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2 Enfermidades cardiovasculares

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DESCRIÇÃO
As enfermidades cardiovasculares e sua importância no campo de conhecimento da Nutrição.
PROPÓSITO
Compreender as enfermidades cardiovasculares e a importância do tratamento nutricional para fins de
conhecimento e emprego no processo de ensino e aprendizagem para facilitar a atuação em sala de aula.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Definir a função cardíaca, as manifestações clínicas, principais patologias e repercussões clínicas
MÓDULO 2
Reconhecer os critérios de diagnósticos, as complicações, o tratamento clínico e nutricional das doenças
cardiovasculares
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos conhecer as principais patologias cardiovasculares e suas manifestações clínicas, como
também sua etiologia, epidemiologia e fisiopatologia.
Abrangeremos ainda as complicações agudas (cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar e
hipoglicemia), complicações crônicas microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia), macrovasculares
(doença arterial coronariana, arterial periférica e cerebrovascular), os tratamentos clínico e farmacológico,
além da dietoterapia direcionada para cada patologia. Mencionaremos também os fatores de risco para as
doenças cardiovasculares.
A doença arterial coronariana era de prevalência baixa antes do final de 1700, quando a alteração do estilo de
vida, causada pelo processo de industrialização, promoveu mudanças no consumo alimentar. Houve um
aumento na ingestão de gorduras e sal, assim como de produtos à base de tabaco, além da redução da
atividade física. Entre os muitos estudos que relacionavam estilo de vida e doenças cardiovasculares, o de
Framingham, iniciado em 1948 com 5 mil indivíduos que não possuíam doenças cardíacas, demonstrava que
estas doenças estão relacionadas aos fatores de risco.
As doenças cardiovasculares (DCV) são alterações no funcionamento do sistema cardíaco, o qual é
responsável por transportar oxigênio e nutrientes necessários às células para estas executarem suas tarefas.
Essas doenças são consideradas um grande problema de saúde pública por serem a principal causa de morte
em todo o mundo, em especial, nos centros urbanos. Dentre as DCV de maior ocorrência, podemos destacar
a doença arterial coronariana (DAC), o infarto agudo do miocárdio (IAM), as doenças hipertensivas, dentre
outras. No Brasil, as DCV estão na lista das dez primeiras causas de morte, tornando importante uma ação de
prevenção dos fatores de risco associados a esta doença a fim de reduzir sua incidência, prevalência e
mortalidade. Abordaremos a seguir as enfermidades cardiovasculares.
MÓDULO 1
 Definir a função cardíaca, as manifestações clínicas, principais patologias e repercussões clínicas
ANATOMIA DO CORAÇÃO
O coração é um órgão muscular que bombeia o sangue ao longo de todo o corpo e o faz circular através do
sistema circulatório/vascular.
Localizado no meio do mediastino, é envolvido em um saco seroso de duas camadas denominado pericárdio.
Internamente, o coração é dividido em quatro câmaras cardíacas: dois átrios, o direito e o esquerdo, e dois
ventrículos, o direito e o esquerdo.
O átrio e o ventrículo direitos recebem sangue desoxigenado das veias sistêmicas e o bombeiam para os
pulmões, enquanto o átrio e ventrículos esquerdos recebem sangue oxigenado dos pulmões e o bombeiam
para os vasos sistêmicos, que o distribuem para todo o corpo. (Figuras 1 e 2)
Fonte: BlueRingMedia/Shutterstock
Figura 1 - Anatomia do coração humano.
Fonte: Designua/Shutterstock
Figura 2 - Anatomia do coração humano.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A doença cardiovascular (DCV) constitui um grupo de doenças que se inter-relacionam, incluindo a doença
arterial coronariana (DAC), aterosclerose, hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, doença vascular
periférica e insuficiência cardíaca (IC).
ETIOLOGIA
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), observa-se um aumento de doenças cardiovasculares,
principalmente, em países de baixa e média renda, reflexo do aumento da expectativa de vida e,
consequentemente, do maior tempo de exposição aos fatores risco para as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT).
 ATENÇÃO
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos países em desenvolvimento, e espera-se
que essa seja a mortalidade mais importante no mundo na próxima década. De acordo com as projeções para
2020, as estimativas das taxas de mortalidade de homens por infarto agudo do miocárdio (IAM) seriam de 8%
nas regiões desenvolvidas e 17% na América Latina.
Fonte: frees/Shutterstock
No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 27,7% dos óbitos, sendo que em 2014, 10,1%
das internações foram causadas por doenças do aparelho circulatório. Do total dessas internações, 57,2%
foram entre indivíduos de 60 anos ou mais.
Os resultados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) apontam para uma maior morbidade por doenças
cardiovasculares em indivíduos mais velhos. Em 2013, segundo dados da PNS, a prevalência das doenças
cardiovasculares na população adulta brasileira com 18 anos ou mais era de 4,2%, apresentando crescimento
nos grupos de maior idade, com prevalência de DCV entre idosos de 11,4%. De todas as causas de morte, a
DAC, o acidente vascular encefálico e o câncer são as mais comuns. Em 2013, após efetuar a correção para
sub-registro e a redistribuição das causas mal definidas de óbitos, observou-se que 72,6% do total de óbitos
registrados no país foram por DCNT e, dentre esses, 79,4% foram devido às quatro principais DCNT: doenças
cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus, cujos percentuais podem ser
observados no gráfico abaixo:
D. Cardiovasculares
Neoplasias
Doenças respiratórias
Diabetes mellitus
Outras doenças crônicas
 Gráfico 1 – Distribuição dos óbitos corrigidos por grupo de causas dentro do total de óbitos por DCNT no
Brasil, em 2013. Fonte: Ministério da Saúde.
Quadro 1- Tipos e incidência de doenças cardiovasculares nos Estados Unidos.
Tipos e incidência de doenças cardiovasculares nos Estados Unidos
Hipertensão arterial sistêmica - 74,5 milhões
Doença arterial coronariana – 17,6 milhões
Infarto do Miocárdio – 8,5 milhões
Angina pectoris – 10,2 milhões
Insuficiência Cardíaca – 5,8 milhões
Acidente vascular encefálico – 6,4 milhões
 Fonte: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S & RAYMOND, J.L, 2013.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
FATORES DE RISCO
A OMS estima que a queda de mortes das doenças cardiovasculares poderia ocorrer através de mudanças no
estilo de vida. Para isso, seriam necessários a compreensão e o controle dos fatores de risco, os quais podem
ser modificáveis e não modificáveis.
NÃO MODIFICÁVEIS
Idade, sexo e predisposição genética.
MODIFICÁVEIS
São fatores comportamentais (alimentação, sedentarismo, tabagismo, consumo de bebida alcoólica),
biológicos (dislipidemia, hipertensão, sobrepeso, hiperinsulinemia) e sociais.
A prevenção primária das DCV envolve a avaliação e o manejo dos fatores de risco no indivíduo
assintomático. Os pacientes com vários fatores de risco são a população-alvo, especialmente, aqueles com
fatores modificáveis.
Quadro 2 – Fatores de risco para doença cardiovascular
FATORES DE RISCO PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DE ESTILO DE VIDA
Hipertensão arterial sistêmica Tabagismo (cigarro)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
Idade (mais de 45 anos para homens,
55 anos para mulheres)
Inatividade física
Diabetes melito
Dieta insuficiente em fibras, vitaminas, minerais e
antioxidantes
Taxa de filtração glomerular < 60
mL/min
Estresse
Microalbuminúria Sono insuficiente (< 8h/d)
História familiar de doença
cardiovascular prematura
(homens < 55 anos de idade ou
mulheres < 65 anos)
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas
FATORES MODIFICÁVEIS DE RISCO
CARDIOVASCULAR
CONDIÇÕES RELACIONADAS
Perfil das lipoproteínas:
Colesterol lipoproteína de baixa
densidade, elevado
Triglicerídeos total, elevados
Marcadores Inflamatórios:
FibrinogênioProteína C reativa
Hipertensão arterial sistêmica
Obesidade (IMC > 30)
Síndrome metabólica (incluindo concentração reduzida de
HDL e de triglicerídeos elevada, obesidade abdominal)
 Fonte: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S & RAYMOND, J.L, 2013.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Estudos demonstram que a redução dos fatores de risco (por exemplo, sedentarismo e fumo) diminui a
incidência de doença arterial coronariana em indivíduos de todas as idades. Muitos eventos coronarianos
poderiam ser evitados com a adoção de um estilo de vida saudável (ingerir alimentos saudáveis, fazer
exercícios regularmente, controlar o peso e não fumar) e a adesão ao tratamento farmacológico da
hipertensão arterial sistêmica e das concentrações sanguíneas lipídicas.
