistência aos desamparados
Educação
Lazer
Moradia
Previdência social
Proteção à maternidade e à infância
Saúde
Segurança
Trabalho
Pensando em todo o cenário que você estudou até aqui, consegue perceber o avanço que é ter
esse texto como base legal para o funcionamento do país? Vamos, porém, trazer tudo isso
para o dia a dia: conseguimos, pensando coletivamente, o acesso a todos esses direitos que
são garantidos constitucionalmente?
Visualize o Brasil como um todo: quantas pessoas ainda vivem em situação de rua? Quantas
crianças precisam trabalhar para ter comida? Quantas pessoas não conseguem estudar? E os
índices de desemprego? É possível ter grande acesso à cultura e ao lazer? Sabemos que as
respostas a tais perguntas reflexivas são de cunho pessimista em função de uma realidade
ainda tão desigual e assim temos um outro direito minado: a segurança. Por que tantas falhas
nessas questões acontecem? A violência cresce, causando adoecimento e morte.
Ao chegar à parte que aborda a questão da saúde, que vai dos artigos 196 a 200, a
Constituição Federal de 1988 afirma que as ações e os serviços de saúde precisam fazer parte
de uma rede regionalizada e hierarquizada. Também reforça a necessidade de ocorrer a
descentralização, a integralidade e a participação da comunidade. Leia o trecho constitucional
a seguir:
CITAÇÃO
ART. 196. A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO
ESTADO, GARANTIDO MEDIANTE POLÍTICAS SOCIAIS
E ECONÔMICAS QUE VISEM À REDUÇÃO DO RISCO
DE DOENÇA E DE OUTROS AGRAVOS E AO ACESSO
UNIVERSAL E IGUALITÁRIO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS
PARA SUA PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E
RECUPERAÇÃO.
CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988
Percebe que não basta construir serviços de saúde para responder a questões individuais e
coletivas? É preciso investimento em políticas sociais e econômicas que proporcionem acesso
à educação, à alimentação, à cultura, entre outros. Tal diretiva rompe com a ideia de saúde
como algo biológico e privilegiado.
Você já reparou o quanto a maior parte da população deseja um plano privado de saúde? A
visão de saúde como mercadoria ainda está presente na sociedade brasileira em nossos dias.
No texto constitucional, vemos que a iniciativa privada na saúde deve participar de forma
complementar em relação ao Sistema Único de Saúde, preferencialmente a partir de
entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, segundo as diretrizes do SUS.
Vamos pensar: você acha que, na prática, a iniciativa privada complementa ou compete com
o SUS?
Outra questão muito importante que aparece no texto constitucional, no art. 200, diz respeito às
diversas atribuições do SUS. São elas:
Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e
participar da produção demedicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e
outros insumos.
Executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador.
Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde.
Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico.
Incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico.
Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como
bebidas e água para consumo humano.
Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de
substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.
Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o trabalho.
Lendo todas essas atribuições trazidas pela Constituição, você ainda acha que o SUS
restringe-se a exames, consultas e procedimentos em saúde? É possível algum brasileiro dizer
que não usa o SUS? A partir da leitura desse fragmento de texto, podemos afirmar que todos
os brasileiros utilizam o SUS!
Que tal disseminar essa informação a partir desses pontos?
Precisamos buscar uma sociedade justa, rompendo com preconceitos e exclusões, dando
lugar a todos, sendo a saúde um dos âmbitos capazes de possibilitar que o texto constitucional
aconteça na prática.
Agora que vimos o nascimento do SUS e da democracia, formalizados pela Constituição de
1988, discutiremos duas leis que vieram para regulamentar o sistema, detalhando seu
funcionamento e sua organização.
LEI N. 8.080 DE 1990
No caminho de mudanças tão significativas para a saúde no Brasil, temos, em 1990, a
promulgação da Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde. É importante que você
entenda essa lei na íntegra, pois ela traz muitos conteúdos essenciais para sua atuação no
SUS e para a sua formação. Abordaremos aqui os pontos mais importantes.
A Lei Orgânica da Saúde traz as condições para promover, proteger e recuperar saúde,
pensando na organização e no funcionamento dos serviços, bem como outras providências.
Todo o território nacional será regulado por essa lei a partir de ações e serviços de saúde, ou
seja, a Lei n. 8.080/1990 institui o SUS!
