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FIBRILAÇÃO ATRIAL: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE ELETROFISIOLOGIA DA UNIFESP
	A fibrilação atrial é arritmia sustentada mais frequente da prática clínica e é definida por uma frequência atrial rápida (entre 500 e 700 ondas P por minuto) e desorganizada que resulta em perda de contração efetiva no átrio e condução irregular para os ventrículos, geralmente em torno de 130 a 170 batimentos por minuto.
	O diagnóstico dessa afecção é, basicamente, eletrocardiográfico. Uma arritmia que se apresente ao eletrocardiograma de repouso ou exercício ou em um Holter com complexos QRS irregulares e sem onda P ou com ondas P muito rápidas é o marco diagnóstico. Por ter um caráter progressivo, a fibrilação atrial pode ser paroxística e não ser flagrada em nenhum desses métodos, necessitando-se, então, da repetiçaõ desses métodos para um dignóstico de certeza. Isso se traduz em uma sintomatologia de palpitações ou piora de classe funcional, mas alguns pacientes podem permanecer assintomáticos por longos períodos.
	Outras arritmias podem se apresentar com ritmo irregular e QRS estreito no eletrocardiograma de repouso, como (1) taquicardia atrial multifocal, que usualmente se apresenta como ondas P de morfologias variáveis; (2) flutter atrial com condução AV variável, onde podem-se encontrar ondas F em uma frequência em torno de 250 a 350 por minuto e ausência de linha isoelétrica no traçado; (3) ritmo sinusal com ondas P de baixa voltagem associado a extrassístoles atriais. Uma análise cuidadosa do eletrocardiograma se faz necessária para afastar essas hipóteses, uma vez que, como veremos adiante, o tratamento pode ser sobremaneira diferente.
	O tratamento da Fibrilação Atrial deve se basear no seguinte tripé:
1) Reversão para o ritmo sinusal
2) Se não for possível ou não desejável, controle de frequência cardíaca
3) Prevenção de fenômenos tromboembólicos.
1. Reversão para o ritmo sinusal
	São elegíveis para reversão os pacientes que possuem o diagnóstico de fibrilação atrial permanente por menos de 1 ano, aqueles cujo átrio esquerdo não tem mais que 50mm de diâmetro e na ausência de doença cardíaca ou idade avançadas, visto que o índice de recorrência pode aumentar progressivamente quando um ou mais desses fatores está presente. A cardioversão pode ser feita por meio de um choque sincronizado com energia de 100J no paciente sedado ou através de drogas antiarrítmicas. Cuidado muito especial precisa ser tomado quando a fibrilação atrial não é aguda (i.e., não tem menos de 48h de duração), visto que quanto mais tempo em fibrilação atrial, maior a probabilidade de formação de um trombo no átrio esquerdo. Para afastar esse risco, pode ser feito um ecocardiograma trans-esofágico ou, se a cardioversão for eletiva e planejada, realizar uma anticoagulação prévia à cardioversão. Após a reversão para ritmo sinusal, é necessário na grande maioria dos casos, a manutenção de uma droga de uso contínuo para evitar a recorrência, a saber: propafenona (classe IC), amiodarona (classe III) ou sotalol (Classe III/II).
	A escolha pelo fármaco ideal para manutenção do ritmo sinusal deve ser individualizada uma vez que a Propafenona é contraindicada em casos de doença cardíaca miocárdica ou elétrica, o Sotalol tem o temível efeito adverso do alargamento do QT podendo predispor à Torsades de Pointes, uma arritmia de alta letalidade. A amiodarona, portanto, se faz opção mais segura em pacientes que possuem algum histórico de doença cardíaca, mas possui os indesejáveis efeitos adversos de depósito na córnea, pele, tecido pulmonar e tireoide.