FISIOPATOLOGIA
Para compreendermos a fisiopatologia envolvida nas enfermidades cardiovasculares, é necessário entender
também o metabolismo dos lipídeos, os quais são transportados no plasma por lipoproteínas. Essas
lipoproteínas são compostas por lipídeos e proteínas chamadas de apoliproteínas (apo), que são classificadas
de acordo com sua densidade:
FISIOPATOLOGIA
É o estudo das funções anormais ou patológicas dos órgãos e aparelhos do organismo.
QUILOMÍCRONS (QM)
LIPOPROTEÍNA DE MUITO BAIXA DENSIDADE (VLDL)
LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE (LDL)
LIPOPROTEÍNA DE ALTA DENSIDADE (HDL)
Ricas em triglicerídeos, partículas grandes e menos densas que são sintetizadas pelos enterócitos intestinais
e são responsáveis pelo transporte no plasma de triglicerídeos originários da dieta. Possuem apoB48, apoC e
apoE. As apoliproteínas (apo) são proteínas que se ligam aos lipídeos.
Rica em triglicerídeos de origem hepática e possui apoB100, apoE e apoC.
Rica em colesterol, transporta o colesterol do fígado para os tecidos periféricos e possui apoB100.
Rica em colesterol, responsável pelo transporte reverso do colesterol, levando-o dos tecidos para o fígado, e
possui apoA, apoE e apoC.
 ATENÇÃO
javascript:void(0)
Há ainda a lipoproteína de densidade intermediária (IDL) e a lipoproteína a [Lp(a)], que resulta da ligação
covalente de uma partícula de LDL à apo (a).
As lipoproteínas passam por diversas ações enzimáticas no plasma que podem ser divididas em vias exógena
e endógena. Na via exógena, os lipídeos provenientes da dieta são absorvidos no enterócito e incorporados
aos Qm que são então secretados na linfa até a circulação. Os Qm interagem com a HDL. Nos capilares extra
hepáticos, os Qm liberam os ácidos graxos para o tecido adiposo e muscular por meio da ação da enzima
presente no endotélio, chamada de lipase lipoproteica – LPL. Após a ação da LPL, há redução de tamanho e
transferência para a HDL de uma parte de colesterol e apolipoproteínas, sendo chamados de remanescentes
de quilomícrons – RQm. Esses, por sua vez, retornam ao fígado por receptores onde parte do material lipídico
é aproveitado pelo órgão e o excedente é reorganizado em outra lipoproteína.
Na via endógena, a VLDL é formada no fígado para transportar triglicerídeos de origem hepática (endógenos),
colesterol proveniente dos RQm ou da síntese de um novo, além de fosfolipídeos e apoB100. O processo é
mediado pela LPL, transferindo triglicerídeos para os tecidos adiposo e muscular e reduzindo a partícula para
VLDL remanescentes, como a IDL, contendo apoE e colesterol.
A IDL pode seguir dois caminhos: ir para o fígado ou transformar-se em LDL. Essas LDL são ricas em ésteres
de colesterol, que são removidas pelos receptores de LDL nos hepatócitos.
As partículas que não são removidas e oxidadas são retiradas da circulação pelos scavenger de macrófagos
que estão localizados na camada íntima das artérias, células endoteliais, que contribui para a formação da
placa de ateroma.
Existe ainda o transporte transverso de colesterol. O HDL secretado pelo fígado e intestino adquire
fosfolipídeos e colesterol das membranas celulares e de lipoproteínas (Qm e VLDL). O colesterol excedente é
removido dos tecidos periféricos para o fígado e pode produzir ácidos biliares ou ser excretado na bile ou ser
absorvido pelo ciclo enterohepático. Este ciclo pode ser compreendido como a circulação dos ácidos biliares,
bilirrubina, drogas ou outras substâncias a partir do fígado para a bile, seguido da entrada no intestino
delgado, a absorção pelo enterócito e transporte de volta para o fígado (Figura 3).
Fonte: VectorMine/Shutterstock.
 Figura 3.
A doença cardíaca aterosclerótica envolve o estreitamento e a perda de elasticidade da parede dos vasos
sanguíneos levando ao acúmulo de placas (Figura 4).
Fonte: Diamond_Images/Shutterstock.
 Figura 4.
Essas placas se formam quando há inflamação que, por sua vez, estimula uma resposta fagocitária de
glóbulos brancos (monócitos). Quando esses monócitos chegam aos tecidos, evoluem para macrófagos que
ingerem colesterol oxidado e se transformam em células espumosas e, em seguida, em estrias gordurosas
nesses vasos. Ocorre a microcalcificação intracelular, formando então uma camada protetora de fibrina
(ateroma) entre os depósitos de gordura e o revestimento da artéria.
 ATENÇÃO
O aneurisma surge com o remodelamento da forma e tamanho do vaso sanguíneo. Quando há rompimento
dos ateromas, pode ocorrer o trombo, o qual atrai plaquetas no sangue e ativa o sistema de coagulação do
corpo, podendo resultar em bloqueio e diminuição do fluxo sanguíneo.
As alterações arteriais iniciam na infância e vão progredindo durante toda a vida adulta. A aterosclerose é uma
doença silenciosa, muitos indivíduos são assintomáticos e podem evoluir fatalmente para um infarto do
miocárdio (IM). (Figura 5).
Desenvolvimento da placa de Ateroma
1- Agressão do endotélio na parede da artéria.

2- Acúmulo de lipídeos e de colesterol

3- Expressão das moléculas de Adesão, proliferação das células do músculo liso, macrófago e linfócitos

4- Adesão plaquetária e liberação de fatores de crescimento
Fonte: Blamb/Shutterstock.
 Figura 5.
Se a aterosclerose se localizar nas artérias coronárias, pode provocar angina ou dor no peito, ocasionando em
IM e morte súbita; se for nas artérias cerebrais, poderá ocorrer o aparecimento de acidentes vasculares
encefálicos e ataques sistêmicos transitórios; e na circulação periférica, provoca isquemia e gangrena.
Sendo assim, a aterosclerose é a causa de muitas formas de DCV, e a dislipidemia aumenta o risco de
desenvolver aterosclerose porque, normalmente, as concentrações de LDL estão elevadas e as
concentrações de HDL estão reduzidas.
Fonte: 200dgr/Shutterstock
Dentre as doenças cardiovasculares, o infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal complicação. Segundo
dados da OMS, as principais causas de óbito por DCV são: Doença coronariana, Acidente vascular cerebral,
Doença cardíaca hipertensiva, Doença cardíaca inflamatória, Doença reumática, dentre outras.
OBESIDADE E DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A obesidade é considerada uma doença com um estado inflamatório sistêmico crônico de baixa intensidade,
sendo observada em todas as faixas etárias. É um dos fatores de risco mais graves para o aparecimento de
doenças cardiovasculares.
 VOCÊ SABIA
O tecido adiposo é um órgão endócrino cujas células, chamadas de adipócitos, produzem leptina, citocinas
pró e anti-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral, interleucinas, proteína C reativa, dentre outras.
Citocina é uma proteína secretada através de células que prejudicam o comportamento das células vizinhas
portadoras de receptores adequados. Dentre as consideradas pró-inflamatórias, há as interleucinas (IL) 1, 6,
TNF-α (fator de necrose tumoral), dentre outras. As anti-inflamatórias são IL-4, IL-10, IL-13, dentre outras. O
tecido adiposo possui a capacidade de depositar e mobilizar triglicerídeos e colesterol.
Indivíduos obesos, principalmente, aqueles com adiposidade central, possuem concentrações mais elevadas
de marcadores inflamatórios, como interleucina 6, fator de necrose tumoral alfa,leptina, proteína C reativa,
fibrinogênio, LDL, VLDL, baixas concentrações de HDL.
Esse quadro aumenta as chances de aparecimento de DCV e de outras doenças, a resistência insulínica e o
aparecimento do Diabetes tipo 2. Isso porque, a produção de citocinas pelos adipócitos, uma vez na corrente
sanguínea, estimula os hepatócitos a produzirem RNA-m para proteínas de fase aguda (proteína C reativa) da
inflamação, ocasionando agressões orgânicas mesmo anos antes dos sintomas de doenças, como as
cardiovasculares. (Figura 6)
Fonte: Africa Studio/Shutterstock
 Figura 6.
DIABETES E DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A maioria dos indivíduos com diabetes melito morre de doenças cardiovasculares, sendo essa um fator de
risco de doença arterial coronariana.