A Lei n. 8.080/1990 aponta a competência de cada esfera de governo no SUS, ou seja, o
sistema funciona de maneira descentralizada, rompendo com a lógica federal centralizadora de
períodos anteriores, dando atribuições e autonomia a estados e municípios.
Outros pontos importantes:
Traz a organização do sistema, com o SUS acontecendo em uma direção única, partindo da
atenção primária até a atenção terciária.
Detalha melhor o funcionamento e a participação complementar dos serviços privados de
assistência à saúde.
Traz questões de recursos humanos necessárias no sistema.
Aborda questões de recursos financeiros, gestão financeira, planejamento e de orçamento.
Essa lei traz princípios doutrinários e organizativos para o funcionamento do SUS. Vamos
trazer cada um deles de maneira clara e que desperte seu interesse. Os princípios doutrinários
são: universalidade, equidade e integralidade. Os princípios organizativos são:
descentralização, participação e controle social, resolutividade, regionalização e
hierarquização.
OS PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS DO SUS
Descrever e exemplificar os princípios doutrinários do SUS: equidade, integralidade e
universalidade.
Vamos conversar primeiro sobre os princípios doutrinários:
UNIVERSALIDADE
Quando falamos que saúde é um direito de todos e que é dever do Estado que suas ações e
serviços sejam garantidos, estamos falando de universalidade. Esse princípio busca garantir o
acesso de todos que tenham necessidade de fazer uso do SUS, independentemente de sexo,
raça, classe econômica, profissão ou qualquer outra particularidade.
O princípio da universalidade rompe com a lógica do Inamps, que limitava saúde a quem
tivesse vínculo empregatício formalizado. Saúde é para todos, tanto quando se pensa em
prevenção como para promoção da saúde ou recuperação. É comum ainda ver idosos
apresentando carteira de trabalho ou justificando a ausência dela ao acessarem algum serviço
de saúde. É preciso que os profissionais expliquem que não há mais necessidade desse tipo
de ação.
EQUIDADE
Não podemos confundir equidade com igualdade; de maneira alguma estamos falando de
sinônimos. Precisamos pensar em equidade como justiça social, em que as diferenças são
reconhecidas, respeitadas e acolhidas. Ou seja, é preciso entender que partimos de lugares
desiguais, necessitando assim de intervenções diferenciadas para que se possa chegar ao
mesmo lugar.
Em equidade não é possível a presença de preconceitos ou privilégios, pois reconhecemos que
vivemos em um país de dimensão continental, com diversas culturas, questões regionais e
sociais. Todos somos diferentes, mas existem diferenças que são prejudiciais e afetam o
coletivo. É nesse caminho que a equidade vai atuar.
Para você compreender melhor, vamos a um exemplo: a população indígena. A ideia é que
essa população tenha o mesmo atendimento e acesso que todos os brasileiros, mas temos
conhecimento de que essa população foi dizimada por séculos, tendo sua cultura, organização
social e política sendo violentadas e invadidas.
Para uma tentativa de recuperação histórica, é preciso construir políticas públicas de saúde
para essa população, incluindo suas particularidades, direcionando um olhar minucioso para
dificuldades, barreiras e peculiaridades. É preciso investir para que os profissionais de saúde
recebam formação para essa atuação específica, bem como é necessária a presença de
representantes indígenas na coordenação e aplicação dessa política.
Para representar a equidade e sua importância no SUS, poderíamos usar mais exemplos
como: população em situação de rua, população privada de liberdade no sistema prisional,
mulheres, população negra, entre outros.
INTEGRALIDADE
Esse princípio traz a importância de se olhar o sujeito como um todo, acolhendo suas
necessidades específicas, olhando além da doença, incluindo todas as suas dimensões de
existência, utilizando ações de promoção, prevenção e recuperação em saúde. Mesmo em
situações similares, o atendimento integral pressupõe ações singulares
Para você entender melhor, vamos a um exemplo: pense em dois homens de 50 anos, com
diagnóstico de diabetes tipo 2. Um deles mora em uma pequena casa, trabalha como camelô e
consegue fazer caminhada duas vezes por semana. O outro mora na rua, não tem renda e só
consegue comer porque vive na calçada ao lado de uma padaria. Mesmo com pontos em
comum, não podemos traçar para eles o mesmo plano de cuidados.