	Crescente interesse tem sido dado à possibilidade de ablação da fibrilação atrial por estudo eletrofisiológico e muito tem se estudado nos últimos anos sobre esse tema. Os grupos de Haissaguerre e Pappone introduziram a estratégia de ablação circunferencial das veias pulmonares, uma estratégia baseada na percepção de que há potenciais de átrio nas veias pulmonares que iniciam salvas de fibrilação atrial. Atualmente, além dessa proposta, também tem se apostado na ideia de eliminar o substrato para a ocorrência da fibrilação atrial, ablacionando potenciais elétricos irregulares pelo átrio e isolando áreas que possam conduzir estes estímulos. A estratégia combinada tem demonstrado uma eficácia que chega a 80% em prevenir novas crises.
2. Controle de frequência cardíaca
	Os estudos AFFIRM e RACE demonstraram que não há diferença nos endpoints de mortalidade por todas as causas entre as possibilidades de controle de ritmo ou frequência cardíaca. Portanto, a depender do paciente, esta pode ser a estratégia inicial de tratamento ou ficar reservada apenas para aqueles cuja reversão para ritmo sinusal não foi possível por algum motivo. O controle de frequência cardíaca tradicionalmente se faz com betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio ou amiodarona.
3. Anti-coagulação
	A anticoagulação é realizada a depender do julgamento do risco e benefício que cada paciente terá. Há diversas ferramentas para ajudar nessa decisão, sendo o cálculo do score CHA2DS2-VASC o mais utilizado e preconizado em nosso serviço. O “C” equivale a doença cardíaca prévia, sendo definida como uma insuficiência cardíaca de qualquer etiologia com fração de ejeção < 40% ou sinais de congestão pulmonar ou sistêmica; o “H” equivale a hipertensão arterial sistêmica; o “A” equivale à idade maior que 75 anos e vale dois pontos; o “D” equivale ao diabetes mellitus; o “S” equivale a um passado de acidente vascular cerebral isquêmico e também vale dois pontos; o “V” equivale a doença vascular coronariana, aórtica ou periférica; o “A” equivale novamente à idade, mas dessa vez maior que 65 anos e vale apenas um ponto; e o “Sc” equivale ao sexo feminino. Esse escore estratifica o risco dos pacientes evoluírem com um evento tromboembólico e indica anticoagulação com antagonistas da vitamina K (Varfarina ou Femprocumona) ou novos anticoagulantes orais (Rivaroxabana, Dabigatrana, Apixabana) caso o paciente pontue 2 pontos ou mais. Uma pontuação de 1 apenas (excluindo-se as mulheres que pontuaram 1 apenas pelo sexo), a anticoagulação com estes agentes é opcional. 
	O risco de eventos adversos também deve ser avaliado, bem como a presença de sangramentos menores ou maiores, que aumentam sobremaneira a chance de acidente vascular encefálico hemorrágico, complicação mais temida desse tratamento.
	Para ajudar na escolha do anticoagulantes, o clínico e o cardiologista precisam ter em mente alguns fatores: (1) apenas a Dabigatrana na sua dose de 150mg duas vezes por dia e a apixabana na sua dose de 5mg duas vezes por dia foram superiores à varfarina em evitar o endpoint “stroke” (isquêmico ou hemorrágico), mas existem diversos vieses nos estudos RE-LY e ARISTOTLE, como o poder estatístico insuficiente para avaliar superioridade, para citar apenas um; (2) todos os anticoagulantes em todas as suas formulações são no mínimo não-inferiores à varfarina em questão de risco de sangramento; (3) a comodidade posológica desses novos anticoagulantes faz com que muitos pacientes os prefiram, visto que não há necessidade de análise de fatores da coagulação (como o INR) para que se atinja sua eficácia; (4) os antídotos estão em fase de testes, portanto sua meia-vida curta é a maior segurança para o médico e paciente; (5) seu preço é ainda muito superior à Varfarina, por exemplo. Avaliados todos estes fatores, o médico pode fazer uma prescrição individualizada e baseada em evidências para cada paciente. Uma observação muito importante é que apenas os antagonistas da vitamina K podem ser prescritos em casos de estenose mitral importante ou troca valvar metálica (qualquer valva).

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