Anamnese nutricional

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Ficha de Anamnese Nutricional 
Data da Consulta: __/__/20__
	Nome do Paciente:
 
	Data de Nascimento: / / 
	Endereço: 
	Telefone: 
	Estado Civil: ____________ Profissão: ______________
	Sexo: F ( ) M ( ) 
	Motivo da Consulta:
	
	
	Onde realiza as principais refeições:
Fumante: Sim ( ) Não ( ) Bebida Alcoólica: Sim ( ) Não ( ) 
	DIURESE: 
Normal ( ) Escura ( ) 
	Hábitos Intestinais:
( ) Diário ( ) Mais de 2x/Dia
( ) 1 a 3x/semana ( ) 4 a 5x/semana 
	CONSISTÊNCIA DAS FEZES:
( ) Líquida. ( ) Pastosa
 ( ) Ressecada 
	 Histórico Clínico 
 Possui alguma das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família? 
	
□ Diabetes 
□ Colesterol Alto
□ Convulsões 
□ Depressão 
□ Hipertensão 
	 
□ Problemas Gastricos 
□ Ansiedade 
□ Problemas Cardíacos
	
 Outros: 
	 Qualidade do Sono 
	 Atividade Física 
	
· Que horas costuma dormir? _________ 
· Que horas costuma acordar? _________
· Toma algum tipo de medicação que interfira
no sono? ( ) SIM ( ) NÃO 
Qual? _________________________________
	
· Faz algum tipo de atividade física regular? ( ) SIM ( ) NÃO 
Qual?______________________
Com que frequência? ____________________________
	Faz uso de medicamentos ou suplementos quais? _____________________________________
	Teve perda de peso recente? ( ) SIM ( ) NÃO 
Quanto? _________
	 Histórico Alimentar 
	
Intolerância alimentar: ______________________________________________________
Preferência alimentar: _______________________________________________________ 
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: _____________________________ 
Segue alguma dieta especial: __________________________________________________ 
Quantas refeições faz por dia: _________________________________________________ 
Consumo de água: __________________________________________________________