Anamnese Facial

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Ficha de anamnese facial
DADOS PESSOAIS
Nome:______________________________________________________________ Idade: _________ Data de nasc.
____/____/_____ 
Endereço: ______________________________________________ Bairro:___________________________ 
Cidade________________ Estado Civil: _______________ 
Profissão:______________________ E- mail: ___________________________________________ 
Tel.Res. ( )_____________________ Cel. ( )____________________________________ 
Qual sua Queixa__________________________________________________________________ 
 Duração: _______________________ 
 
HÁBITOS DIÁRIOS
Utiliza lentes de contato? Sim ( ) Não ( ) 
Tabagismo Sim ( ) Não ( ) 
Bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( )
Está período Menstrual? Sim ( ) Não ( ) Data Menstruação _______/_____/_______
Ingere água com frequência? Sim ( ) Não ( ) Quantos copos p/ dia ____________________ 
Boa qualidade de sono? Sim ( ) Não ( ) Horas noite ___________________
Tratamento estético facial anterior: Sim ( ) Não ( ) Qual? ___________________________________________
Cremes ou loções faciais? Sim ( ) Não ( ) Quais? ___________________________________________
Exposição ao sol? Sim ( ) Não ( ) Frequência: _____________________________
Filtro solar? Sim ( ) Não ( ) Frequência: ____________________________
Possui algum tipo de alergia? Sim ( ) Não ( ) Especifique: ____________________________ 
Possui boa alimentação? Sim ( ) Não ( ) Alimento preferido? __________________________
Estresse? Sim ( ) Não ( ) Obs ____________________________________
Pratica atividade Física Sim ( ) Não ( ) Frequência e tipo: ____________________________
HISTÓRICO CLÍNICO / ESTÉTICA E CIRÚRGICA
 Alterações psicológicas/ psiquiátricas: Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________
Tratamento médico atual: Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em
uso:____________________________________
Tratamento médico (estética) atual: Sim ( ) Não ( ) Medicamentos em
uso:____________________________________ 
Antecedentes alérgicos Sim ( ) Não ( ) Quais: _________________________________
Portador de marcapasso: Sim ( ) Não ( ) 
Alterações cardíacas: Sim ( ) Não ( ) Quais: __________________________________
Hipo/hipertensão arterial: Sim ( ) Não ( ) Se sim - estabilizada?
_______________________________________
Distúrbio circulatório: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________
Distúrbio renal: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________
Distúrbio hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________
Distúrbio gastro- intestinal: Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________
Epilepsia- convulsões: Sim ( ) Não ( ) Frequência: ___________________________
oncológicos: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Tipo: _____________________________________
Algum tipo de doença: Sim ( ) Não ( ) Qual: ______________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: Sim ( ) Não ( ) Qual:
________________________________________
Uso de anticoncepcional: Sim ( ) Não ( ) Qual: _____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ 
Gestante: Sim ( ) Não ( ) Houve gestações? Sim ( ) Não ( ) Quantas:___________ 
A quanto tempo: _______________________
Implante dentário: Sim ( ) Não ( ) Qual: ____________________________________
Cirurgia Plástica Estética ou Reparadora Sim ( ) Não ( )
Qual:_________________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes semana ( ) 3-4 vezes semana ( ) 1-2
vezes semana ( ) mais de 3 vezes
Avaliação estética facial
Biotipo cutâneo 
( ) eudérmica ( ) lipídica ( ) alípica ( ) mista 
Estado Cutâneo 
( ) normal ( ) desidratado ( ) sensibilizado ( ) acneico ( ) seborreico
 Textura 
( ) lisa ( ) áspera 
Espessura 
( ) fina ( ) muito fina ( ) espessa 
Óstios 
( ) dilatados na zona T ( ) dilatados em toda face ( ) contraídos 
Acne 
( ) Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V 
Cor da pele 
( ) branca ( ) negra ( ) amarela ( ) parda 
Involução cutânea 
( ) linhas ( ) sulcos ( ) rugas ( ) elastose ( ) ptose
Local:______________________________________________________________ 
Fototipo cutâneo Fitzpatrick 
Tipo I( ) II( ) III( ) IV( ) V( ) 
Fotoenvelhecimento Escala de Glogau
 I( ) II( ) III( ) IV( ) Obs.
_________________________________________________________________________________________ 
Manchas pigmentares( melanina) 
( ) acromia ( ) efélides ( ) hipocromia ( ) melasma ( ) hipercromia ( )
melanose solar ( ) Outros ___________________________________________________________ 
Alterações vasculares 
( ) equimose ( ) petéquias ( ) telangectasias ( ) eritema ( ) nevo rubi ( )
rosácea ( ) Outros __________________________________________________________________
 
Lesões de pele 
( ) comedões ( ) pápula ( ) pústula ( ) millium ( ) cisto ( ) nódulo ( )
siringoma ( ) nevo melanocítico ( ) xantelasma ( ) dermatite ( )
ulceração ( ) hiperqueratose ( ) psoríase ( ) Outros _______________
Teste musculatura facial 
Franzir a testa ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Franzir a sobrancelha ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Fechar os olhos ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Fazer o bico ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Elevar o ângulo da boca ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Franzir o queixo ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Franzir o pescoço ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 
Eu, ________________________ estou de acordo com as informações acima
citadas. 