Possivelmente, o homem que tem casa e trabalho poderá cuidar um pouco mais de sua dieta
do que o homem que vive nas ruas e depende de doações, comendo o que consegue ganhar.
É possível pensar também na questão do sedentarismo e no acesso aos serviços de saúde: no
caso do homem em situação de rua, as barreiras são maiores, sendo importante que os
serviços possam ir até ele.
Agora que discutimos os princípios doutrinários, vamos discutir os princípios organizativos, ou
seja, aqueles que vão explicar o funcionamento e a organização do sistema. São eles:
REGIONALIZAÇÃO
As ações e serviços de saúde devem compor uma região de saúde, com organização por
níveis de complexidade, delimitados geograficamente, definindo a população que será
atendida, ou seja, regionalizar envolve muito mais do que somente contornar espaços. A região
de saúde precisa de características comuns de transporte, de cultura, ou seja, precisam ter
realidades semelhantes e com funcionamento compartilhado.
O acesso inicial é feito por meio da Atenção Básica ou Atenção Primária que, a partir de um
acompanhamento no cotidiano do território, consegue responder a muitas questões. As
situações que precisam de níveis mais específicos de cuidado e intervenção serão
direcionadas, a partir da atenção primária, para serviços de maior complexidade. Já no texto da
ConstituiçãoFederal de 1988, podemos encontrar apontada a necessidade de o SUS ser
regionalizado.
Vamos a um exemplo para ajudar no entendimento: em uma região de saúde que contenha
sete municípios, estes precisarão compartilhar ações e serviços de saúde. Cada município
precisa ter atenção básica, porém vamos pensar juntos: seria necessária a construção de uma
maternidade de alto risco em cada um desses sete municípios?
Podemos concentrar a maternidades de alto risco em menos municípios, possibilitando maior
investimento financeiro e em recursos humanos, bem como abrir atendimento para todos os
municípios da região, pois, felizmente, a maior parte dos partos são de baixo risco. Isso otimiza
recursos e aprimora o cuidado!
HIERARQUIZAÇÃO
A organização dos serviços em redes deve ser feita de maneira hierarquizada a fim de fazer
um diagnóstico mais aprimorado dos problemas e das questões de saúde de uma região e
assim traçar as ações necessárias de prevenção, promoção e recuperação de saúde para
aquele local. Ou seja, a partir do território nasce o planejamento para gestão e cuidado em
saúde, em uma lógica ascendente.
RESOLUTIVIDADE
Em qualquer nível de complexidade que as pessoas necessitem, é preciso que o atendimento
em saúde seja resolutivo, capaz de resolver a questão.
DESCENTRALIZAÇÃO
Tem relação direta com a regionalização. As três esferas de governo — federal, estadual e
municipal — terão competências e responsabilidades em relação a ações e serviços de saúde,
tanto no sentido administrativo quanto no sentido financeiro.
A descentralização existe com o intuito de estimular a capacidade de cogestão entre os entes
na lógica regional, rompendo com a ideia de que o ente federal deve ser o maior responsável
pelo sistema, como antes acontecia, com forte centralização de poder.
CONTROLE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Para que o SUS atue conforme os interesses e as necessidades populares, é preciso que a
população ocupe entidades representativas, como os conselhos de saúde, existentes nas três
esferas (federal, estadual e municipal) e participe de conferências de saúde também nas três
esferas, formulando e fiscalizando a execução das políticas de saúde.
Finalizamos a discussão dos princípios organizativos do SUS, porém daremos destaque maior
a um deles no item a seguir, que traz outra lei do ano de 1990, promulgada alguns meses
depois da Lei n. 8.080. Veja adiante.
LEI N. 8.142 DE 1990
Em 28 de dezembro de 1990, foi promulgada a Lei n. 8.142, que aborda a questão da
participação da comunidade e do controle social no SUS e as questões de transferências
intergovernamentais.
A Lei n. 8.142/1990 determina que as conferências de saúde precisam ter participação
representativa de diversos segmentos sociais, ocorrendo a cada quatro anos nas três esferas
de governo, as quais vão se reunir a cada quatro anos para avaliar a situação de saúde e
propor novas diretrizes para a formulação das políticas públicas de saúde.
