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3 Enfermidades respiratórias

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DESCRIÇÃO
As doenças pulmonares e suas consequências no estado nutricional dos pacientes.
PROPÓSITO
Compreender o papel do aparelho respiratório e a correlação com o estado nutricional,
mostrando que tanto a nutrição influencia o desenvolvimento adequado do pulmão, quanto a
doença pulmonar influencia negativamente o estado nutricional, levando a desfechos ruins.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo desse tema, tenha em mãos um dicionário de termos médicos.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Fonte: Shutterstock.
Identificar os mecanismos fisiopatológicos das principais enfermidades pulmonares
MÓDULO 2
Fonte: Shutterstock.
Reconhecer a influência da dieta na saúde pulmonar e as ferramentas utilizadas para identificar
a desnutrição
MÓDULO 3
Fonte: Shutterstock.
Identificar a terapia nutricional baseada nas diretrizes atuais
INTRODUÇÃO
As doenças respiratórias crônicas representam cerca de 7% da mortalidade mundial, sendo
responsáveis por 4,2 milhões de óbitos anuais. No nosso país, são a terceira causa de morte
relativas às doenças crônicas não transmissíveis, perdendo apenas para as cardiovasculares e
o câncer, respectivamente. Segundo o Ministério da Saúde, no período de 2003 a 2013, houve
685.031 óbitos causados por doença pulmonar no Brasil, uma média de 32,6/100 mil
habitantes. As doenças respiratórias acarretam limitações físicas na realização das atividades
diárias, como caminhar, além de efeitos emocionais e intelectuais, gerando consequências
negativas na qualidade de vida do paciente e de toda sua família (BRASIL, 2016).
As doenças respiratórias crônicas são doenças tanto das vias aéreas superiores como das
inferiores e as principais são a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), os estados
alérgicos, a tuberculose pulmonar, algumas doenças relacionadas ao processo de trabalho e a
asma. O tabagismo, a poluição ambiental, os agentes ocupacionais, os fatores genéticos,
sociais e fatores relacionados ao estilo de vida são considerados os principais fatores de risco
para o desenvolvimento dessas doenças. Sua incidência tende a aumentar também em virtude
do envelhecimento populacional. A maioria dessas doenças pode ser prevenida.
Existe um interesse crescente na relação entre a nutrição e a saúde pulmonar. Alguns estudos
sugerem que os hábitos alimentares podem influenciar a função pulmonar, aumentando o risco
de desenvolvimento de doenças comuns, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e
câncer de pulmão. Por outro lado, é notória a influência negativa das doenças pulmonares,
principalmente, em estágios avançados no estado nutricional. Nesse contexto, a terapia
nutricional tem papel importante haja vista o seu efeito no tratamento da desnutrição e,
consequentemente, na melhora do prognóstico dessas doenças.
MÓDULO 1
 Identificar os mecanismos fisiopatológicos das principais enfermidades pulmonares
A NUTRIÇÃO E O DESENVOLVIMENTO
NEONATAL DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O desenvolvimento pulmonar é um processo complexo que compreende múltiplos estágios e é
sustentado por vários eventos bioquímicos, mecânicos e anatômicos. O sistema respiratório e o
pulmão se desenvolvem em 4 fases ou estágios:
FASE EMBRIONÁRIA
Ocorre entre as 3ª e 6ª semanas gestacionais, com o surgimento do divertículo respiratório.
FASE PSEUDOGLANDULAR
Ocorre entre as 6ª e 16ª semanas gestacionais, quando há formação dos bronquíolos.
FASE CANALICULAR
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Ocorre entre a 16ª e a 28ª semana gestacional, quando cada bronquíolo terminal se divide
formando os bronquíolos respiratórios.
FASE SACULAR
Ocorre entre as 28ª e 36ª semanas gestacionais, caracterizada pela formação dos alvéolos
primitivos. Nesse estágio, as células alveolares já são capazes de sintetizar, armazenar e
liberar surfactante pulmonar na sua superfície.
O DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
COMEÇA NO FINAL DA TERCEIRA SEMANA APÓS A
CONCEPÇÃO, CONTINUA DURANTE TODO O PERÍODO
EMBRIONÁRIO E TERMINA NA VIDA PÓS-NATAL. ESSE
PROCESSO DURA APROXIMADAMENTE ATÉ OS 22
ANOS, POIS OS ALVÉOLOS CONTINUAM SE
MULTIPLICANDO E AUMENTANDO DE VOLUME APÓS
O NASCIMENTO (FRIEDRICH ET AL, 2005).
Caso aconteça algum insulto ao longo desse período, pode haver comprometimento da
formação ou do amadurecimento do aparelho respiratório, levando à dificuldade e limitação na
função pulmonar. Além disso, pode trazer consequências negativas de longo prazo na saúde
pulmonar. Em termos gerais, o adequado estado nutricional de um indivíduo, bem como o
metabolismo apropriado dos nutrientes, é essencial para a formação, o desenvolvimento, o
crescimento, a maturação e a proteção de pulmões, mantendo-os saudáveis ao longo de toda a
vida. A nutrição tem um papel fundamental no desenvolvimento pré-natal do pulmão, afetando
diretamente os mecanismos de crescimento pulmonar.
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Fonte: Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
O retardo de crescimento intrauterino, por exemplo, pode afetar negativamente o
desenvolvimento pulmonar, pois está associado ao fluxo reduzido de nutrientes e oxigênio para
o feto, causado pela insuficiência placentária ou pela má nutrição materna. A insuficiência
placentária é uma condição onde a placenta não é capaz de permitir adequadamente as trocas
nutricionais entre a mãe e o feto por meio do fluxo sanguíneo. A influência da nutrição continua
na vida pós-natal, especialmente na primeira infância. Apesar de existirem poucos estudos a
respeito, acredita-se que a desnutrição nessa fase comprometa mais o tamanho pulmonar do
que a função do órgão propriamente dita.
Os micronutrientes influenciam vários aspectos da maturação pulmonar. São fundamentais:
VITAMINA A
VITAMINA D
SELÊNIO E VITAMINA E
VITAMINA A
A vitamina A é importante para a regulação do desenvolvimento pulmonar e para a formação
dos alvéolos no período fetal.
VITAMINA D
A vitamina D está envolvida no metabolismo do surfactante pulmonar, e sua deficiência tem
sido associada ao risco aumentado de infecções respiratórias. Surfactante pulmonar é uma
substância (uma mistura lipoproteica) capaz de reduzir a tensão superficial entre o líquido
presente na cavidade dos alvéolos e o ar, evitando colabamento (fechamento) das zonas
terminais respiratórias.
SELÊNIO E VITAMINA E
A deficiência materna de vitamina E e de selênio durante a gravidez foram associados a um
risco aumentado de episódios de sibilância (respiração que produz um som agudo semelhante
a um assobio; chiado) na prole.
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
Antes de iniciarmos esta sessão, assista ao vídeo.
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
Os pulmões são os principais órgãos do aparelho respiratório. Estão localizados dentro da
caixa torácica e acima do músculo diafragma. São órgãos complexos formados por tecido
esponjoso elástico, cuja função é absorver oxigênio e eliminar dióxido de carbono. O oxigênio
que entra nos pulmões quando inspiramos é distribuído por um sistema de tubos chamado
árvore brônquica, que terminam em pequenos sacos (alvéolos) onde o oxigênio passa para a
corrente sanguínea, enquanto o dióxido de carbono passa do sangue para os pulmões. Os
pulmões contêm um sistema de defesa próprio, que inclui células imunológicas e muco, com a
função de nos proteger de diversos componentes nocivos do ar, como poeira, pólens,
bactérias, vírus, fumaça e substâncias voláteis.
Fonte: Shutterstock.
PRINCIPAIS FUNÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO:
Fonte: Shutterstock.
A troca de gases é a principal função do aparelho respiratório, mas não é a única, já que os
pulmões também têm funções metabólicas. Os pulmões permitem que o corpo obtenha o
oxigênio necessário para atingir sua demanda metabólica e celular e removem o dióxido de
carbono produzido por esses processos.
Fonte: Shutterstock.
Dentre as funções metabólicas, destacamos a participação no equilíbrio ácido-básico. O pH do
organismo humano é mantido, em parte, pelo equilíbrio entre CO2 e O2 regulado pelos
pulmões. Esses órgãossão necessários para converter angiotensina I em angiotensina II
através da enzina conversora de angiotensina (ECA) . A angiotensina II aumenta a pressão
sanguínea. Os pulmões também filtram, aquecem e umidificam o ar inspirado.
Fonte: Shutterstock.
As enfermidades pulmonares comprometem a função pulmonar de diversos modos diferentes.