Assinatura: ___________________________________________________________ 
Assinatura profissional: ___________________________________________
IDENTIFICAÇÃO
Nome: _________________________________________ Idade: _______ Sexo: □ F □ M
Endereço: ____________________________________ Telefone: ______________
Profissão: _________________________________ Data da avaliação: _______/_______/____
Emergência avisar: Nome: _____________________________ Telefone: _____________________
ANAMNESE
Queixa principal:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_ __________________________________________________________________________________
Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não – Qual? _________________________
Consome bebida alcoólica: ( )Não ( )Sim ( )diariamente ( ) frequentemente 
Fuma: ( ) Não ( )Sim ( ) 1 a 5 ao dia ( ) 5 a 10 ao dia ( ) mais de 10 ao dia
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim qual(is): ________________________________________________Tipo de alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Funcionamento Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Distúrbios circulatórios: ( ) Não ( ) Sim, qual(is)___________________________________________
Distúrbios endócrino-metabólicos: ( ) Não ( ) Sim, qual (is):
_________________________________
Distúrbios emocionais: ( ) Não ( ) Sim, qual (is): __________________________________________
Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular
Uso de medicamentos: ( ) Não ( ) Sim Tempo de uso: _______________
Outras informações:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL
EXAME FÍSICO
a) Inspeção:
Peso: _________ Altura:________________ Índice de massa corporal :_______________________
Peso mínimo:_________ Peso Máximo:______________
Alterações posturais: ( ) Ausente ( ) Presente, qual(is):
____________________________________
Adiposidade localizada: ( ) Ausente ( ) Presente, local(is):
___________________________________
Tipo de Lipodistrofia: ( ) Compacta ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista
Edema: ( ) Ausente ( ) 
Estrias: ( ) Ausente ( ) Presente
Outras Observações:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________ 
 
Localização Direito (a) Esquerdo (a)
Busto
Braço esquerdo
Braço direito
Abdomen
Abdomen superior
Abdomen inferior
CIntura
Quadril
Culote
Coxa direita
Coxa esquerda
Panturrilha
esquerda
Panturrilha
esquerda
Medidas de circunferência
PLANO DE TRATAMENTO
OBJETIVOS DO TRATAMENTO: 
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Assinatura do Paciente:_____________________________________________________________
Assinatura do Profissional:___________________________________________________________
Termo de consentimento Limpeza de Pele
A limpeza de pele é um procedimento estético que tem como objetivo remover cravos e impurezas da pele.Serve
também para remover as células mortas e manter a pele macia e saudável.
Todos os tipos de pele recebem muito bem esse procedimento. A limpeza auxilia no equilíbrio da pele seca,
normal, oleosa e mista. Além do rosto, é possível realizar o procedimento em qualquer outra parte do corpo,
como colo e costas. A limpeza de pele segue um passo a passo com etapas bem definidas, a saber:
Assepsia: a pele é higienizada com loções de limpeza desengordurantes, cuja ação varia de acordo como tipo
de pele. O objetivo é remover maquiagem, cosméticos e até mesmo as impurezas decorrentes da poluição e a
oleosidade da pele.
Esfoliação:é feita a aplicação de produtos específicos com efeito abrasivo para promover um afinamento da
camada córnea (camada mais superficial da pele) facilitando a extração de cravos e acnes que não estejam
inflamadas. A micro esfoliação da pele do rosto, pescoço e colo é feita de forma delicada,com movimentos
suaves e circulares.
Extração: Essa é a etapa mais longa da limpeza de pele e pode durar 30 minutos ou mais dependendo do
estado da pele. A pele é submetida a um vapor com ozônio, que tem como finalidade abrir os poros e dar
emoliência para a pele, facilitando a drenagem dos cravos, espinhas e dos miliuns.O tempo de exposição ao
vapor com ozônio é de, no máximo, cinco minutos, isso porque, apesar do ozônio ser um gás de excelente
efeito bactericida e fungicida, seu excesso pode provocar efeitos tóxicos quando inalado por um tempo
prolongado, principalmente em gestantes. Após esse tempo, é aplicado, por mais dez minutos, apenas o
vapor de água sobre a pele coberta por uma fina camada de algodão embebido em emoliente. Após a
extração, é utilizado um aparelho de alta frequência para cicatrizar e atuar como anti-inflamatório sobre os
pontos da pele que sofreram microlesões.
Massagem: nessa fase será realizada uma massagem com manobras suaves e metódicas com finalidade
terapêutica ou estética, que auxiliam na aplicação de substâncias hidratantes e calmantes. Para a
diminuição da vermelhidão, comum logo após a limpeza, também podem ser aplicadas compressas com
loções calmantes.
Máscaras:é o procedimento de finalização da limpeza de pele.
Filtro solar: a aplicação do protetor solar faz parte da última etapa da limpeza de pele. É aplicado em forma
de gel ou loção para não obstruir os poros, sempre com fator de proteção igual ou superior a 30 para garantir
que a pele está sendo protegida dos efeitos nocivos dos raios solares, como manchas.Como após a limpeza, a
pele estará sensível isso também evitará queimaduras.