Essa lei também traz detalhes sobre o funcionamento e a composição dos conselhos de saúde:
CITAÇÃO
DEVE TER CARÁTER PERMANENTE E DELIBERATIVO,
COM A SEGUINTE COMPOSIÇÃO NOS TRÊS NÍVEIS DE
GESTÃO: 50% DOS USUÁRIOS, 25% DE GESTORES E
PRESTADORES DE SERVIÇO E 25 % DE
PROFISSIONAIS DE SAÚDE. OS CONSELHOS DE
SAÚDE DEVEM ATUAR NA FORMULAÇÃO DE
ESTRATÉGIAS E NO CONTROLE DA EXECUÇÃO DA
POLÍTICA DE SAÚDE EM CADA INSTÂNCIA
CORRESPONDENTE, INCLUINDO ASPECTOS
ECONÔMICOS E FINANCEIROS. AS DECISÕES SERÃO
HOMOLOGADAS PELO CHEFE DO PODER
LEGALMENTE CONSTITUÍDO EM CADA ESFERA DO
GOVERNO.
LEI n. 8.142, 1990
Será que a população faz uso efetivo desses espaços? Você já frequentou alguma reunião de
conselho de saúde ou participou de alguma conferência de saúde?
 SAIBA MAIS
É importante que você leia na íntegra a Lei n. 8.080/1990 e a Lei n. 8.142/1990 para
aprofundar ainda mais seus conhecimentos e defender o SUS com embasamento legal e
teórico.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Reconhecer o processo de construção e amadurecimento do Sistema Único de
Saúde (SUS) a partir das Normas Operacionais Básicas (NOBs), Normas Operacionais de
Atenção à Saúde (NOAs), Pacto pela Saúde e Decreto n. 7.508/2011.
Você conseguiu perceber até aqui a complexidade do SUS? Para muitos estudiosos e
pesquisadores, é uma das melhores políticas públicas do mundo. Abordaremos agora os
muitos desafios para a implementação desse sistema e da continuidade dos marcos
normativos que surgiram ao longo dos anos após a promulgação da Lei n. 8.080/1990 e da Lei
n. 8.142/1990.
Estudamos os princípios doutrinários e organizativos do SUS e pudemos perceber que os
profissionais que estão na prática do cotidiano tentam fazer com que esses princípios
aconteçam, mesmo diante de cenários de desmonte, com investimento financeiro insuficiente,
falta de insumos, de infraestrutura muitas vezes precária, salários insuficientes, entre tantos
outros problemas.
 EXEMPLO
O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é o principal dispositivo de cuidado em saúde
mental do SUS e existe em todo o país com o intuito de cuidar em liberdade, longe de muros
de hospitais psiquiátricos, de pessoas com transtornos mentais severos, articulando seu
trabalho com diversos outros dispositivos da cidade.
Vamos pensar em um CAPS localizado em uma grande cidade. A lógica de atendimento
corresponderá a questões da regionalização, ou seja, existe uma área territorial que cada
CAPS é responsável por cuidar. Nesse CAPS, existe uma equipe multiprofissional, porém em
número insuficiente, pois falta investimento da gestão para aumento dos recursos humanos
nesse serviço. Sabemos que nem todos os pacientes conseguem ir até o CAPS para o
acompanhamento, então é necessário que profissionais do serviço se dirijam a essas pessoas.
Por exemplo, Maria vive com seu companheiro em situação de rua, em um bairro próximo ao
CAPS, porém não consegue organizar-se para ir até o serviço (ser atendida pela psicóloga,
pelo psiquiatra e pela enfermeira para ajudar Maria a estabilizar-se psiquicamente). A equipe
precisa se organizar para ir até Maria uma vez por semana para realizar o atendimento e levar
a medicação utilizada. Porém, isso só é possível quinzenalmente em função do número
insuficiente de profissionais no serviço para atender a toda a clientela que frequenta o CAPS
diariamente. Diante da saída de qualquer profissional, a fragilidade aumenta na equipe.
Pensando nesse exemplo, como sustentar os princípios doutrinários do SUS (equidade,
universalidade e integralidade) diante desse grande problema? Esse é apenas um exemplo de
desafio no cotidiano da assistência. Ou seja, é difícil garantir esses princípios mediante uma
gestão sem qualificação, que fragmenta e fragiliza o cuidado. Muitos outros desafios aparecem.