 ATENÇÃO
Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 (DMT2), estão os genéticos e
ambientais, incluindo história familiar de diabetes, idade avançada, obesidade, principalmente, a intra-
abdominal, sedentarismo e histórico anterior de diabetes gestacional.
A obesidade associada a uma predisposição genética é um grande fator que leva ao aparecimento do
diabetes tipo 2. As células de gordura visceral possuem elevadas taxas de lipólise comparadas às células de
gordura subcutânea, resultando assim em uma maior produção de ácidos graxos livres, cujas taxas elevadas
estão associadas a uma maior resistência à insulina. Além disso, a gordura visceral é uma fonte importante de
adipocitocinas Interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa e adiponectinas, todas relacionadas à
resistência à insulina.
Fonte: urbans/Shutterstock
O DMT2 é uma combinação de resistência insulínica e/ou por falha da célula beta pancreática. As
concentrações de insulina podem estar normais, reduzidas ou aumentadas, mas essas concentrações não
estão adequadas para superar a resistência à insulina levando ao quadro de hiperglicemia.
Estudos demonstram que a resistência insulínica está associada a níveis elevados de risco cardiovascular. O
diabetes tipo 2 é o mais comum tipo de diabetes e se desenvolve principalmente em indivíduos com mais de
30 anos. Os fatores mais comuns da sua causa são a resistência à insulina e/ou a deficiência desse hormônio.
 VOCÊ SABIA
O diabetes tipo 1 representa apenas de 5 a 10% nos casos da doença, sendo resultado da destruição
autoimune das células beta do pâncreas, diferentemente do diabetes tipo 2.
A insulina é o regulador mais importante da homeostase dos nutrientes no organismo, hormônio anabólico,
essencial para manutenção da homeostase de glicose, do crescimento e diferenciação celular. A entrada de
glicose nas células via estímulo da insulina ocorre pela translocação de proteínas transportadoras de glicose,
denominadas de GLUT-4, do interior para sua superfície. GLUT-4 é um dos transportadores de glicose
encontrados no tecido adiposo e músculo esquelético.
A insulina aumenta a entrada de glicose no tecido muscular e adiposo e, em paralelo, inibe a produção de
glicose pelo fígado, sendo, portanto, um regulador da glicemia. A insulina se liga também às células-alvo por
meio do receptor tirosina quinase (IR) de insulina que recruta outras moléculas adaptadoras, incluindo a
família dos receptores de insulina.
A partir daí, esse complexo ligante/insulina-receptor promove a autofosforilação do IR, o qual recruta e
fosforila o substrato do receptor de insulina (IRS-1) ocorrendo várias reações de fosforilação. Qualquer
alteração nessas sinalizações, receptores e transportadores pode alterar a glicemia. Defeitos genéticos
relacionados à ação da insulina estão também entre as causas do diabetes e as anormalidades metabólicas
presentes estão associadas às mutações nos receptores de insulina, resultando em hiperinsulinemia e
variações na hiperglicemia até um estado grave de diabetes.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES E FATORES DE
RISCO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. ABAIXO SEGUE ALGUMAS CARATERÍSTICAS RELACIONADAS À
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES. MARQUE A RESPOSTA
CORRETA:
A) A doença cardíaca aterosclerótica está relacionada com o estreitamento e a perda de elasticidade da
parede dos vasos sanguíneos, cuja causa é o acúmulo de placas.
B) A doença coronariana está relacionada com má formação das artérias cujo processo inflamatório consiste
na redução do número de monócitos, macrófagos e fatores inflamatórios.
C) A doença aterosclerótica consiste no estreitamento e aumento da elasticidade do vaso sanguíneo, levando
à redução do acúmulo de placas.
D) Aumento do acúmulo de células espumosas com alargamento do vaso sanguíneo com redução de
macrófagos.
2. NO GRUPO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES, DESTACAM-SE AS SEGUINTES
DOENÇAS:
A) Hipertensão arterial sistêmica (HAS), câncer, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e reumatismo.
B) Trombose, acidente vascular encefálico (AVE), osteoporose.
C) Insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana e aterosclerose.
D) Osteoporose, câncer, hipertensão arterial.
GABARITO
1. Abaixo segue algumas caraterísticas relacionadas à fisiopatologia das doenças cardiovasculares.
Marque a resposta correta:
A alternativa "A " está correta.
A fisiopatologia das doenças cardíacas consiste em alterações dos vasos sanguíneos com estreitamento e
perda da elasticidade da parede dos vasos, com a formação da placa de ateroma, levando à inflamação e
estimulando uma resposta fagocitária dos monócitos que evoluem para macrófagos quando estão nos tecidos.
2. No grupo das doenças cardiovasculares, destacam-se as seguintes doenças:
A alternativa "C " está correta.
A doença cardiovascular constitui um grupo de doenças inter-relacionadas que inclui doença arterial
coronariana (DAC), aterosclerose, hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, doença vascular periférica
e insuficiência cardíaca (IC).
MÓDULO 2
 Reconhecer os critérios de diagnósticos, as complicações, o tratamento clínico e nutricional das
doenças cardiovasculares
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
Para o diagnóstico clínico das doenças cardiovasculares, utilizam-se exames não invasivos, como, por
exemplo, eletrocardiogramas, cintilografia miocárdica e teste ergométrico (figura 7).
Fonte: Photographee.eu/Shutterstock.
 Figura 7: Teste ergométrico.
O exame mais invasivo e definitivo é a angiografia, conhecida popularmente como cateterismo cardíaco, no
qual se injeta contraste nas artérias para obter imagens radiográficas do coração. Esse procedimento permite
a visualização na maioria dos estreitamentos e obstruções da aterosclerose.
Para visualização de lesões menores, a ressonância magnética é indicada, pois acompanha a progressão
ou regressão da aterosclerose após o tratamento. A termografia intracoronariana auxilia na determinação da
presença de placas vulneráveis. A tomografia computadorizada avalia o cálcio nas lesões ateroscleróticas.
DISLIPIDEMIA
São caracterizadas pela presença de níveis elevados de lipídeos, como o LDL-col, baixos níveis de HDL-col
e/ou níveis elevados de triglicerídeos, cujas causas podem ser primárias, devido a fatores genéticos ou
dislipidemia secundária que é causada por outras doenças, como diabetes, medicações (como, por exemplo,
diuréticos e corticoides) ou ainda pelo estilo de vida sedentário e alimentação desequilibrada.
CORTICOIDES
Corticoides: corticoides são uma classe de medicamentos de ação anti-inflamatória e imunossupressora.
 ATENÇÃO
A dislipidemia por si só não causa sintomas, mas pode ocasionar aterosclerose, acidente vascular encefálico,
doença coronariana, entre outras. Níveis elevados de triglicerídeos (acima de 1000 mg/dl) podem levar ao
quadro de pancreatite.
PANCREATITE
Pancreatite: Inflamação do pâncreas, a qual pode ser aguda ou crônica.
Por este motivo, é importante que os níveis de lipídeos estejam adequados dentro de valores aceitáveis. Veja
na tabela a seguir os valores de referências e de alvo terapêutico (estimado pelo médico) do perfil lipídico para
javascript:void(0)
javascript:void(0)adultos > 20 anos:
Tabela 1 – Referência e alvo terapêutico do perfil lipídico para adultos >20 anos:
Lípides Com jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL) Categoria referencial
Colesterol total
HDL-c
Triglicérides
< 190
> 40
< 150
< 190
> 40
< 175
Desejável
Desejável
Desejável
Categoria de risco
LDL-c
< 130
< 100
< 70
< 50
< 130
< 100
< 70
< 50
Baixo
Intermediário
Alto
Muito alto
Não HDL-c
< 160
< 130
< 100
< 80
< 160
< 130
< 100
< 80
Baixo
Intermediário
Alto
Muito alto
 Fonte: Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Nos últimos anos, o padrão alimentar e o estilo de vida saudável ganharam evidência em estudos
epidemiológicos observacionais e de intervenção, e reforçaram as diretrizes nutricionais que preconizam dieta
isenta de ácidos graxos trans, o consumo para indivíduos saudáveis de ácidos graxos saturados < que 10%
do valor calórico total e < 7% do valor calórico total para aqueles que apresentarem risco cardiovascular
aumentado.
É importante que haja incentivo de uma alimentação saudável com orientação desde a escolha, o preparo, a
quantidade e a substituição dos alimentos. Veja na tabela a seguir as recomendações dietéticas para o
tratamento da hipercolesterolemia.