Eu, ______________________________________________________________________, portador(a) do RG/CPF nº ___________________________________
autorizo ___________________________ a realizar o procedimento supra mencionado. Estou plenamente seguro(a) que
esclareci todas as minhas dúvidas relativa são procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações
deste documento, antes da assinatura.Reservo-me o direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes
que o procedimento se realize.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ____________________________________________
 Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os benefícios, os riscos
e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil para o paciente
esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião biomédica ou médica.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ____________________________________________
 Esteticista
Termo de consentimento Microagulhamento
O microagulhamento consiste na indução de produção de colágeno pela pele com utilização de equipamento do tipo roller com microagulhas
de calibre entre 0,2mm a 3mm, iniciando processo inflamatório, proliferação celular e remodelação tecidual. É eficaz no tratamento de
cicatrizes, inclusive de acne, poros dilatados, linhas de expressão, problemas de pigmentações na pele, alopecia,bolsas nos olhos estrias e
flacidez.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o microagulhamento tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo
profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias,
cicatrização hipertrófica e/ou quelóide, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS,ibuprofeno, outros anti-
inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação sanguínea ou portadores de distúrbios de coagulação), epilepsia, implantes ou
próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, infecção no sítio de aplicação do tratamento(mesmo que seja acne ativa), presença de lesões
cancerígenas, psoríase, herpes, acne ativa, doenças auto imune, hiperqueratosesolar, verrugas, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema. Após aplicação ou
enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao
sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas (após 24 horas após procedimento). A exposição da área ao calor ou a
ativos ácidos podem interferir no processo de cicatrização da pele,consequentemente, no efeito desejado, devendo inclusive o paciente
suspender o uso de qualquer produto com ativos ácidos pelo tempo determinado pelo profissional, assim como evitar exposição ao sol,
vapores quentes e cuidados com exposição a luzes artificiais. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.Caso esteja
em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc) ou uso frequente de AAS (ácido
acetil salicílico) ou de isotretinoína (Roacutan) e inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de
microagulhamento.
Cuidados pós aplicação:
Recomenda-se ao paciente não massagear ou manipular a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de
vermelhidão, inchaço, coceira logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer
microperfurações, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de tratamento específico. As principais recomendações
são evitar lavar o rosto por pelo menos 4 horas (deixar o ativo agir) e evitar contato com a pele; a pele ficará muito vermelha, podendo se
estender por até 48 horas (acompanhado de leve inchaço); suspender o uso de cosméticos que contenham ácidos na composição por 4 dias;
evitar os alimentos: carne de porco, ovos e frutos do mar 1 semana antes e 1 semana depois do procedimento; indicar home-care adequado; o
período necessário para que o organismo da cliente realize e conclua as fases inflamatória, proliferativa e regenerativa que são de 30 dias. Ao
persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
 A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano
de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo
assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de
resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________
 Consentimento Geral
 Eu,_______________________________________________________________________,portador(a) do RG/CPF nº ___________________________________ autorizo __________________________ a
realizar o procedimento supra mencionado. Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao
procedimento,após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o direito de revogar
minha assinatura abaixo apenas
antes que o procedimento se realize.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o
procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião estética.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Esteticista
Termo de consentimento Peeling Químico
Peeling é um termo que deriva do verbo "to peel", que em inglês significa descascar. Quando o agente
indutor desta esfoliação é químico damos o nome de "Peeling químico".
O peeling químico é uma técnica utilizada para melhorar a aparência da pele, onde uma solução
química é aplicada sobre a pele promovendo a descamação de suas camadas externas, estimulando
sua renovação. São indicados para tratamento de várias alterações na pele tais como acne ou
cicatrizes de acne, manchas senis, rugas, sardas, pigmentação irregular da pele, pele áspera e
descamativa, cicatrizes e pele danificada pelo sol (fotoenvelhecimento).
Os peelings podem ser aplicados na face, mãos, colo, pescoço, braços, glúteos, pernas e abdômen.
Antes do tratamento pode ser necessário o preparo da pele com uso de produtos recomendados pela
esteticista, sendo interrompido no momento oportuno.
O peeling é realizado em consultório com ácidos em maiores concentrações e podem ser utilizados
individualmente ou em conjunto com outros ácidos, dentre eles o ácido retinóico, ácido salicílico,
ácido lático, ácido mandélico, ácido tricloroacético, entre outros. A esteticista irá estabelecer qual
peeling é mais adequado e o número de sessões necessárias. 
Antes do tratamento, a esteticista deve ser avisada sobre cicatrizes anteriores alteradas,tratamento
com radioterapia, possibilidade de gravidez ou se possui herpes simples, já que esta pode ser
reativada pelo tratamento.
Deve ser interrompido o uso de qualquer ácido prescrito anteriormente para uso domiciliar 3 dias
antes da aplicação em consultório.
O uso do filtro solar a partir do fator 30 é obrigatório e deve ser feito a cada 2 ou 3 horas.
Durante a aplicação do peeling, o paciente pode sentir ardor ou “pinicamento” que perduram por no
máximo 5 minutos, mas logo cessam.O peeling químico é considerado atualmente um método seguro e
eficaz para o tratamento de várias alterações, principalmente o envelhecimento e, é uma forma de
garantir uma pele saudável e jovem por muito mais tempo.Os peelings superficiais deixam a pele
avermelhada após a sua retirada e com a sensação de ressecamento, seguida de descamação que dura
de 3 a 5 dias.Os peelings médios escurecem a pele após 48 horas de sua realização, formam crostas e
descamam por 7 a 10 dias.
