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Obstetricia

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OBSTETRÍCIA 
ABORDAGEM SINDRÔMICA 
2024
@casalmedresumos
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicinaMedicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina
SANGRAMENTOS DA GRAVIDEZ E
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E
GEMELARIDADE
SOFRIMENTO FETAL E PUERPÉRIO
AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO
PARTO
5
12
21
30
36
ABORDAGEM SINDRÔMICA
OBSTETRÍCIA 
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicinaMedicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina
1. Sangramentos da 1ª Metade (< 20 semanas)
 ABORTAMENTO 
 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Abortamento 
Conceitos: 
- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO ANTES DA VIABILIDADE
 < 20 semanas pela OMS; < 22 semanas pelo CFM ou feto < 500g
Causas: 
- ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS
 Pelo menos 50% dos casos. É a principal causa!
 Trissomias são as causas mais frequentes (principalmente 16)
 Outras: síndrome de Turner, triploidia, tetraploidia
- ANOMALIAS UTERINAS (malformações, sinequias...), INCOMPETÊNCIA
ISTMO-CERVICAL, SAF, ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, DIABETES,
INFECÇÕES, TABAGISMO, INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTERO (polêmico
na literatura), TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS (também polêmico)
Classificação:
- Quando a idade gestacional:
 PRECOCE: até a 12ª semana
 TARDIO: após a 12ª semana
- Quanto a periodicidade:
 ESPORÁDICO
 HABITUAL: > 3 consecutivos
Quadro Clínico: 
- Ameaça, inevitável, incompleto, completo, infectado, retido
AMEAÇA Colo fechado, BCE + 
COMPLETO Colo fechado, útero vazio (endométrio < 15mm no USG) 
RETIDO Colo fechado, BCE - 
INEVITÁVEL Colo aberto, BCE +/- 
INCOMPLETO Colo aberto, restos ovulares (endométrio > 15mm) 
INFECTADO Colo aberto, restos, febre 
Conduta: 
AMEAÇA
COMPLETO 
SINTOMÁTICOS
ACOMPANHAMENTO
Obs: não é pra fazer progesterona! 
INEVITÁVEL
INCOMPLETO 
RETIDO 
ESVAZIAMENTO UTERINO 
Obs: se infectado = + ATBTERAPIA 
INFECTADO 
 
Enxergando de outra forma... 
SEMPRE AVALIAR: COLO UTERINO E ULTRASSONOGRAFIA! 
Qual o 1º exame diante da hemorragia? Especular! 
- SE COLO ABERTO: INCOMPLETO, INEVITÁVEL OU INFECTADO
- SE COLO FECHADO: COMPLETO, AMEAÇA OU RETIDO
COM COLO ABERTO... 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
- Sangramento variável (depende da quantidade/tempo), cólicas
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda 
- Útero menor que o esperado (c/restos ovulares) + colo aberto.
* Em situações excepcionais, o colo pode estar fechado, mas seria obrigatório 
o USG evidenciando imagem heterogênea/espessamento > 15mm. 
- Conduta: esvaziamento 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
- Sangramento intenso, cólicas
- Útero compatível com IG (embrião) + colo aberto
- Conduta: esvaziamento. 
* Se IG 6-8 semanas é possível conduta expectante e aguardar (+/- 1-2
semanas) para que o organismo da gestante “elimine o feto” sem nenhuma
conduta ativa, mas, em geral, a conduta mais preconizada é o esvaziamento. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
- Manipulação indevida + sinais de infecção + colo aberto
- Útero amolecido, doloroso, c/restos ovulares
- Conduta: antibiótico (clindamicina + gentamicina)/esvaziamento 
COM COLO FECHADO... 
ABORTAMENTO COMPLETO 
- Sangramento completo, dor ausente 
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda 
- Útero vazio e menor que o esperado + colo fechado
- Conduta: orientação 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
- Sangramento e dor discretos
- Útero compatível com IG + feto vivo + colo fechado
- Conduta: repouso relativo/sintomáticos/antiespasmódico
ABORTAMENTO RETIDO 
- Sangramento e dor ausentes
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda 
- Útero menor para IG + colo fechado
- USG com embrião > 7mm, sem BCF (feto morto)
- Conduta: esvaziamento 
* Se o embrião for < 7mm e a IG 6-8 semanas, a conduta pode ser repetir o
USG em 7-14 dias (máximo 28 dias) para ver se o BCF aparece, se a IG estava 
realmente certa, etc. Se for > 7mm, o diagnóstico está consumado! 
* OVO ANEMBRIONADO: é um “subtipo” do abortamento retido,
caracterizado por AUSÊNCIA DE EMBRIÃO EM SACO GETACIONAL ÍNTEGRO. É
OBRIGATÓRIO a ultrassonografia evidenciar SG > 25mm. Se < 25mm, a conduta
pode ser expectante. 
Fechado USG Conduta Aberto USG Conduta 
Ameaça BCE + Sintomáticos Inevitável BCE +/- Esvazia 
Completo Útero
vazio 
 
Orientações Incompleto Restos Esvazia 
Retido 
BCE -
CCN >
7mm 
 
Esvaziamento Infectado Restos Esvazia 
ATB 
 
Obs: em QUALQUER SANGRAMENTO GESTACIONAL, sempre AVALIAR 
FATOR RH PARA FAZER IMUNOGLOBULINA! 
 
Como esvaziar? 
< 12 semanas: 
- AMIU (menor risco de perfuração) ou CURETAGEM (independente se
incompleto ou inevitável). Aqui, o misoprostol pode até ser usado como forma
de “preparar” o útero, mas como conduta complementar! 
> 12 semanas:
- Com feto: MISOPROSTOL ± CURETAGEM 
- Sem feto: CURETAGEM 
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE SANGRAMENTOS DA 2ª METADE 
Quando? < 20 SEMANAS DE
GESTAÇÃO 
Quando? > 20 SEMANAS DE
GESTAÇÃO 
Possíveis diagnósticos... 
- ABORTAMENTO
- DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL 
- GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Possíveis diagnósticos...
- DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA 
- PLACENTA PRÉVIA 
- ROTURAS 
 Sangramentos da Gravidez e Doença Hemolítica Perinatal @ casalmedresumos 
ATENÇÃO! Conceito de OVO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
- Ausência de embrião
- Diâmetro médio do saco gestacional > 25mm
ESVAZIAMENTO UTERINO
CIRÚRGICO 
 AMIU: escolha até 12 semanas 
 CURETAGEM: alternativa à AMIU 
CLÍNICO 
 Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas 
Ocitocina NÃO é uma boa opção
p/esvaziamento nesse contexto! 
�
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Perceba: a CONDUTA EXPECTANTE pode ser tentada nos casos de IDADE
GESTACIONAL ENTRE 6-8 SEMANAS, mas apenas em casos de estabilidade
hemodinâmica, sangramento discreto, certeza de acompanhamento clínico, recusa do
esvaziamento pela gestante, etc. Em prova, não é o comum de ser cobrada! 
Detalhando as causas... 
Esporádico: 
 TRISSOMIAS: principal causa (especialmente trissomia do 16) 
 INFECÇÃO 
Habitual/Recorrente (3 ou mais perdas)  TEM QUE INVESTIGAR! 
 ANOMALIAS GENÉTICAS: principal causa 
 INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL 
 SAF 
 INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (polêmico) 
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC) 
Conceitos: 
- Orifício interno incompetente para manter a gestação 
- Perdas gestacionais INDOLORES + amniorrexe precoce podem ocorrer 
Diagnóstico: 
- História de dilatação cervical indolor no 2º trimestre 
- USG: dilatação cervical + encurtamento do colo (atual) 
- Histeroscopia 
Quando pensar em IIC? 
 Aborto tardio 
 Colo fica curto 
 Dilatação INDOLOR 
 Feto vivo e morfologicamente normal 
Causas: 
- Conização, curetagens, dilatação do colo, amputações cervicais, fatores
congênitos, partos laboriosos 
Tratamento: 
- CERCLAGEM (principalmente pela técnica de McDonald). Idealmente
em... 
 12-16 semanas 
 Dilatação < 3cm 
 Sem herniação da bolsa 
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) 
Conceito: 
- Trombofilia autoimune 
Diagnóstico: 
1 critério clínico + 1 critério laboratorial 
Clínico: 
- Trombose arterial ou venosa OU 
- 3 perdas antes de 10 semanas 
- 1 perda após 10 semanas 
- Parto prematuro por PE/CIUR < 34 semanas
Laboratorial: 
- Anticorpos (confirmar positividade após 12 semanas) 
 Lúpus anticoagulante 
 Anticardiolipina IgG e IgM 
 Antibeta2glicoproteína I IgG e IgM 
Quando pensar em SAF? 
 Perda fetal recorrente 
 Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre 
 Início precoce de pré-eclâmpsia (PE) grave 
 CIUR inexplicável 
 Trombose arterial ou venosa (jovem) 
 História de LES, outras doenças autoimunes 
 Colo normal 
Tratamento: 
- Apenas eventos obstétricos: AAS + HEPARINA PROFILÁTICA 
- História de trombose: AAS + HEPARINA TERAPÊUTICA
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (ICL) 
Quando pensar em ICL? 
 Aborto PRECOCE 
 ↓Progesterona 
 Colo normal 
 Tratamento: 
- PROGESTERONA MICRONIZADA (VAGINAL) até o 1º trimestre 
Doença Trofoblástica Gestacional 
 
 
 
 
Conceito: 
- PROLIFERAÇÃO ANORMAL DO TROFOBLASTO 
Classificação: 
BENIGNA(“MOLA HIDATIFORME”) 
 Mola completa 
 Mola incompleta 
MALIGNA (“NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL”) 
 Mola invasora 
 Coriocarcinoma 
 Tumor trofoblástico de sítio placentário 
Fatores de Risco: 
- Idade > 40 anos 
- Mola anterior 
- Inseminação artificial 
- Tabagismo 
- Abortamentos prévios 
Quando suspeitar? 
- SANGRAMENTO INTERMITENTE/ASPECTO SUCO DE AMEIXA 
- ÚTERO AMOLECIDO E MAIOR QUE O ESPERADO (SANFONA) 
- HIPERÊMESE 
- USG: “TEMPESTADE DE NEVE” 
- SAÍDA DE VESÍCULAS (“CACHOS DE UVA”) 
 
- CISTOS TECALUTEÍNICOS BILATERAIS 
- PRÉ-ECLÂMPSIA PRECOCE 
- HIPERTIREOIDISMO 
- ↑↑↑HCG MUITO ELEVADO 
INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ 
No Brasil, em apenas 3 situações... 
(1) RISCO DE MORTE PARA GESTANTE 
- Abortamento terapêutico 
- Atestado por 2 médicos 
- Notificação da Comissão de Ética do Hospital 
- Até 20-22 semanas (após as 20-22 semanas, chamamos a interrupção
de “antecipação terapêutica do parto”, e não de “abortamento”) 
(2) VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 
- Permitida após solicitação da paciente na Unidade de Saúde 
- Não precisa de BO ou autorização judicial! 
- IG deve ser compatível com a data do agravo 
- Médico pode se recusar a fazer o procedimento (objeção de
consciência) 
- Até 20-22 semanas 
(3) ANENCEFALIA 
- Descriminalização pelo STF em 2012 
- Interrupção em QUALQUER IDADE GESTACIONAL (se desejar) 
- Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 semanas 
- Duas fotografias (sagital e transversal) 
- Laudo assinado por 2 médicos 
Imagens: Febrasgo 
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Tipos de Mola: 
CARACTERÍSTICAS COMPLETA INCOMPLETA 
 