Em alguns casos, as trocas gasosas entre os alvéolos e o sangue estão prejudicadas,
impedindo a absorção adequada de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono. Em outros
casos, o sistema brônquico não consegue levar o ar até os alvéolos, devido a algum bloqueio
da árvore brônquica ou à dificuldade de contração dos músculos respiratórios. Pode haver
também incapacidade de remover substâncias estranhas acumuladas.
SISTEMA BRÔNQUICO
Estruturas que levam o ar até os pulmões, como traqueia, brônquios e suas ramificações
Em virtude disso, as doenças do sistema pulmonar podem ser classificadas da seguinte
maneira:
DOENÇAS
INFECCIOSAS
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DOENÇAS OBSTRUTIVAS
DOENÇAS PULMONARES
INTERSTICIAIS OU DIFUSAS
DOENÇAS DA
CIRCULAÇÃO PULMONAR
DOENÇAS
PLEURAIS
DOENÇAS INFECCIOSAS
Pneumonia, tuberculose, infecções fúngicas e infecções das vias aéreas superiores
(rinossinusite, gripe).
DOENÇAS OBSTRUTIVAS
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, bronquite e fibrose cística.
DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS OU DIFUSAS
Fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, colagenoses, linfangioleiomiomatose, bronquiolite, que
pode ser induzida por drogas, por reagentes inorgânicos (silicose, asbestose) ou por agentes
orgânicos (pneumonite de hipersensibilidade, como “pulmão do fazendeiro” e criadores de
pássaros).
DOENÇAS DA CIRCULAÇÃO PULMONAR
Hipertensão pulmonar ou tromboembolismo pulmonar.
DOENÇAS PLEURAIS
Derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural) e pneumotórax (acúmulo de ar na
cavidade pleural).
ENFERMIDADES PULMONARES
RINITE
A rinite é a inflamação aguda ou crônica da mucosa do nariz que pode ser infecciosa, alérgica
ou irritativa. Os casos agudos, em sua maioria, são causados por vírus, ao passo que os casos
crônicos ou recidivantes são, geralmente, induzidos pela exposição a alérgenos, que
desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE). Cerca de 10 a 15%
das pessoas sofrem de rinite alérgica. Os sintomas mais comuns são rinorreia aquosa,
obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas.
Muitas vezes, acompanham sintomas oculares como rinoconjuntivite caracterizada por prurido,
hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Esses sintomas podem melhorar espontaneamente.
Nos casos crônicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato.
Fonte: Shutterstock.
 Rinoconjuntivite alérgica
ASMA
A asma é uma condição de hipersensibilidade das vias aéreas decorrentes de causas alérgicas
e não alérgicas geradas por resposta imunológica. Essa doença é caracterizada por obstrução
das vias respiratórias e sintomas como:
Fonte: Shutterstock.
CHIADO
Fonte: Shutterstock.
FALTA DE AR
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APERTO NO PEITO
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TOSSE
Tais sintomas variam ao longo do tempo e em intensidade, bem como por limitação variável do
fluxo aéreo expiratório. A síndrome parece resultar de interações complexas entre fatores
genéticos, imunológicos e ambientais. É um distúrbio reversível, porém o tratamento
inadequado pode acarretar risco de vida. A asma é a principal causa de hospitalização e morte
em todo o mundo, sendo a asma alérgica a mais comum, cujo desencadeamento geralmente
se dá por:
INALAÇÃO DE PÓLEN
PELOS DE ANIMAIS DOMÉSTICOS
POLUIÇÃO DO AR
FUMAÇA DE CIGARRO
OUTROS INALANTES
A ASMA NÃO ALÉRGICA PODE SER DESENCADEADA
POR FATORES COMO INFECÇÕES DE OUVIDO,
ESTRESSE, VÍRUS E EXERCÍCIOS. POR NÃO TER
CURA DEFINITIVA, APENAS TRATAMENTO, É
IMPORTANTE A REALIZAÇÃO DE AÇÕES DE
EDUCAÇÃO PARA PACIENTES E SEUS FAMILIARES E
O USO DE MEDICAÇÕES QUE AUXILIAM NO
CONTROLE DA DOENÇA.
Fonte: Shutterstock.
Existe também uma forte associação entre asma e obesidade que tem sido muito estudada. Os
adipócitos (células que armazenam gordura) desempenham funções metabólicas e apresentam
características morfológicas diferentes dependendo da sua localização no corpo. Além disso,
são responsáveis por secretarem substâncias pró-inflamatórias, como a IL-6, IL-1,
adiponectina, TNF-α, PCR e leptina. Quanto maior o número de adipócitos, maior será a
produção de substâncias pró-inflamatórias (citocinas) e o nível de inflamação, aumentando a
sensibilidade (hiperresponsividade) das vias aéreas. A obesidade também provoca efeitos
mecânicos no pulmão, pois altera o volume e a capacidade pulmonar, causando diminuição do
volume sanguíneo circulante e da ventilação pulmonar (CAMILO et al, 2010).
PNEUMONIA
A pneumonia, infecção que envolve alvéolos e bronquíolos, é causada por bactérias, vírus ou
parasitas e pode ser adquirida dentro ou fora do ambiente hospitalar. Basicamente, as
pneumonias são provocadas pela penetração de um agente infeccioso ou irritante no espaço
alveolar, onde ocorre a troca gasosa. Os sintomas mais comuns são febre alta, tosse e dor
torácica. O tratamento requer o uso de antibióticos e a melhora costuma ocorrer em três ou
quatro dias. A internação hospitalar pode fazer-se necessária quando a pessoa é idosa, tem
febre alta ou apresenta alterações clínicas decorrentes da própria pneumonia, tais como:
comprometimento da função dos rins e da pressão arterial, dificuldade respiratória
caracterizada pela baixa oxigenação do sangue.
Fonte: Shutterstock.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A doença pulmonar obstrutiva crônica, ou DPOC, é uma enfermidade respiratória prevenível
e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é
totalmente reversível. A DPOC é uma expressão usada para descrever:
ENFISEMA PULMONAR
Os sacos alveolares são destruídos progressivamente. Há dificuldade respiratória progressiva.
BRONQUITE CRÔNICA
Os brônquios sofrem inflamação e fibrose. Há dificuldade respiratória progressiva.
A DPOC está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de
partículas e gases tóxicos, e é primariamente causada pelo hábito de fumar cigarros. Além de
afetar os pulmões, a DPOC produz significativas consequências sistêmicas, como a diminuição
do índice de massa corporal (IMC) e da capacidade física, além do aumento da circulação de
mediadores inflamatórios e proteínas de fase aguda.
A DPOC tende a ocorrer com mais frequência em algumas famílias, portanto, pode haver uma
tendência hereditária em alguns pacientes.
Em pessoas com DPOC, é comum a queixa de uma leve tosse com expectoração de escarro
claro que se inicia por volta dos 40 ou 50 anos de idade. Essa tosse é mais frequente pela
manhã. Também é comum a queixa de falta de ar ao esforço. Conforme a DPOC progride,
algumas pessoas, especialmente aquelas que têm enfisema, desenvolvem padrões
respiratórios anormais e necessitam, às vezes, de uso de oxigênio suplementar (Figura 2).
Durante crises graves, pacientes podem desenvolver um quadro clínico potencialmente de
risco à vida, chamado de insuficiência respiratória aguda. Entre os possíveis sintomas estão
falta de ar (sensação comparada ao afogamento), ansiedade grave, sudorese, cianose e
confusão.
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Fonte: Shutterstock.
 Figura 2. Paciente em uso de oxigênio suplementar através de cânula nasal.
FIBROSE CÍSTICA
A fibrose cística, também conhecida como mucoviscidose, é uma doença genética de caráter
autossômico recessivo, crônica e progressiva. Essa doença obstrutiva é causada pela ausência
ou disfunção da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR,
reguladora de condutância transmembrana da fibrose cística). A proteína CFTR consiste em um
canal de cloreto na membrana apical das células das vias aéreas, bem como no intestino,
fígado e tecidos reprodutores. A falta dessa proteína, ou seu mau funcionamento,afetam
também a função pancreática exócrina e os ductos sudoríparos. O defeito genético dessa
proteína ocasiona menor saída de cloro (Cl) da célula, tendo como consequência uma maior
reabsorção de sódio (Na) para manter o equilíbrio Cl/Na dentro da célula. Esse defeito traz
como resultado alterações nas propriedades físico-químicas do muco, tornando-o mais
espesso e viscoso, ocasionando a obstrução dos ductos de vários órgãos.
Fonte: Shutterstock.