CITAÇÃO
O SUS TODO O TEMPO NOS DESAFIA COM SEUS
CONTEÚDOS COMPLEXOS: A SUA ESTRUTURA; A
SUA ORGANIZAÇÃO JURÍDICO-ADMINISTRATIVA; O
CONCEITO DE SAÚDE; OS SERVIÇOS QUE DEVEM
SER OFERECIDOS À POPULAÇÃO; O ASPECTO
ECONÔMICO CADA DIA MAIS OFENSIVO E ONEROSO
E A LUTA QUE SE TRAVA ENTRE UM SISTEMA QUE
DEVE SER PÚBLICO E UNIVERSAL E SERVIÇOS QUE
PODEM E SÃO EXPLORADOS ECONOMICAMENTE
PELO MERCADO.
SANTOS, 2013
DESAFIOS DO SUS
Temos um grande desafio em nível de gestão, que é o fato de três entes serem responsáveis,
autônomos, solidários e cooperativos no sistema — o que chamamos de articulação
interfederativa —, que é essencial para a descentralização e a integralidade, mas que ainda
precisa avançar significativamente, pois, na prática, ainda vemos protagonismo do Ministério
da Saúde.
Em algum momento você já pode ter pensado que o Ministério da Saúde seria o órgão com
maior poder no SUS, mas já vimos no módulo anterior que essa não é a realidade.
Outro desafio é a participação da população no SUS, pois ela ainda não ocupa de maneira
eficaz os espaços — como em conselhos de saúde para controle e participação social —,
podendo fiscalizar e propor políticas de saúde.
Podemos citar também o grande desafio que é a dificuldadede regulamentação do setor
privado na saúde brasileira, devendo ser complementar e não substitutivo. Existe também alta
rotatividade de profissionais em gestão e assistência devido a vínculos frágeis, mudanças de
governo, entre outros fatores.
Tudo que estamos conversando aqui exemplifica o quanto o SUS é complexo e o quanto
precisamos caminhar para que, de fato, ele possa atuar na prática. É preciso uma aposta da
gestão dos trabalhadores e dos usuários para evoluir nessa caminhada.
Agora, voltemos à questão dos marcos normativos, pensando nas mudanças que vieram após
a instituição do SUS em 1990. Para entender esse sistema na prática dos dias atuais e refletir
sobre os avanços e desafios, precisamos olhar sempre para a história e para a legislação.
AS NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS
(NOBS)
E AS NORMAS OPERACIONAIS DE
ATENÇÃO À SAÚDE (NOAS)
Ainda na década de 1990, tivemos algumas normas operacionais publicadas com o intuito de
embasar o SUS juridicamente e institucionalmente, trazendo normatização, objetivos,
prioridades, diretrizes e estratégias para o sistema. Foram publicadas as Normas Operacionais
Básicas (NOBs) e as Normas Operacionais de Atenção à Saúde (NOAs), com a presença dos
três níveis de governo, buscando formalização e regularização nessa articulação
interfederativa.
Antes de explicarmos cada uma dessas normas, é importante que você entenda como
acontece a gestão do SUS entre os três entes. No nível federal, o órgão responsável por gerir é
o Ministério da Saúde; no nível estadual, temos as secretarias estaduais de saúde e no nível
municipal temos as secretarias municipais de saúde. Os gestores de cada esfera reúnem-se
em espaços chamados Comissão Intergestores Bipartite (CIB), com participação do estado e
municípios e Comissão Intergestores Tripartite (CIT), com a presença dos níveis federal,
estadual e municipal.
Nesses espaços, com reuniões periódicas, as políticas e os programas de saúde são avaliados
e pactuados.
 EXEMPLO
Vamos pensar no estado do Rio de Janeiro. Pelo menos uma vez por mês os gestores da
Secretaria Estadual do Rio de Janeiro encontram-se na CIB com os gestores das Secretarias
Municipais de Saúde dos 92 municípios existentes no estado para analisar a situação da
saúde, e assim acontece em todos os estados brasileiros. Dessa mesma maneira, pelo menos
uma vez por mês, os gestores das três esferas (federal, com estados e municípios de todo
Brasil) reúnem-se em Brasília, na CIT.
Voltando às normas publicadas:

1991
Foi publicada a Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91), instituindo o
pagamento por produção de serviços, equiparando prestadores públicos e privados na compra
e venda de serviços. Mesmo sendo um fato negativo para o SUS, os municípios apoiaram essa
NOB, pois assim receberiam recursos diretamente do nível federal, o que fragilizava o papel
dos estados no processo.