CARIÓTIPO 
 
46XX/XY 
 
69XXY/XXX/XYY 
 
FETO Não Sim/Não 
BETA-HCG Muito elevado Pouco elevado 
CISTOS 
TECALUTEÍNICOS 
 
Comum Raro 
 
USG Ecos amorfos 
Ecos dispersos +
Feto 
NTG (malignização) 10-30% 5-10% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
- Quadro clínico + USG com TEMPESTADE DE NEVE +
HISTOPATOLÓGICO! 
- Beta-HCG SUPERIOR A 200.000mUI/ml não é critério, mas ajuda no
diagnóstico. 
Tratamento: 
- ESVAZIAMENTO UTERINO (via VACUOASPIRAÇÃO) + enviar para
HISTOPATOLÓGICO 
 Alternativas se não tiver vacuoaspiração: AMIU, curetagem 
- HISTERECTOMIA PROFILÁTICA SE prole definida, > 40 anos e fator de
risco de progressão (manter o acompanhamento mesmo após HTA!) 
- NÃO TIRA ANEXO! CISTO TECALUTEÍNICO = NÃO TIRAR! 
É fruto e estímulo hormonal. Vai regredir sozinho! 
Acompanhamento/Controle de Cura: 
- Marcador: beta-HCG seriado 
 Dosagem semanal até zerar 
 1 dosagem quinzenal (opcional) 
 Mensalmente até 6 meses do 1º resultado negativo 
- Acompanhamento clínico e ultrassonográfico 
- Raio-X de tórax (pelo risco de embolização) 
- Orientar quanto anticoncepção (DIU é contraindicado) 
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) 
Quando desconfiar? 
BETA-HCG 
 Elevação por 2 semanas (> 10%) 
 Estabilização dos níveis por 3 semanas (+/- 10%) 
 Ausência de negativação em 6 meses (questionável na literatura) 
- SURGIMENTO DE METÁSTASES (vagina > pulmão) 
- USG COM IMAGEM INTRAMIOMETRIAL 
- RI (índice de resistência) e PI (índice de pulsatilidade) DAS ARTÉRIAS
UTERINAS BAIXO 
Tipos de NTG? 
- MOLA INVASORA 
 Mais comum (70-90%), sequela da mola hidatiforme 
- CORIOCARCINOMA 
 10-30%. Após qualquer tipo de gestação (mola, aborto, 
gestação termo ou ectópica) 
 Grande número de metástases (pulmão, vagina), mas com alto
grau de cura 
- TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO 
 Trofoblasto intermediário. Raro. 
 ↑↑hPL (não é o beta-HCG o marcador principal!) 
Tratamento: 
- Baixo risco: MONOQT com MTX 
- Alto risco: POLIQT 
- Considerar HTA no tumor trofoblástico de sítio placentário 
Gravidez Ectópica 
Conceito: 
- IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO FORA DA CAVIDADE UTERINA 
- Mais comum: região AMPULAR da trompa (80-95%). Segundo: istmo 
Fatores de Risco: 
- DIP 
- Aderências 
- Cirurgia tubária ou
ectópica prévia 
- Endometriose 
- Tabagismo 
- DIU (relativo) 
- Reprodução assistida 
Clínica: 
 
 
 
 
 
 
- ATRASO MENSTRUAL + 
- DOR ABDOMINAL 
- SANGRAMENTO VAGINAL DISCRETO (50%)
 Reação de Arias-Stella (sangramento de
pequena monta). A única ectópica que pode dar 
hemorragia vaginal intensa é a CERVICAL. 
- Pode haver MASSA ANEXIAL PALPÁVEL 
Em casos de GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA  ABDOME AGUDO: 
Corresponde a 30% dos casos (região ístimica) 
- SANGRAMENTO IMPORTANTE/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 
- DEFESA ABDOMINAL/IRRITAÇÃO PERITONEAL 
- GRITO DE DOUGLAS (SINAL DE PROUST) 
- SINAIS DE LAFFON, BLUMBERG E CULLEN 
Diagnóstico: 
- CLÍNICA + BETA-HCG + USG 
 BETA-HCG: > 1.500. “Limite discriminatório. Se estiver < 1.500, tem
que repetir! Se > 1500, tem que achar o saco gestacional!” 
 USG: saco gestacional em anexo, anel tubário (“anel de
fogo”), pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria 
Tratamento: 
Levar em conta as variáveis: estabilidade hemodinâmica, integridade da trompa,
desejo de nova gravidez, características do SG e acesso a diferentes terapias. 
(1) EXPECTANTE 
- Se estabilidade hemodinâmica + 
- Beta-HCG baixo e declinante (< 1.000) + 
- SG < 3,5cm 
(2) CIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMIA) 
- Critérios: tubária íntegra, manutenção do desejo reprodutivo e
estabilidade hemodinâmica 
(3) CIRÚRGICO RADICAL (SALPINGECTOMIA) 
- Critérios: tubária rota ou muito lesada ou ectópica recorrente ou
prole completa ou instabilidade hemodinâmica 
(4) MEDICAMENTOSO C/ METOTREXATE  antagonista do ácido fólico 
- Formas de aplicação: injeção direta sobre o ovo (invasivo), 
intramuscular em dose única ou em dias alternados 
- Critérios obrigatórios: tubária íntegra e paciente estável 
- Condições ideais: 
 Embrião sem BCF 
 SG < 3,5cm 
 beta-HCG < 5.000 
Depois da aplicação de MTX: dosa beta-HCG nos dias 4 e 7. 
 Se houver queda de 15%: acompanha semanalmente; 
 Se não houver queda de 15%: pode tentar de novo MTX
(pode tentar até 3x) 
 
Imagem: mdsaude.com 
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EM CASOS DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA, SÃO DADOS QUE SUGEREM
GESTAÇÃO NORMAL: 
 Beta-HCG que duplica (ou ↑66%) em 48h 
 Progesterona > 25ng/ml 
 
NÃO ESQUEÇA! 
INSTÁVEL LAPAROTOMIA 
ESTÁVEL LAPAROSCOPIA (Salpingostomia/Salpingectomia) 
METOTREXATE 
 
Doença Hemolítica Perinatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conceito: 
- HEMÓLISE FETAL CAUSADA POR ANTICORPOS MATERNOS 
 Incompatibilidade ABO: + comum (25-30%)/anti-A ou anti-b/formação
de anticorpos não exige exposição prévia/hemólise branda/não tem
profilaxia/protege o feto contra incompatibilidade RH 
 Incompatibilidade RH: + grave/antígenos D, C e E/formação de
anticorpos exige exposição prévia/tem profilaxia 
 Variante DU: expressão fraca do antígeno D/RH negativo que funciona 
como RH positivo (ex: paciente é O negativo e tem variante DU positivo = 
vai se comportar como O positivo) 
 Antígenos atípicos: não RH ou ABO/2% dos casos/mais associada a
hemotransfusão/maioria não produz doença grave/é a mãe que tem
coombs indireto positivo, mas não é por incompatibilidade ABO e nem RH 
- É PROGRESSIVAMENTE + GRAVE: pior prognóstico a cada gestação sucessiva 
Fisiopatologia: 
PRIMEIRA GESTAÇÃO = SENSIBILIZAÇÃO! 
 GESTANTE RH NEGATIVO/VARIANTE DU NEGATIVO 
 PAI RH POSITIVO 
 FETO RH POSITIVO 
 Hemorragia fetomaterna 
 Formação de anticorpos IgM 
Obs: não esqueça que se variante DU positivo, a mulher se comporta como RH
positivo (mesmo se RH negativo)! 
SEGUNDA GESTAÇÃO = DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL! 
- Passagem de anticorpos IgG pela placenta 
- Hemólise fetal 
Quadro Clínico/Complicações Fetais: 
- Hemólise, eritropoiese extramedular com hepatoesplenomegalia,
anemia, redução da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia,
óbito fetal 
Diagnóstico/Acompanhamento: 
- COOMBS INDIRETO para gestantes RH negativo e marido RH positivo 
 CI NEGATIVO: repetir com 28, 32, 36, 40 semanas e pós-parto 
 CI POSITIVO: depende do valor... 
 < 1:16 (ou< 1:8) = repetir mensalmente 
 > 1:16 (ou > 1:8) = investigação fetal* 
(*) INVESTIGAÇÃO FETAL: 
DOPPLERVELOCIMETRIA DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
- Método não invasivo de escolha para o rastreamento 
- Avalia o estado hipercinético fetal 
- Se Vmáx do pico sistólico > 1.5 = suspeita de anemia fetal  
encaminhar para cordocentese 
Tratamento: 
CORDOCENTESE 
- Método invasivo, permite dosagem de hemoglobina 
- Padrão-ouro: diagnóstico e tratamento 
- Indicações: HIDROPSIA FETAL, DOPPLER DA ACM COM VMÁX > 1,5 
- Risco de 1-3% de óbito fetal 
- Avalia a hematimetria no feto e permite a TRANSFUSÃO
INTRAUTERINA se houver indicação (HEMATÓCRITO < 30%) 
 
 
Quando optar por fazer diretamente o parto e não correr os riscos
de óbito fetal pela cordocentese? 
- IG < 34 semanas: CORDOCENTESE + TRANSFUSÃO INTRAUTERINA 
- IG > 34 semanas: PARTO + FOTOTERAPIA +
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO 
Prevenção: 
- IMUNOGLOBULINA ANTI-D 
 Destruição das hemácias fetais na circulação materna, 
evitando a produção de anticorpos 
 APENAS PARA NÃO SENSIBILIZADAS E COM COOMBS
INDIRETO NEGATIVO. Se já sensibilizou, não tem indicação... 
 Dose: 300MCG INTRAMUSCULAR 
Indicações: 
 APÓS O PARTO (idealmente até 72h) 
 HEMORRAGIA na gestação 
 PROCEDIMENTO INVASIVO (amniocentese, biópsia de vilo,
cordocentese, etc) 
 28 SEMANAS 
Como avaliar a imunoprofilaxia? 
- COOMBS INDIRETO: FICA POSITIVO (temporariamente  fica
negativo com 3 meses pós-parto). Se não positivou: faz mais
imunoglobulina! 
- TESTE DE KLEIHAUER: FICA NEGATIVO. 
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
ABORTAMENTO 
Principal causa Aneuploidias 
Colo fechado 
Ameaça
Completo
Retido 
Colo aberto 
Inevitável
Incompleto
Infectado 
Método de escolha
Para esvaziamento 
AMIU (12 semanas)
Curetagem 
 
Tratamento IIC Cerclagem entre 12-16 semanas
(Técnica de McDonalds) 
Tratamento SAF AAS + heparina 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
Locais mais frequentes Ampola, istmo 
Sintomas mais frequentes 
Amenorreia
Sangramento vaginal
Dor abdominal 
Limite discriminatório B-HCG 1.500 mUI/ml 
Condições ideais para MTX 
SG < 3,5cm
Embrião sem BCE
B-HCG < 5.000 
Laparotomia Instabilidade 
DOENÇA TROFOBLASTICA 
Tipos de Mola Benigna Completa, incompleta 
Achado patognomônico Eliminação de vesículas 
Tratamento de escolha Vacuoaspiração 
Malignização 
Aumento por 2 semanas
Estabilização por 3 semanas
Sem negativação em 6 meses 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 
Quem pode ter? 
Gestante RH negativo
Pai RH positivo 
Feto RH POSITIVO 
Quando rastrear anemia? Coombs indireto > 1:8 
Exame de escolha Doppler ACM 
 
Tratamento nas formas graves Cordocentese: < 34 semanas 
Parto: > 34 semanas 
Profilaxia 
Após o parto
Hemorragias
Procedimento invasivo
28 semanas 
�
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2. Sangramentos da 2ª Metade (> 20 semanas) 
 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) 
 PLACENTA PRÉVIA 
 ROTURAS 
 
Descolamento Prematuro de Placenta
(DPP) 
Conceitos: 
- SEPARAÇÃO DA PLACENTA
NORMOINSERIDA APÓS 20 SEMANAS E
ANTES DA EXPULSÃO FETAL 
- Ocorre em 1-2% das gestações 
- Grande incidência de complicações
maternas e fetais 
 
 
Classificação: 
- Grau 0: assintomático (diagnóstico retrospectivo/histopatológico) 
- Grau I: leve  sangramento discreto, sem hipertonia 
- Grau II: intermediário  sangramento moderado, com hipertonia 
- Grau III: grave  sangramento intenso, com óbito fetal 
 IIIa: sem coagulopatia 
 IIIb: com coagulopatia 
Fatores de Risco: 
- HAS (principal) 
- Trauma abdominal 
- Retração uterina súbita/intensa (gemelar, polidramnia) 
- RPMO/corioamnionite 
- Tabagismo/Cocaína 
- Idade > 35 anos 
Fisiopatologia: 
- Placenta descola  hemorragia decidual + hematoma/coágulo retroplacentário
+ consumo de fatores de coagulação  sangue irrita o miométrio 
HIPERTONIA UTERINA/CONTRAÇÕES  HIPOTONIA UTERINA PÓS-
PARTO  consumo de fatores de coagulação/entrada de tromboplastina 
CIVD 
Quadro Clínico: 
- SANGRAMENTO VERMELHO
ESCURO, SÚBITO (oculto em 20%
dos casos) 
- DOR ABDOMINAL 
- HIPERTONIA UTERINA (!) (útero
“lenhoso”, “bolsa tensa”) 
- HIPERTENSÃO ARTERIAL 
- SOFRIMENTO/ÓBITO FETAL
AGUDO 
 
Pode haver ainda... 
- Hemoâmnio/Hemorragia oculta/CIVD 
- Pulso paradoxal de Boero (FC normal em vigência de sangramento) 
- Parto “em alude” (excessivamente rápido) 
Diagnóstico: 
- CLÍNICO! 
- USG? NÃO (atrasa a conduta)  apenas se houver dúvida diagnóstica
com placenta prévia! 
Exames Complementares: 
- SERVEM PARA AVALIAR A GRAVIDADE DO QUADRO! Não servem para
diagnóstico! 
 Hemograma 
 Tipagem sanguínea 
 Coagulograma 
 Exames de rotina para doença hipertensiva 
 