Tabela 2 - Recomendações dietéticas para o tratamento das dislipidemias
Recomendações
LDL-c dentro
da meta e sem
comorbidades*
(%)
LDL-c acima
da meta ou
presença de
comorbidades*
(%)
Limítrofe
150-199
mg/dl
(%)
Triglicerídeos
elevado 200-
499mg/dl (%)
Muito
elevado
> 500
mg/dl
(%)
Perda de peso
(Kg)
Manter peso
saudável
5-10 Até 5 5-10 5-10
Carboidrato
(%VCT)
50-60 45-60 50-60 50-55 45-50
Açúcares de
adição (%VCT)
< 10 < 10 < 10 5-10 < 5
Proteína (%VCT) 15 15 15 15-20 20
Gordura (%VCT) 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35
Ácidos graxos trans (%VCT) Excluir da dieta
Ácidos graxos
saturados
(%VCT)
< 10 < 7 < 7 < 5 < 5
Ácidos graxos
monoinsaturados
(%VCT)
15 15 10-20 10-20 10-20
Ácidos graxos
polinsaturados
5-10 5-10 10-20 10-20 10-20
(%VCT)
Ácido linolênico
(g/dia)
1,1-1,6
EPA e DHA, g - - 0,5-1 1-2 > 2
Fibras 25 g, sendo 6 g de fibra solúvel
 Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes ou obesidade, circunferência da cintura
aumentada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, síndrome metabólica, intolerância a glicose ou
aterosclerose significativa.
 Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, 2017.
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DIABETES
Foi abordado no módulo anterior que o diabetes é um fator de risco para a doença arterial coronariana.
Observa-se em estudos que indivíduos diabéticos morrem, na grande maioria, de doenças cardiovasculares,
portanto, é fundamental seu diagnóstico e tratamento, como também sua prevenção.
Fonte: VGstockstudio/Shutterstock
É importante que todos os adultos acima do peso (IMC > 25) com um ou mais fatores de risco para diabetes
tipo 2 (Quadro 3) façam um teste ou triagem. Para indivíduos apenas com os fatores de risco, esse teste deve
ser iniciado aos 45 anos.
Se o resultado for normal, este deve ser refeito em intervalos a cada 3 anos. Para pacientes pré-diabéticos ou
diabéticos, os exames que devem ser feitos são hemoglobina glicada, glicemia de jejum ou teste de tolerância
à glicose. A triagem também deve ser realizada, tanto em adultos, quanto em crianças e jovens que possuem
risco elevado para diabetes melito 2, começando aos 10 anos de idade ou na puberdade, com intervalo de 3
em 3 anos.
Quadro 3 – Fatores de risco adicional para diabetes.
Inatividade física
Parente de 1º grau com diabetes
Membros de uma população de alto risco (afro-americano, latino, americano nativo, asiático-americano
e nativo das Ilhas do Pacífico)
Mulheres que tiveram bebês com peso ao nascer > 4,08 kg ou que tiverem diagnóstico de Diabetes
Melito Gestacional
Hipertenso (PA ≥ 140/90 mmHg ou mais ou que toma medicamento para hipertensão)
Nível do colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL) < 35 mg/dL ou triglicerídeos (TG) > 250 mg/dL
Mulheres com síndrome do ovário policístico
Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥ 5,7%, intolerância à glicose diminuída (TGD), ou glicemia de jejum
alterada (GJA) no teste anterior
Obesidade Grave
Acantose nigricans (pigmentações marrom-acinzentadas na pele)
Histórico de DCV
 Fonte: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S & RAYMOND, J.L, 2013.
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No Quadro 4 abaixo, seguem os critérios do diagnóstico para diabetes e pré-diabetes, segundo American
Diabetes Association.
 ATENÇÃO
O diagnóstico para diabetes, por exemplo, consiste na avaliação da hemoglobina glicosilada (A1C) cujo valor
≥ 6,5% independe da concentração sanguínea de glicose, ou a Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dL, ou Glicemia ≥
200 mg/dL verificada 2h após a administração de 75g de glicose ou uma hiperglicemia ≥ 200 mg/dL.
Quadro 4 - Diagnóstico de diabetes melito e Homeostase da Glicose Prejudicada (Pré-diabetes).
Diagnóstico Critérios
Diabetes
Hemoglobina Glicosilada (A1C) ≥ 6,5% *; ou
Glicemia de Jejum Alterada (GJA) ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L)*; ou
Glicose Plasmática (GP) de 2h ≥200 mg/dL durante o teste oral de tolerância à
Glicose (TOTG)*; ou
Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, um
GP aleatório ≥ 200mg/dL
Pré-
diabetes
GJA 100-125 mg/dL; ou
GP de 2 horas 140-199 mg/Dl; ou
A1C 5,7% - 6,4%
Normal
GJA < 100 mg/Dl
GP de 2 horas < 140 mg/dL
*Na ausência de hiperglicemia inequívoca, os critérios devem ser confirmados pela repetição do teste.
GP (glicose plasmática): medida 2h após um TOTG com administração de 75g de glicose.
 Fonte: American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, 2011.
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TRATAMENTO DE PRÉ-DIABETES
O tratamento mais importante é a mudança do estilo de vida com escolhas adequadas no consumo alimentar
e atividade física.
Os exercícios físicos devem ser aeróbicos de intensidade moderada, por, no mínimo, 30 min por dia, 5 dias
por semana, ou alta por um mínimo de 20 min por dia, 3 dias por semana. Atividades fortalecedoras dos
músculos que envolvem todos os principais grupos musculares podem ser feitas em 2 ou mais dias por
semana.
Fonte: Kzenon/Shutterstock
Recomenda-se perda de peso para indivíduos acima do peso. A atividade física é recomendada não só para
redução ou manutenção do peso, mas também para melhora da sensibilidade insulínica.
 RECOMENDAÇÃO DE MEDICAMENTOS
O uso de fármacos como metformina, tiazolidinedionas, orlistat ou inibidores de α-glicosidade (é uma enzima
cuja função é fracionar a sacarose, o amido e a maltose) pode ser prescrito para reduzir as chances do
aparecimento do diabetes.
Estudos demonstram que a metformina é o fármaco que apresenta boa eficiência em indivíduos com IMC > 35
e em indivíduos com idade ≤ 30 anos. A cirurgia bariátrica pode ser indicada para indivíduos pré-diabéticos
morbidamente obesos para redução da incidência de diabetes.
As metas da Terapia Nutricional para indivíduos pré-diabéticos são importantes no tratamento, pois facilitam a
perda de peso, manutenção do peso adequado e melhora da sensibilidade insulínica que consiste na ingestão
de cereais integrais e fibras (aveia, frutas com casca e folhosos) e moderação de bebida alcoólica para
aqueles que já consomem (15 a 45g de etanol/dia).
TRATAMENTO DO DIABETES
É de suma importância o controle da glicemia nos pacientes diabéticos tipo 1 ou 2 para que haja prevenção
das complicações da própria doença. Por este motivo, a Terapia Nutricional é fundamental para que alcance
esse controle. Então, as metas da Terapia Nutricional para diabetes melito consistem em:
Metas da Terapia Nutricional para diabetes melito (aplicadastambém a pessoas em risco para
diabetes ou pré-diabetes):
Diminuir o risco de Diabetes e doença cardiovascular com a escolha alimentar saudável e prática
adequada de atividade física para perda e/ou manutenção do peso.
Metas da Terapia Nutricional para diabéticos:
Alcançar e manter ao máximo os níveis adequados de glicemia, lipídeos, lipoproteínas e pressão
arterial.
Reduzir as complicações crônicas do diabetes por meio da ingestão de nutrientes e estilo de vida.
Ter um programa alimentar especializado com base científica e manter a adesão através do prazer
de comer.
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OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL PARA OS
PACIENTES COM DM
Alcançar e manter as concentrações de glicose sanguíneas, os níveis de pressão arterial e o perfil de lipídeos
e de lipoproteínas séricas dentro da normalidade, com a finalidade de reduzir o risco de doenças vasculares.
Prevenir ou, pelo menos, retardar o desenvolvimento das complicações crônicas do diabetes por meio da
modificação da ingestão de nutrientes e do estilo de vida.
Atender às necessidades nutricionais individuais, considerando as preferências pessoais e culturais.
Manter o prazer de comer, mesmo diante das limitações nas escolhas alimentares.
Segundo o Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM), Terapia Nutricional é o tratamento de uma
doença ou condição por meio da mudança da ingestão de nutrientes ou de todo um alimento.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A conduta nutricional direcionada a indivíduos com DM1 e DM2, pré-diabetes e diabetes mellitus gestacional
(DMG) deve ser definida com base em avaliação e diagnóstico nutricional, para posterior programação das
intervenções nutricionais.
Acompanhamento de avaliações contínuas apoiam mudanças de estilo de vida em longo prazo, bem como
possibilitam analisar resultados e modificar intervenções, quando necessário. O quadro 5 apresenta as
recomendações de ingestão diária de macro e micronutrientes para indivíduos diabéticos.