Eu,_______________________________________________________________________,portador(a) do RG/CPF nº
___________________________________ autorizo __________________________ a realizar o procedimento supra mencionado.
Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento,após
ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o
direito de revogar minha assinatura abaixo apenas
antes que o procedimento se realize.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os
benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu
tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião biomédica ou médica.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Esteticista
Termo de consentimento Massagem Relaxante
As massagensconsistem na prática de aplicar força ou vibração sobre tecidos macios do corpo,
incluindo músculos,tecidos conectivos,tendões,ligamentos e articulações para estimular a
circulação, a mobilidade, a elasticidade ou alívio de determinadas dores corporais.Por ser uma forma
de terapia, também pode ser conhecida como massoterapia. Pode ser aplicada a partes do corpo ou
continuamente a todo o corpo, para curar traumas físicos, aliviar stress psicológico, controlar a dor,
melhorar a circulação ou aliviar tensão.Todas as massagens são realizadas em maca e em salas
privativas.
Massagem relaxante: durante a sessão o profissional aplica movimentos suaves e longos, com a ajuda
de óleos ou cremes hidratantes.A pressão é aplicada sempre no sentido do fluxo sanguíneo por todo o
corpo e cada movimento tem uma função.Os deslizamentos são mais leves, a fricção (ou
amassamento) relaxa a contração dos músculos, a vibração proporciona alívio a áreas menores e a
percussão (leves batidas)tem efeito estimulante.
ORIENTAÇÕES E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO
Toda sessão de massagem deve começar pela pré-avaliação do paciente,considerando os hábitos de
vida, queixas, bem como o histórico de saúde.
Massagens são contraindicadas nos seguintes casos: fraturas ósseas, febre,infecções, gânglios
inchados, osteoporose, trombose, embolias, casos de gripe ou infecção forte, doenças contagiosas,
pessoas com taquicardia, hematomas graves, indivíduos sob efeito de bebidas alcoólicas ou drogas e
pessoas em jejum ou que acabaram de fazer uma refeição.
 Devido à intensidade dos movimentos quem possui varizes deve evitar o tratamento.
Eu,_______________________________________________________________________,portador(a) do RG/CPF nº
___________________________________ autorizo __________________________ a realizar o procedimento supra mencionado.
Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento,após
ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o
direito de revogar minha assinatura abaixo apenas
antes que o procedimento se realize.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os
benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu
tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião biomédica ou médica.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Esteticista
Termo de consentimento Pedras Quentes
 
A massagem com pedras quentes tem como objetivo principal o relaxamento muscular, contribuindo
no aumento da irrigação sanguínea, aumentando o metabolismo celular, agindo como um sedativo no
sistema nervoso, assim aliviando as tensões do corpo.
Na massagem relaxante com pedras quentes, o profissional durante a sessão,aplica movimentos
suaves e longos, com a ajuda de óleos vegetais. A pressão é aplicada sempre no sentido do fluxo
sanguíneo por todo o corpo, cada movimento tem uma função. A técnica manual de massagem com
pedras quentes é indicada para pessoas saudáveis,
CONTRAINDICAÇÕES;
A massagem com pedras quentes está contraindicada para indivíduos com asma aguda, cistite aguda,
ferimentos, doenças de pele, câncer, gravidez, fraturas ósseas, febre, trombose, embolias, casos de
gripe ou infecção aguda e doenças contagiosas.
 
Estou ciente, e confirmo que não me enquadro nesse grupo de contraindicações.
 _____________________________________________________
Informar ao profissional se sentir algum incomodo durante e após a realização do procedimento, pois
não deve aparecer hematomas após a realização da técnica.
 
Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas deste termo
antes de assiná-lo
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os
benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu
tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião biomédica ou médica.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Esteticista
Termo de consentimento Bambuterapia
 A Bambuterapia é uma técnica de massagem criada em 2003 por Gil Amsallem, terapeuta francês, e
que vem ganhando adeptos por todo mundo pelos seus benefícios terapeuticos e estéticos. A técnica
consiste em manobras realizadas com varas de bambu de diversos tamanhos que variam conforme a
região do corpo onde vão ser aplicadas. A técnica pode ser aplicada com fins terapêuticos ou estéticos
para relaxar a musculatura, aliviar tensões, despertar ou recarregar as energias e tonificar ou
modelar os tecidos do corpo.
A Bambuterapia visa estimular glândulas e tecidos para proporcionar um efeito relaxante,
tonificante, drenante e redutor de gordura localizada evitando ou reduzindo o surgimento de
celulites. Os bambus são aplicados no corpo com firmeza, escorregando suavemente pelo corpo,
rolando e passando pelos relevos de nossa anatomia.
As sessões são conduzidas por profissionais e duram, cerca de 60 minutos num ambiente calmo e ao
som de músicas relaxantes e com iluminação suave. Os efeitos terapêuticos podem ser sentidos a
partir da primeira sessão e os efeitos estéticos normalmente aparecem a partir da quinta sessão. 
A bambuterapia não tem contra-indicações mas sua aplicação deve ser evitada para gestantes ou
pessoas com doenças graves, como o câncer, por exemplo. 
Principais efeitos da Bambuterapia:
Relaxamento físico e mental;
Redução de tensões e stress;
Redução de celulite;
Combate a gordura localizada;
Combate a flacidez;
Redução de medidas.
 
Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas deste termo
antes de assiná-lo
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Paciente
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os
benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu
tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião biomédica ou médica.
São Paulo, _____ de _________________ de 20____. ___________________________________________________
 Esteticista
AREA JC Estetetica
ATIVIDADE Limpeza de Pele
EXECUTOR Julia Cusnir dos Santos
OBJETIVO
Remover impurezas da pele,como acnes,comedões,células mortas entre
outras impurezas.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO POP N° 1
1-Procedimento:
1.1 Indicações do procedimento:
Desintoxicar a pele
Retirar células mortas promovendo renovação celular
Remoção de acnes,comedões e miliuns
1.2 Materiais necessários:
Luvas descartáveis
Toucas descartáveis
Mascara
Gazes
Algodões
Espátula
Cubetas
Borrifador de água
Sabonete,esfoliante,tônico,emoliente,máscara calmante e protetor solar.
