ANOTACAO DE ENFERMAGEM

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@enfmadu 
 
 
A principal forma de comunicação escrita na 
enfermagem são: 
• Os registros de enfermagem 
• As anotações de enfermagem 
• Evolução de enfermagem 
A quais devem ser realizadas no prontuário do 
cliente. 
 
 
É um documento institucional com reconhecimento 
legal, composto por vários impressos produzidos 
pela equipe multiprofissional (médicos, 
enfermeiros, fisioterapeutas e etc) sobre as 
informações relacionadas ao cliente. 
 
FUNÇÃO: 
• Instrumento utilizado em caso de 
reinvindicações 
• Auxilia na qualidade de serviço prestado e 
na coleta de dados para fins estatísticos 
institucionais 
• Continuidade e a verificação do estado 
dos cuidados de saúde 
• Meio de comunicação compartilhado 
entre todos os profissionais 
 
O registro de enfermagem é realizado pelos 
profissionais de enfermagem que assistem 
diretamente ao cliente. Deve conter 
informações concretas e claras sobre o 
cuidado prestados ao cliente e sobre as 
observações realizadas durante a prestação 
de serviço. 
 
 
 
 
 Na evolução/anotação só pode conter aquilo 
que se vê e nunca informações subjetivas de 
quem escreve, como julgamentos ou 
conclusões tiradas de um acontecimento. 
 
 
• CONJUGAÇÃO DO VERBO NO 
PARTICIPIO (AÇÕES CONCLUÍDAS) 
• RESPEITAR A ORDEM LÓGICA DE 
COMPREENSÃO TEXTUAL EM RELETO 
ESCRITO: INÍCIO, MEIO E FIM 
• REGISTRAR DE FORMA ATENTA 
• REGISTRAR AS AÇÕES E FATOS 
ASSISTENCIAIS REALIZADOS DE FORMA 
FIDEDIGNA (FORMA VERDADEIRA) À 
REALIDADE. 
• REGISTRAR A ASSISTÊNCIA LIVRE DE 
OPINIÕES PRÓPRIAS E PRECONCEITOS 
• IMEDIATAMENTE APÓS A ASSISTÊNCIA 
• RETRATAR A ASSISTÊNCIA NA 
SEQUÊNCIA EXATA. 
• DESCREVER SEM OMISSÃO A 
ASSISTÊNCIA PRESTADA 
• SEGUIR OS PRECONCEITOS ÉTICOS E 
DE RESPONSABILIDADE 
• RESPEITAR A ORDEM CÉFALO-
PODÁLICO 
 
RECOMENDAÇÕES 
• Deve ser procedida de data e hora, 
conter assinatura e identificação do 
profissional ao final de cada registro. 
• Não conter rasuras, estrelinhas, 
linhas em branco ou espaço 
• Conter observações efetuadas, 
cuidados prestados 
PROTUÁRIO 
COMO REGISTRAR? 
@enfmadu 
 
• Devem ainda, constar das respostas 
do paciente frente aos cuidados 
prestados 
• Conter as intercorrências 
• Conter os sinais e sintomas 
observados 
• Devem ser registrados após o 
cuidado prestado, orientação 
fornecida ou informação obtida 
• Devem priorizar a descrição de 
características como tamanho (cm, 
mm) quantidade (ml), coloração (em 
caso de fezes) e forma. 
 
 
• ADMISSÃO 
• ALTA 
• ÓBITO 
• TRANSFERÊNCIA 
• REALIZAÇÃO DO PLANO ASSISTENCIAL 
• EVOLUÇÃO DO QUADRO CÍNICO 
• INTERCORRÊNCIAS 
• CONTROLE HÍDRICOS 
• NUNCA PERSONALIZE 
 
 
 
• Estudo geral do paciente: bom, regular ou 
grave 
• Situação: restrito ao leito, sentado, 
deambulado 
• Sono: preservado, agitado, insônia. 
• Estudo psicomotor: tranquilo, agitado, 
atento, confuso etc. 
• Alimentação: aceita a dieta total/parcial, 
restrito, dieta zero. 
• Exame físico: descrever o que vê. 
• Ocorrências durante o dia 
• SSVV 
• Função vesical e intencional (quantidade, 
aspecto, coloração, odor, frequência) 
• Função respiratória: eupneico, 
bradpneíco, taquipneico. 
 
 
TROCA DE PLANTÃO 
Ao fim do plantão, a equipe de enfermagem 
que está saindo deve relatar verbalmente as 
informações relevantes sobre o cliente que 
foram coletadas ao longo do plantão que se 
encerra para o colega que irá assumir o 
plantão que inicia. 
COMO FAZER? 
• Iniciar o relato pelo nome do cliente, 
localização (leito/quarto) e 
diagnóstico. 
• Relatar procedimentos e condutas 
adotadas/a serem adotadas. 
• Relatar fatos relevantes 
• Oferecer ao colega que irá assumir 
o plantão a oportunidade de 
esclarecer as dúvidas 
• Fazer relatos breves e claros, 
evitando impressões pessoais. 
 
 
QUANDO REGISTRAR? 
O QUE DEVE CONNTER NO 
REGISTRO 
@enfmadu 
 
POR TELEFONE: 
A utilização do telefone na comunicação 
multiprofissional é necessária e para que 
ela aconteça de fato, precisa: 
-Identificar-se e ter certeza de que 
compreendeu a identificação do outro 
profissional 
- Anotar os recados e comunicados (nunca 
confiar na memória) 
- Não realizar procedimentos autorizados 
apenas por telefone 
 
Na comunicação por telefone com 
familiares ou amigos dos clientes 
institucionalizados nunca dar informações 
sobre cliente. 
 
ANOTAÇÃO