 
Conduta: 
SEMPRE PARTO! 
A via depende do feto... 
 Vivo: via mais rápida (maioria das vezes cesariana) 
- Se parto iminente: vaginal 
 Morto (DPP grave): via vaginal 
- Se parto não iminente/demora (colo fechado): cesariana 
MUITO IMPORTANTE NÃO ESQUECER DE... 
REALIZAR AMNIOTOMIA ANTES! 
 Reduz a compressão da cava inferior 
 Dificulta ampliação do descolamento 
 Melhora hipertonia, coordena contrações 
 Identifica hemoâmnio 
 Diminui a pressão intrauterina 
 Diminui risco de coagulopatias 
 Induz ou acelera o trabalho de parto 
 Também pode ser feita antes da cesariana! 
Complicações: 
- Choque hipovolêmico 
- Insuficiência renal aguda 
- SÍNDROME DE SHEEHAN 
 Necrose hipofisária pós-parto com amenorreia 
- CIVD 
 Passagem de tromboplastina para a mãe = por isso é importante a
amniotomia! 
- ÚTERO DE COUVELAIRE/ATONIA UTERINA 
 Conduta é “MORREU” 
 Massagem + 
 Ocitócito (ocitocina > 
misoprostol) > 
 Rafia de B-Lynch > 
 Rafia de hipogástrica 
ou uterina > 
 Último: histerectomia 
Diagnóstico Diferencial: 
- PLACENTA PRÉVIA! 
Obs: Avaliação prática de CIVD (ou qualquer coagulopatia) se não
estiver disponível exames laboratoriais = colher 8ml de sangue 
colocar em um tubo de ensaio a 37ºC (basta apertar o tubo com as
mãos fechadas)  se coágulo em 10 minutos e coágulo firme por mais
15 minutos  afasta coagulopatia. 
Dr. Emerson Batista 
Imagem: saudefacil.wordpress.com 
Imagem: Útero de Couvelaire: Um Relato de Caso | Ana Clara Hajjar 
Imagem: MSD Manuals 
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Placenta Prévia 
 
Conceito: 
- IMPLANTAÇÃO DA PLACENTE NO SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO
CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS (por causa do fenômeno de migração
placentária). 
Classificação: 
- MARGINAL: na margem do orifício do colo 
- PARCIAL: fecha parcialmente o orifício do colo 
- TOTAL: fecha totalmente o orifício do colo 
- “INSERÇÃO BAIXA”: próximo, porém sem alcançar (até 2cm) o orifício
interno 
 
Fatores de Risco: 
- CESARIANA ANTERIOR 
- CIRURGIAS UTERINAS 
- MULTIPARIDADE 
- IDADE > 35 ANOS 
- ENDOMETRITE/CURETAGEM 
- GRANDE VOLUME
PLACENTÁRIO (tabagismo,
gemelar) 
 
 
 
Quadro Clínico: 
- SANGRAMENTO VERMELHO VIVO, AUTOLIMITADO 
- INDOLOR 
- INÍCIO ESPONTÂNEO + PARADA ESPONTÂNEA 
- RECORRENTE 
- SEM SOFRIMENTO FETAL OU HIPOVOLEMIA 
- TÔNUS UTERINO NORMAL 
Sangramento PROGRESSIVO, de REPETIÇÃO, ESPONTÂNEO,
VERMELHO VIVO, INDOLOR e com AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SFA
“PRÉVIA” 
Diagnóstico: 
CLÍNICO! 
 Toque? NÃO! CONTRAINDICADO! 
 FAZER EXAME ESPECULAR! Se não for DPP... USG! TEM QUE 
CONFIRMAR COM USG TRANSVAGINAL! 
Conduta:
 Hemorragia importante: parto 
Se gestante estável... 
 Termo: parto 
 Prematuro: depende do sangramento 
 INTenso: INTerrupção 
 EScasso: Expectante (internação + estabilização hemodinâmica +
corticoide) 
E a via de parto? 
- Total: cesariana 
- Parcial: maioria cesariana 
- Marginal ou inserção baixa: avaliar parto vaginal + amniotomia 
 
Complicações: 
- PARTO PREMATURO 
- ATONIA PÓS-PARTO 
- APRESENTAÇÕES ANÔMALAS (maior incidência de apresentação córmica
ou pélvica) 
- DISTÓCIA DE PARTO 
- PUERPÉRIO ANORMAL (hemorragia, infecção) 
- PENETRAÇÃO ANORMAL (acretismo placentário*) 
Acretismo Placentário 
Conceito: 
- ADERÊNCIA ANORMALMENTE FIRME AOÚTERO 
 Dificuldade de extração da placenta 
 Invasão de estruturas adjacentes 
Classificação: 
- ACRETA: até camada esponjosa 
do endométrio 
- INCRETA: até miométrio 
- PERCRETA: perfura a serosa 
Fatores de Risco: 
- PLACENTA PRÉVIA 
- CESARIANA ANTERIOR (risco
acima de 40%) 
 
 
 
Quadro Clínico: 
- DIFICULDADE NO DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO 
- HEMORRAGIA na tentativa do secundamento 
- HEMATÚRIA em casos de placenta percreta pode ocorrer 
- ROTURA UTERINA é uma possibilidade em casos graves 
Diagnóstico: 
- Pré-natal: USG/DOPPERFLUXOMETRIA/RNM 
A RNM é um excelente método, mas é reservada para os casos duvidosos! 
- Após parto: DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO 
Conduta: 
- Preparo pré-operatório: 
 Orientação 
 Cesariana eletiva 
 Reserva de sangue 
- Acreta: TENTAR EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA > se não
funcionar, histerectomia total 
- Increta/Percreta: HISTERECTOMIA TOTAL 
Vínculo Cerebral: 
Parâmetro DPP Placenta prévia 
Início Súbito Insidioso 
Hemorragia Única, oculta em 20%
dos casos 
De repetição e visível 
Dor Sim Não 
Sangue Escuro, SÚBITO Vivo (rutilante), recorrente 
Sofrim. Fetal Precoce Ausente 
Hipertonia Típica Ausente 
Hipertensão Típica Rara 
Estado materno Anemia desproporcional Anemia proporcional 
Complicação Hipovolemia, CIVD Pouca repercussão 
Amniotomia ↓CIVD ↓Hemorragia 
Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento 
USG Dispensável Diagnóstico 
Imagem: ADAM 
Imagem: Rezende, Obstetrícia 
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Rotura Uterina 
 
 
 
 
Classificação: 
- PARCIAL OU INCOMPLETA 
 Preserva a serosa uterina 
 Associada à deiscência da cicatriz uterina 
- TOTAL OU COMPLETA 
 Inclui a serosa 
 Pode ser espontânea ou traumática 
Fatores de Risco: 
- CIRURGIA UTERINA PRÉVIA 
- TRAUMA ABDOMINAL 
- PARTO OBSTRUÍDO 
- OCITOCINA/PROSTAGLANDINA 
- MANOBRA DE KRISTELLER 
- MALFORMAÇÃO CONGÊNITA 
- MALFORMAÇÃO UTERINA 
(ex: mulleriana). 
Quadro Clínico: 
 DURANTE A GRAVIDEZ: 
- DOR AGUDA E INTENSA/IRRITAÇÃO PERITONEAL (abdome agudo) 
- SANGRAMENTO ABDOMINAL/VAGINAL 
Essas manifestações geralmente estão associadas a situações TRAUMÁTICAS! O
mais clássico é romper durante o trabalho de parto! 
 DURANTE O PARTO (IMINÊNCIA DE ROTURA): síndrome de Bandl-
Frommel 
- Anel separa o corpo do segmento: SINAL OU ANEL DE BANDL 
- Ligamentos redondos distendidos: SINAL DE FROMMEL 
 DURANTE O PARTO (ROTURA CONSUMADA): 
- DOR SÚBITA E LANCICANTE (pode ser seguida por melhora súbita) 
- PARADA SÚBITA DA CONTRATILIDADE E TRABALHO DE PARTO 
- FÁCIL PERCEPÇÃO DAS PARTES FETAIS 
- Subida da apresentação (SINAL DE REASENS) 
- SINAL DE CLARK (crepitação) 
- CHOQUE MATERNO 
- BRADICARDIA/ÓBITO FETAL 
Conduta: 
- Iminência: cesariana
imediata/uterolíticos 
- Rotura consumada: rafia
uterina/histerectomia 
Rotura de Vasa Prévia 
 
Conceito: 
- TRAUMA/RUPTURA
DE VASOS PRÉVIOS
DESPROTEGIDOS ENTRE
A APRESENTAÇÃO E O
COLO (geralmente, estão
inseridos na placenta de
forma anômala) 
Fatores de Risco: 
- Placentas BILOBADAS, SUSCENTURIADAS, INSERÇÃO
VELAMENTOSA DE CORDÃO (principal) 
 
 
Quadro Clínico: 
- SANGRAMENTO VAGINAL PÓS-AMNIORREXE 
- SOFRIMENTO FETAL 
Diagnóstico: 
- USG (quando possível) 
Conduta: 
- CESARIANA (eletiva, se possível; ou urgência) 
Rotura de Seio Marginal 
 
 
 
 
Conceito: 
- TRAUMA DA PERIFERIA DO ESPAÇO INTERVILOSO 
Quadro Clínico: 
- “PRÉVIA” + placenta NORMOINSERIDA no USG + geralmente
PERIPARTO 
 Sangramento indolor, vermelho vivo 
 Batimento cardíaco normal 
 Tônus normal 
 Placenta normoinserida 
Diagnóstico: 
- É de PRESUNÇÃO! O definitivo é com HISTOPATOLÓGICO (pós-parto). 
Conduta: 
- Monitorização fetal 
- Acompanhamento do trabalho de parto 
- Bom prognóstico (sangramento geralmente discreto). PARTO
VAGINAL! 
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
CARACTERÍSTICAS DPP PLACENTA PRÉVIA 
Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente 
 
Dor 
 
Sim 
 
Não 
 
Sofrimento/Óbito
fetal Comum Raro 
 
Hipertonia 
 
Comum 
 
Ausente 
 
Hipertensão Comum 
 
Rara 
Gestante 
 
Hipovolemia,
CIVD Pouca repercussão 
 
FR para Rotura Uterina Cirurgia prévia/Parto obstruído
Trauma abdominal 
Sinais de Iminência de Rotura Bandl, Frommel 
Achados na Rotura Consumada Dor/Hemorragia/Bradicardia 
Óbito fetal
Reasens 
Conduta Rafia
Histerectomia 
FR para Rotura de Vasa Prévia Inserção velamentosa do cordão 
Quadro Clínico de Rot de Vasa Prévia Sangue vivo após amniorrexe 
Conduta Cesariana 
Quadro Clínico Rotura de Seio
Marginal 
Sangramento indolor
Sem sofrimento fetal
Placenta normoinserida 
O prognóstico é MELHOR
quando o vaso acometido é a
ARTÉRIA UMBILICAL! 
Imagem: RMMG | A. Z. Miranda 
Imagens: The Open University | Google Imagens 
Imagem: researchgate.net 
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* AAS 60-150mg/dia
(entre 12-16 semanas 
máximo antes de 20
semanas) até 36 semanas 
CÁLCIO 1,5-2g/dia (se
baixa ingesta)  1º
trimestre até fim da
gestação 
PA > 140 x 90 + (repetir a medição idealmente após 4h) 
Proteinúria > 300mg/dia OU 
Relação proteinúria/creatinúria > 0,3 OU
> 1 ou 2+ na fita (polêmico na literatura) 
1. Distúrbios Hipertensivos 
 
 Pré-eclâmpsia  HAS + proteinúria > 20 semanas 
 Eclâmpsia  pré-eclâmpsia + convulsões 
 HAS crônica  HAS < 20 semanas sem proteinúria 
 Pré-eclâmpsia sobreposta  HAS agravada por pré-eclâmpsia 
 Hipertensão gestacional  HAS sem proteinúria > 20 semanas 
Pré-Eclâmpsia 
 
 
Conceito: 
- Surgimento de HIPERTENSÃO + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS 
Fisiopatologia: 
Por que após 20 semanas? 
 Normal: ocorrem ondas de invasão trofoblástica diminuindo a PA 
 1ª onda: 6-12 semanas 
 2ª onda: 16-22 semanas 
- NA PRÉ-ECLÂMPSIA OCORRE A AUSÊNCIA DA 2ª ONDA  isquemia 
placentária  lesão endotelial  ↑ação de vasopressores, ↑tromboxano A2,
↓prostaciclina, ↓óxido nítrico  vasoconstrição  espasmo arteriolar e
aumento de permeabilidade vascular com edema. 
 