Quadro 5 - Composição nutricional do plano alimentar indicado para indivíduos com diabetes melito.
Macronutrientes Ingestão diária recomendada
Carboidratos Carboidratos totais: 45 a 60%. Não inferior a 130 g/dia
Sacarose 5%
Frutose Não se recomenda sua adição aos alimentos
Fibra alimentar Mínimo de 14g/1000 kcal. DM TIPO 2: 30 a 50 g/dia
Gordura total 20 a 35% do VET
Ácidos graxos saturados < 6% do VET
Ácidos graxos poli-insaturados Completar de forma individualizada
Ácidos graxos monoinsaturados 5 a 15% do VET
Colesterol < 300 mg/dia
Proteína 15 a 20% do VET
Micronutrientes Ingestão Diária Recomendada
Vitaminas e minerais As mesmas recomendações da população sem diabetes
Sódio Até 2000 mg
 Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
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CARBOIDRATOS
Para diminuição da resposta glicêmica da ingestão dietética, recomenda-se substituir alimentos com alto
Índice Glicêmico (IG) por aqueles de baixo IG. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a
ingestão de sacarose não ultrapasse 5% do VET diário.
FIBRAS
As fibras consumidas atuam no controle do diabetes. As fibras solúveis contribuem para o controle da glicemia
e atuam no metabolismo dos lipídios, enquanto as insolúveis agem na saciedade da fome e no controle de
peso. Além disso, ambas atuam na preservação da saúde intestinal. As fibras são encontradas nos vegetais,
especialmente, em folhas, talos, sementes e bagaços. As principais fontes alimentares são: frutas, verduras,
legumes, farelo de aveia e de cevada, semente de linhaça, além de leguminosas, como feijão, ervilha, grão-
de-bico e lentilha. O consumo de três ou mais porções de cereais integrais é indicado para o alcance da
recomendação.
LIPÍDEOS
A recomendação da quantidade total de lipídios para diabéticos ainda é inconclusiva, devendo a meta ser
individualizada; a qualidade do tipo de ácido graxo parece ser mais importante do que a quantidade.
A adoção de uma dieta mediterrânea tem sido estudada com o propósito de avaliar o seu impacto na redução
do LDL-c.
PROTEÍNA
Não há evidências de que a ingestão proteica usual para a maioria dos indivíduos (1 a 1,5 g por kg de peso
corporal/dia), representando 15 a 20% da ingestão total de energia, precise ser modificada para aqueles com
diabetes e função renal preservada. A prescrição de proteína deve ser individualizada, considerando-se o
diagnóstico nutricional e o controle glicêmico. Além disso, essa ingestão em gramas por kg/dia deve ser
mantida ou aumentada com dietas de baixo consumo energético.
MICRONUTRIENTES
A deficiência de vitaminas e minerais é frequente em indivíduos com diabetes. As principais causas são
perdas na urina, diminuição da capacidade intestinal de absorção e baixa ingestão dietética. Para atingir as
necessidades diárias de vitaminas e minerais, indivíduos com Diabetes devem ter um plano alimentar variado,
com o consumo mínimo de 2 a 4 porções de frutas, sendo pelo menos 1 rica em vitamina C (frutas cítricas), e
de 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas. É importante variar os tipos e as cores desses vegetais, pois
cada cor corresponde a um perfil de nutrientes específicos. O uso prolongado de metformina pode causar a
deficiência de vitamina B12, sendo necessária a suplementação com doses terapêuticas. A deficiência de
vitamina D também é evidente em indivíduos com diabetes e está relacionada com um pior controle glicêmico.
Os efeitos positivos da vitamina D seriam a sensibilidade à insulina e a sua secreção, bem como a diminuição
do estado inflamatório.
Minerais: As deficiências são mais evidentes no metabolismo do Zinco e Magnésio. Podem estar relacionadas
com aumento da concentração de HbA1c, progressão do Diabetes e complicações.
Suplementação de Zinco: traz benefícios ao controle glicêmico de indivíduos com DM1 e DM2. Zn: parece
regular a função das ilhotas de pancreáticas e promover a homeostase glicêmica.
Magnésio: depleção crônica de Mg em DM1 – associação com polineuropatia. A suplementação de Magnésio
reduz frações lipídicas aterogênicas. Mg em DB 2 auxilia no aumento de HDL-col.
ILHOTAS DE PANCREÁTICAS
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Grupo especial de células do pâncreas que produzem insulina e glucagon, substâncias que agem como
importantes reguladores do metabolismo de açúcar.
EDULCORANTES
A Food and Drug Administration (FDA) aprovou o consumo de acessulfame-K, luo han guo, aspartame,
sacarina sódica, estévia e sucralose. Todos esses edulcorantes foram submetidos à rigorosa análise,
mostrando-se seguros quando consumidos pelo público em geral, inclusive, por indivíduos com diabetes e
gestantes, quando a ingestão diária aceitável (IDA) é respeitada.
Fonte: Mirror-Images/Shutterstock
Os edulcorantes aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), no Brasil, são sorbitol,
manitol, isomaltitol, maltitol, sacarina, ciclamato, aspartame, estévia, acessulfame-K, sucralose, neotame,
taumatina, lactitol, xilitol e eritritol.
CONSULTAS DE ACOMPANHAMENTO
É importante o acompanhamento nutricional dos pacientes diabéticos ou com risco de desenvolver a doença
para que a terapia seja bem-sucedida com resolução dos problemas, ajustes e reajustes. Pode ser realizado o
registro alimentar como também consultas motivadoras, criando expectativas realistas para o paciente.
Modificar hábitos alimentares não é fácil e, para isso, o acompanhamento desses pacientes é importante a fim
de motivá-los.
RECOMENDAÇÕES
É de suma importância que o paciente diabético esteja com seus valores bioquímicos dentro da faixa
adequada ou mais próxima possível para que previna as complicações do diabetes.
Quadro 6 - Recomendações para controle glicêmico de adultos com diabetes (DM).
Controle glicêmico Critérios
A1C < 7,0%
Glicose plasmática capilar
Pré-prandial
70-130 mg/dL
Pico da glicose plasmática
Capilar Pré-prandial
< 180 mg/dL
 Fonte: Sociedade Brasileirade Diabetes, 2017.
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Quadro 7 - Recomendações para lipídeos e pressão sanguínea em adultos com diabetes (DM).
Lipídeos/pressão arterial Critérios
LDL-col < 100mg/dL *
HDL-col
Homens < 40 mg/dL
Mulheres > 50 mg/dL
Triglicerídeos < 150 mg/dL
Pressão arterial < 130/80 mmHg
*Em indivíduos com DCV evidente, uma meta para diminuir o LDL em < 70 mg/dL usando uma dose de
estatina é uma opção.
 Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
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TRATAMENTO CLÍNICO
À medida que a doença progride, somente a terapia nutricional não é suficiente para manter os níveis
adequados de A1C em 7% ou menos. Por este motivo, muitas das vezes, o uso medicamentoso é necessário,
como: a insulina, um hormônio anticatabólico e anabólico, que facilita o transporte celular controlando a
concentração de glicose no sangue. Veja a seguir outros medicamentos hipoglicemiantes usados no
tratamento do diabetes.
CLASSE: BIGUANIDA
Metformina e liberação estendida de metformina atuam na diminuição da produção de glicose hepática.
CLASSE: SULFONILUREIAS
(segunda geração) – Glipizida, Gliburida e Glimepirida estimulam a secreção de insulina a partir das células β.
CLASSE: TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona melhora a sensibilidade da insulina periférica.
CLASSE: GLP-1 AGONISTAS
Exenatida e Liraglutida melhoram a secreção da insulina dependente de glicose sérica e suprimem a secreção
de glucagon pós-prandial.
CLASSE: INIBIDORES DA ALFAGLICOSIDADE
arcabose e Miglitol, que atrasam a absorção de carboidratos.
CLASSE: GLINIDAS
Repaglinida e Nateglinida estimulam a secreção de insulina a partir das células β.
CLASSE: AGONISTAS DE AMILINA
Pramlintida diminui a produção de glucagon favorecendo a diminuição de liberação de glicose hepática no
momento da refeição e evitando a hiperglicemia pós-prandial.
CLASSE: INIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASE -4 (DPP-4)
Sitagliptina e saxagliptina aumentam os efeitos do peptídeo similar ao glucagon (GLP-1) e do peptídeo
insulinotrópico dependente de glicose (GIP) ao evitar a degradação.
Fonte: goffkein.pro/Shutterstock.