As manifestações clínicas da doença resultam do acúmulo de secreções densas e pegajosas
nos pulmões, no trato digestório e em outras áreas do corpo, causando obstrução. O
diagnóstico da fibrose cística se dá pela realização da triagem neonatal, recomendada pelo
Ministério da Saúde, empregando-se dosagem da tripsina imunorreativa (IRT) . Esse teste
detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e permanece assim até 30 dias de idade.
A desnutrição e o declínio da função pulmonar estão intimamente ligados à fibrose cística. A
desnutrição reduz a função pulmonar e a sobrevida, pois aumenta o risco de infecções
pulmonares. Por sua vez, as infecções pulmonares frequentes nos desnutridos resultam em
aumento das necessidades calóricas e diminuição do apetite, que pioram o estado nutricional
dos pacientes.
TUBERCULOSE
A tuberculose é uma infecção bacteriana grave, causada pela bactéria Mycobacterium
tuberculosis ou bacilo de Koch, transmitida pelo ar em gotículas expelidas por um doente não
tratado ou na fase inicial da doença. A doença apresenta algumas características marcantes,
como: longo período de latência entre a infecção inicial e a apresentação clínica da doença e a
ocorrência principalmente nos pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo
como ossos, rins e meninges. A falta de adesão ao tratamento e a perda de seguimento estão
associadas a uma maior duração do tratamento nos casos de tuberculose sensível a
medicamentos. Mesmo após o tratamento adequado da tuberculose, as sequelas pulmonares
podem prejudicar a função pulmonar e a qualidade de vida. Dentre os sinais e sintomas mais
frequentemente descritos, estão falta de apetite e emagrecimento acentuado, tornando essa
doença altamente consumptiva, afetando diretamente o estado nutricional dos pacientes.
Fonte: Shutterstock.
ASPERGILOSE
Dentre as doenças pulmonares fúngicas, a mais comum é a aspergilose, causada pelo
Aspergillus spp, que acomete especialmente indivíduos imunocomprometidos. Esses fungos
podem ser facilmente encontrados no solo, na água e em diversos materiais orgânicos em
decomposição. A massa fúngica nos pulmões pode não causar sintomas e ser descoberta
somente quando uma radiografia do tórax for solicitada por outras razões. No entanto, alguns
indivíduos apresentam a forma grave da doença. A gravidade da aspergilose, bem como a
ocorrência de complicações, depende da saúde global do paciente, da idade e da extensão do
acometimento dos pulmões. Alguns indivíduos podem apresentar expectoração com sangue ou
sangramentos intensos que podem ser fatais.
Fonte: Shutterstock.
HIPERTENSÃO PULMONAR
A hipertensão pulmonar ocorre quando a pressão arterial pulmonar média está acima de 25
mmHg em repouso, sobrecarregando o ventrículo direito e ocasionando sua progressiva
falência.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar, por sua vez, consiste na obstrução aguda da circulação
arterial pulmonar por coágulos sanguíneos oriundos da circulação venosa sistêmica. Resulta
em dor torácica aguda, falta de ar e tosse. Precisa de cuidados médicos urgentes, pois envolve
risco de vida.
Fonte: Shutterstock.
CÂNCER DE PULMÃO
O câncer de pulmão é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada mundialmente desde a
década de 1980. Acomete mais homens do que mulheres e sua maior causa é o tabagismo. O
risco de câncer de pulmão em tabagistas aumenta com o número de cigarros fumados e com a
duração do tempo de tabagismo. Dietas pobres em vitamina A, C e β-caroteno também foram
associadas ao aumento do risco, enquanto a ingestão regular de frutas e vegetais pode exercer
algum efeito protetor. O câncer é definido como um crescimento desordenado de células que
invadem tecidos e órgãos. Quando essas células se dividem rapidamente, tendem a ser muito
agressivas e incontroláveis, levando à formação de tumores, que podem se espalhar para
outras regiões do corpo. O câncer de pulmão pode ser de dois tipos principais:
Fonte: Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
Câncer de pequenas células
Fonte: Shutterstock.
Câncer de não pequenas células
OS SINTOMAS, GERALMENTE, NÃO APARECEM ATÉ
QUE A DOENÇA SE TORNE AVANÇADA. ALGUMAS
PESSOAS, NO ENTANTO, PODEM APRESENTAR:
TOSSE PERSISTENTE, ESCARRO COM SANGUE,
ROUQUIDÃO, PERDA DE PESO E DE APETITE.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Todas as doenças estudadas até agora podem evoluir para o desenvolvimento de um quadro
denominado de insuficiência respiratória. A insuficiência respiratória ocorre quando a
eficiência de permuta gasosa está comprometida, ou seja, quando ocorre um distúrbio no qual
o nível de oxigênio no sangue fica perigosamente baixo ou o nível de dióxido de carbono fica
perigosamente alto. Isso gera fornecimento inadequado de oxigênio aos tecidos.
Na insuficiência respiratória, o paciente precisa da suplementação de oxigênio através de:
Fonte: shutterstock
CÂNULA NASAL
OU
Fonte: shutterstock
VENTILAÇÃO MECÂNICA
A insuficiência respiratória em sua forma aguda é comumente identificada como Lesão
Pulmonar Aguda (LPA) ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) . Os fatores
que podem contribuir para a SARA são:
Broncoaspiração
Choque
Fraturas múltiplas
Pneumonia
Queimaduras graves
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Tromboembolismo
Pancreatite e sepse
Outras
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BRONCOASPIRAÇÃO
Entrada de substância estranha no pulmão, como vômito ou alimentos.
Quando há uma melhora do padrão respiratório, melhor oxigenação do paciente, um dos
problemas que podem dificultar a extubação é a desnutrição. A desnutrição pode causar
fraqueza dos músculos respiratórios, dificultando a saída dos pacientes do respirador. O
prognóstico é pior para os pacientes desnutridos com doenças pulmonares crônicas, enfisema,
fibrose cística e idosos.
EXTUBAÇÃO
Retirada do tubo endotraqueal da via aérea do paciente.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
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1. O DESENVOLVIMENTO DO APARELHO RESPIRATÓRIO É MUITO
COMPLEXO E SE INICIA NA VIDA INTRAUTERINA. CASO A GESTANTE
NÃO TENHA UM PADRÃO DE ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL, O BEBÊ
PODERÁ TER COMPROMETIMENTO NO DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL
DO PULMÃO. DENTRE AS ALTERNATIVAS ABAIXO, MARQUE A QUE
MELHOR EXPLICA A RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E FUNÇÃO
PULMONAR.
A) A deficiência de vitamina A prejudica o desenvolvimento pulmonar e a formação dos alvéolos
no período fetal.
B) A deficiência materna de vitamina E durante a gravidez foi associada a um menor risco de
episódios de chiado pulmonar na prole.
C) O excesso do consumo de selênio foi associado à menor produção de surfactante pulmonar.
D) Os bebês de gestantes muito expostas ao sol e que apresentam níveis séricos elevados de
vitamina D, apresentam risco aumentado de infecções respiratórias.
2. AS ENFERMIDADES PULMONARES PREJUDICAM A FUNÇÃO
PULMONAR DE FORMAS DIFERENTES E PODEM TER VÁRIAS
CLASSIFICAÇÕES. DENTRE AS ALTERNATIVAS ABAIXO, MARQUE A
CORRETA EM RELAÇÃO À CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS
PULMONARES.
A) A pneumonia é uma condição de hipersensibilidade das vias aéreas decorrentes de causas
não alérgicas, geradas por resposta imunológica e é classificada como uma doença obstrutiva.
B) O derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural) é classificado como doença
intersticial.
C) O enfisema pulmonar é caracterizado pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo e,
portanto, é classificado como uma doença obstrutiva.
D) A bronquite é a inflamação aguda ou crônica da mucosa pulmonar, que pode ser infecciosa
e, portanto,é classificada como uma doença infecciosa.
GABARITO
1. O desenvolvimento do aparelho respiratório é muito complexo e se inicia na vida
intrauterina. Caso a gestante não tenha um padrão de alimentação saudável, o bebê
poderá ter comprometimento no desenvolvimento pré-natal do pulmão. Dentre as
alternativas abaixo, marque a que melhor explica a relação entre nutrição e função
pulmonar.
A alternativa "A " está correta.
O desenvolvimento pré-natal do pulmão sofre influência da nutrição, pois ela é importante para
o correto crescimento e desenvolvimento do órgão. As vitaminas lipossolúveis (principalmente,
as vitaminas A, D e, além do selênio) são imprescindíveis para a formação dos alvéolos.
2. As enfermidades pulmonares prejudicam a função pulmonar de formas diferentes e
podem ter várias classificações. Dentre as alternativas abaixo, marque a correta em
relação à classificação das doenças pulmonares.
A alternativa "C " está correta.
As doenças pulmonares que limitam o fluxo aéreo nos pulmões são classificadas como
doenças obstrutivas. Podemos citar como exemplo a bronquite crônica e o enfisema pulmonar.