 
 
Outras teorias... 
- MÁ PLACENTAÇÃO: resposta imune deficiente aos antígenos paternos 
- ESTRESSE OXIDATIVO: produção de radicais livres por hipóxia 
- SUSCETILIDADE GENÉTICA: polimorfismos genéticos 
Fatores de Risco: 
“EXPOSIÇÃO PELA 1ª VEZ (nulípara) ou EXCESSIVA ÀS VILOSIDADES” (gemelar, mola) 
- Risco ALTO: história pregressa de pré-eclâmpsia, obesidade, HAS crônica, DM1 
e 2, doença renal, doenças autoimunes (LES, SAAF), tratamento de reprodução 
assistida, gestação múltipla 
- Risco MODERADO: gravidez prévia com eventos adversos (DPP,
prematuridade e baixo peso ao nascer > 37 semanas), história familiar de pré-
eclâmpsia (mãe e irmã), nuliparidade, idade materna > 35 anos, intervalo
interpartal < 10 anos 
Quadro Clínico e Repercussões Sistêmicas: 
“ISQUEMIA E LESÃO ENDOTELIAL PARA TODOS OS LADOS” 
RIM 
 ↓Perfusão renal, ↓TFG 
 GLOMERULOENDOTELIOSE CAPILAR  LESÃO TÍPICA! 
 
 
 PROTEINÚRIA > 300MG/24H 
 ELEVAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO (!) 
FÍGADO 
 Necrose periportal hemorrágica + lesões isquêmicas 
 ELEVAÇÃO DE TRANSMINASES + TROMBOCITOPENIA + HEMÓLISE 
 SÍNDROME HELLP (↑transaminases + hemólise + ↓plaquetas) 
SISTEMA CARDIOVASCULAR/HEMATOLÓGICO 
 ↑Permeabilidade vascular e EDEMA 
 ↓Volume plasmático e hemoconcentração 
 Vasoconstrição 
 Trombocitopenia e hemólise microangiopática (HELLP) 
 CIVD (casos graves) 
 
 
 
 
 
 
 
ENDÓCRINAS 
 ↓Secreção de renina 
 ↑Resposta vascular aos agentes vasopressores (pequenas doses são
suficientes) 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
 Formação de trombos plaquetários + vasoespasmo 
 Hemorragia ou edema cerebral 
 CEFALEIA/TURVAÇÃO VISUAL/ESCOTOMAS 
 CONVULSÃO  “fim da linha” = eclâmpsia 
UTEROPLACENTÁRIAS 
 Resistência vascular no leito placentário 
 Infartos placentários 
 CIUR/↑mortalidade perinatal 
Classificação: 
- PRECOCE: < 34 semanas 
- TARDIA: > 34 semanas 
Prevenção: 
- Apenas em pacientes de ALTO RISCO! 
 PE em gestação anterior 
 Lúpus, SAF, nefropatias DM1 ou DM2 
 HAS 
 Gestação múltipla 
(*) Suspender AAS se desenvolver a pré-eclâmpsia 
Diagnóstico: 
 
 
 
 
Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria? 
APENAS SE: 
- PA > 140 x 90 após 20 semanas + 1 
 Plaquetopenia (< 100-150.000) 
 DHL > 600 
 CIVD 
 TGO ou TGP > 40 ou ↑2x 
 Cr > 1,0-1,2 
 Edema agudo de pulmão 
 Sintomas cerebrais ou visuais 
ATENÇÃO! Pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas = PENSAR EM MOLA! 
ATENÇÃO! Se HAS > 20 semanas SEM proteinúria e SEM as alterações
citadas acima: HAS gestacional! 
Eclâmpsia 
- Pré-eclâmpsia + CRISE CONVULSIVA 
Pré-eclâmpsia Sobreposta 
- Pré-eclâmpsia + HIPERTENSÃO CRÔNICA 
- Consiste em uma piora da hipertensão + piora e/ou surgimento de
proteinúria. Não há ponto de corte específico! 
Hipertensão Gestacional 
- PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia > 20 SEMANAS 
- NORMALIZA ATÉ 12 SEMANAS APÓS PARTO 
 
HAS Crônica 
 
- PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia < 20 SEMANAS 
 Doenças Clínicas da Gravidez e Gemelaridade @ casalmedresumos 
Imagem: edisciplinas.usp.br 
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Se PA 140x90... HAS crônica ou pré-eclâmpsia? 
 
 
 
 
Classificação: 
 Sem sinais de gravidade (“leve”): sem sinais de lesão de órgão-alvo 
 Com sinais de gravidade (“grave”): 
(1) PAS > 160 OU PAD > 110 
 
 
 
(2) EAP, cianose, dor torácica 
(3) Oligúria (< 500ml/24h), creatinina > 1,2mg/dl 
OBS: proteinúria e CIUR não são critérios de gravidade! 
(4) HELLP (pode ocorrer mesmo sem pré-eclâmpsia) 
 HEMÓLISE: LDH > 600, ESQUIZÓCITO NO ESFREGAÇO (“células 
em capacete”), BT > 1,2, HAPTOGLOBINA < 25 
 ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS: TGO > 70 
 TROMBOCITOPENIA: PLAQUETAS < 100.000 
 Por conta da hemólise, é possível que haja HEMATOMA DURANTE A
CESARIANA, ROTURA HEPÁTICA e PIORA CLÍNICA-LABORATORIAL
NO PUERPÉRIO IMEDIATO. 
(5) IMINÊNCIA DE ECLAMPSIA 
 CEFALEIA, TORPOR, OBNUBILAÇÃO, ESCOTOMAS, 
TURVAÇÃO VISUAL, DIPLOPIA, EPIGASTRALGIA OU DOR EM
BARRA EM HD, HIPERREFLEXIA 
Biomarcadores no Diagnóstico: 
- PLGF ISOLADO e RAZÃO S-FLT1/PLGF 
 Ajudam no diagnóstico em casos SUSPEITOS 
 Alteram-se antes dos exames clássicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Não devem ser feitos para confirmar o diagnóstico de PE se outros
exames já estiverem alterados 
 Não definem conduta obstétrica 
 Não precisam ser usados em gestantes sem suspeita clínica de PE 
 Razão < 38 = exclui o diagnóstico de PE na próxima semana 
 Razão > 85 (< 34 sem) ou > 110 (> 34 sem): fortemente suspeito de PE 
 PLGF isolado > 110: diagnóstico de PE 
Conduta:
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE (“LEVE”) E HIPERTENSÃO
GESTACIONAL 
- TERMO = PARTO 
- PRÉ-TERMO = EXPECTANTE ATÉ O TERMO, conforme condições maternas
e fetais  pesquisar sinais de gravidade e avaliar o bem-estar fetal 
NÃO FAZER ANTI-HIPERTENSIVO OU SULFATO DE MAGNÉSIO PARA
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE! 
PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE (“GRAVE”) 
(1) ANTI-HIPERTENSIVOS 
- EVITAR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL! 
- Não precisa: se PA < 160x110mmHg 
- Objetivo: manter PAS entre 140-155 e PAD entre 90-105 
- CRISE: 
 HIDRALAZINA 5mg IV/20 minutos 
 NIFEDIPINA 10mg VO/30 minutos (não é sublingual!) 
 LABETALOL 20mg I/10 minutos 
Obs: sulfato de magnésio + nifedipina = pode provocar ↓PA de difícil controle! 
- MANUTENÇÃO: METILDOPA VO > HIDRALAZINA VO > NIFEDIPINA VO 
- EVITAR: IECA/BRA, atenolol/propranolol (risco de CIUR) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(2) PARTO/INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO 
- < 34 semanas + estabilidade hemodinâmica: EXPECTANTE = avaliar
bem-estar para corticoide; parto se piorar 
- > 34 semanas, deterioração clínica materna ou fetal, lesão de órgão
alvo, eclâmpsia, HELLP*: PARTO APÓS ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA 
(*) Na síndrome HELLP, a corticoterapia pode ser tentada para maturação
pulmonar antes do parto; o uso de corticoide em altas doses é controverso. 
E a via de parto? PREFERENCIALMENTE VAGINAL! Avaliar sempre as
condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais (SFA) = nesses casos,
CONSIDERAR CESARIANA! 
Prevenção de Eclampsia e Tratamento das Convulsões: 
FAZER EM TODA PE COM SINAIS DE: 
GRAVIDADE/IMINÊNCIA/ECLAMPSIA/HELLP E HIPERTENSÃO DE
DIFÍCIL CONTROLE, MESMO ASSINTOMÁTICA! 
- Droga de escolha: SULFATO DE MAGNÉSIO (ataque + manutenção) 
É SUPERIOR a qualquer benzodiazepínico nesse contexto! 
 Pritchard 
- A: 4g IV + 10g IM 
- M: 5g IM 4/4h 
 Zuspan 
- A: 4g IV 
- M: 1-2g/h IV BI 
 
 
 
 
 Sibai 
- A: 6g IV 
- M: 2-3g/h IV BI 
Parâmetros Avaliados  RISCO DE INTOXICAÇÃO POR SULFATO DE
MAGNÉSIO: 3 R’s! 
 REFLEXOS PROFUNDOS AUSENTE  tem que suspender 
 RESPIRAÇÃO (FR < 12-16)  tem que suspender 
 RINS: DIURESE (< 25ML/HORA)  pode reduzir a dose 
Detalhe: insuficiência renal não é sinal de intoxicação por sulfato de magnésio 
 a oligúria ou piora da função renal ocorre nos pacientes nefropatas prévios. 
CONTRAINDICAÇÃO: miastenia gravis 
USO CAUTELOSO: em nefropatas e em uso de bloqueador do canal de cálcio 
- INTOXICAÇÃO: SUSPENDER SULFATO DE MAGNÉSIO E APLICAR
GLUCONATO DE CÁLCIO (antídoto) 
Complicações: 
- Maternas: 
 Eclampsia 
 DPP 
 Insuficiência renal 
 AVC 
 Rotura hepática 
 Óbito materno 
 Amaurose... 
- Fetais: 
 CIUR 
 Centralização fetal 
 Oligodramnia 
 Óbito fetal... 
 
HAS CRÔNICA 
 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
- > 35 anos 
- Multigesta 
- HAS em qualquer semana 
- Proteinúria ou não 
- Calciúria > 100mg/24h 
- Ácido úrico aumentado 
- PA persiste alta mesmo após o
parto 
- Fundoscopia: lesões crônicas 
- < 18 e > 35 anos 
- Primigesta 
- HAS após 20 semanas 
- Proteinúria após 20 semanas 
- Calciúria < 100mg/24h 
- Ácido úrico normal 
- PA normal em 6-12 semanas de
puerpério 
- Fundoscopia: espasmos arteriolares 
- Tem que decorar! 
- Não se esqueça de perguntar ao examinador se 
tem BI no hospital! 
- Não precisa dosar magnésio, mas a magnesemia
terapêutica esperada é 4-7meq/L 
- Se a gestante convulsionar com o sulfato de
magnésio, repetir sulfato de magnésio com
metade da dose de ataque. 
- “Deixar gluconato de cálcio 10ml a 10%
preparado na beira do leito” 
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3. Diabetes Gestacional 
Conceitos: 
- Intolerância aos carboidratos
INICIADA DURANTE A GESTAÇÃO 
Por que na gestação? 
- 2ª metade da gravidez: a placenta
secreta estrogênio, progesterona,
cortisol e LACTOGÊNIO
PLACENTÁRIO (principal hormônio
contrainsulínico), que, claro,
desaparece após o parto. 
 
 
E se já existia ANTES da gestação? 
- Chamamos de DIABETES PRÉ-GESTACIONAL OU PRÉVIO 
Fatores de Risco: 
- IDADE > 35 ANOS 
- IMC > 25 
 
- HISTÓRIA DE DMG 
- HISTÓRIA FAMILIAR DE DM 
- MACROSSOMIA, POLIDRAMNIA 
- HAS, SOP 
Classificação de Priscila White: 
Relação com o PROGNÓSTICO GESTACIONAL 
 
GESTACIONAL 
A1 DM gestacional que não usou insulina
A2 DM gestacional que usou insulina 
PRÉ-GESTACIONAL 
B < 10 anos 
C 10-19 anos 
D > 20 anos ou retinopatia ou HAS
F Nefropatia 
R Retinopatia maligna 
H Coronariopatia 
T Transplante renal 
 
 
Complicações: 
- GESTACIONAIS: abortamento, morte fetal tardia, polidramnia, pré-eclâmpsia 
- FETAIS: anomalias congênitas, macrossomia, distocia de espáduas, CIUR,
sofrimento fetal, prematuridade 
- NEONATAIS: síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia 
- Abortamento 
- Malformações 
 Regressão caudal = mais específica 
 Malformação cardíaca = mais comum 
SÓ DM PRÉVIO! 
 
- Macrossomia 
- Polidramnia 
- Pré-eclâmpsia 
- Prematuridade 
- Morte súbita 
TODOS OS DM! 
 