1.3 Descrição do procedimento:
 1. Colocar as cubetas a serem utilizadas no procedimento na bandeja de inox, montar as
“bonequinhas” com o algodão umedecido com água e gaze. Em seguida, colocar emuma
cubeta média.
 2. Higienizar as mãos da paciente com álcool 70% e caso a paciente esteja maquiada, remover
com demaquilante antes de realizar o procedimento.
 3. Ligar o vapor de ozônio aproximadamente 5 minutos antes para aquecer.O sensor de nível
máximo de agua deve estar aceso. 
 4. Após secagem total da pele,aplica-se o esfoliante e movimentos circulares e com ambas as
mãos
 5. Aplicar tônico com algodão (opcional aplicar antes ou após a extração).
1.4 Observações:
A trietanolamina (componente em muitos emolientes) não pode ser utilizada em gestante e
pacientes com rosácea.
Nas áreas que apresentarem maior vermelhidão ao final do procedimento,pode ser
aplicado produto pós extração antibactericida.
2 Referencias: 
Silva, Maria Cleonice de Jesus,Os benefícios da limpeza de pele e extração de comedões no
tratamento da acne vulgar,22-Out-2020
Data da
elaboração
Revisão Elaboração Aprovação
20/03/2024 20/03/2024 Julia Cusnir dos Santos Luana ALburqurque
 6. Aplicar o emoliente em toda a face.
 7. Embebedar algodões em água ou em emoliente liquido e aplicar sob a face.
 8. Cobrir os olhos da paciente com algodão ou gaze para proteger do vapor.
 9. Posicionar o vapor de ozônio na cabeceira da maca para saída de vapor bem direcionada a
face do paciente e forma que não haja desconforto para respirar.
 10. Ligar “ Ozônio + Vapor “ e deixar por 10 minutos.Caso seja uma pele lipídica é possível
manter o paciente no vapor de ozônio por 15 minutos.
 11. Colocar 2 gazes em cada dedo,retirar o algodão aos poucos e iniciar a extração manual de
20 a 30 minutos.
 12. Retirar o excesso de emoliente com “bonequinhas” embebidas em água.
 13. Aplicar alta frequência 5 minutos em cada hemiface.
 14. Aplicar LED de acordo com a pele,podendo ser azul ou vermelho.
 15. Aplicar (com espátula) máscara calmante por 10 a 15 minutos.
 16. Retirar a máscara com gaze umedecida em água e finalizar com gaze seca.
 17. Aplicar filtro solar na face,colo e pescoço.
 
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO POP N° 1
AREA JC Estetetica
ATIVIDADE Microagulhamento
EXECUTOR Julia Cusnir dos Santos
OBJETIVO
Estimulo mecânico à produção de colágeno realizado por meio de microperfurações na
pele que permite a introdução minimamente invasiva de determinadas substâncias a
fim de estimular os fibroblastos a produzir colágeno e elastina.
1-Procedimento:
1.1 Indicações do procedimento:
Cicatrizes,especialmente as de acne
Estrias
Envelhecimento e flacidez
Calvície
Melasma.
1.2 Materiais necessários:
Solução Antisséptica
 Luvas descartáveis
Algodão ou Gaze estéril
Soro Fisiológico
 Caneta ou dispositivo manual de microagulhamento (DermaPen Elétrica)
Álcool 70% líquido
Ativos Estimuladores (Vitamina A, Vitamina B3, Vitamina C, Peptídeos de Cobre,Zinco, Ácido
Hialurônico, Fatores de Crescimento).
1.3 Descrição do procedimento:
1.Fazer a fotografia antes de iniciar o procedimento;
2.Higienização da área a ser tratada som solução/sabonete antisséptico;
3.Higienização com álcool 70% ou Clorexidina 4%;
4.Esfoliação (Física, Química ou Mecânica);
6. Esticar a pele com uma mão e com a outra realizar o microagulhamento em todas as
direções( horizontal,vertical e diagonal)
6.Aplicação de ativos (se necessário);
7.Hidratação da pele com soro em temperatura ambiente;
8.Ao finalizar deve ser feita a foto pós procedimento para registro.
1.4 Observações:
Não é possível realizar tal procedimento em pacientes com histórico de má cicatrização e
queloides;
Fazendo o uso de Isotretinoína, anti-inflamatórios e anticoagulantes;
Gestantes e lactantes;
Neoplásico (em qualquer fase);
Com rosácea ativa;
Apresentem alguma alergia aos ativos
2 Referencias: 
Anna Pegova,Tratamento para face-Microagulhamento
Data da
elaboração
Revisão Elaboração Aprovação
20/03/2024 20/03/2024 Julia Cusnir dos Santos Luana ALburqurque
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO POP N° 1
AREA JC Estetetica
ATIVIDADE Peeling Quimico
EXECUTOR Julia Cusnir dos Santos
OBJETIVO
O peeling baseia-se na aplicação de um ou mais agentes esfoliantes na pele
resultando na destruição de parte da epiderme e/ou da derme,seguida de
regeneração dos tecidos epidérmicos e dérmicos novos
1-Procedimento:
1.1 Indicações do procedimento:
Cicatrizes,especialmente as de acne
Estrias
Envelhecimento e flacidez
Melasma.