Insulina: Pode ser prescrita para tratamento do diabetes. A insulina é hormônio sintetizado no pâncreas e
que responde diretamente pelo metabolismo da glicose.
COMPLICAÇÕES DO DIABETES
COMPLICAÇÕES AGUDAS
Hipoglicemia – é quando a concentração no sangue de glicose sanguínea (Glicemia) está baixa. Isto
pode ocorrer devido ao efeito colateral do uso de insulina ou hipoglicemiante, como também ingestão
inadequada de alimentos, atividades ou exercícios físicos não planejados ou aumentados e ingestão de
álcool sem alimentos. Os sintomas da hipoglicemia são: sudorese, tremor, palpitações, ansiedade e
fome. Pode ocorrer ainda confusão mental, desorientação, dificuldade na fala, fadiga e até convulsões.
Uma glicemia de 70 mg/dL ou inferior deve ser tratada imediatamente com ingestão de glicose ou com
alimentos ricos em carboidratos.
Hiperglicemia e Cetoacidose Diabética – a hiperglicemia pode levar à cetoacidose diabética (CAD),
uma complicação reversível, porém coloca a vida em risco devido ao desequilíbrio grave no
metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos. A CAD é resultante de quantidade insuficiente de
insulina para o uso de glicose. É caracterizada por uma glicemia elevada (>250 mg/dL mas geralmente
< 600 mg/dL) com presença de cetonas no sangue e na urina, cujos sintomas são poliúria, polidipsia,
hiperventilação, desidratação, odor cetótico e fadiga. A CAD deve ser tratada, normalmente, com
insulina e reposição de fluidos e eletrólitos, pois poderá levar ao coma e até à morte.
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COMPLICAÇÕES CRÔNICAS MACROVASCULARES
As doenças macrovasculares são aquelas que atingem os vasos de maior calibre. São elas:
Doença Arterial Coronariana: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a Doença Aterosclerótica
(dislipidemia). A HAS é uma comorbidade comum em pacientes diabéticos que deve ser tratada para
reduzir os riscos de doença macro e microvascular. A pressão arterial deve ser mantida inferior a 130/80
mmHg. A dislipidemia também é comum dentre os indivíduos diabéticos, favorecendo uma maior
prevalência para o aparecimento de DCV. Observa-se altas taxas de colesterol em torno de 28% a 34%
entre os diabéticos e cerca de 5% a 14% dos diabéticos apresentam altas taxas de triglicerídeos.
Doença Vascular Periférica: Insuficiência Venosa. É uma das complicações do diabetes comum nos
membros inferiores causando dor e desconforto, pode evoluir para formação de úlcera de estase
venosa.
Doenças Cerebrovasculares: Acidente Vascular Cerebral. É uma doença que mais leva à morte nos
países desenvolvidos, sendo, portanto, importante sua prevenção. Ocorre quando há interrompimento
ou redução de suprimento de sangue que vai para o cérebro, privando as células de oxigênio e
nutrientes.
Não Vasculares: Gastroparesia e infecções. A gastroparesia diabética é uma alteração na motilidade
gastrointestinal decorrente da neuropatia autômica frequente em pacientes diabéticos e podem ser
causa de morbidade. Os distúrbios da motilidade esofágica, gástrica ou intestinal levam a sintomas
muitas das vezes severos, podendo causar uma dificuldade no controle glicêmico. As infecções mais
comuns em pacientes diabéticos ocorrem devido à depressão da atividade dos neutrófilos e menor
eficiência da imunidade celular com alteração no sistema antioxidante. As infecções mais comuns são
as do trato respiratório, trato urinário, da periodontite, da otite externa, dentre outras.
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COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES
As doenças Microvasculares são aquelas que atingem os vasos de menor calibre (capilares e arteríolas pré-
capilares) que incluem:
Retinopatia diabética: é a causa mais frequente de novos casos de cegueira entre adultos, sendo
importante sua detecção precocemente. Quanto mais elevada é a glicemia, mais rapidamente a doença
evoluiu para o estágio final.
Nefropatia diabética: cerca de 20% a 40% dos pacientes diabéticos desenvolvem evidências de
nefropatia, que é uma das causas mais comuns de insuficiência renal crônica. Ela pode ser detectada
pelos níveis urinários baixos e microalbuminúria. Por este motivo, o paciente diabético deve ser
rastreado para detecção precoce da doença e ser tratado de forma adequada para evitar sua
progressão.
Neuropatia diabética: níveis crônicos elevados de glicemia também estão associados à lesão do nervo
do sistema nervoso. Essa doença afeta os nervos que controlam a sensibilidade de pés e mãos e de
outros órgãos, podendo levar à doença cardíaca isquêmica silenciosa, impotência sexual, alteração na
motilidade do estômago, náuseas, esofagite, diarreia e constipação.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Natali_ Mis/Shutterstock.
PATOLOGIAS RELACIONADAS A DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
É uma doença responsável por mais da metade de eventos coronarianos e cerebrovasculares, caracterizada
por níveis elevados e sustentados da pressão arterial ≥ 140 e / ou 90 mmHg. Estima-se que em torno de 1,2
milhão de pessoas são hipertensas, sendo 25% na população adulta. No Brasil, a HAS atinge 32,5% (36
milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos e corresponde a 50% das mortes de doenças
cardiovasculares (DCV). Alguns fatores levam ao aparecimento da doença, como obesidade, sedentarismo e
inadequados hábitos alimentares (ingestão excessiva de sal, álcool, gordura, baixo consumo de
micronutrientes).
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O tratamento consiste no uso ou não de medicação, mudança no estilo de vida e a adesão do cliente ao
tratamento. A incorporação de novos hábitos de vida garante benefícios alcançados e duradouros desdeque
essas mudanças sejam permanentes.
Veja nos quadros 8 e 9 a seguir, respectivamente, as classificações da Hipertensão e as modificações
importantes de estilo de vida no tratamento da doença.
Quadro 8 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (>18 anos).
Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão estágio 4 ≥ 140 < 90
 Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017.
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Quadro 9 - Modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão sistólica.
Modificação Recomendação
Redução aproximada
na pressão sistólica
Controle de peso
Manter o peso corporal na faixa normal (IMC 18,5
– 24,9)
5 a 20 mmHg para
cada 10 kg de peso
reduzido
Padrão alimentar Dieta rica em frutas, vegetais e alimentos com
baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras
8 a 14 mmHg
saturadas e totais. Adotar dieta DASH*
Redução do
consumo de sal
Ingestão de sódio de até 2g/d (5g de sal/d) 2 a 8 mmHg
Moderação no
consumo de álcool
Homens: 30 g etanol/dia e mulheres: 15 g/d 2 a 4 mmHg
Exercício físico
Regularmente. Caminhadas pelo menos 30min/d,
3x/semana (Aeróbico)
4 a 9 mmHg
 *A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) foi conhecida através de um estudo realizado
em universidades dos Estados Unidos, que avaliou o efeito da dieta sobre a pressão arterial. Inicialmente, ela
tinha o objetivo de reduzir a pressão arterial de pacientes hipertensos, mas foi verificado resultados na perda
de peso, além de uma melhora no perfil metabólico de pacientes com síndrome metabólica.
 Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017.
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
São as principais causas de morbimortalidade em todo o mundo, sendo responsáveis pela maior parcela de
despesas hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS). No Brasil, a morte por essa doença é
aproximadamente 31,2%. Ela é definida como a necrose do músculo cardíaco causada pela ausência de
oxigênio, que é uma isquemia prolongada ocasionada por trombose e/ou vasoespasmo.
De modo geral, a base fisiopatológica para as doenças cardiovasculares é o processo aterosclerótico, com a
formação de placas de ateroma nas paredes dos vasos, levando ao IAM, associadas ainda a fatores de risco
cardiovascular, como intolerância à glicose, hipertensão arterial, obesidade visceral, a baixos níveis de HDL e
à hipertrigliceridemia.
O tratamento nutricional é baseado nas necessidades calóricas individuais, pela fórmula Harris Benedict
adicionando os fatores de injúria e estresse, se necessário, ou aporte de 20 a 30 kcal/kg peso. Carboidratos:
50-55% do VET priorizando carboidratos integrais com baixo índice glicêmico. Lipídeos: 25 a 35% do VET,
priorizando a oferta de ácidos graxos poli insaturados até 10% e monoinsaturado até 20% do VET. Ingestão de
colesterol até 300mg/d e reduzir o consumo de gordura saturada e trans para até 7% e 3% das calorias totais,
respectivamente. Proteínas: 15 a 20% do VET priorizando as de alto valor biológico. Sódio: 2 g de sódio/dia ou
5 g de cloreto de sódio ou sal de cozinha.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A recomendação geral para o Infarto Agudo do Miocárdio é que, nas primeiras 4 e 12h após o diagnóstico, o
indivíduo deve permanecer em jejum. Quando a via oral estiver impossibilitada, a terapia nutricional enteral
deve ser instituída o mais precocemente possível após estabilidade hemodinâmica. A dieta deverá ser
fracionada em 4 a 6 refeições/dia em pequenos volumes para evitar esforço cardíaco pelo processo de
digestão.