 
 
- MACROSSOMIA (efeito GH símile da insulina no feto), DISTÓCIA DE
ESPÁDUAS*, SFA, POLIDRAMNIA (por diurese osmótica devido ao 
excesso de glicose) e MALFORMAÇÃO FETAL são as principais! 
Obs: a SÍNDROME DA REGRESSÃO 
CAUDAL é a malformação mais
específica (mas não é a mais sensível) 
 mais comum de ocorrer em
gestantes com DM PRÉVIO!NÃO ESQUEÇA! DM gestacional não faz malformação (já passou do momento da
morfogênese) 
 
 
(*) DISTÓCIA DE ESPÁDUAS 
- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA! 
- Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto
abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN,
ZAVANELLI 
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL 
Diagnóstico: 
 IADPSG/ADA/OMS/MS 
 
ATENÇÃO! 
- OMS e MS NÃO CONSIDERAM HB GLICADA 
 
DETALHE DO PROTOCOLO DO MS 
- GJ > 126 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO 
- TOTG > 200 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO 
- SE PRÉ-NATAL COMEÇAR ENTRE 20-28 SEMANAS: INICIAR O
PROTOCOLO COM TOTG75G ENTRE 24-28 SEMANAS 
- SE PRÉ-NATAL COMEÇAR APÓS 28 SEMANAS: TOTG
IMEDIATAMENTE 
- Se não houver disponibilidade técnica ou financeira para TOTG: GJ
entre 24-28 semanas 
Glicemia de Jejum 
(1ª consulta de pré-natal) 
Entre 92-125
(confirmada) 
Menor que
92 
> 126 ou
HbA1C > 6,5% ou
TOTG > 200 ou
Randômica > 200 
DG
(menos ADA) 
TOTG 24-28
semanas 
DM pré-
gestacional 
GJ > 92 ou G1h > 180 ou G2h > 153 = DG 
Imagem: Advanced Practice Strategies 
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Se faz uso de MEDICAÇÃO VIA
ORAL ANTIDIABÉTICA, acrescentar
pré-almoço e pré-jantar 
 
 
 
 
PARTICULARIDADES EXAMES X PROTOCOLOS 
GLICEMIA DE JEJUM (IADPSG/OMS/MS): 
 Diagnóstico de DG (92-125mg/dl) 
 Diagnóstico de DM prévio (> 126mg/dl) 
HEMOGLOBINA GLICADA (IADPSG/ADA): 
 Diagnóstico de DM prévio (> 6,5%) 
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 50G 
 Rastreamento de DG (ADA 2006, ACOG) 
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 75G 
 Diagnóstico de DG e DM prévio (IADPSG/ADA/OMS/MS) (!) 
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 100G 
 Diagnóstico de DG (ADA 2006, ACOG) 
Controle Glicêmico PRÉ-CONCEPCIONAL 
- Reduz o risco de abortamento e malformações 
- Manter hemoglobina glicada < 6% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
 DM Gestacional: 
- MEV: DIETA FRACIONADA + ATIVIDADE FÍSICA + CONTROLE
GLICÊMICO 
 6 refeições: 50% carbo | 30% lipídios | 20% proteínas 
 20-30 minutos/dia de exercício físico (caminhada, natação, 
yoga pilates...), pela “maioria dos dias” 
 Manter ganho de peso de acordo com o IMC: 12,5-18kg (se <
18,5); 11,5-16kg (se 18,5-24,9); 7-11,5kg (se 25-29,9); 5-9kg (se > 
30) 
Até 60% das gestantes conseguem o controle glicêmico somente com MEV!
Manter por pelo menos 2 semanas e depois avaliar a resposta com perfil
glicêmico! 
- Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR. Alvos: 
 Jejum: < 95 
 Após 1h: < 140 
 Após 2h: < 120 
- Se não conseguir atingir os alvos com MEV: INSULINA 
 Dose inicial: NPH 0,5U/Kg (2/3 manhã, 1/3 noite) 
 NPH/Regular 
- Hipoglicemiantes orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE! 
 Antigamente, meio que “NUNCA” se fazia. Atualmente, o MS cita que
a Metformina é uma OPÇÃO TERAPÊUTICA, principalmente quando
complementar a insulina em doses altas (> 100U) ou quando o a
paciente não tolera a insulinoterapia. 
 DM Prévio: 
- Antidiabéticos orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE! 
- Se já usava insulina: 
 1º trimestre/pós-parto: geralmente se DIMINUI A DOSE
(paciente não come, tem náuseas, vômitos) 
 2º/3º trimestre: geralmente se AUMENTA A DOSE (aumento da
produção de lactogênio placentário na 2ª metade) 
ATENÇÃO! Se começar a fazer hipoglicemia no 3º trimestre: pensar em
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA! 
E o parto? 
- A VIA É OBSTÉTRICA! Se peso 4-4,5kg: considerar CESARIANA 
 Se tratamento com dieta: aguardar até 39-40 semanas 
 Se tratamento com insulina: antecipação com 38-39 semanas 
 
 
 
E o pós-parto? 
- Se início de insulina na gestação: 
 SUSPENDER A INSULINA 
 Novo TOTG75 entre 6-12 semanas após 
 Pode reiniciar dieta NORMALMENTE, se DM gestacional (o
motivo era o lactogênio placentário, que não existe mais  pode
comer sem maiores restrições) 
 Reiniciar hipoglicemiante oral, se DM2 prévio 
- Se utilizava insulina antes da gestação: 
 RETORNAR À DOSE DE ANTES DA GESTAÇÃO OU ½ a 1/3 DA
DOSE DO FIM DA GRAVIDEZ 
- Se o DM foi diagnosticado na gestação: 
 Individualizar o tratamento de acordo com HGT pós-parto 
4. Gemelaridade 
Classificação: 
 
 
 
Número de ovos fertilizados/Zigotia 
- MONOZIGÓTICA: um óvulo fecundado (gêmeos idênticos). 
- DIZIGÓTICA: dois óvulos fecundados 
Número de placentas/Corionicidade 
- MONOCORIÔNICA: uma placenta (> risco). 
- DICORIÔNICA: placentas diferentes 
Obs: se a banca citar “dois sacos gestacionais” ou “sexo diferente”, trata-se de
gestação gemelar dicoriônica! 
Número de cavidades amnióticas/Amniocidade 
- MONOAMNIÓTICA: uma cavidade. 
- DIAMNIÓTICA: cavidades diferentes 
Imagem: fetalmed.net 
Imagem: Google Imagens 
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Fatores de Risco: 
- HISTÓRIA FAMILIAR, RAÇA NEGRA, IDADE (ATÉ 37 ANOS),
MULTIPARIDADE  gêmeos DIZIGÓTICOS 
- TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, REPRODUÇÃO
ASSISTIDA  gêmeos MONO e DIZIGÓTICOS 
Diagnóstico: 
- USG = identifica CORIONICIDADE e AMNIOCIDADE! 
E a zigotia? 
- DIZIGÓTICO: se sexo discordante e placenta dicoriônica 
- MONOZIGÓTICO: se placenta monocoriônica 
O que define a corionicidade e a amniocidade? 
- SE DIZIGÓTICA: SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA (2/3 dos casos) 
- SE MONOZIGÓTICA: DEPENDE do momento da divisão do zigoto! (1/3) 
 Até 72h: dicoriônica e diamniótica (30%) 
 Entre 4º-8º dia: monocoriônica diamniótica (70%) +complica! 
 Entre 8º-12º dia: monocoriônica monoamniótica (< 1%) 
 Após 12º dia: gemelaridade imperfeita/siameses 
O que ver no USG? 
- SACO GESTACIONAL: cada saco gestacional vira uma placenta. Se dois
SG, duas placentas; se um SG, uma placenta 
- SEXOS DIFERENTES: se dizigótica, é dicoriônica e diamniótica 
- DUAS PLACENTAS: se é dicoriônica, é diamniótica 
- SINAL DO Y/LAMBA/TWIN PEAK: DICORIÔNICA 
- SINAL DO T: MONOCORIÔNICA 
Complicações Gerais: 
 PREMATURIDADE (30%) 
 ABORTAMENTO, MALFORMAÇÕES 
 PRÉ-ECLÂMPSIA 
 HEMORRAGIA PÓS-PARTO 
 DIABETES GESTACIONAL 
 CIUR 
 PLACENTA PRÉVIA 
Complicações Específicas (Monocoriônicas): 
 MORTE UNIFETAL 
 ENTRELAÇAMENTO DE CORDÃO UMBILICAL 
 GÊMEOS CONJUGADOS 
 GÊMEO ACÁRDICO (G1 transfunde sangue desoxigenado para
G2) 
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL (*) 
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal 
(monocoriônica diamniótica) 
 
Causa: 
- ANASTOMOSES PLACENTÁRIAS ARTERIOVENOSAS ENTRE OS
CORDÕES UMBILICAIS 
Critério OBRIGATÓRIO: 
 OLIGODRAMNIA (MBV < 2 no doador) 
 POLIDRAMNIA (MBV > 8 no receptor) 
Então... 
- Feto DOADOR: PALIDEZ, OLIGODRAMNIA, HIPOVOLEMIA, CIUR 
- Feto RECEPTOR: POLIDRAMNIA, HIPERVOLEMIA, HIDROPSIA,
POLIÚRIA 
 
 
 
Achado mais importante: DISCREPÂNCIA DOS BOLSÕES
AMNIÓTICOS. Ou seja, os critérios mais importantes para definirmos a 
síndrome de transfusão feto-fetal é a OLIGODRAMNIA do doador e a 
POLIDRAMNIA do receptor! 
Tratamento: 
- AMNIOCENTESE SERIADA (casos + leves) ou 
- FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER (casos + graves) 
E a via de parto? DEPENDE DA APRESENTAÇÃO E DO PESO FETAL! 
 
 
 
- Cefálico/Cefálico: VAGINAL 
- 1º feto não cefálico: CESARIANA 
- 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso < 20-25%: VAGINAL 
 
- 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso > 20-25%: CESARIANA 
 
Imagem: clinicafmfla.com.br 
Imagem: gestarcmf.com.br 
Imagem: fetalmed.net 
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6. Doenças da Tireoide 
Hipotireoidismo 
Fisiologia: 
- QUEDA DO TSH NO INÍCIO DA GRAVIDEZ 
O TSH se comparta de forma SEMELHANTE AO HCG PLACENTÁRIO! O T4 livre, por
sua vez, tente a se manter normal. 
- AUMENTO DE TBG, T4 E T3 TOTAIS 
Perceba que são as formas totais! As formas livres permanecem iguais! 
Conceitos: 
- A causa mais comum é a TIREOIDIDE DE HASHIMOTO 
- Possui algumas complicações associadas à gestação... 
 Abortamento 
 Pré-eclâmpsia 
 DPP 
 Prematuridade DÉFICIT COGNITIVO: as primeiras semanas fetais PRECISAM do eixo 
tireoidiano da gestante normal, pois sua tireoide não está bem 
formada. Existe uma polêmica na literatura se o HIPOTIREOIDISMO
SUBCLÍNICO é capaz de gerar déficit cognitivo. De qualquer forma, o
MS e a FEBRASGO, pode exemplo, recomenda o tratamento. 
Diagnóstico: 
- CLÍNICA + LABORATÓRIO (TSH, T4 livre e anti-TPO) 
Os achados clínicos da gestação podem confundir no diagnóstico e por isso os
exames complementares são importantes! 
Tratamento: 
- LEVOTIROXINA 
 ALVO: manter TSH < 2,5 
 PÓS-PARTO: dosar TSH 6-8 semanas depois 
Hipertireoidismo 
 
 
 
Conceitos: 
- A causa mais comum é a DOENÇA DE GRAVES 
- Também possui complicações associadas a gestação! 
 Abortamento 
 Pré-eclâmpsia 
 Prematuridade 
 Crise tireotóxica 
 Hipertireoidismo fetal 
Diagnóstico: 
- TSH abaixo do valor de referência 
Tratamento: 
É a parte mais importante, porque na gestação existe uma peculiaridade! 
- 1º TRIMESTRE: PTU (PROPILTIOURACIL)  associação com HEPATITE
FULMINANTE 
- 2º/3º TRIMESTRE: METIMAZOL (MMZ)  associação com APLASIA CÚTIS,
ATRESIA ANAL OU ESOFAGIANA quando usado no 1º trimestre 
- TIREOIDECTOMIA: se contraindicação ao uso de PTU/MMZ 
- IODO RADIOATIVO: contraindicado na gravidez! 
 
