Modelo de Laudo - Avaliação Neuropsicológica (2)

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LAUDO - AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA SIMULADA
Disciplina de Avaliação Psicológica IV – 2º Sem /2023
 
1. Identificação do Paciente
Nome: Diogo Ribas de Faria Leão.
Idade: 35 anos.
Sexo: Masculino.
Data de Nascimento: 04/01/1988.
Período da Avaliação: 19/10/2023.
Escolaridade: Pós graduação completa.
CPF: 354.658.568.54.
2. Questões sobre o encaminhamento
Relatório simulada de Avaliação psicológica confeccionado pelo estudante Michael do Nascimento Costa como parte da disciplina de Avaliação Psicológica IV, sob supervisão do professor: mestre e psicólogo Fernando Miranda. Para tanto, tem-se como objetivo descrever o desempenho do paciente Diogo Ribas de Faria Leão nas diversas provas realizadas, bem como relacionar os resultados obtidos com possíveis hipóteses diagnósticas.
3. Informações sobre a história do paciente / Anamnese
O senhor Diogo Ribas de Faria Leão mora em Brasília, Distrito Federal, Nasceu em Valparaíso de Goiás, não possui filhos, apresenta dificuldades em cálculo simples, possível perdas iniciais da memória ou concentração. Problemas com a coordenação motora simples, tremores e ticks ou movimentos estranhos, sensibilidade à claridade, problemas com paladar e odores e, por fim, fica irritado facilmente, pós graduado, o paciente faz atividade física diariamente e não faz uso de medicamentos. O pai foi diagnosticado com Demência frontotemporal, os parentes maternos com Alzheimer e os parentes paternos com Epilepsia, o irmão mais velho diagnosticado com depressão maior e muitos parentes paternos apresentaram diagnósticos do Transtorno Bipolar do tipo 1 e 2.
4. Observações comportamentais
O paciente mostrou-se na entrevista estável, bem humorado e tranquilo. Não se manteve agitado e o ambiente esteve em uma relação favorável para a realização da entrevista.
5. Procedimentos de avaliação
Foi utilizado o instrumento PDCRS, apenas duas sessões foram feitas em que uma foi a aplicação do teste e a outra foi a entrevista com o paciente, a duração do teste foi aproximadamente 1 hora e a entrevista 30 minutos, não houve acompanhantes e o uso desse instrumento foi uma simulação a pedido do Me. professor e psicólogo Fernando.
6. Resultados de testes
a. Memória verbal imediata
b. Nomeação
c. Atenção
d. Memória operacional
e. Desenho do relógio 
f. Memória verbal tardia
g. Fluência alternada
h. Fluência de ações
Para todos os que se apresentam aqui, apenas o desenho do relógio se mostrou a baixo da classificação. A cópia do relógio apresentou dois 7 e foi percebido que o paciente apenas apagou e não apagou direito, mas devido não só a simetria e sim aos resultados frente à todos os itens do teste que se mostraram dentro da normalidade, apenas esse merece uma atenção maior devido a forma e aos resultados que foi apresentado.
7. Sumário e conclusão
O paciente apresentou possuir fator de risco devido ao seu histórico familiar, o mesmo deve fazer novos testes para um melhor diagnóstico e também exames para comprovar se existe algum comprometimento ou até mesmo fazer a prevenção.
8. Impressão diagnóstica e CID 10 e/ou DSM V
CID F03 - Demência não especificada;
DSM-5-TR G30.9 - Doença de Alzheimer;
CID 11 6D80 - Doença de Alzheimer.
9. Recomendações
Todas as orientações e recomendações clínicas a serem feitas ao paciente e/ou familiares, poderão ser apresentadas neste ponto do relatório, como:
· Novo acompanhamento médico específico, ou mesmo manutenção do acompanhamento já feito;
· Acompanhamento de outros profissionais: psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, etc; (explicar o motivo.)
· Realização de futura (re)avaliação;
· Data de validade do laudo.
· Sugestão de reabilitação neuropsicológica ou física com fisioterapia e outros profissionais;
· Nome dos alunos autores e supervisão
10. Anexos
Finalmente, insere-se todo o material quantitativo obtido durante a testagem. Neste momento, faz-se o uso de tabelas, gráficos, referências a percentis, pontuações ou quaisquer interpretações qualitativas.
Os testes realizados deverão ser anexados ao laudo !
Sugere-se a inserção apenas da seguinte tabela, sem textos:
	Testes
	Escore Bruto (Pontuação)
	Escore Z
	Percentil
	Classificação
	Rastreio de Funções Cognitivas – PDCRS
	
	
	
	
	PDCRS - Memória Verbal Imediata
	11
	0.00
	50.0
	MÉDIO
	PDCRS – Nomeação
	20
	0.96
	83.2
	SUPERIOR
	PDDCRS – Atenção
	10
	0.52
	69.8
	MÉDIO
	PDCRS – Memória Operacional
	7
	-0.08
	46.9
	MÉDIO
	PDCRS – Desenho do relógio
	8
	-0.60
	27.3
	MÉDIO
	PDCRS – Cópia do desenho do relógio
	7
	-3.76
	0.0
	INFERIOR
	PDCRS – Memória verbal tardia
	8
	0.43
	66.7
	MÉDIO
	PDCRS – Fluência alternada
	8
	-1.09
	13.7
	MÉDIO INFERIOR
	PDCRS – Fluência de ações
	15
	-0.23
	40.9
	MÉDIO
	Escore frontal subcortical
	67
	-0.24
	40.4
	MÉDIO
	Escore cortical superior
	27
	-0.07
	47.3
	MÉDIO
	Desempenho total
	94
	-0.22
	41.1
	MÉDIO
	Memória - HVLT
	
	
	
	
	Memória Episódica de Evocação Imediata
	
	
	
	
	Memória Episódica de Evocação Tardia
	
	
	
	
	Memória Episódica de Reconhecimento
	
	
	
	
	Atenção
	
	
	
	
	Teste de atenção concentrada
	
	
	
	
	Teste de atenção dividida
	
	
	
	
	Teste de atenção alternada
	
	
	
	
	Teste de Atenção geral
	
	
	
	
	Funções Executivas
	
	
	
	
	Teste de Trilhas A
	
	
	
	
	Teste de Trilhas B
	
	
	
	
	Teste de Fluência Semântica categoria animais
	
	
	
	
	Teste de Fluência Fonêmica
	
	
	
	
	Teste Stroop
	
	
	
	
	ASRS 18 (TDAH)
	
	
	
	
	Comunicação e Linguagem
	
	
	
	
	Teste de nomeação de Boston
	
	
	
	
	Token test
	
	
	
	
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