MÓDULO 2
 Reconhecer a influência da dieta na saúde pulmonar e as ferramentas utilizadas para
identificação da desnutrição
RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E FUNÇÃO
PULMONAR
A relação entre má-nutrição e doenças respiratórias foi reconhecida há muito tempo. A má-
nutrição pode afetar de forma desfavorável a estrutura, a elasticidade e a função dos pulmões,
assim como pode afetar a massa, a força e a resistência dos músculos respiratórios. Além
disso, os mecanismos de defesa imunológicos dos pulmões e o controle da respiração estão
prejudicados quando ocorre desnutrição. As alterações no sistema imune decorrentes da
desnutrição tornam o paciente mais suscetível a infecções pulmonares, pois causam atrofia dos
tecidos linfáticos, afetando, principalmente, a imunidade mediada por células (linfócitos T).
Fonte: Shutterstock.
Há ainda outros prejuízos vistos com a desnutrição na doença pulmonar crônica, como a
deficiência de proteína e de ferro, ocasionando baixos níveis de hemoglobina e diminuindo,
assim, a capacidade de carrear oxigênio pelo sangue. A hipoalbuminemia (redução dos níveis
séricos de albumina) favorece o desenvolvimento de edema pulmonar, pois contribui para
redução da pressão plasmática, permitindo que o líquido se desloque em direção ao espaço
intersticial pulmonar.
O muco normal das vias respiratórias é uma substância que consiste em água, glicoproteínas e
eletrólitos e exige, portanto, alimentação adequada.
PORTANTO, A DESNUTRIÇÃO CONTRIBUI PARA
MENOR PRODUÇÃO DE SURFACTANTE PULMONAR.
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BAIXOS NÍVEIS DE SURFACTANTE CONTRIBUEM
PARA O COLAPSO DOS ALVÉOLOS, AUMENTANDO O
ESFORÇO PARA A RESPIRAÇÃO.
SURFACTANTE PULMONAR
Surfactante pulmonar é uma substância que reduz a tensão superficial dos alvéolos
pulmonares, impedindo seu colapso (colabamento) durante a expiração.
A deficiência de vitamina C (Ácido ascórbico) também prejudica a saúde pulmonar, pois o
tecido conjuntivo de sustentação do pulmão é dependente de colágeno, que necessita dessa
vitamina para sua síntese. De modo geral, os estudos têm demonstrado uma associação
positiva e consistente entre melhor função pulmonar e uma relativa proteção contra doenças
pulmonares crônicas em pessoas que consomem dietas ricas em alimentos fontes de
antioxidantes e em suplementos com atividade anti-inflamatória (óleo de peixe).
Os antioxidantes atuam em diferentes níveis na proteção do corpo: impedem a formação ou
inativam os radicais livres e reparam lesões causadas por essas moléculas. Os principais
nutrientes antioxidantes são as vitaminas A, E e C. Os nutrientes com atividade anti-
inflamatória, como o ômega 3 do óleo de peixe, são essenciais para a síntese de mediadores e
reguladores da inflamação, como os:
RADICAIS LIVRES
Os radicais livres são moléculas instáveis produzidas a partir da energia recebida de um
átomo de oxigênio extremamente reativo, que perdeu um elétron de sua camada mais
externa, desta forma são moléculas com elétrons altamente instáveis que em excesso
podem ocasionar doenças degenerativas e morte celular.
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EICOSANOIDES
LEUCOTRIENOS
PROSTAGLANDINAS
TROMBOXANOS
Esses mediadores e reguladores inflamatórios são compostos por atividade biológica potente,
que se originam da oxigenação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa localizados
na membrana celular. Eles podem mediar todas as etapas do processo inflamatório agudo de
maneira diversificada a partir do momento que são ativados. Podem estimular e recrutar
leucócitos, por exemplo, causar vasodilatação e até controlar o tônus muscular brônquico. Essa
influência sobre a resposta inflamatória visa contribuir para destruir ou neutralizar o agente
agressivo, sendo, portanto, uma reação de defesa e reparação do dano tecidual.
A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL TAMBÉM PARECE
PROTEGER AS PESSOAS DE ALGUMAS DOENÇAS
PULMONARES PREVENÍVEIS, COMO O CÂNCER DE
PULMÃO. AS DESCOBERTAS DE UM RECENTE
ESTUDO, PUBLICADO EM 2017 NO JOURNAL OF
CLINICAL ONCOLOGY, SUGEREM QUE A
SUBSTITUIÇÃO DA GORDURA SATURADA POR
GORDURA POLI-INSATURADA PODE REDUZIR O
RISCO DE CÂNCER DE PULMÃO, ESPECIALMENTE,
ENTRE FUMANTES. O EFEITO PROTETOR DA
GORDURA POLI-INSATURADA PERMANECE
DESCONHECIDO, MAS PARECE ESTAR ASSOCIADO
AO EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO DO ÁCIDO GRAXO
ÔMEGA-3. O ESTUDO CONTOU COM 1.445.850
PARTICIPANTES QUE FORAM ACOMPANHADOS POR 9
ANOS.
Uma das principais manifestações sistêmicas do paciente com doença pulmonar crônica é a
perda de peso acentuada (em torno de 5% ou mais do peso corporal em 6 a 12 meses).
Quando associada à perda de massa magra, o prognóstico é pior. Em outras palavras, a
desnutrição é característica frequente nesses pacientes e está associada à morbidade e
mortalidade aumentadas nessas populações. Vários fatores contribuem para essa situação, por
exemplo:
Diminuição na ingestão calórica causada pela alteração da regulação do apetite.
Hipermetabolismo causado pelo aumento do trabalho respiratório.
Idade avançada, inatividade física, hipóxia e uso de medicamentos, principalmente, os
corticoides.
Desconforto causado pela dispneia associada a mediadores inflamatórios, que, além de serem
catabólicos (levam à degradação orgânica), causam a resistência à insulina e ao hormônio de
crescimento.
Doenças intercorrentes, como infecções e procedimentos cirúrgicos, que podem levar à
anorexia e a um maior catabolismo, tendo como resultado a perda de massa muscular.
TODOS ESSES FATORES ESTÃO RELACIONADOS
COM A PERDA DE PESO ASSOCIADA À DIMINUIÇÃO
DA MASSA MAGRA, INCLUSIVE, DO MÚSCULO
DIAFRAGMA, LEVANDO À RETENÇÃO DE CO2.
As complicações das doenças pulmonares crônicas ou dos tratamentos instituídos podem
dificultar a alimentação e a digestão adequadas. À medida que a doença pulmonar progride,
outras condições podem interferir na ingestão e no estado nutricional em geral.
 EXEMPLO
Produção anormal de escarro, vômitos, taquipneia (Respiração acelerada) ,
hemoptise (Expectoração com sangue) , dor torácica, pólipos nasais, anemia, depressão e
paladar alterado, secundários às medicações geralmente poder estar presentes.
A prevalência da desnutrição na DPOC é elevada. Observa-se desnutrição entre 22% e 24%
dos pacientes ambulatoriais e em torno de 34% e 50% dos pacientes hospitalizados. O tipo
mais comum de desnutrição é caquexia, uma desnutrição crônica, onde os depósitos orgânicos
de gordura estão reduzidos devido à DPOC. Na DPOC, observa-se emagrecimento, perda de
massa muscular e gordurosa, além da diminuição do desempenho respiratório por depleção
das proteínas musculares e aumento a suscetibilidade a infecções pulmonares.
A desnutrição na DPOC não é causada por um único mecanismo. Sua etiologia parece ser
multifatorial, sendo a ingestão inadequada de alimentos e o gasto
energético (Hipermetabolismo) aumentado os dois principais mecanismos envolvidos na sua
fisiopatologia(Figura 4).
Fonte: Adaptado de Dourado, Tanni, Vale, S.A, et al., 2006.
 Figura 4. Mecanismos de perda de peso em pacientes com DPOC.
O curso clínico da fibrose cística e a qualidade de vida dos pacientes são diretamente
afetados por seu estado nutricional, e a desnutrição é um dos desafios mais graves e difíceis
do tratamento dessa doença. A desnutrição e o declínio da função pulmonar estão intimamente
ligados à fibrose cística e são fatores dependentes. Ou seja, a desnutrição está relacionada
com a redução da função pulmonar e da sobrevida, assim como as infecções pulmonares e a
diminuição da função pulmonar resultam em aumento da necessidade calórica e diminuição do
apetite, que pioram o estado nutricional dos pacientes. A desnutrição resulta de uma
discrepância entre as necessidades energéticas/nutricionais e a ingestão alimentar, que pode
ser causada por má-absorção.