1.2 Materiais necessários:
Solução Antisséptica
 Luvas descartáveis
Algodão ou Gaze estéril
 Peeling especifico
Álcool 70% líquido
Fluido para assepsia
Neutralizante(bicarbonato de sódio) quando necessário
1.3 Descrição do procedimento:
1.Fazer a fotografia antes de iniciar o procedimento;
2.Higienização da área a ser tratada som solução/sabonete antisséptico;
3.Higienização com álcool 70% ou Clorexidina 4% das mãos do paciente;
4.Esfoliação (Física, Química ou Mecânica);
5. Aplicar o Fluido de Ácidos com associação de ácido retinoico e com os ácidos
fitico,kojico,nanossoma de vitamina C.Deixe agir pelo tempo estipulado pelo fabricante do
produto;
6.Utilizar protetor solar com filtros químicos,físicos e biológicos,que proporcione proteção UVA
e UVB;
7.Ao finalizar deve ser feita a foto pós procedimento para registro.
1.4 Observações:
Caso haja frosting,utilizar o fluido neutralizante na região;
Sempre utilizar creme nas regiões sensíveis,como cantos da boca,olhos e nariz
2 Referencias: 
ADCOS,Sobre peelings
Creamy, Peeling quimico-Conheça o procedimento e como é feito,14-Fevereiro-2023
Data da
elaboração
Revisão Elaboração Aprovação
20/03/2024 20/03/2024 Julia Cusnir dos Santos Luana ALburqurque
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO POP N° 1
AREA JC Estetetica
ATIVIDADE Massagem Relaxante
EXECUTOR Julia Cusnir dos Santos
OBJETIVO
Promover o bem estar e o relaxamento físico/psíquico através da massagem
corporal e dos óleos essenciais
1-Procedimento:
1.1 Indicações do procedimento:
Tensão muscular;
 Dores em geral;
Estresse,cansaço,ansiedade;
Diminuição de amplitude de movimento ou qualquer indivíduo que necessite de relaxamento
físico/emocional.
1.2 Materiais necessários:
1 cubeta preenchida com 20ml de óleo vegetal de semente de uva;
10 gotas de óleo essencial;
1 espátula;
1 toalha de rosto;
1 toalha de corpo;
1 lençol;
1 cobertor.
1.3 Descrição do procedimento:
POSIÇÃO DECÚBITO DORSAL
1. Tocar na região a ser massageada da cliente e não perder mais contato. M/A/B
(mão/antebraço/braço)
2. Manter por alguns segundos para troca térmica. M /A/B
3. Lubrificação de toda extensão a ser trabalhada. M/A/B
4. Deslizamento longo suave transverso. M /A/B
5. Deslizamento curto suave transverso no dorso da mão. M
6. Deslizamento com polegar entre os metacarpos. M
7. Massageamento circular alternado com polegares na palma da mão. M
8. Massageamento em circundução dos dedos. M
9. Amassamento alternado longitudinal na extensão da área a ser trabalhada. A/B
10. Percussão suave com os dedos soltos e afastados. A/B
11. Deslizamento suave com os dígitos dos dedos. M/A/B
Obs.: todos os movimentos são centrípetos, da extremidade para o coração, o último
deslizamento com os dígitos dos dedos são centrífugos, do coração para extremidade.
Número de repetições 05 a 07 para áreas maiores e 03 a 05 para áreas menores.
Repetir todo o procedimento no outro lado do corpo.
ABDOMEN
1. Lubrificação de toda a parede do abdome.
2. Deslizamento superficial circular – Deslizamento sentido horário com a mão esquerda,
deslizamento sobre o cólon transverso com a mão direita.
3. Deslizamento em prece sobre a região central do abdome para as laterais, região inferior
para
crista ilíaca, região média para lateral e região alta para costelas/região axilar.
4. Amassamento leve sentido horário.
5.Deslizamento superficial circular – Sentido horário com deslizamento sobre o cólon
transverso.
6. Deslizamento com os dígitos dos dedos.
TÓRAX
1. Deslizamento suave em “S” – Com triângulo formado pelos dedos indicadores e polegares,
colocados sobre o corpo do esterno, descer sentido abdome, retornando pelas laterais, fazer a
volta no ombro, deslizar com os polegares sobre as clavículas, refazer o triânguloe recomeçar o
movimento. Suave.
2. Massagear de forma alternada e suave sobre o corpo do esterno com os polegares.
3. Deslizamento alternado contornado/desenhando o tórax/mamas.
4. Amassamento transverso na lateral, região inferior e superior.
5. Deslizamento suave em “S”.
6. Deslizamento com os dígitos dos dedos.
PESCOÇO
1. Deslizamento transverso com os dedos sobre a lateral do pescoço com a cabeça lateralizada;
Deslizar sentido nuca para o ombro, fazendo a volta sobre o ombro.
2. Deslizamento com o dorso dos dedos sobre toda a região lateral do pescoço
3. Repetir procedimento do outro lado.
4. Centralizar a cabeça.
5. Deslizamento do ombro para cabeça, com discreta tração suave no pescoço.
Membro Inferior Esquerdo
PÉS
1. Tocar na região a ser massageada da cliente e não perder mais contato.
2. Manter por alguns segundos para troca térmica.
3. Lubrificação de toda extensão a ser trabalhada.
4. Deslizamento transverso superficial para profundo em toda extensão do MIE.
5. Deslizamento transverso no dorso do pé.
6. Deslizamento na região metatársica com polegar.
7. Deslizamento com as articulações interfalangianas na planta do pé.
8. Massagem em circundução dos dedos.
9. Amassamento alternado longitudinal em toda extensão do MIE.
10. Amassamento transverso.
11. Percussão em toda extensão da coxa.
12. Deslizamento suave com os dígitos dos dedos.
Repetir procedimento no outro pé.