Tivemos a publicação da segunda dessas normas, a NOB 01/92, seguindo a NOB anterior,
mantendo o pagamento por produção de serviços, com exceção das internações hospitalares.
1992


1993
Tivemos a NOB/SUS 01/93, que trazia o tema: "A municipalização é o caminho", com
fortalecimento da gestão municipal no sistema, instituindo as seguintes formas de gestão
municipal e estadual: incipiente, parcial e semiplena. Os municípios que antes eram pouco
atuantes foram habilitados como gestores e, nesse momento, surgem as Comissões
Intergestores Bipartite e Tripartite.
Publicada a NOB/SUS 01/96, que fortaleceu a descentralização, inovando nas condições de
gestão dos municípios e estados, definindo competências e responsabilidades. Houve a
criação do Piso da Atenção Básica (PAB), ampliando o acesso à atenção primária a partir do
financiamento global per capita, promovendo uma mudança no modelo de atenção à saúde, o
que consolidou o Programa da Saúde da Família.
1996


2001
Temos a publicação da NOAS 01/01, dando maiores responsabilidades aos municípios na
Atenção Básica, definindo como acontece a regionalização na atenção à saúde. Define
também o processo de regionalização da assistência por meio do Plano Diretor de
Regionalização (PDR), um instrumento para organizar o processo de regionalização, pensando
na garantia de acesso próximo às residências dos usuários. O Plano Diretor de Investimento
(PDI) também vem como instrumento para desenvolver estratégias de investimentos, com o
intuito de ofertar assistência em todos os níveis de complexidade.
Nesse sentido, a Atenção Básica ganha força com a NOAS/2001, a partir de ações mais claras.
Nesse momento temos também valorização e estímulo aos municípios para trabalharem
conjuntamente, trazendo a questão de referência e contrarreferência e propostas de ações de
média e alta complexidade.
Foi publicada a NOAS/SUS 01/02, que fortalece a gestão estadual a partir de acordos relativos
aos serviços de média e alta complexidade e do mecanismo de acompanhamento dos recursos
federais para assistência da saúde.
2002

 DICA
Quando a Atenção Básica é fortalecida, reduz agravos em saúde e diminui hospitalizações.
Muitas vezes, quando falamos em Atenção Básica, chamamos de “posto de saúde”, que
recebe o nome oficial de Clínica da Família. Quanto mais eficaz é o trabalho nesses serviços,
melhor será a qualidade de vida da população.
 EXEMPLO
As clínicas da família realizam um potente trabalho no acompanhamento de pacientes
hipertensos e diabéticos. Com isso, vemos que o número de internações decorrentes de
complicações dessas doenças crônicas diminuiu fortemente. Quem ganha? Todos!
Depois de todo esse processo de retrospectiva da construção de políticas de saúde,
percebemos que as normas trouxeram avanços, porém tinham grande protagonismo ainda do
Ministério da Saúde, sendo este o órgão responsável pelo controle de mais de 5.000
municípios e dos 27 estados, ou seja, uma forte centralização.
O processo de municipalização a partir dessas normas foi muito importante, mas, ao mesmo
tempo, tornou a regionalização mais difícil de acontecer na prática, ou seja, sobre municípios
que fazem parte da mesma região de saúde trabalharem compartilhando ações e não de
maneira individual, fragmentando o sistema. Tal fato, muitas vezes, ainda acontece.
Como seria isso na prática? Vamos pensar em uma região de saúde composta por 11
municípios. Cada município precisa ter sua Atenção Básica fortalecida, porém não é necessário
que todos tenham hospitais de grande porte e complexidade. É importante que todos que
integram tal região possam compartilhar esse tipo de serviço, que pode concentrar-se em
alguns municípios, porém considerados serviços regionais, de modo que o recurso é otimizado
e a assistência pode ser mais qualificada.
PACTO PELA SAÚDE
Voltando aos marcos normativos, a Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, instituiu o
Pacto pela Saúde, uma proposta formalizada pelos os três entes — federal, estadual e
municipal —, visando o fortalecimento da regionalização e o alcance dos princípios do SUS
para superar sua fragmentação. Vamos ver como era dividido o Pacto pela Saúde e as
competências de cada uma dessas composições.