A fibrose cística caracteriza-se por uma extensa disfunção das glândulas exócrinas, a qual
resulta em um vasto conjunto de manifestações e complicações, tais como:
BRONQUITE CRÔNICA
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA (LEVANDO À MÁ-
ABSORÇÃO E DESNUTRIÇÃO)
DIABETES MELLITUS (DOENÇA HEPÁTICA E
COMPROMETIMENTO DO SISTEMA REPRODUTOR
MASCULINO E FEMININO)
AS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS SÃO AS
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE E
MORBIDADE NA FIBROSE CÍSTICA. O
ACOMETIMENTO DO APARELHO RESPIRATÓRIO É
PROGRESSIVO E DE INTENSIDADE VARIÁVEL,
DEMONSTRANDO QUEDA DA FUNÇÃO PULMONAR AO
LONGO DO TEMPO.
As manifestações gastrointestinais são, em sua maioria, secundárias à insuficiência
pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos por tampões mucosos impede a
liberação das enzimas para o duodeno, determinando má-digestão de gorduras, proteínas e
carboidratos. Há também diarreia crônica com fezes volumosas, gordurosas, de odor
característico e desnutrição energético proteica acentuada. Os problemas nutricionais e as
consequências da fibrose cística são multifatoriais e relacionados com a progressão da doença.
Fatores interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos,
insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais, são responsáveis pelo aumento
das necessidades energéticas, pela ingestão diminuída e pelo aumento das perdas atribuídas à
inadequação nutricional, com consequente perda da massa magra e depressão da função
imunológica.
Fonte: Shutterstock.
Resultados inferiores a -2DP, revelam deficiências antropométricas (BARNI et al., 2017) em
crianças e adolescentes, dos seguintes escores-Z:
ESTATURA/IDADE
PESO/IDADE
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)/IDADE
CRIANÇAS E ADOLESCENTE
Os valores de referência para avaliação nutricional de crianças e adolescentes são expressos
em percentil ou em escore-Z. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os parâmetros
utilizados para avaliar peso e altura de crianças e adolescentes são considerados normais
quando estão compreendidos na faixa entre os percentis 3 e 97, ou seja, entre o escore-Z -2DP
e +2DP (DP= desvio padrão). Valores abaixo do percentil 3 (ou ≤ -2DP) indicam déficit
energético.

ADULTOS
Para adultos, a recomendação é de IMC ≥ 22 Kg/m2 para mulheres e 23 Kg/m2 para homens.
Avaliações adicionais da composição corporal através de dobras cutâneas, circunferência do
braço e bioimpedância auxiliam a determinação do diagnóstico nutricional (BARNI et al., 2017).
A associação entre tuberculose e desnutrição é bastante complexa. Contudo, sabe-se também
que essa relação é bidirecional, pois o curso clínico da tuberculose leva à desnutrição, fator de
risco para a tuberculose. A desnutrição é causada devido ao aumento das demandas
metabólicas e da diminuição da ingestão alimentar, podendo piorar ou atrasar a recuperação do
paciente através da depressão das funções do sistema imunológico.
OUTRO ASPECTO IMPORTANTE A SER CONSIDERADO
É A INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE DO
TRATAMENTO ANTITUBERCULOSE. NA PRESENÇA DE
ALGUNS ALIMENTOS RICOS EM TIRAMINA E
HISTAMINA, AS DROGAS PODEM NÃO ATINGIR NÍVEIS
EFICAZES NO SANGUE. PODEM CAUSAR TAMBÉM
REDUÇÃO DA ABSORÇÃO DE NUTRIENTES (VITAMINA
D E CÁLCIO), LEVANDO A DEFICIÊNCIAS
NUTRICIONAIS. POR CONTA DISSO, OS
MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE (PIRAZINAMIDA, RIFAMPICINA,
ISONIAZIDA E ETAMBUTOL) SÃO ADMINISTRADOS EM
JEJUM.
Fonte: Shutterstock.
A quimioterapia antituberculose enfrenta os seguintes obstáculos:
• Longa duração do tratamento (6 meses)
• Falta de informação
• Falta de acompanhamento
• Diversos efeitos colaterais, tais como náuseas, vômitos, asma, alterações visuais, cegueira
entre outros
Como consequência, tem-se a não adesão por parte dos pacientes ao tratamento, dificultando
a recuperação do estado nutricional. A taxa de não adesão no Brasil é de aproximadamente
8,3% (Vieira & Ribeiro, 2011).
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO
NUTRICIONAL
Assista ao vídeo antes de iniciar esta sessão.
AVALIANDO UM PACIENTE COM DPOC:
UMA VISÃO PRÁTICA
Os métodos recomendados para avaliação e acompanhamento nutricional de pacientes com
doença pulmonar crônica são os tradicionais, ou seja:
AVALIAÇÃO CLÍNICA
ANTROPOMETRIA
BIOQUÍMICA
ESSES MÉTODOS, DE MODO GERAL, SÃO
CONSIDERADOS EFICIENTES PARA DIAGNÓSTICO DE
DESNUTRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO DA TERAPIA
NUTRICIONAL, TANTO EM PACIENTES CRÔNICOS
COMPENSADOS QUANTO EM PACIENTES
DESCOMPENSADOS, SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA.
NO ENTANTO, É IMPORTANTE USÁ-LOS COM
CAUTELA.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica realizada pelo nutricionista inclui dados obtidos por outros profissionais de
saúde e o exame físico realizado por ele. O objetivo é identificar sinais e sintomas que possam
estar associados às deficiências de nutrientes específicos e às anormalidades do estado
nutricional ou à desnutrição (Figura 5). Nessa avaliação, o nutricionista recorre à inspeção
visual e à palpação. O exame físico pode ser dividido em dois procedimentos:
Avaliação dos tecidos de proliferação rápida (cabelo, pele, lábios e língua), que mostrarão
possíveis deficiências de micronutrientes.
Avaliação do edema (acúmulo de água em membros inferiores do corpo) e dos compartimentos
proteico e energético (reserva muscular e adiposa), que mostrarão possíveis deficiências de
macronutrientes.
Fonte: Shutterstock.
 Figura 5. Paciente apresentando desnutrição grave, visualizada através do consumo da
musculatura e da reserva adiposa.
A avaliação nutricional também inclui a avaliação dietética, cujo objetivo é investigar a história
alimentar para identificar a ingestão de nutrientes e seus desequilíbrios, as razões dos
problemas alimentares e nutricionais existentes, bem como todos os fatores dietéticos
importantes para o diagnóstico nutricional para que seja feita a intervenção subsequente. Para
a coleta e interpretação da história alimentar, o nutricionista necessita dos seguintes dados:
consumo alimentar, hábitos alimentares e estilo de vida. Os instrumentos mais utilizados para a
coleta desses dados são:
RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS
É utilizado para verificar a ingestão alimentar do paciente, assim como monitorar a adesão à
prescrição dietoterápica. Nesse método, o paciente descreve sua ingestão no dia anterior, a
começar pela primeira até a última refeição do dia. É um método simples, fácil e necessita de
pouco tempo e material, mas não caracteriza o consumo habitual do indivíduo porque só avalia
um dia da vida do paciente.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO
ALIMENTAR
É um método qualitativo que possibilita avaliar o consumo usual de macro e micronutrientes,
permitindo a associação com doenças crônicas e estados carências. Porém, com limitações,
podemos citar a dependência de memória de hábitos do passado e o tempo gasto em sua
realização.
Fonte: Adaptado de Hinnig, Mariath, Freaza, et al., 2014.
 Figura 6. Exemplo de um questionário de frequência de consumo alimentar.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Em relação à avaliação antropométrica, o IMC ainda é muito utilizado como marcador de
depleção. Porém, esse índiceé pouco específico para ser usado individualmente, já que não
permite identificar os compartimentos corporais e, nesses pacientes, é comum observar
alterações na composição corporal, sem alteração significativa de peso corporal. Métodos de
avaliação da massa magra, como a bioimpedância elétrica, parecem ter maior acurácia para
expressar variáveis de gravidade da doença quando comparados ao IMC. No entanto, a
bioimpedância apresenta limitações, principalmente, relacionadas ao grau de hidratação do
paciente e à necessidade de exigir uso de fórmulas específicas para cada população
(CENICCOLA, et al., 2019).
AMBOS OS MÉTODOS SÃO CAPAZES DE PREDIZER
MORTALIDADE, PORÉM A AVALIAÇÃO DE MASSA
MAGRA POR BIOIMPEDÂNCIA FORNECE MAIS
INFORMAÇÕES E DEVE SER CONSIDERADA NA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ROTINEIRA DO DOENTE
PULMONAR CRÔNICO. PARÂMETROS COMO
PORCENTAGEM DE PESO IDEAL, DOBRAS CUTÂNEAS
DO TRÍCEPS E PERÍMETRO DO BRAÇO TAMBÉM
PODEM SER UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO DOS
COMPARTIMENTOS CORPORAIS.