A consistência deve ser adequada para cada paciente. Deve-se Incluir fibras, 20 a 30 g/d, ingestão hídrica de
30 mL/kg/peso/dia, porém, em alguns casos, há a necessidade de restrição conforme o quadro clínico.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
Também chamada de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), tornou-se um dos principais problemas de
saúde pública e o aumento da sua incidência ocasiona importantes repercussões sociais. Afeta 5 milhões de
norte-americanos e a prevalência aumenta com a idade.
Fonte: Nutlegal Photographer/Shutterstock.
Esta doença ocorre quando o coração não consegue fornecer o fluxo de sangue adequado para o restante do
corpo, levando sintomas clássicos de fadiga, falta de ar (dispneia) e retenção de líquidos (edema). A
progressão da doença é semelhante à aterosclerose porque há uma fase assintomática quando o dano está
ocorrendo em silêncio, tendo início por dano ou estresse ao músculo cardíaco.
A falta de ar nos pacientes com IC pode piorar e ocorrer até em repouso (ortopneia) ou à noite (dispneia
paroxística noturna). A retenção de líquidos pode se manifestar como congestão pulmonar ou edema
periférico. A baixa perfusão sanguínea inclui antebraços e pernas frias, sonolência, redução de sódio sérico,
alteração da função renal e até o cérebro pode ser afetado com a redução de suprimento de sangue, podendo
provocar confusão mental, perda de memória, insônia, síncope (perda de consciência devido à redução de
oxigênio no cérebro) e cefaleia. A IC pode resultar finalmente no quadro de caquexia que atinge cerca de 10 a
15% dos pacientes, sendo um quadro de perda de peso involuntária e de massa livre de gordura, ou seja,
perda de músculo cardíaco.
Os tratamentos da IC são farmacológico, não farmacológico e multidisciplinar, como também envolve
modificações no estilo de vida, dieta e exercícios.
Necessidades energéticas: deve-se suprir as necessidades energéticas a fim de se manter o peso o
mais próximo do considerado ideal e minimizar a perda. A fórmula de Harris Benedict pode ser utilizada
levando em consideração os fatores injúria e atividade, ou a fórmula de bolso: 28 kcal/kg/peso para
pacientes com estado nutricional normal e 32 kcal/kg/peso para os pacientes depletados, levando em
consideração o quadro de edema.
A dieta deverá ser fracionada, em torno de 5 a 6 refeições/dia, com poucos volumes, porém com alta
densidade calórica, podendo utilizar módulos de nutrientes e/ou suplementos alimentares. Caso não
seja viável a alimentação via oral, a terapia nutricional enteral deverá ser prescrita de acordo com as
necessidades individuais.
Necessidades de carboidratos: deve-se haver 50 a 55% de ingestão energética, priorizando os
carboidratos integrais com baixa carga glicêmica. Pode ser reduzida se houver retenção, pelo paciente,
de dióxido de carbono decorrente da má ventilação.
Lipídeos: ingestão em torno de 30 a 35% do VET, priorizar as gorduras poli e monoinsaturadas, em
especial o ômega 3 (1g/dia) e até 300mg/d de colesterol.
Proteínas: recomenda-se em torno de 15 a 20% da ingestão energética total priorizando as de alto
valor biológico, podendo ser normo a hiperproteica. Pacientes com desnutrição podem receber até 2
g/dia de ptn/kg/peso. Em casos de alteração da função renal, essa recomendação passaria para 0,8 g
de ptn/kg/peso/dia.
Recomendação de sódio: é a mesma para a IC. Pode-se incentivar o uso de ervas aromáticas para
melhorar o paladar da alimentação e adesão à dieta.
Recomendação de potássio: avaliar sempre o exame bioquímico. Em casos de hipercalemia (alta
concentração de potássio no sangue), deve-se excluir alimentos fontes de potássio e alterar o tipo de
cozimento, ou seja, usar o cozimento de frutas, legumes e verduras e desprezar a água.
Ingestão hídrica: varia de acordo com o estado do paciente. As restrições variam de 1500 mL, 1000 mL
ou menos que 1000 mL/dia, contabilizando não somente a água, é necessário evitar algumas frutas
(abacaxi, melão, melancia e laranja) e preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas.
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SÍNDROME METABÓLICA (SM)
A síndrome metabólica (SM) é representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente
relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina, devendo ser destacada a sua
importância do ponto de vista epidemiológico, responsável pelo aumento da mortalidade cardiovascular
estimada em 2,5 vezes.
DIAGNÓSTICO
De acordo com os critérios brasileiros, a síndrome metabólica ocorre quando estão presentes três dos cinco
critérios abaixo:
Obesidade central - circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no homem.
Hipertensão arterial - pressão arterial sistólica >130 e/ou pressão arterial diatólica > 85 mmHg.
Glicemia alterada (glicemia > 110 mg/dl) ou diagnóstico de diabetes.
Triglicerídeos >150 mg/dl.
HDL colesterol < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres.
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TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DA SÍNDROME
METABÓLICA
O tratamento de pacientes com síndrome metabólica consiste na realização de um plano alimentar para a
redução de peso associado ao exercício físico. Está comprovado que esta associação provoca a redução
expressiva da circunferência abdominal e a gordura visceral, melhorando a sensibilidade à insulina, reduzindo
os níveis plasmáticos de glicose e podendo prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2.
Além disso, há também redução expressiva da pressão arterial e níveis de triglicérides, com aumento do HDL-
colesterol.
PLANO ALIMENTAR DA SM
É fundamental um plano alimentar individualizado e saudável no tratamento da síndrome metabólica. O
primeiro passo é estabelecer as necessidades do indivíduo a partir da avaliação nutricional, incluindo a
determinação do índice de massa corporal, circunferência abdominal e, quando possível, a composição
corporal. Além disso, a determinação do perfil metabólico é muito importante na terapia nutricional da
síndrome metabólica.
Fonte: Syda Productions/Shutterstock.
O plano alimentar deve ser calculado para fornecer um valor energético total (VET) compatível com a
obtenção e/ou manutenção de peso corporal desejável. Para indivíduos obesos, por exemplo, a dieta deve ser
hipocalórica, com uma redução de 500kcal a 1000kcal do gasto energético total (GET) diário previsto ou da
anamnese alimentar, cujo objetivo é promover perdas ponderais de 0,5 kg a 1,0 kg/semana. O cálculo do GET
pode utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia. Não se deve utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois não são
efetivas para a redução de peso. As recomendações de ingestão de calorias e macronutrientes estão
resumidas no quadro abaixo (Quadro 10).
Quadro 10 – Composição do plano alimentar recomendado para a síndrome metabólica.
Calorias e macronutrientes
Ingestão
recomendada
Calorias totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperação
Carboidratos
O total de porções diárias desse grupo de alimentos varia de acordo com VET
do plano alimentar prescrito. Considerando que uma porção de carboidratos
corresponde a uma fatia de pão de forma, ou meio pão francês, ou uma
escumadeira rasa de arroz ou de macarrão, ou uma batata média, ou meia
concha de feijão, por exemplo, mulheres com IMC>27 kg/m2 e sedentárias
50% - 60% das
calorias totais
poderão receber apenas 6 porções/dia enquanto homens ativos com peso
normal poderão ingerir até 11 porções/dia.
Fibras
Selecionar alimentos integrais minimamente processados com baixo índice
glicêmico.
20 g – 30 g/dia
Gordura Total
Evitar carnes gordas, embutidos, frituras, laticínios integrais, molhos, gordura de
coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e
temperados com excesso de óleo ou gordura.
25% - 35% das
calorias totais
Ácidos Graxos Saturados (AGS)
Incluem os AGS e ácidos graxos trans. Recomenda-se até 7% se LDL-col for
>100mg/dL.
< 10% das
calorias totais
Ácidos Graxos Poli-insaturados (AGPI)
São os ácidos graxos ômega 3 (peixes como salmão, sardinhas, cavala e
arenque).
Até 10% das
calorias totais
Ácidos Graxos Monoinstaurados (AGMI)
Azeite possui 77% de AGMI e seu consumo é indicado.