7. Doenças Reumatológicas 
Lúpus 
 
 
 
 
 
 
 
Conceitos: 
- DOENÇA AUTOIMUME COM RESPOSTA TH2 
A gestação também tende a ter uma resposta TH2 e, por isso é possível que
haja a “ativação” do lúpus nesse contexto. Algo diferente ocorre na artrite
reumatoide, que tem resposta TH1  nesses casos, ocorre a melhora do
quadro clínico na gestação. 
Prognóstico: 
- Qualquer uma das abaixo confere pior prognóstico a gestante! 
 Atividade da doença na concepção 
 História de nefrite 
 Presença de SAF 
 Pré-eclâmpsia 
 Presença de anti-RO/anti-LA 
Lúpus Neonatal 
- Muito relacionado ao BAV CONGÊNITO 
 Pode ser de qualquer grau! 
 Ocorre em 3% das gestantes portadoras de anti-RO 
 BETAMETASONA: reduz a inflamação, pode ser utilizado
principalmente se for BAV de 2º grau, para evitar a progressão para
o de 3º) 
 MARCA-PASSO PÓS-PARTO: é o tratamento definitivo. 
Lúpus Cutâneo Neonatal 
- O neonato apresenta características clínicas semelhantes à mãe! 
 Rash malar, fotossensibilidade... 
 Trombocitopenia e leucopenia... 
Entenda! Ninguém nasce com lúpus! Isso foi apenas o anti-RO que passou pela
placenta e gerou essas manifestações! Aproximadamente 3 meses depois, o
baço da criança “expulsa” o anti-RO. 
- Aqui, portanto, o quadro é AUTOLIMITADO! 
Ativação do Lúpus na Gravidez 
Quando pensar? 
 QUEDA DO COMPLEMENTO (C3, C4, CH50)  a gravidez tende a
aumentar o complemento! Então, mesmo com complemento
normal, não podemos excluir atividade/ativação de doença! 
 ANTI-DNA POSITIVO 
 HEMATÚRIA DISMÓRFICA 
 AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL  lembre que hipertensão
+ proteinúria após 20 semanas = pré-eclâmpsia. Se a gestante tiver
somente proteinúria, o lúpus pode ser o culpado. Tem que ficar
atento! 
Tratamento: 
- HIDROXICLOROQUINA! 
Deve ser mantida! E, se não faz uso, tem que começar a usar! Vários trabalhos
comprovam a redução da atividade da doença, redução da pré-eclâmpsia e
redução do risco de CIUR na gestante! 
- CORTICOIDE (PREDNISONA) 
Pode usar “à vontade”. Prednisona e Metilprednisolona não atravessam a
placenta, diferente de Betametasona e Dexametasona. 
- AZATIOPRINA 
É o imunossupressor escolhido para as formas graves da doença! 
- NÃO PODE: CICLOFOSFAMIDA, MICOFENOLATO 
SAF 
É a que mais costuma cair em prova! Já vimos no resumo de abortamento! 
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8. Cardiopatias 
 
Conceitos: 
- A forma mais frequente é LESÃO REUMÁTICA 
- Risco de DESCOMPENSAÇÃO é PROGRESSIVO ao longo da gravidez,
por conta da sobrecarga de volume 
Fisiologia: 
- Ponta do coração fica situada no 4º EIC 
- Bulhas cardíacas que podem aparecer: 
 Desdobramento de B1 
 Acentuação de B2/B3 
 B4 menos audível 
- Sopro de ejeção pulmonar e sopro sistólico na ponta podem ocorrer
Os sopros diastólicos, por sua vez, não são fisiológicos e devem ser investigados! 
Clínica: 
- Achados SEMELHANTES A NÃO GESTANTE: dispneia, edema MMII, etc 
Classificação: 
De acordo com o risco de mortalidade materna! 
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO (!!) 
- Prolapso de válvula
mitral 
- Estenose pulmonar
leve 
- Arritmias 
- Tetralogia de Fallot
corrigida 
- Defeito de septo
atrial ou ventricular 
- Estenose aórtica 
- Estenose mitral leve 
- Prótese metálica 
- Cardiopatia
congênita com
repercussão 
- Coarctação de aorta 
- HA pulmonar 
- Síndrome de Marfan
(aorta < 4,5cm) 
- Disfunção grave de VE 
- Estenose mitral ou
aórtica grave 
- NYHA III e IV 
- Cardiomiopatia
periparto 
 
 
(!) Nessas condições de alto risco, podemos considerar a INTERRUPÇÃO
VOLUNTÁRIA DA GESTAÇÃO, por se tratar de condições que podem levar a
gestante ao óbito. 
Doenças Valvares 
- Lesões REGURGITANTES/INSUFICIÊNCIAS: sem complicações 
- Lesões ESTENÓTICAS: pioram, devido ao ↑DC/FC  pacientes com
lesões estenóticas lidam mal com o aumento de volume, que é justamente o que
ocorre na gestação. 
- Como manejar? 
 ESTENOSE MITRAL: controle da FC com betabloqueadores,
valvuloplastia por balão se área > 1-1,2cm² 
 ESTENOSE AÓRTICA: considerar intervenção se área < 1cm² 
Síndrome de Marfan 
- Consiste em uma fragilidade do tecido conjuntivo, com ANOMALIA DA
CAMADA MÉDIA DA AORTA, gerando RISCO DE DISSECÇÃO E RUPTURA
DE ANEURISMA. 
- Como manejar? 
 DILATAÇÃO DO ARCO AÓRTICO < 4-4,5CM indica RISCO DE 
RUPTURA! 
 A via de parto é CESARIANA! É uma das poucas indicações em que
a via de parto não é obstétrica! Aqui se faz por conta do risco de
ruptura! 
Conduta Geral: 
- Tratar precocemente situações de descompensação da doença de base 
- Ecocardiografia fetal = indicada para as gestantes com história de cardiopatia
congênita 
- NÃO UTILIZAR: IECA = associado a agenesia renal 
- EVITAR: DIURÉTICOS = somente se muito necessário 
- SE PARTO PREMATURO: NÃO UTILIZAR BETAMIMÉTICOS E NIFEDIPINA. 
Optar pelo Atosiban! 
- A VIA DE PARTO MAIS SEGURA é a VAGINAL! Marfan é exceção! 
- ANALGESIA DE PARTO E FÓRCIPE DE ALÍVIO para evitar sobrecarga
cardíaca são possibilidades! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. Doenças Hepáticas 
Hepatite B 
Risco de Transmissão Vertical: 
- SE HBEAG POSITIVO: 70-100% 
- SE HBEAG NEGATIVO: 5-30% 
Manejo no Pré-Natal: 
- SE ANTI-HBSAG NEGATIVO 
 Vacinar | Imunoglobulina se houver exposição 
- SE HBSAG POSITIVO 
 TENOFOVIR ENTRE 28-32 SEMANAS, se: 
 HBeAg positivo ou 
 Carga viral > 200.000 ou 
 ALT > 2x limite superior da normalidade 
 NÃO SUSPENDER APÓS A GRAVIDEZ! Encaminhar ao
infectologista/especialista, pois há relatos de piora da doença após
a suspensão! 
Manejo no Parto/Puerpério: 
- VIA DE PARTO OBSTÉTRICA + AMAMENTAÇÃO LIBERADA! 
Manejo no RN: 
- VACINAR ainda na SALA DE PARTO (0, 2, 4, 6 meses) 
- SE GESTANTE HBSAG: + IMUNOGLOBULINA na sala de parto 
Hepatite C 
Conceitos: 
- Não possui profilaxia para transmissão vertical (rara de acontecer) 
- Não é permitido utilizar tratamento habitual na gravidez! 
- Parto via indicação obstétrica, sem contraindicação à amamentação 
Esteatose Hepática Aguda da Gestação 
Conceitos: 
- Acúmulo de gordura no fígado materno por DEFEITO ENZIMÁTICO
NO FETO (DEFICIÊNCIA DE LCHAD). ↑MORTALIDADE materna e fetal. 
Quadro Clínico: 
- NÁUSEAS, VÔMITOS, DOR NO HCD + ICTERÍCIA NO 3º TRIMESTRE 
Laboratório: 
- ELEVAÇÃO DE BD, TGO/TGP, LEUCOCITOSE 
- HIPOGLICEMIA GRAVE, ↑PTT 
- HIPERURICEMIA/HIPOFIBROGENEMIA 
Diagnósticos Diferenciais: 
- HELLP, HEPATITES VIRAIS E HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
Obs: a principal causa de icterícia na gestação é hepatite viral! 
LABORATÓRIO HELLP EH AGUDA 
Transaminases ↑ ↑ 
Bilirrubina indireta Direta 
Hipoglicemia Não Grave 
Hemólise Sim Não 
Plaquetopenia Sim Não 
Coagulopatia Não Sim 
 
 
 
 
Complicações: 
- INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E RENALTratamento: 
- PARTO! Principal causa de óbito materno: ACIDOSE 
Colestase Gestacional 
- Forma REVERSÍVEL de colestase (associação com estrogênio) 
- Surge no 3º TRIMESTRE 
- Pode complicar com MORTE SÚBITA INTRAÚTERO 
- Achados: PRURIDO (tronco, palma, planta) MAIS COMUM A NOITE
é o principal achado. ICTERÍCIA pode ocorrer em 20-30% dos casos. 
- Diagnóstico: ↑ÁC. BILIARES (+ importante), ↑discreto de BD, TGO/TGP 
- Tratamento: ÁCIDO URSADESOXICÓLICO (estudos recentes questionam
seu benefício atual) + PARTO COM 38 SEMANAS. Possui alto risco de
recorrência em gestações futuras. 
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10. Infecção Urinária 
 
 
 
Conceitos: 
- A gestação favorece infecções urinárias por inúmeros motivos! 
 Estase urinária 
 Aumento de produção de urina 
 Glicosúria 
 Aminoacidúria 
- Nesse contexto, há risco maior de: 
 Pielonefrite 
 Trabalho de parto prematuro 
 Amniorrexe prematura 
 Restrição de crescimento 
Diagnóstico: 
Bacteriúria Assintomática 
 Contagem de colônias > 105 UFC/ml 
 Gestante assintomática 
Cistite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dor pélvica, estrangúria, disúria 
Pielonefrite 
 FEBRE, calafrios, dor lombar + sintomas urinários 
Tratamento: 
- BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA OU CISTITE: NITROFURANTOÍNA,
AMPICILINA, CEFALEXINA, FOSFOMICINA + urocultura de controle 
- PIELONEFRITE: INTERNAÇÃO É OBRIGATÓRIA + CEFTRIAXONE,
CEFAZOLINA OU CEFALOTINA, GENTAMICIN + AMPICILINA 
Tratamento por pelo menos 48h parenteral e, se 72h afebril, pode complementar 
por via ambulatorial. 
- ANTIBIOTICOTERAPIA SUPRESSIVA: indicada se UM EPISÓDIO DE
PIELONEFRITE OU DOIS EPISÓDIOS DE CISTITE, com medicações VO em
dose reduzida (exemplo: nitrofurantoína 100mg/noite diariamente) 
11. COVID-19 
Conceitos: 
- A maior parte das gestantes evolui com quadros LEVES-MODERADOS 
- Necessidade suporte ventilatório e UTI estimado em 1-5% dos casos 
- Transmissão VERTICAL É INCOMUM! 
- Transmissão pelo ALEITAMENTO É DESCONHECIDA! 
Possíveis Complicações Associadas à Gestação: 
São eventos questionáveis! Estudos estão em andamento! 
- Eventos tromboembólicos 
- Parto prematuro 
- Cesariana 
- CIUR  diante do risco é necessário USG MENSAL APÓS EPISÓDIO DE COVID-
19 NA GESTAÇÃO. Mesmo assim, ainda não temos relatos de malformação ou
abortamento relacionados. 
Vacinação: 
- MS RECOMENDA VACINAR GESTANTES E PUÉRPERAS 
- PFIZER E SINOVAC: PERMITIDAS, EM QUALQUER TRIMESTRE 
- ASTRAZENECA/JANSEN: CONTRAINDICADAS (relatos de SÍNDROME
DE TROMBOSE E TROMBOCITOPENIA [TSS]) 
Mais detalhes de COVID-19 no resumo de “especialidades”! 
Conduta: 
- Casos LEVES: suporte clínica + avaliação fetal a partir de 28 semanas 
- SRAG: depende... 
 < 24 semanas: priorizar bem-estar materno 
 > 24 semanas: “interromper se houver alteração da vitalidade
fetal ou benefício para ventilação” 
- O MS também recomenda OSELTAMIVIR NAS PRIMEIRAS 48H DE 
SINTOMAS, pela possibilidade de infecção por H1N1. 
- PÓS-PARTO: ALEITAMENTO NORMAL, MÁSCARA, DISTÂNCIA 1,5
METROS ENTRE O LEITO E O BERÇO 
12. HIV x Gestação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores relacionados com a transmissão vertical: 
- VIRAIS (carga viral indetectável praticamente anula a chance de transmissão) 
- MATERNOS (outras IST concomitantes aumentam chance de transmissão) 
- COMPORTAMENTAIS (má adesão ao tratamento/múltiplos parceiros) 
- OBSTÉTRICOS (bolsa rota prolongada aumenta chance de transmissão e
cesariana reduz) 
- RECÉM-NASCIDO (prematuridade) 
- ALEITAMENTO (uma das formas de transmissão) 
Rastreamento: 
- Quando realizar testagem para HIV? 
 PRÉ-NATAL: 1ª consulta (idealmente no 1º trimestre) e início
do 3º trimestre (28ª semana) 
 MATERNIDADE: momento do parto 
 Sempre que houver história de EXPOSIÇÃO DE
RISCO/VIOLÊNCIA SEXUAL 
Exames Laboratoriais Específicos: 
- Quando solicitar? 
 CD4: 1º trimestre e 34ª semana 
 CARGA VIRAL: 1º trimestre e 34ª semana, 4 semanas após
troca de TARV 
 GENOTIPAGEM: antes do início da TARV, em uso de TARV
com CV detectável 
Outros Laboratoriais Importantes: 
- Anti-HAV/HCV 
- Colpocitologia oncótica (CD4 < 200 deve coletar 6/6 meses) 
- Swab para GBS 
- PPD na primeira consulta, assintomática e sem TB 
TARV: 
- SEMPRE 3 ANTIRRETROVIRAIS! 
Sempre coletar genotipagem pré-tratamento, se possível, mas não atrasar o
tratamento! Iniciar o mais rápido possível, mas esclarecer para a gestante que
não há dados de segurança para uso no 1º trimestre 
- Esquema preferencial: TENOFOVIR + LAMIVUDINA + 
DOLUTEGRAVIR 
- Se já engravidou em uso de outro esquema de TARV e está com CV
INDETECTÁVEL: MANTER ESQUEMA EM USO 
- Se já engravidou em uso de outro esquema de TARV, mas está com
CV DETECTÁVEL: AVALIAR ADESÃO. SE FOR O CASO, TROCAR TARV E
SOLICITAR GENOTIPAGEM 
Via de Parto: 
- DEPENDE DA CARGA VIRAL COM 34 SEMANAS! 
 SE DESCONHECIDA OU > 1.000 CÓPIAS/ML: CESARIANA
ELETIVA (38ª SEMANA) + AZT IV NO PARTO (até 4cm de
dilatação ainda se encaixa para cesariana eletiva) 
 SE < 1.000 CÓPIAS/ML: PARTO VAGINAL + AZT IV NO PARTO 
 SE INDETECTÁVEL: PARTO VAGINAL, SEM NECESSIDADE DE
AZT 
PERCEBA! O QUE DEFINE A VIA DE PARTO É A CARGA VIRAL! NÃO É O CD4!
PERCEBA QUE O AZT INTRAPARTO NÃO É NECESSÁRIO SE A CARGA VIRAL
FOR INDETECTÁVEL! 
Cuidados no Parto/Puerpério: 
- CLAMPEAMENTO IMEDIATO DO CORDÃO 
- EVITAR O PARTO INSTRUMENTALIZADO (fórcipe, vácuo-extrator 
se porventura precisar de algum, optar pelo fórcipe) 
- EVITAR AMNIOTOMIA E EPISIOTOMIA 
- NÃO AMAMENTAR! Inibir a lactação com CABERGOLINA 1mg VO 
- Enfaixamento das mamas apenas se não houver métodos
farmacológicos 
- MANTER A TARV APÓS O PARTO! 
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FIXAÇÃO DE CONTEÚDO 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
Quando ocorre 2ª onda 16-20 semanas 
Alterações fisiopatológicas básicas Isquemia 
Ativação endotelial 
Lesão renal característica Endoteliose capilar glomerular 
Diagnóstico de PE HAS + proteinúria após 20 semanas 
Iminência de eclampsia 
Distúrbios cerebrais
Distúrbios visuais
Dor epigástrica 
Tratamento da PE leve Parto no termo 
Anti-HAS de escolha na PE grave Hidralazina 
Nifedipina 
Parâmetros no uso de sulfato de 
magnésio 
Reflexo patelar profundo
Frequência respiratória
Diurese 
Momento do parto na PE grave 
 