Apesar de não ser o melhor parâmetro para avaliação de estado nutricional, o IMC < 25 kg/m2
está associado à menor sobrevida em pacientes com doença pulmonar crônica. A recuperação
do estado nutricional dos pacientes pneumopatas através de terapia nutricional (enteral e/ou
parenteral) reduz o risco de óbito nessa população. Já foi observado também que, quando o
paciente ganha peso, mesmo sem normalizar o IMC, sua sobrevida é maior.
Existe uma grande chance de o paciente evoluir para um quadro de desnutrição grave,
caracterizado por caquexia (Figura 5). Durante essa síndrome multifatorial, há perda contínua
de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser
totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento
funcional progressivo do organismo. Os critérios mais utilizados para diagnóstico de pacientes
com caquexia incluem:
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Fonte: Shutterstock.
Perda involuntária de peso superior a 5%, ou
Perda involuntária de peso superior a 2% (em indivíduos já abaixo dos valores
esperados de peso, segundo o índice de massa corporal - IMC < 20 kg/m2), ou
Presença de sarcopenia (condição de diminuição da massa muscular esquelética que
pode levar a um declínio na capacidade física)
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
O objetivo de reunir informações laboratoriais, avaliação bioquímica, para a avaliação
nutricional é determinar o que ocorre no interior do corpo. Cada exame tem sensibilidade e
especificidade diferentes. A dosagem sanguínea de albumina, transferrina e proteína
carreadora de retinol, por exemplo, são pouco específicos para avaliação da desnutrição em
portadores de doenças pulmonares, pois podem estar alterados por outras causas. Por isso, o
nutricionista deve sempre se lembrar dos conceitos básicos utilizados na interpretação dos
dados laboratoriais, os quais incluem:
• Nenhum exame é intrinsecamente diagnóstico
• As análises repetidas são mais confiáveis
• Podem ocorrer variações diurnas em alguns exames
• Alguns constituintes podem ser afetados por outras condições, doenças e uso de fármacos
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. DENTRE AS AFIRMATIVAS ABAIXO, MARQUE A CORRETA NO QUE DIZ
RESPEITO AO ESTADO NUTRICIONAL E A ENFERMIDADES
PULMONARES.
A) Uma das principais manifestações sistêmicas do paciente com doença pulmonar crônica é a
perda de peso acentuada. Quando associada à perda da reserva adiposa, o prognóstico é pior.
B) A má-nutrição pode afetar negativamente a massa, a força e a resistência dos músculos
respiratórios, contribuindo para o aumento do trabalho respiratório e para o aumento do gasto
energético.
C) A prevalência da desnutrição nos pacientes com DPOC é rara, mas quando aparece é tipo
marasmática.
D) O tratamento instituído (uso de medicamentos) para os pacientes com doenças pulmonares,
como por exemplo a tuberculose, pode contribuir positivamente para a recuperação do estado
nutricional.
2. A AVALIAÇÃO DA MASSA MAGRA EM PACIENTES PNEUMOPATAS É
IMPORTANTE PARA AVALIAR A GRAVIDADE DA DEPLEÇÃO
NUTRICIONAL QUE ESTÁ MUITO ASSOCIADA AO PROGNÓSTICO DESSE
PACIENTE. DENTRE OS MÉTODOS CITADOS ABAIXO, QUAL O MAIS
INDICADO PARA AVALIAÇÃO DA MASSA MAGRA DO PACIENTE COM
DOENÇA PULMONAR?
A) IMC (índice de massa corporal)
B) Dosagem de proteínas séricas
C) Percentual de perda de peso
D) Bioimpedância elétrica
GABARITO
1. Dentre as afirmativas abaixo, marque a correta no que diz respeito ao estado
nutricional e a enfermidades pulmonares.
A alternativa "B " está correta.
A desnutrição do paciente pneumopata é multifatorial. Uma das causas da desnutrição é o
aumento do gasto energético causado pelo aumento do trabalho respiratório.
2. A avaliação da massa magra em pacientes pneumopatas é importante para avaliar a
gravidade da depleção nutricional que está muito associada ao prognóstico desse
paciente. Dentre os métodos citados abaixo, qual o mais indicado para avaliação da
massa magra do paciente com doença pulmonar?
A alternativa "D " está correta.
A bioimpedância é um exame que avalia a quantidade de massa muscular e de gordura
corporal. É um exame útil para avaliar se o paciente possui algum déficit de massa magra,
indicando a gravidade da doença.
MÓDULO 3
 Identificar a terapia nutricional baseada nas
diretrizes atuais
A TERAPIA NUTRICIONAL ESTÁ INDICADA EM
QUALQUER SITUAÇÃO PARA PACIENTES COM
DOENÇA PULMONAR, SEJA PARA TRATAMENTO
PROPRIAMENTE DITO SEJA PARA APOIO,
PRINCIPALMENTE, EM SE TRATANDO DE
ENFERMIDADES PULMONARES QUE COMPROMETEM
O ESTADO NUTRICIONAL.
Fonte: Shutterstock
TERAPIA NUTRICIONAL PARA ASMA
A observação de que a perda de peso melhora a asma apoia a relação entre obesidade e
asma. A obesidade é um forte preditor de que a asma na infância seja recorrente na
adolescência. Além disso, mais de 75% dos pacientes que vão a um serviço de emergência
para asma apresentam sobrepeso ou obesidade. As principais complicações respiratórias da
obesidade incluem a demanda aumentada de oxigênio, o elevado trabalho respiratório, a
ineficiência muscular respiratória, e complacência respiratória diminuída (D'INNOCENZO et al.,
2014).
Fonte: Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
O papel desempenhado pelo aleitamento materno na ocorrência de doenças alérgicas,
particularmente na asma, é controverso. Em alguns estudos, o aleitamento exclusivo, nos
primeiros 6 meses de vida do lactente, mostrou redução no surgimento de alergias e asma. Em
outros, foi encontrada associação positiva entre crianças amamentadas e desenvolvimento de
alergias respiratórias, mas a ausência de qualquer efeito também foi observada. No entanto,
em relação ao aleitamento materno, as evidências mais consistentes sugerem que não se deve
diminuir o entusiasmo em recomendá-lo na grande maioria das vezes.
UMA DIETA SAUDÁVEL DURANTE A GRAVIDEZ E OS
PRIMEIROS ANOS DE VIDA, ASSIM COMO A
AMAMENTAÇÃO PROLONGADA, PARECE DIMINUIR O
RISCO DE ASMA NA INFÂNCIA. NAS CRIANÇAS COM
RISCO GENÉTICO PARA ASMA, NÃO HÁ PROBLEMA
EM GANHAR PESO ACIMA DO IDEAL NOS PRIMEIROS
ANOS DE VIDA. PORÉM, SE ISSO CORRER APÓS A
PRIMEIRA INFÂNCIA, PODE SIGNIFICAR UM RISCO
MAIOR PARA O SURGIMENTO DA DOENÇA.
TERAPIA NUTRICIONAL PARA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Quando um paciente evolui para um quadro de insuficiência respiratória aguda (IRA) ou para
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), a terapia nutricional tem como objetivo
contribuir para uma menor produção de dióxido de carbono, diminuindo assim o trabalho
pulmonar. Como a resposta inflamatória é a chave do mecanismo fisiopatológico da IRA, a
terapia nutricional atual envolve também redução dos mediadores inflamatórios responsáveis
pela injúria pulmonar, através da utilização de lipídios com propriedades anti-inflamatórias
(ômega 3), na dieta enteral, na dose de 1,5 a 3,0 g/dia de EPA (ácido eicosapentaenoico) e
DHA (ácido docosahexaenoico).
Considera-se também o uso de dietas que modulem o Quociente Respiratório (QR), isto é,
que reduzam a produção dedióxido de carbono (CO2), uma vez que esses pacientes fazem
hipercapnia (retenção de CO2).
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Fonte: Shutterstock.
QUOCIENTE RESPIRATÓRIO (QR)
O QR é uma medida que quantifica a utilização de substratos energéticos (carboidrato,
proteína e lipídeos) na produção de energia.
O cálculo do QR permite a adequação da terapia nutricional do paciente de maneira mais
precisa. O QR é o resultado do quociente entre o VCO2 e o VO2 (QR = VCO2 / VO2). O QR
aproximado para os macronutrientes e a conduta indicada para adequação encontram-se na
Tabela 1.