O Pacto era composto por três partes: Pacto pela vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de
gestão do SUS.
PACTO PELA VIDA
Esta parte trazia um conjunto de compromissos e prioridades definidos pelos três entes
gestores (triparte) a partir da análise da situação de saúde da população. Trazia metas
nacionais, estaduais e municipais, com objetivos e prioridades, buscando resultados. Algumas
prioridades do Pacto pela vida:
Ações para contribuir com a redução da mortalidade por câncer de colo de útero e de
mama;
Atenção integral para a população idosa, por meio da implementação da Política Nacional
de Saúde da População Idosa;
Focar no cuidado dentro do SUS voltado para as doenças emergentes e endemias, como
dengue e hanseníase, buscando fortalecer as respostas a essas questões;
Diminuir a mortalidade materna e infantil;
Fortalecere qualificar a Estratégia de Saúde da Família na Atenção Básica;
Estimular e fortalecer a promoção da saúde por meio da implantação da Política Nacional
de Promoção da Saúde, pensando em ações que estimulassem um estilo de vida
saudável para a população.
PACTO DE GESTÃO DO SUS
Determina as responsabilidades de cada ente federado, com gestão solidária e compartilhada
no SUS, com fortalecimento da descentralização, incentivando a organização dos sistemas a
partir da territorialização da saúde, trazendo as regiões de saúde e instituindo Colegiados de
Gestão Regional.
É importante que você saiba também que cada esfera de gestão possui conselhos gestores
que se reúnem frequentemente para planejar e organizar a saúde. São eles: o Ministério da
Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (composto por secretários estaduais de
saúde) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
PACTO EM DEFESA DO SUS
Engloba ações articuladas entre os três níveis de gestão para qualificação do SUS,
fortalecendo os princípios basilares. Visa dar apoio à mobilização social, objetivando a garantia
de saúde como um direito.
Diante de tanto conteúdo trabalhado, você consegue perceber o quanto o Pacto pela Saúde
trouxe importantes avanços em pontos frágeis do SUS, que até aquele momento ainda eram
confusos teoricamente? Como colocar em prática uma teoria que ainda não era tão clara como,
por exemplo, quanto à questão da regionalização?
DECRETO N. 7.508/2011
O tempo foi passando e algumas questões ainda permaneciam confusas para a
implementação do SUS. Em 28 de junho de 2011, foi pulicado o Decreto n. 7.508, que veio
regulamentar a Lei n. 8.080/1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde
(SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Ou seja,
21 anos depois nasce um decreto para esclarecer pontos importantes da Lei Orgânica da
Saúde. Percebe o tempo de amadurecimento necessário diante de tanta complexidade?
O Decreto n. 7.508/2011 reforça a importância da articulação interfederativa, ou seja, que os
três entes sejam autônomos, dividindo e compartilhando ações no SUS. É muito importante
que as ações, ainda muito centradas no Ministério da Saúde, cedam espaço para os outros
dois entes.
CITAÇÃO
O SUS FORMAL, CONSTRUÍDO SOB GRANDE
COMPLEXIDADE CONCEITUAL E OPERATIVA,
SOMENTE TEVE SUA LEI N. 8.080, DE 1990,
REGULAMENTADA PELO DECRETO N. 7.508 EM
JUNHO DE 2011, 21 ANOS DEPOIS. ESSE FATO
POSTERGOU DELETERIAMENTE A EXPLICITAÇÃO DE
CONCEITOS, COM DESGASTE PARA A ORGANIZAÇÃO
DO SISTEMA, QUE O TEMPO TODO CARECEU DE UMA
EXPLICITAÇÃO ADEQUADA E UNÍVOCA DE
CONCEITOS ORGANIZATIVOS.
SANTOS, 2013
Muitos pontos encontrados na Lei n. 8.080/1990 — redes de atenção à saúde; planejamento
regional integrado; regiões de saúde; serviços portas de entrada; assistência farmacêutica e
regulação — precisavam ser aprofundados para de fato acontecerem no SUS. As inúmeras
portarias publicadas até então geravam interpretações diversas e muitas vezes equivocadas,
fragilizando e fragmentando o SUS, trazendo dúvidas e dificuldade de organização efetiva.