POSIÇÃO DECÚBITO VENTRAL – Colocar apoios/coxins para conforto
PÉ/PERNA/COXA
1. Lubrificação de toda extensão a ser trabalhada.
2. Deslizamento longo suave em toda extensão a ser trabalhada.
3. Deslizamento alternado com polegares na planta do pé.
4. Massagem circular com os polegares na planta do pé.
5. Massageamento circular no tornozelo.
6. Deslizamento transverso suave do tornozelo até o joelho.
7. Deslizamento transverso suave do joelho para coxo-femoral.
8. Amassamento alternado do tornozelo até o joelho.
9. Amassamento alternado do joelho até coxo-femoral.
10. Amassamento transverso em toda extensão.
11. Percussão ulnar em toda extensão.
12. Deslizamento suave com os dígitos dos dedos.
Repetir todo o procedimento na outra perna.
COSTAS
1. Deslizamento suave em “S” contornado os ombros, iniciando com o triângulo feito com
polegares e indicadores.
2. Deslizamento alternado com as mãos espalmadas paralelas a coluna.
3. Deslizamento cruzado, região inferior, média e alta com ênfase dos polegares no trapézio.
4. Amassamento transverso por toda lateral do tronco.
5. Amassamento transverso na região alta do trapézio.
6. Deslizamento tracionante na região lombar.
7. Deslizamento tracionante na região torácica baixa.
8. Deslizamento tracionante na região torácica média.
9. Deslizamento tracionante na região torácica alta.
10. Deslizamento tracionante na região ombro/escápula.
11. Deslizamento em “S” contornado os ombros, iniciando com o triângulo feito com polegares e
indicadores. Bem suave.
1.4 Observações:
Evitar perder o contato. Manter o contato, sempre que mudar de região para ser
massageada;
Perguntar no início da massagem: Está agradável e se a intensidade esta boa. Manter o
número de repetições;
 Após o término da massagem, cobrir a cliente e orientar a descansar por alguns
minutos em decúbito lateral.
Ao despertar seja bem gentil.
2 Referencias: 
ALINE PEREIRA VICENTE DA SILVA,EFEITOS DA MASSAGEM NO ALÍVIO DO ESTRESSE E
ANSIEDADE,2021
Data da
elaboração
Revisão Elaboração Aprovação
20/03/2024 20/03/2024 Julia Cusnir dos Santos Luana ALburqurque
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO POP N° 1
AREA JC Estetetica
ATIVIDADE Pedras quentes
EXECUTOR Julia Cusnir dos Santos
OBJETIVO Relaxamento muscular corporal
1-Procedimento:
1.1 Indicações do procedimento:
Tensão muscular;
 Dores em geral;
Estresse,cansaço,ansiedade;
Diminuição de amplitude de movimento ou qualquer indivíduo que necessite de relaxamento
físico/emocional.
1.2 Materiais necessários:
Loção tônica vaporizadora
Máscara de Argila negra
Óleo de semente de uva
Creme ou emulsão (somente facial) de limpeza
Biolifiting facial (apenas na sessão facial)
Kit de pedras 
Bolsa térmicas,espátula,cubeta,esponja,papel toalha
1.3 Descrição do procedimento:
1.Higienizar e secar as mãos;
2.Higienizar as regiões a serem tratadas com a loção tônica vaporizadora. 
3.No rosto, substituir a loção tônica pelo creme de limpeza(peles secas) ou emulsão de limpeza
(peles oleosas);
4.Com o auxílio de uma espátula aplicar a argila negra na região corporal a ser tratada. 
No rosto, pode-se fazer uma máscara completa.Deixar o produto agir por aproximadamente 10
minutos;
5.Retirar a argila com auxílio de papel toalha ou esponjas úmidas;
6.Com auxílio de uma espátula, aplicar um óleo essencial (ex: óleo de semente de uva) na
região corporal que está sendo tratada, que além da ação hidratante, facilitará o deslizamento
das pedras. Na região facial não se aplica o óleo.
7.O primeiro toque com a pedra no corpo da cliente é chamado de 1ºcontato, que tem como
única finalidade o fato da cliente se adaptar a este recurso quando do início dos movimentos,
sem que sofra qualquer "susto";
8.Iniciar a massagem com pedras quentes, observando os movimentos específicos de cada
região. Caso esteja programada a realização da massagem com pedras na região facial, deve-se
utilizar pedras frias;
9.Deslizamento superficial: Massagem superficial leve em que se desliza, com uma ou duas
pedras, sobre um dos membros do cliente. Realiza-se 5 vezes todo o trajeto.
10.Deslizamento Profundo: Massagem profunda, em que se coloca pressão na pedra sobre o
cliente. Repetir 5 vezes cada movimento. A pressão realizada não deve causar desconforto ao
cliente.
11.Deslizamento Alternado: Realiza-se o deslizamento com 2 pedras, uma em cada mão, em
sentidos opostos, quando uma mão desce, a outra sobe. Pode-se trabalhar profundamente ou
superficialmente conforme o caso. Repetir toda a manobra 5 vezes.