QR PARA CARBOIDRATOS
1,0
QR PARA PROTEÍNAS
0,82
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QR PARA GORDURAS
0,71
Isso significa que dietas ricas em carboidrato produzem mais CO2. Isso acontece porque os
carboidratos e os lipídios são oxidados completamente até CO2 e H2O para produzirem
energia. A troca gasosa durante a oxidação da glicose produz um número de moléculas de CO2
igual ao número de moléculas de O2 consumido (QR=1), fato que não acontece com os
lipídeos que produzem menos CO2 quando são oxidados (QR= 0,71). Essa é a justificativa
para recomendação de dietas ricas em lipídeos e pobres em carboidratos nesses casos.
Valor de
QR
Interpretação do resultado Conduta
> 1,0 Superalimentação Reduzir calorias
0,9 a 1,0 Oxidação de carboidratos
Reduzir carboidratos ou
aumentar lipídeos
0,8 a 0,9
Oxidação de lipídeos, carboidratos
e proteínas
Alimentação equilibrada
0,7 a 0,8 Oxidação de lipídeos e proteínas Aumentar calorias totais
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
 Tabela 1. Diferentes valores de QR no metabolismo de macronutrientes. Fonte: Silva, 2018.
A necessidade nutricional de pacientes com IRA está aumentada, mas é importante que não
seja oferecida nem muita nem pouca caloria para esses pacientes.
O excesso de calorias contribui para retenção hídrica, intolerância à glicose, esteatose
hepática, diarreia, aumento da produção de CO2 e aumento da taxa metabólica basal (pelo
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aumento da termogênese de alimentos).

A deficiência na oferta de calorias contribui para balanço nitrogenado negativo, proteólise e
necessidade de ventilação mecânica. Por estarem intubados, esses pacientes necessitarão de
terapia nutricional enteral.
 SAIBA MAIS
Terapia nutricional enteral
A dieta enteral deve ser iniciada devagar (aproximadamente 20ml/hora), avançando na primeira
semana até atingir a meta de energia de 15-20 kcal/kg de peso corporal/dia (em torno de 70 a
80% das necessidades calóricas) e proteínas- 1,2-2,0 g/kg/dia. Após atingir essa meta, o
cálculo poderá ser refeito para a oferta de 25 a 30 Kcal/kg/dia, mantendo-se a oferta proteica.
Em relação à composição da dieta, o aumento da oferta de lipídeos e a redução da oferta de
carboidratos (em torno de 40% do valor calórico total da dieta) se traduzem em benefício
(SINGER et al., 2019).
TERAPIA NUTRICIONAL PARA DPOC
Nos casos de DPOC, a intervenção nutricional deve ser considerada em todos os pacientes
com IMC baixo, com perda de peso superior a 10% durante os últimos 6 meses ou acima de
5% no último mês.
Após diagnóstico da DPOC e seu estadiamento, um programa multidisciplinar de reabilitação
pulmonar dever ser iniciado. O nutricionista pode lançar mão de algumas estratégias visando
melhorar o estado nutricional do paciente, como podemos citar (SILVA et al., 2010):
ANOREXIA
DISPNEIA E INTENSA INCAPACIDADE FÍSICA
SACIEDADE PRECOCE
ANOREXIA
Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos, fracionar a dieta com alimentos preferidos.
Ingerir alimentos com baixa produção de gases e não constipantes.
DISPNEIA E INTENSA INCAPACIDADE FÍSICA
Devem ser orientados em relação à alimentação fracionada durante o dia, à mastigação lenta e
ao descanso entre as porções alimentares, além de ter cuidados com higiene oral eficiente.
SACIEDADE PRECOCE
Ingerir inicialmente os alimentos mais energéticos, limitar líquidos às refeições e dar
preferência aos alimentos frios.
A grande perda de apetite no paciente DPOC é agravada principalmente durante exacerbações
agudas da doença e pode ser desencadeada por dificuldade na mastigação e deglutição
secundária à dispneia, embora a hipóxia (Baixa oxigenação sanguínea) também possa
contribuir para a perda do apetite por via hormonal (maior produção de leptina, hormônio
responsável pelo apetite) ou pelo aumento da produção de mediadores inflamatórios (Citocinas
inflamatórias) . Recomenda-se que seja iniciada suplementação oral sempre que se observar
consumo dietético inferior a 60% da necessidade calórica.
A NUTRIÇÃO E A OXIGENAÇÃO SÃO PROCESSOS
INTRINSECAMENTE RELACIONADOS, POIS O
OXIGÊNIO É NECESSÁRIO PARA O METABOLISMO
ENERGÉTICO. FOI SUGERIDO ENTÃO QUE UMA DIETA
RICA EM CARBOIDRATO (50 A 60% DO VALOR
ENERGÉTICO TOTAL) INDUZIRIA UMA MAIOR
DEMANDA VENTILATÓRIA POR POSSUIR UM
QUOCIENTE RESPIRATÓRIO MAIS ELEVADO.
Em se tratando de pacientes com DPOC clinicamente estáveis, a eficácia da terapia nutricional
é vista como ideal, mantendo-se a recomendação normal de carboidratos fornecidos em doses
pequenas e frequentes, ou seja, recomenda-se redução do volume concomitante ao aumento
do número de refeições. A dieta rica em lipídeos deixou de ser recomendada rotineiramente
para pacientes com DPOC clinicamente estáveis, principalmente pelo fato de a gordura
retardar o esvaziamento gástrico e reduzir o apetite. A composição da dieta deve ter em torno
de 40% a 55% do valor calórico total (VCT) na forma de carboidratos e a oferta de lipídeos
não deve exceder 20% a 35% do VCT. Para cálculo do total de calorias ofertadas a esses
pacientes, sugere-se de 30 a 35 Kcal/Kg peso/dia.
TERAPIA NUTRICIONAL PARA FIBROSE
CÍSTICA
O tratamento pré-sintomático da fibrose cística ainda é o mais indicado e tem como objetivos
adiar as infecções pulmonares, bem como controlar as deficiências enzimáticas. Além de uma
equipe multidisciplinar de profissionais, com participação do nutricionista, podem ser
necessários:
MEDICAMENTOS
• Antibióticos
• Anti-inflamatórios
• Broncodilatadores
• Mucolíticos
PROCEDIMENTOS
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javascript:void(0)
• Fisioterapia respiratória
• Oxigenioterapia
• Transplante de pulmão
• Reposição de enzimas digestórias
• Suporte nutricional
• Suporte psicológico e social
A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a altura, aumentar e
equilibrar a ingestão energética, reduzir a má-absorção e má-digestão e controlar a ingestão de
vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve incluir:
TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA
DIETAS HIPERCALÓRICAS E HIPERLIPÍDICAS
SUPLEMENTAÇÃO DE MICRONUTRIENTES
Em relação à terapia de reposição enzimática, cabe lembrar que ela deve ser individualizada,
evitando a oferta insuficiente, pois leva à desnutrição excessiva e causa complicações
intestinais, como a colonopatia fibrosante. O início do tratamento é feito com 1.000
U/Kg/refeições de lipase, para pacientes menores de 4 anos e 500 U/Kg/refeição para
pacientes maiores do que essa idade. Metade da dose deve ser utilizada após a ingestão de
lanches. A dose total deve ser suficiente para 3 refeições e 2 a 3 lanches. A lipase é uma das
enzimas-chave no processo digestivo. Sua ação é fundamental para digestão das gorduras
dietéticas e melhor aproveitamento desse nutriente, cuja absorção está diminuída nesses
pacientes.
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COLONOPATIA FIBROSANTE
Complicação que pode levar ao estreitamento do cólon em pacientes que usam altas
doses de enzimas pancreáticas.
Para compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional deve incluir
uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a 150% das necessidades
diárias recomendadas (RDA) para energia.
LIPÍDEOS
Corresponder a 40% da distribuição energética total diária
PROTEÍNAS
Devem suprir de 150% a 200% da RDA
CARBOIDRATOS
A ingestão diária deve ser em torno de 40% a 50% do valor energéticototal da dieta
CASO O PACIENTE NÃO CONSIGA INGERIR TODO O
VOLUME ENERGÉTICO RECOMENDADO, É
IMPORTANTE FAZER USO DE SUPLEMENTOS
ENERGÉTICOS JUNTAMENTE COM A TERAPIA DE
REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA.
Os portadores de fibrose cística também têm um risco aumentado para desenvolver deficiência
de micronutrientes, desse modo, a suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia
nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas na fibrose cística, já as
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lipossolúveis (A, D, E, K) são pouco absorvidas devido à má-absorção das gorduras. As
recomendações incluem suplementação de vitamina A, vitamina D e vitamina E, além de
suplementação de ferro, zinco e sódio, com base em avaliações bioquímicas individuais. A
ingestão de sódio é fundamental na infância e, como sabe-se que as crianças podem perder
sal na forma de cloreto de sódio, especialmente em clima quente ou na presença de febre e/ou
diarreia, é necessário suplementá-lo (ALTMAN, 2019). Podemos observar na tabela abaixo a
recomendação de suplementação de cloreto de sódio (sal de cozinha).