Esclarecendo pontos tão importantes, o Decreto n. 7.508/2011 trouxe mais transparência à
gestão do SUS, mais segurança jurídica nas relações interfederativas (entre os entes federal,
estadual e municipal) e controle social mais efetivo, com participação da sociedade, em uma
perspectiva de gestão compartilhada.
A questão da regionalização fica mais evidente e valorizada nesse decreto, definindo região de
saúde como:
CITAÇÃO
ESPAÇO GEOGRÁFICO CONTÍNUO CONSTITUÍDO POR
AGRUPAMENTOS DE MUNICÍPIOS LIMÍTROFES,
DELIMITADO A PARTIR DE IDENTIDADES CULTURAIS,
ECONÔMICAS E SOCIAIS E DE REDES DE
COMUNICAÇÃO E INFRAESTRUTURA DE
TRANSPORTES COMPARTILHADOS, COM A
FINALIDADE DE INTEGRAR A ORGANIZAÇÃO, O
PLANEJAMENTO E A EXECUÇÃO DE AÇÕES E
SERVIÇOS DE SAÚDE.
DECRETO n. 7.508, 2011
É importante que essas regiões sejam vistas a partir de um aspecto vivo, rompendo com a
lógica estritamente burocrática. Ainda precisamos avançar muito nesse sentido, mas o Decreto
n. 7.508/2011 vem para fortalecer.
 SAIBA MAIS
Você precisa ler o Decreto n. 7.508/2011 na íntegra, vai contribuir bastante para o
entendimento e o aprendizado adquirido aqui!
 DICA
O conteúdo que trabalhamos aqui é extenso, com muitos detalhes essenciais para
compreensão do SUS, mas é primordial que você articule esse material com outros: a Reforma
Sanitária é um processo constante e todos esses marcos normativos fazem parte dessa
trajetória contínua. Tudo isso, no entanto, não garante um SUS eficaz porque é preciso vontade
política, investimento e conhecimento para avançarmos ainda mais. A luta é de todos nós!
 ATENÇÃO
As leis abordadas são extensas. É importante que você leia todas na íntegra. Essas leis são
bastante cobradas em concursos públicos.
DIFERENÇA ENTRE NOB E NOAS E
DECRETO N. 7.508/2011
Explicar a diferença entre NOB e NOAS e colocar pontos importantes do Decreto n. 7.508/2011
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conhecemos a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir dos principais marcos
normativos que servem de base para a sustentação do sistema.
Vimos que, atualmente, o SUS encontra muitos desafios para que seus princípios doutrinários
(equidade, integralidade e universalidade) aconteçam na prática e conseguimos discutir
importantes avanços ao longo dos anos.
Entendemos que é preciso que o SUS seja defendido na sociedade, na formação e nos
serviços de saúde, pois concluímos que o SUS está em muitos espaços que ultrapassam a
assistência de saúde. Ou seja, todos usam o SUS e é fundamental que possamos compartilhar
informações sobre esse sistema tão importante.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BRASIL. Casa Civil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto
pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido
Pacto. Brasília: 2006.
BRASIL. Casa Civil. Decreto n. 7.508, de 28 de Junho de 2011. Regulamenta a Lei n. 8.080,
de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde -
SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá
outras providências. Brasília: 2011.
BRASIL. Casa Civil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília: 1990.
BRASIL. Casa Civil. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
Brasília: 1990.
MERHY, E. E. et al. Redes Vivas: multiplicidades girando as existências, sinais da rua.
Implicações para a produção do cuidado e a produção do conhecimento em saúde. In: Revista
Divulgação em Saúde para Debate, n. 52. Centro Brasileiros de Estudos de Saúde (CEBES).
Rio de Janeiro, 2014.
SANTOS, L. R. Sistema Único de Saúde: Os desafios da Gestão Interfederativa. Campinas:
Saberes, 2013.
SAUTER, A. M. W.; PERLINI,N. M. O. G; KOPF, A. W. Política de regionalização da saúde:
das normas operacionais ao Pacto pela Saúde. In: Revista Mineira de Enfermagem, Belo
Horizonte, 2019.
EXPLORE+
Acesse o site PenseSUS, da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), e amplie seus
conhecimentos sobre diversas questões do Sistema Único de Saúde (SUS).
CONTEUDISTA
Alice Medeiros Lima
 CURRÍCULO LATTES
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