Até 20% das
calorias totais
Colesterol
Alguns indivíduos com LDL-col > 100 mg/dL podem se beneficiar com uma
ingestão diária de colesterol de 200 mg/d.
< 300 mg/d
Proteína
2 porções pequenas de carne magra/d que podem ser substituídas por
leguminosas (soja, grão de bico, feijões, lentilha etc.) e por 2 a 3 porções diárias
de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado
0,8 g a 1,0 g/kg
peso atual/dia ou
15%
por sua riqueza em ácidos graxos n-3. Os ovos também poderão ser usados
para substituir a carne respeitado o limite de duas gemas/semana, em função do
colesterol. Evitar excesso do consumo proteico.
 Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005.
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O MANEJO NUTRICIONAL NA SÍNDROME
METABÓLICA: UMA VISÃO PRÁTICA
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. DIABETES É UM FATOR DE RISCO PARA A DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA,
SENDO, PORTANTO, FUNDAMENTAL SEU DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, COMO
TAMBÉM SUA PREVENÇÃO. MARQUE A OPÇÃO A SEGUIR QUE NÃO SE ENQUADRA
NAS METAS DA TERAPIA NUTRICIONAL PARA OS PACIENTES DIABÉTICOS:
A) Sempre que possível atender as necessidades nutricionais individuais abordando suas preferências.
B) Não levar em consideração os gostos e hábitos do indivíduo, pois o mais importante é que siga as
recomendações.
C) Manter níveis adequados de glicemia e lipídeos sanguíneos.
D) Controlar a pressão arterial.
2. VIMOS QUE A SÍNDROME METABÓLICA (SM) É UM CONJUNTO DE FATORES DE
RISCO METABÓLICO QUE SE MANIFESTAM EM UM INDIVÍDUO E AUMENTAM AS
CHANCES DE DESENVOLVIMENTO DE DOENÇAS CARDÍACAS, ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL E DIABETES. É FUNDAMENTAL UM PLANO ALIMENTAR
INDIVIDUALIZADO E SAUDÁVEL NO TRATAMENTO DESTA SÍNDROME. ASSINALE A
OPÇÃO CORRETA EM RELAÇÃO A TERAPIA NUTRICIONAL PARA A SM.
A) Recomenda-se a ingestão para todos os pacientes com SM 6 porções de carboidratos/dia e alimentos ricos
em fibras, cuja ingestão é em torno de 25g/d.
B) Recomenda-se para os pacientes com SM uma ingestão de gordura total em torno de 30% das calorias
totais, sendo que a ingestão de gordura monoinsaturada seja até 7% do VET.
C) É recomendada a ingestão de gordura poli-instaurada até 20% das calorias totais e fibras de 20-30 g/dia.
D) A recomendação de fibras é em torno de 25g/d, gordura total de 25-30% das calorias totais e para
pacientes com alteração no LDL (>100) recomenda-se 7% das calorias totais de ácidos graxos saturados.
GABARITO
1. Diabetes é um fator de risco para a doença arterial coronariana, sendo, portanto, fundamental seu
diagnóstico e tratamento, como também sua prevenção. Marque a opção a seguir que não se enquadra
nas metas da Terapia Nutricional para os pacientes diabéticos:
A alternativa "B " está correta.
O programa alimentar deverá ser especializado com base científica e manter a adesão através do prazer de
comer, algo importante para os indivíduos, mesmo diante das limitações nas escolhas alimentares.
2. Vimos que a Síndrome Metabólica (SM) é um conjunto de fatores de risco metabólico que se
manifestam em um indivíduo e aumentam as chances de desenvolvimento de doenças cardíacas,
acidente vascular cerebral e diabetes. É fundamental um plano alimentar individualizado e saudável no
tratamento desta síndrome. Assinale a opção correta em relação a terapia nutricional para a SM.
A alternativa "D " está correta.
Segundo as recomendações nutricionais para indivíduos com SM, deve-se ingerir de 20-30 g de fibras/dia,
sendo que 25g encontra-se dentro da faixa e, para indivíduos com LDL > 100, deve-se consumir até 7% das
calorias totais de ácido graxo saturado e 20 até 30% de gordura total por dia.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vimos que indivíduos cardiopatas ou que possuem alto risco para o desenvolvimento destas doenças
necessitam dedetecção precoce e monitoramento apropriado envolvendo o aconselhamento e uso de
fármacos, se necessário. As doenças cardiovasculares incluem a doença arterial coronariana, aterosclerose,
hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, dentre outras. A Organização Mundial de Saúde tem
observado o aumento de doenças cardiovasculares, principalmente, em países de baixa e média rendas. Para
preveni-las, é importante o controle dos fatores de risco modificáveis, como obesidade, tabagismo e
alimentação, por exemplo.
A melhor estratégia para a redução da morbidade e mortalidade decorrentes das doenças cardiovasculares é
a prevenção, em outras palavras, um conjunto de medidas antecipadas que visa prevenir. A terapia nutricional
deve ser à base de alimentos antioxidantes e anti-inflamatórios, com baixo teor de gordura saturada e gordura
hidrogenada e rica em fibras. Bom lembrar que as fibras solúveis possuem propriedades que auxiliam no
controle da glicemia e dos lipídeos sanguíneos e as insolúveis no controle da saciedade e do peso. A
Dietoterapia é a primeira conduta a ser adotada aliada à atuação multiprofissional da equipe de saúde.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus (Position
Statement). In: Diabetes Care 34:S63, 2011.
CESARINI, P. R.; FERREIRA, S. R. G.; DIB, S. A. Gastroparesia Diabética. In: Assoc. Med. Bras. São Paulo,
1997.
COZZOLINO, S. M. F.; COMINETTI, C. Bases Bioquímicas e Fisiológicas da Nutrição nas diferentes
fases da vida, na saúde e na doença. São Paulo: Manole, 2013.
FALUDI, A. A.; et al . Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.
In : Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. São
Paulo: Elsevier, 2013.
MALACHIAS, M.V.B.; et al . 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 1 - Conceituação,
Epidemiologia e Prevenção Primária. In : Arq. Bras. Cardiol. São Paulo, 2016.
MASSA, K. H. C. et al . Análise da prevalência de doenças cardiovasculares e fatores associados em
idosos, 2000-2010. In : Ciênc. Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 2019.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Situação epidemiológica – Dados. In : Ministério da Saúde. Publicado em: 28 fev.
2019.
NASCIMENTO, B.R. et al . Epidemiologia das Doenças Cardiovasculares em Países de Língua
Portuguesa: Dados do “Global Burden of Disease”, 1990 a 2016. In : Arq. Bras. Cardiol. São Paulo, 2018.
ROCHA, J. L. L.; BAGGIO, H. C. C.; CUNHA, C. A. et al . Aspectos relevantes da interface entre diabetes
mellitus e infecção. In : Arq Bras Endocrinol Metab. São Paulo, 2002.
SILVA, S.M.C.S.; MURA, J.D.M. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. São Paulo: Prayá, 2016.
SINAIKO, A. Obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. In : J. Pediatr. Porto Alegre, 2007.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da
Síndrome Metabólica. In : Arq. Bras. Cardiol. São Paulo, 2005.
WAJCHENBERG, B. L. Tecido Adiposo como Glândula Endócrina. In : Arq Bras Endocrinol Metab. São
Paulo, 2000.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste tema:
Leia:
MASSA, K.H.C.; DUARTE, Y.A.O; FILHO, A.D.P.C. Análise da prevalência de doenças
cardiovasculares e fatores associados em idosos, 2000-2010 In : Revista de Ciênc. Saúde Colet,
2019.
EYKEN, E.B.B.D.V. e MORAES, C.L. A prevalência de fatores de risco para doenças
cardiovasculares entre homens de uma população urbana do Sudeste do Brasil. In : Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 2009.
JUNQUEIRA, C. L. C; COSTA, G. M. C; MAGALHAES, M. E. C. Síndrome Metabólica: o risco
cardiovascular é maior que o risco dos seus componentes isoladamente? In : Rev Bras Cardiol. 24(5),
2011.
BRANDÃO, A. P; et al . Dislipidemia, Síndrome Metabólica e Risco Cardiovascular. In : Revista da
SOCERJ, abr/mai/jun, 2004. Neste artigo, os autores discutem os mecanismos fisiopatológicos das
alterações lipídicas associadas à síndrome metabólica e discutem as evidências existentes na literatura
quanto à associação de cada uma delas com um maior risco cardiovascular.
Consulte:
O site da Sociedade Brasileira de Cardiologia para busca de artigos relacionados ao tema.
O site da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia para atualização do tema Síndrome
Metabólica.
CONTEUDISTA
Aline Cardozo Monteiro
 CURRÍCULO LATTES
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