Crianças < 1 ano 500 mg/dia
Crianças 1 a 7 anos 1 g/dia
Crianças > 7 anos 2 a 4 gramas divididas em doses menores
Adolescentes e adultos 6 g/dia
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
 Tabela 2. Recomendação para suplementação de cloreto de sódio (NaCl) na fibrose cística.
Fonte: UK Cystic Fibrosis Trust Nutrition Working Group.
TERAPIA NUTRICIONAL PARA
TUBERCULOSE
No momento, não existem orientações nutricionais específicas para tuberculose que sejam
baseadas em evidências. O fornecimento de suplementos calóricos pode ajudar alguns
pacientes portadores de tuberculose a ganharem mais peso. Porém, não existem evidências
atuais de que essa intervenção melhore os desfechos do tratamento da doença. Embora os
níveis sanguíneos de alguns micronutrientes possam estar baixos em pacientes que estão
iniciando o tratamento para tuberculose, atualmente, não há justificativa para indicar a
suplementação rotineira acima da RDA com o objetivo de conseguir benefícios clínicos.
A terapia medicamentosa usada no tratamento da tuberculose, principalmente a isoniazida,
merece atenção especial devido à sua interação com alguns nutrientes. Como a absorção da
isoniazida é diminuída quando administrada junta aos alimentos, ela deve ser ingerida 1 hora
antes ou 2 horas após as refeições.
É IMPORTANTE EVITAR A INGESTÃO DE ALIMENTOS
RICOS EM TIRAMINA E HISTAMINA (ALGUNS QUEIJOS,
VINHO, SALAME, SOJA, SUPLEMENTOS EM PÓ
CONTENDO PROTEÍNAS, CARNE DE SOL), POIS
INTERAGEM COM A ISONIAZIDA, REDUZINDO SUA
ABSORÇÃO.
Ela também esgota a reserva de vitamina B6 (piridoxina), interfere no metabolismo da vitamina
D e, consequentemente, diminui a absorção de cálcio e fósforo. Assim, é preciso que haja
recomendação para aumento da ingestão desses nutrientes, bem como é importante a
monitorização através da solicitação de exames bioquímicos (KANT et al., 2015).
TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER DE
PULMÃO
Nos pacientes portadores de câncer de pulmão, é importante destacar as vitaminas A e C, que
são essenciais para a saúde pulmonar, porém não existe evidência que justifique a
suplementação dessas duas vitaminas com o intuito de prevenir esse tipo de tumor. Apesar
disso, o consumo regular de frutas e vegetais frescos parece ser benéfico. Como o tratamento
dessa doença envolve quimioterapia, radioterapia e cirurgia, modalidades de tratamento
agressivas, a alimentação desses pacientes pode se tornar uma tarefa muito difícil. Portanto, é
essencial a oferta de alimentos e suplementos nas formas e horários mais bem tolerados.
Podem ser utilizados suplementos de alta densidade calórica.
Fonte: Shutterstock.
A RECOMENDAÇÃO PARA CÁLCULO DAS CALORIAS
QUE DEVEM SER INGERIDAS DIARIAMENTE PELO
PACIENTE É DE 35 A 50 KCAL POR CADA QUILO DE
PESO CORPORAL. EM RELAÇÃO À QUANTIDADE DE
PROTEÍNAS DIÁRIAS, USA-SE UM VALOR DE 1,5 A
2,0G POR CADA QUILO DE PESO CORPORAL PARA SE
CHEGAR AO TOTAL.
O MANEJO NUTRICIONAL NAS
ENFERMIDADES RESPIRATÓRIAS
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. UMA PACIENTE COM FIBROSE CÍSTICA CHEGA AO CONSULTÓRIO DO
NUTRICIONISTA E RELATA QUE FAZ USO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS.
PARA ESSA PACIENTE, UMA DAS RECOMENDAÇÕES DIETÉTICA DEVE
SER:
A) Suplementar vitaminas hidrossolúveis
B) Suplementar vitaminas lipossolúveis
C) Restringir ingestão de lipídeos
D) Restringir ingestão de sódio
2. A UTILIZAÇÃO DE UMA DIETA COM BAIXO TEOR DE CARBOIDRATOS
COM O INTUITO DE REDUZIR A CONCENTRAÇÃO DE DIÓXIDO DE
CARBONO DEVE SER RECOMENDADA NO SEGUINTE CONTEXTO
CLÍNICO:
A) Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
B) Doença pulmonar obstrutiva crônica
C) Edema pulmonar
D) Bronquite crônica
GABARITO
1. Uma paciente com fibrose cística chega ao consultório do nutricionista e relata que
faz uso de enzimas pancreáticas. Para essa paciente, uma das recomendações dietética
deve ser:
A alternativa "B " está correta.
Na fibrose cística, é comum a deficiência de vitaminas lipossolúveis, pois o paciente apresenta
dificuldade para absorver gordura. Além do uso de enzimas digestivas (lipase) para melhorar a
digestão e absorção de gordura, é necessária a suplementação de vitaminas lipossolúveis.
2. A utilização de uma dieta com baixo teor de carboidratos com o intuito de reduzir a
concentração de dióxido de carbono deve ser recomendada no seguinte contexto
clínico:
A alternativa "A " está correta.
A terapia nutricional da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda deve visar à redução da
produção de dióxido de carbono, pois assim é possível reduzir o trabalho pulmonar. Como o
carboidrato tem quociente respiratório maior que a gordura, é indicada a redução do teor de
carboidrato.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tem sido observada uma associação cada vez maior na relação entre nutrição e saúde
pulmonar. No entanto, os principais estudos da nutrição falam do pulmão muito
superficialmente, embora sejam unânimes em sugerir que hábitos alimentares saudáveis
influenciam positivamente a função pulmonar e reduzem a tendência a doenças pulmonares
comuns, tais como a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica e o câncer de pulmão. Uma
dieta rica em alimentos in natura foi associada a um efeito positivo na saúde pulmonar.
Uma vez silenciosas, as doenças pulmonares têm seus primeiros sinais e sintomas relatados
em fases avançadas do processo patológico, quando o dano pulmonar nem sempre é
reversível. É comum que a doença leve algum tempo para se tornar perceptível e, geralmente,
são descobertas em estágio avançado. Isso faz com que o diagnóstico e tratamento sejam
feitos tardiamente, trazendo como consequência um aumento da gravidade e mortalidade.
O papel da nutrição tanto na prevenção como no tratamento dos agravos do pulmão é
fascinante, mas ainda há muito a ser estudado. O nutricionista deve estar preparado para
enfrentar esse desafio não apenas no campo da prevenção, mas também na contribuição para
melhorar a qualidade de vida das pessoas que foram acometidas por esses agravos através da
prescrição de uma dieta adequada para cada caso.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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past to the presente and into the future. In: Pediatric Pulmonology, v. 54, 2019.
BARNI, G. C.; FORTE, G. C; FORGIARIN, L. F. et al. Fatores associados à desnutrição em
pacientes adolescentes e adultos com fibrose cística. In: J Bras Pneumol, v. 43, n. 5, p.337-
43, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico.
Perfil da morbimortalidade por doenças respiratórias crônicas no Brasil, 2003 a 2013.
Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS.
(CONITEC). Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: Fibrose Cística: Manifestações
pulmonares. Brasília: Ministério da Saúde,2017.
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coincidência? In: J Ped, v. 86, n. 1, p.6-14, 2010.
CENICCOLA, G. D.; CASTRO, M. G., PIOVACARI, S. M. F. et al. Current technologies in
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FRIEDRICH, L.; CORSO, A. L.; JONES, M. H. Prognóstico pulmonar em prematuros In: J
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KANT, S.; GUPTA, H.; AHUWALIA, S. Significance of Nutrition in Pulmonary Tuberculosis.
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estratégia de tratamento supervisionado no município de Carapicuíba. Grande São Paulo.
In: J Bras Pneumol, v. 37, n. 2, p. 223-31, 2011.
EXPLORE+
Para explorar o assunto estudado neste tema, recomendamos que você acesse o site da
CF Source. Esse portal traz informações importantes sobre fibrose cística e atualiza o
paciente a respeito de sua condição. Também são fornecidas dicas sobre rotinas diárias,
alimentos e exercícios para que o paciente possa ter uma melhor qualidade de vida.
CONTEUDISTA
Nara Limeira Horst
 CURRÍCULO LATTES
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