> 34 semanas
Lesão de órgão-alvo
Eclâmpsia
Síndrome HELLP 
DIABETES 
Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário 
Resultado desse hormônio Resistência insulínica 
Valores do TOTG75g 92-180-153 
Base do tratamento Dieta + exercícios 
Se não funcionar? Insulina 
Complicações só do DM prévio Aborto 
Malformações 
 
GEMELARIDADE 
Parâmetro mais importante Corionicidade 
Alguns fatores de risco Reprodução assistida
História familiar 
Tipo de gestação quando dividida
entre 4º-8º dia 
Monocoriônica
Diamniótica 
Sinal do Lambda Dicoriônica
Principal complicação
monocoriônica 
Síndrome de transfusão feto-fetal 
Tratamento Laser
Amniodrenagem 
HIPOTIREOIDISMO/HASHIMOTO 
Achado + relevante de prova Déficit cognitivo
TSH Manter < 2,5 
Tratar TSH > 4, independente de anti-TPO 
TSH > 2,5 com anti-TPO positivo 
CARDIOPATIAS 
Principal Sequela Reumática 
Alto Risco Pode interromper gestação 
Lesões regurgitantes Sem complicações 
Lesões estenóticas Com complicações 
Se parto prematuro Atosiban! 
LÚPUS 
Principal complicação em prova BAV congênito 
Lúpus cutâneo (autolimitado) 
Não pode Ciclofosfamida, Micofenolato 
HEPATITE B 
Tenofovir 28-32 semanas, se: - HBeAg positivo ou 
- Carga viral > 200.000 ou
- ALT > 2x limite superior da
normalidade 
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1. Sofrimento Fetal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AGUDO 
 Perda súbita de oxigênio 
 Principalmente durante trabalho de parto 
 CRÔNICO 
 Perda progressiva de oxigênio 
 Principalmente em pré-natal de alto risco 
Sofrimento Fetal AgudoFisiopatologia:
- Associada ao TRABALHO DE PARTO! 
- Ocorre hipóxia, acidose e hipercapnia 
- Fatores relacionados: PAM materna e resistência dos vasos uterinos 
Causas: 
- HIPERATIVIDADE UTERINA 
- HIPOTENSÃO MATERNA 
- GESTAÇÃO DE ALTO RISCO 
- ACIDENTES COM O CORDÃO UMBILICAL 
- PARTO PROLONGADO 
- AMNIORREXE PREMATURA 
Diagnóstico: 
 MOVIMENTAÇÃO FETAL: 
- Anormal: menos de 5-10x em 1 hora 
- Influenciado por sono, drogas, hipóxia 
- Fácil, sem custo 
 MICROANÁLISE DE SANGUE FETAL: 
- pH a partir de microgota de sangue 
 > 7,25: normal 
 7,2-7,25: repetir em 30 minutos 
 < 7,20: comprometimento fetal 
- Desuso: já foi padrão-ouro 
 ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO: 
- Representa o relaxamento do esfíncter anal 
- Pode ser um sinal de hipóxia, mas pode representar apenas uma 
maturação gastrointestinal (ou seja, pode ou não ser sinal de sofrimento fetal 
 outras variáveis devem ser analisadas) 
 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL: (método + utilizado  avalia
indiretamente o sistema nervoso autônomo) 
Entendendo a fisiologia... 
Interação do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) 
- Parassimpático: nervo vago  bradicardia 
- Simpático: noradrenalina  aumento da frequência cardíaca 
Sequência de eventos: 
- Hipóxia  perda do estímulo simpático  perda das acelerações 
perda da variabilidade  bradicardia e desacelerações tardias  perda
dos movimentos, respiração e tônus fetal 
E como avaliar a frequência cardíaca fetal? 
1. Ausculta Fetal Intermitente 
- Durante a contração e pelo menos 30 segundos após. 
GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO: 
- A cada 30 minutos na fase ativa 
- A cada 15 minutos no período expulsivo 
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: 
- A cada 15 minutos na fase ativa 
- A cada 5 minutos no período expulsivo 
 
2. Cardiotocografia 
 Avalia BCF x contração uterina x movimentação fetal 
 Não é rotina no baixo risco (!) 
 Reduz risco de convulsão neonatal 
 Aumenta taxa de cesariana, por conta de resultados falso
positivos 
 
 Linha de base: BCF médio em 10 minutos 
- Normal: entre 110-160bpm 
- Taquicardia: > 160bpm 
- Bradicardia: < 110bpm 
 
 Variabilidade: diferença entre o maior e menor BCF 
- Moderada/normal: 6-25 
- Acentuada: > 25 
- Mínima: < 5 
 Acelerações: aumentos de 15bpm por 15 segundos 
- Feto reativo: 2 acelerações de 15 batimentos em 20 minutos 
 Desacelerações: 
- Quedas transitórias na frequência cardíaca fetal 
- DIP I ou Cefálico ou Precoce = estímulo vagal 
 DIP coincide com a contração 
 Compressão cefálica 
 Sofrimento Fetal e Puerpério @ casalmedresumos 
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- DIP II ou Placentário ou Tardio: 
 DIP após a contração 
 Asfixia (SFA) 
 
- DIP III ou Umbilical ou Variável 
 DIP VARIÁVEL em relação à contração 
 Compressão funicular 
(*) DIP III DESFAVORÁVEL: 
NÃO ESQUEÇA! 
 
 
Classificação: 
CATEGORIA I 
 “Bem estar” 
 Linha de base entre 110 – 160bpm 
 Sem DIP II ou III 
 Variabilidade normal/moderada 
 Com/sem DIP I ou aceleração 
CATEGORIA II 
 Fica entre I e III 
 “Meio-termo” (o que não for I ou III) 
CATEGORIA III 
 Sem variabilidade + 
 DIP II recorrente/DIP III recorrente ou 
 Bradicardia mantida 
 Padrão sinusoidal 
Conduta: 
 
CATEGORIA I 
 
- Conduta de ROTINA! 
 1º estágio: reavaliar 30/30 minutos 
 2º estágio: reavaliar 15/15 minutos 
CATEGORIA II 
 
- Aceleração presente + variabilidade moderada (6-25bpm) 
 Continuar avaliação + AVENTAR POSSÍVEL PARTO 
- Aceleração ausente + variabilidade ausente/mínima (< 5bpm) 
 REANIMAÇÃO INTRAUTERINA 
 Se não melhorar: PARTO 
 
CATEGORIA III 
- REANIMAÇÃO INTRAUTERINA 
 Se não melhorar: PARTO 
 
Reanimação Intrauterina 
 
Promover a
oxigenação e melhorar
o fluxo
uteroplacentário 
Reduzir a atividade
uterina 
Avaliar a compressão
umbilical 
Alterações na FCF 
- Desacelerações
tardias repetidas
- Desacelerações
prolongadas ou
bradicardia
- Variabilidade
ausente 
Alterações na FCF
- Taquissistolia com
categoria II/III 
Alterações na FCF
- Desacelerações
varáveis repetidas
- Desacelerações
prolongadas ou
bradicardia 
Medidas: 
- Decúbito lateral
esquerdo 
- Oxigenação 
- Ringer lactato 500ml
bolus IV 
- Reduzir frequências
das contrações 
Medidas: 
- Descontinuar
ocitocina ou
misoprostol 
- Tocolítico
(terbutalina SC) 
- Decúbito lateral
esquerdo 
- Ringer lactato 500ml
bolus IV 
Medidas: 
- Reposicionamento
materno 
- Amnioinfusão 
- Elevação da
apresentação fetal
aguardando a cesárea
(prolapso do cordão) 
PERCEBA! 
- DIP I e III: não é sofrimento fetal! ACOMPANHAR O TRABALHO DE
PARTO! 
- DIP II e III desfavorável*: PARTO (VIA + RÁPIDA)! 
Imagem: sanarmed.com 
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Sofrimento Fetal Crônico 
 
 
 
Conceitos: 
- ALTERAÇÕES CRÔNICAS NO FLUXO PLACENTÁRIO! 
- Agressão lenta, durante semanas-meses 
Quadro Clínico: 
- CIUR (Crescimento Intrauterino Restrito) 
- OLIGODRAMNIA 
- ALTERAÇÕES NA DOPPLERFLUXOMETRIA 
Fatores de Risco: 
- VASCULOPATIAS/LES/SAF 
- TABAGISMO/USO DE DROGAS 
- PÓS-MATURIDADE 
- INFECÇÕES CONGÊNITAS/DHPN 
- GESTAÇÃO GEMELAR 
- INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA/PLACENTA PRÉVIA 
- IDADE AVANÇADA 
 
CIUR 
 
 
 
 
 
 
Conceitos: 
- PESO < P10 PARA A IDADE GESTACIONAL 
Causas: 
- Doenças maternas: VASCULOPATIAS, TABAGISMO, USO DE DROGAS 
- Doenças da placenta: PLACENTA PRÉVIA, INFARTO PLACENTÁRIO 
- Doenças fetais: INFECÇÕES CONGÊNITAS, ANEUPLOIDIAS
Diagnóstico: 
1º PASSO: CALCULAR CORRETAMENTE A IG 
(a forma mais confiável é a USG entre 6-12 semanas no 1º trimestre de gestação) 
(1) FUNDO UTERINO: concorda com a IG entre 18 e 30 semanas! 
 Alteração na medida indica USG! 
 Se 3cm menor nesse período: SUGERE CIUR. 
 É um método de RASTREAMENTO! 
 