12.Movimento de Bombeamento: Aplica-se pressão somente no local em que a pedra está, sem
nenhum tipo de deslizamento. Aplicar 10 pressões com bombeamentos em cada local.
Movimentos Circulares: Realizam-se círculos locais, leves e curtos, sempre no sentido horário.
Realizar 10 círculos em cada local.
13.Encerrada a massagem, retirar o excesso do óleo de semente de uva com papel toalha.
1.4 Observações:
Evitar perder o contato. Manter o contato, sempre que mudar de região para ser
massageada;
Perguntar no início da massagem: Está agradável e se a intensidade esta boa. Manter o
número de repetições;
 Após o término da massagem, cobrir a cliente e orientar a descansar por alguns
minutos em decúbito lateral.
Ao despertar seja bem gentil.
2 Referencias: 
Morais, Lucas ,Terapia das pedras quentes 
Data da
elaboração
Revisão Elaboração Aprovação
20/03/2024 20/03/2024 Julia Cusnir dos Santos Luana ALburqurque
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRAO POP N° 1
AREA JC Estetetica
ATIVIDADE Bambuterapia
EXECUTOR Julia Cusnir dos Santos
OBJETIVO Relaxamento muscular corporal
1-Procedimento:
1.1 Indicações do procedimento:
Tensão muscular;
 Dores em geral;
Estresse,cansaço,ansiedade;
Oxigenação e nutrição dos tecidos;
Relaxamento geral
1.2 Materiais necessários:
Óleo de semente de uva ou creme
Creme ou emulsão (somente facial) de limpeza
Espátula,cubeta
Toalha
KIT de Bambuterapia (grandes, médios e pequenos);
1.3 Descrição do procedimento:
1.Higienizar e secar as mãos;
2.Higienizar as regiões a serem tratadas com higienizante
3.No rosto, substituir a loção tônica pelo creme de limpeza(peles secas) ou emulsão de limpeza
(peles oleosas);
4.Aplique óleo de massagem nas pernas do paciente. Realize o movimento de deslizamento
profundo em ambas as pernas, utilizando o bambu grande, em seguida, realize o movimento
de rolamento nas pernas, simultaneamente, utilizando o bambu grande novamente. Realize o
movimento de deslizamento profundo nos calcanhares utilizando o bambu médio e depois,
realize o deslizamento profundo na sola dos pés, utilizando o bambu médio;
5.Aplique o óleo de massagem nas costas do paciente e realize o movimentode deslizamento
profundo no local, utilizando o bambu grande. Realize o movimento de rolamento na região
lombar, utilizando o bambu médio. Utilizando o bambu médio, realize o movimento de
rolamento na região do trapézio, em seguida, realize o movimento de alavanca na região do
trapézio do paciente utilizando o bambu grande. Realize o movimento de amassamento nas
costas com o bambu grande, e o movimento de percussão nas costas, utilizando também o
bambu grande.
6.Solicite que o paciente fique em decúbito dorsal e aplique o óleo de massagem nas pernas do
paciente. Realize o movimento de deslizamento profundo no dorso do pé utilizando o bambu
médio, em seguida, realize o movimento de deslizamento superficial entre os dedos dos pés,
utilizando o bambu pequeno. Realize o movimento de deslizamento ao redor dos maléolos
utilizando novamente o bambu pequeno. Realize o movimento de deslizamento profundo em
ambas as coxas, utilizando o bambu grande, em seguida, realize o movimento de rolamento
em ambas as coxas, novamente, com o bambu grande. Realize o movimento de deslizamento
profundo na perna, utilizando o bambu médio, depois, realize o movimento de deslizamento
profundo alternado na perna e na coxa, utilizando novamente o bambu médio. Por fim, realize
o movimento de amassamento na perna e na coxa (perna/coxa esquerda; perna/coxa direita),
utilizando o bambu médio
7.Aplique o óleo de massagem no tórax e pescoço do paciente. Realize o movimento de
deslizamento superficial do tórax, utilizando o bambu médio. Realize o movimento de
deslizamento profundo do trapézio com o bambu grande, em seguida, realize o movimento
de deslizamento profundo lateral do trapézio, utilizando o bambu médio, depois, realize o
movimento de deslizamento profundo no tórax e pescoço utilizando as mãos para executar
esse movimento.
10.Aplique o óleo de massagem nos braços do paciente. Realize o movimento de deslizamento
profundo na palma das mãos, direita e esquerda, utilizando o bambu médio. Realize o
movimento de deslizamento superficial no dorso de cada mão, em seguida, realize o
movimento de alongamento dos dedos, utilizando as mãos para executar este movimento.
Realize o movimento de deslizamento profundo no braço utilizando o bambu médio, depois,
realize o amassamento no antebraço e no braço (esquerdo e direito), utilizando o bambu
médio.
1.4 Observações:
Evitar perder o contato. Manter o contato, sempre que mudar de região para ser
massageada;
Perguntar no início da massagem: Está agradável e se a intensidade esta boa. Manter o
número de repetições;
 Após o término da massagem, cobrir a cliente e orientar a descansar por alguns
minutos em decúbito lateral.
Ao despertar seja bem gentil.
Data da
elaboração
Revisão Elaboração Aprovação
20/03/2024 20/03/2024 Julia Cusnir dos Santos Luana ALburqurque
2 Referencias: 
Eliziane Nitz de Carvalho,Bambuterapia,2009