 
(2) ULTRASSONOGRAFIA (USG): 
 Se PFE inferior ao percentil 10 para IG: CONFIRMA CIUR. 
O peso fetal é estimado (PFE) via USG através dos seguintes parâmetros:
diâmetro biparietal/circunferência cefálica, circunferência abdominal e
comprimento do fêmur. 
 Marcador + sensível de CIUR: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL 
Classificação: 
CIUR SIMÉTRICO (OU TIPO 1) 
 5-10% dos casos 
 Agressão no início/1º-2º TRIMESTRE da gravidez 
(HIPERPLASIA CELULAR) 
 “Simetricamente pequeno”: RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA
CEFÁLICA VS CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL MANTIDA 
 Causas: infecções congênitas, aneuploidias, trissomias, drogas
e infecções no 1º trimestre 
CIUR ASSIMÉTRICO (OU TIPO 2) 
 70-80% dos casos 
 Agressão no 3º TRIMESTRE (HIPERTROFIA CELULAR) 
 RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA/CIRCUNFERÊNCIA 
ABDOMINAL AUMENTADA 
 Circunferência abdominal (fígado) é mais afetada 
marcador mais sensível de CIUR! 
 Causas: INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA (HAS, DM...) 
CLASSIFICAÇÃO TEMPORAL DO CIUR TIPO II 
- CIUR PRECOCE: < 32 SEMANAS  pior prognóstico 
- CIUR TARDIO: > 32 SEMANAS 
CIUR MISTO (OU TIPO 3) 
 Raro (associação de ambos) 
 É o “assimétrico precoce” 
 INÍCIO NA HIPERPLASIA E SE MANTÉM NA HIPERTROFIA
CELULAR 
 Causas: fármacos, tabagismo, alcoolismo 
Oligodramnia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Causas: 
- AMNIORREXE PREMATURA 
- INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA 
- MALFORMAÇÕES URINÁRIAS 
- ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS 
- PÓS-DATISMO 
- SD. DE TRANSFUSÃO GEMELO-GEMELAR 
- IECA, INDOMETACINA 
Diagnóstico: 
- FU menor que o esperado para IG = SUSPEITA 
- USG: CONFIRMA! 
 Entre 8 e 18 = ILA normal 
 Entre 5 e 7 = ILA diminuído/reduzido 
 ILA < 5cm OU maior bolsão < 2cm =
OLIGODRAMNIA 
E como avaliar a GRAVIDADE do caso? 
 CARDIOTOCOGRAFIA (visto anteriormente) 
 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 
 DOPPLERFLUXOMETRIA 
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 
- Avaliação de sofrimento fetal AGUDO E CRÔNICO! 
- Parâmetros avaliados: 
Cardiotocografia 
(1º que se altera) 
Movimentos respiratórios 
Movimentos fetais 
Tônus fetal 
Volume líquido amniótico 
 
 
Para cada um desses 5 itens do PBF, pontua-se 0-2 pontos. 
 
 
 
Conduta: 
- PBF10/10: ACOMPANHAR 
- PBF 8/10 + LA normal: ACOMPANHAR 
- PBF 8/10 + oligodramnia + termo: CONSIDERAR PARTO 
- PBF 6/10 + termo: CONSIDERAR PARTO 
- PBF 6/10 + oligodramnia: PARTO NA VIABILIDADE 
- PBF 0-4/10: PARTO NA VIABILIDADE 
Sofrim
ento 
SF crônico! 
Imagem: Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem 
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DOPPLERFLUXOMETRIA 
 
 
 Permite o estudo hemodinâmico do feto 
 Detecta precocemente a diminuição da perfusão nos casos de
insuficiência placentária 
Entendendo o fenômeno de CENTRALIZAÇÃO FETAL 
Insuficiência placentária  vasodilatação de órgãos nobres (coração, cérebro,
suprarrenal)  vasoconstrição da periferia (fígado, músculos, rins) 
centralização fetal 
 DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL 
- Circulação PLACENTÁRIA 
- Normal: baixa resistência e alto fluxo 
- Alterada: baixa resistência, diástole zero ou diástole reversa 
 Diástole reversa representa obliteração de 90% da microcirculação 
 
 DOPPLER DE CEREBRAL MÉDIA 
- Circulação FETAL 
- Normal: alta resistência e baixo fluxo 
- Alterada: baixa resistência e alto fluxo 
APRENDENDO A CALCULAR A RELAÇÃO U/C E A PRESENÇA DE
CENTRALIZAÇÃO FETAL 
 
EXEMPLO 1 
 
Índices artéria umbilical: 
S/D: 3,2 
PI: 1,31 
RI: 0,69 
Índices artéria cerebral média: 
S/D: 6,39 
PI: 2,14 
RI: 0,84 
EXEMPLO 2 
Índices artéria umbilical: 
S/D: 5,76 
PI: 1,57 
RI: 0,84 
Índices artéria cerebral média: 
S/D: 2,65 
PI: 1,18 
RI: 0,62 
 DOPPLER DE DUCTO VENOSO 
- Última alteração... 
- Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados 
- Avalia a função cardíaca direita fetal 
- Normal: onda A positiva 
- Anormal: onda A negativa = risco iminente de morte/parto imediato 
 
 
 
Conduta: 
CENTRALIZAÇÃO 
 
Parto com 34-37 semanas
Via: maioria CESARIANA 
DIÁSTOLE ZERO 
 
Parto com 32-34 semanas
Via: CESARIANA 
 
DIÁSTOLE REVERSA
ONDA A NEGATIVA 
(DUCTO VENOSO) 
 
Parto imediato
Via: CESARIANA 
 DOPPLER DE ARTÉRIA UTERINA 
- Circulação MATERNA 
- Avaliação da 2ª onda de invasão trofoblástica 
- Normal: baixa resistência e alto fluxo 
- Incisura bilateral > 26 semanas: indica alta resistência e baixo fluxo 
(S/D > 2,6)  RISCO de CIUR e pré-eclâmpsia (não confirma) 
- Tem alto valor preditivo negativo! 
Como e quando realizar os exames para gestantes de alto risco de
sofrimento fetal crônico? 
• USG SERIADA (CIUR, ILA) 
• DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL E ACM a partir de 28 semanas 
• CARDIOTOCOGRAFIA semanal a partir de 30-32 semanas 
• PERFIL BIOFÍSICO FETAL a partir de 26-28 semanas 
Observação: não há consenso na literatura! 
RELAÇÃO U/C < 1 
AUSÊNCIA DE
CENTRALIZAÇÃO 
Índice 
S/D: sístole/diástole 
PI: índice de pulsatilidade
RI: índice de resistência
U/C: RI umbilical/RI cerebral 
RELAÇÃO U/C > 1 
PRESENÇA DE
CENTRALIZAÇÃO 
RI umbilical (U)/RI ACM (C)
= 
0,69/0,84 
 
RI umbilical (U)/RI ACM (C)
= 
0,84/0,62 
 
Normal 
Onda A negativa 
Imagens: researchgate.net e drpixel.fcm.unicamp.br 
Com Incisura Normal 
INCISURA 
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2. Fórcipe 
 
Tipos: 
 
Simpson 
 
 Mais utilizado 
 Qualquer variedade (exceto transversa) 
 Rotações de até 45º 
Kielland 
 
 Variedade transversa 
 Corrige assinclitismo 
 Permite grandes rotações 
Piper 
 
 Cabeça derradeira (“piper do pélvico”) 
Indicações: 
 
FETAIS 
- Sofrimento fetal agudo 
- DPP 
- Distócia de rotação 
MATERNAS 
- Exaustão materna 
- Período expulsivo prolongado 
PROFILÁTICAS 
- Cardiopatias 
- Pneumopatias 
Pega ideal: BIPARIETOMALOMENTONIANA 
 
Classificação: 
 
DESPRENDIMENTO OU DE ALÍVIO 
- Couro cabeludo visível 
- Crânio fetal atingiu o assoalho pélvico 
- Sutura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior 
- Rotação < 45 graus. Se passar de 45º, já não é mais de alívio! 
BAIXO 
- +2 de De Lee ou abaixo 
- Rotação pode ser < ou > que 45º 
MÉDIO 
- Acima de +2 de De Lee, mas com cabeça insinuada (0 de DeLee) 
- Pode até ser usado, mas vale mais a pena a cesariana 
ALTO  NÃO MAIS UTILIZADO 
 
- Cabeça não insinuada 
- Proscrito! É melhor fazer cesariana! 
Condições para Aplicar: 
 
MATERNAS 
- Dilatação total  fórcipe é instrumento para PERÍODO EXPULSIVO! Tem
que ter dilatação total! 
- Proporcionalidade da bacia 
- Canal do parto sem obstáculos (ex: condiloma obstruindo canal de
parto é contraindicação) 
- Reto e bexiga vazios 
FETAIS 
- Feto vivo ou morte recente 
- Cabeça insinuada 
- Membranas rotas (se for usar e não rompeu espontaneamente, o
próprio obstetra rompe. Não é um fator impeditivo!) 
OPERADOR 
- Operador habilitado 
- Obediência técnica 
- Diagnóstico de certeza da variedade de posição 
 
Mnemônico 
 
A = ausência de colo (dilatação total) 
P = pelve proporcional 
L = livre canal de parto 
I = insinuação 
C = conhecer a variedade 
A = amniotomia 
R = reto e bexiga vazios 
 
 
Vacuoestrator 
- Indicações similares ao fórcipe 
- CONTRAINDICADO COM < 34 SEMANAS 
 risco de hemorragia interventricular 
- Mais chance de cefalohematoma 
- Se precisou tracionar 3x, considera como
falha
- Se falha: CESARIANA (não é para trocar
por fórcipe) 
 
 
 
 
Indicações maternas e fetais para aplicação do fórcipe 
Maternas: descolamento de retina, cardiopatia, exaustão, hérnia abdominal... 
Fetais: SFA, prolapso de cordão, cabeça derradeira, DPP com feto vivo... 
Complicações maternas e fetais durante a aplicação do fórcipe 
Maternas: laceração vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical, infecção,
hematoma 
Fetais: cefalohematoma, fratura de crânio, hemorragia intracraniana, dano
cerebral, sequela neurológica tardia, escoriações faciais. 
Imagem: pt.termwiki.com 
Imagem: Force Biomedical 
Imagem: enfermagem-amoreiracampos.blogspot 
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3. Puerpério 
 Período: 6-8 semanas após o parto 
 Retorno dos órgãos reprodutivos e readaptação do organismo
feminino 
 Momento de surgimento de diversos distúrbios 
 
Puerpério Fisiológico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 IMEDIATO: 1º-10º dia (período das grandes hemorragias/infecções) 
 TARDIO: 11º-45º dia 
 REMOTO: além do 45º dia 
O que é normal? 
Útero 
- Na cicatriz umbilical após o parto 
- Intrapélvico no 10-14º dia 
- Dimensões pré-gravídicas em 4 semanas 
- Reflexo útero-mamário (liberação de ocitocina): ↓mais rápida do FU 
Colo 
- Até 2 dedos após 2 dias do parto 
- Fechado em 1 semana 
- Orifício externo em aspecto de fenda 
Ovário 
- Ovulação em 6-8 semanas (sem amamentação) 
- Menos frequente nas que amamentam 
Mama 
- 1º dia: colostro 
- Até 3º dia: apojadura (“descida”) 
- 3 etapas da lactação: 
 Mamogênese: desenvolvimento da mama durante a gestação 
 Lactogênese: início da lactação (não depende de estímulo) 
 Lactopoiese: manutenção da lactação (depende de estímulo) 
Trato Urinário 
- FPR, TFG e ClCr retornam ao normal nos primeiros 5 dias 
Vagina 
- “Crise vaginal” (atrofia) 
Alterações hemodinâmicas 
- DC aumenta no puerpério imediato 
- DC e volume plasmático retornam aos níveis pré-gravídicos em 2
semanas 
- RVP aumenta imediatamente 
Alterações Hematológicas 
- Leucocitose de até 30.000 
- Ativação do sistema de coagulação pós-parto 
Lóquios 
- Até 4º dia: rubros/avermelhados 
- Até 2ª semana: róseos 
- Após 10º-14º dia: alvos/serosos/brancos 
- Se vermelhos após 2ª semana: restos? 
- Se odor fétido, febre e pús: infecção? 
Temperatura Corporal 
 
- Aumento relacionado a apojadura 
- Fisiológico quando dura menos de 48h 
 
Distúrbios do Humor 
 
- Comuns e transitórios 
- Disforia pós-parto ou “blues” puerperal 
- Raramente é necessário medicação 
 
Puerpério Patológico 
 
 Hemorragia pós-parto 
 Infecções puerperais 
 Alterações nas mamas 
 
Hemorragias Puerperais 
 
 
 
Conceito: 
- Sangramento > 0,5 LITROS NO PARTO VAGINAL ou > 1

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