Cirrose Hepática

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Lóbulo hepático→ unidade funcional do fígado
● Tríade portal → artéria hepática, ramo da veia porta e
ducto hepático
○ Sangue chega pela veia porta e deságua na
veia centro-lobular, passando pelo meio dos
sinusóides hepáticos
● Espaço de Disse→ entre o hepatócito e os capilares
○ Ele quem fibrosa com o dano hepático
○ Contato entre hepatócito e sangue
○ Célula estrelada → produz colágeno quando
há dano → cicatrização → traves fibróticas
→ não tem mais contato entre o sangue e o
hepatócito
Insuficiência hepática + Hipertensão porta→ Cirrose
● Fibrose ativada impede o hepatócito de funcionar →
insuficiência hepática
● Fibrose aperta o vaso → retração tecidual→ aumento
de pressão do sangue e retrogradamente →
hipertensão porta
○ Aumento dos níveis pressóricos no sistema
venoso portal acima de 5mmHg da pressão da
VCI
🚨 A CIRROSE É O ESTÁGIO FINAL DE TODAS AS
DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS!!!
Surgem nódulos/ilhas no fígado → tentativa de regeneração→
no meio hepatócitos funcionantes tentando regenerar
● Fibrose difusa + Micro e macronódulos → perversão
da arquitetura normal do parênquima
● Na vigência da perpetuação da agressão, ocorre
capilarização dos sinusoides, onde se depositam
continuamente laminina, colágeno tipo IV e perlecans.
→ reduzem-se os microvilos dos hepatócitos,
instalam-se modificações fenotípicas das células de Ito,
as quais assumem aspecto miofibroblástico.
Como se formam as varizes?
● Varizes → rede de circulação colateral, na tentativa
de aumentar o retorno venoso para a circulação
cardiopulmonar e aliviar o sistema portal, formando-se,
assim, desvios da circulação portal para a sistêmica
● Apesar dessa desestruturação, o fluxo hepático deve
ser mantido, como tentativa de garantir o
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funcionamento hepático → aumento do débito cardíaco
com redução na resistência arteriolar esplâncnica
(aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos
abdominais) e acentuação da resistência oferecida
pelos vasos colaterais.
○ Pacientes evoluem com anastomoses
arteriovenosas intrapulmonares e
portopulmonares (sistema ázigo–pulmonares,
ao nível do hilo pulmonar), levando à
diminuição da pO2 no sangue arterial e da
afinidade da hemoglobina pelo oxigênio
Como ocorrem as alterações da função renal?
● Diminuição do fluxo sanguíneo para o córtex renal em
consequência da vasoconstrição das arteríolas
aferentes, com consequente desvio de sangue para a
medula.
● Diminuição da filtração glomerular, maior reabsorção
tubular de sódio e água e retenção azotada culminando
com a síndrome hepatorrenal, um indicativo de mau
prognóstico.
Quais os distúrbios hematológicos que estão relacionados?
● Anemia → multifatorial causada por hemólise,
deficiência na síntese de ácido fólico e absorção do
ferro, observada sobretudo nos desnutridos;
● Leucopenia e plaquetopenia geradas a partir do
hiperesplenismo
● Redução na síntese dos fatores que compõem o
complexo protrombínico (II, VI, IX, X), representada por
baixa na atividade e alargamento no tempo de
protrombina. → cursam também com baixos valores
séricos de fator V, associadamente responsáveis pelo
aparecimento de sangramentos espontâneos,
equimoses e hematomas presentes ao menor trauma
🚨 O fígado normal produz cerca de 10 g de albumina/dia, nível
que se reduz para 4 g/dia nos cirróticos.
● Hipoalbuminemia altera a pressão coloidosmótica
plasmática → associada à hipertensão portal e à
presença de substâncias vasoconstritoras, leva à
menor excreção renal de sódio e água, com formação
de ascite. → comprometimento do transporte
plasmático de diversas substâncias de baixo peso
molecular, dependentes da atuação dessa proteína.
Quais as alterações nos aa plasmáticos?
● Concentrações plasmáticas de citrulina, metionina,
tirosina, fenilalanina estão aumentadas, e as de leucina,
isoleucina e valina, diminuídas.
● A redução dos níveis séricos desses últimos
aminoácidos de cadeia ramificada, os quais são
degradados na musculatura, deve-se a uma baixa da
insulina.
● Também a queda da capacidade de síntese hepática leva
à incapacidade de conversão de amônia em ureia,
ocasionada pela diminuição da atividade da
carbamoil-fosfato-sintetase e da argininossuccina-
to-sintetase, com consequente menor clareamento da
amônia e geração de hiperamoniemia
Quais as alterações no sistema imune?
● Depressão funcional do sistema reticuloendotelial e
dos granulócitos, baixos níveis de complemento e
deterioração da imunidade celular
● Maior propensão a infecções bacterianas
Como é feita a classificação anatômica?
● Baseia-se principalmente nos nódulos de regeneração
e espessura dos septos fibrosos:
○ Micronodular → nódulos pequenos, com
pouca variação de tamanho, uniformes, com
até 3 mm de diâmetro, sendo sempre
observados septos finos de até 2 mm, que os
separam e envolvem todo o lóbulo;
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○ Macronodular → septos de tamanhos
variados, com nódulos atingindo diâmetros
entre 3 e 30 mm, multilobulares, com
deformação grosseira do fígado. →
Representa evolução da cirrose micronodular,
uma vez que se perpetua a ação lesiva
exercida pelo agente etiológico;
○ Mista → coexistência, em um mesmo paciente,
de micro e macronódulos
Manifestações
🤔 Transaminases normais ou discretamente elevadas →
refletem a morte de hepatócitos!
Alguns pacientes, sobretudo nas fases iniciais da doença, não
apresentam quaisquer sinais ou sintomas → cirrose hepática
compensada → pobre em sinais e sintomas, suspeitando-se da
doença pela identificação de alterações físicas, como
hepatoesplenomegalia e hipertransaminasemia, detectadas
durante realização de exames físicos e laboratoriais de rotina.
● História pregresa de hepatite sem etiologia definida,
uso crônico de álcool ou sintomas vagos → astenia,
epistaxe, edema, lentidão de raciocínio, emagrecimento,
febrícula, aranhas vasculares, eritema palmar e
referências a episódios de diarreia, sintomas
dispépticos diversos, tais como plenitude epigástrica ou
flatulência.
E a cirrose hepática descompensada?
● Ascite, encefalopatia e hemorragia digestiva alta.
● Fraqueza progressiva, perda ponderal, com evidentes
sinais de comprometimento de seu estado nutricional e
diminuição de massa muscular.
● Episódios de bacteriemia, com febre causada por
bactérias gram-negativas, necrose celular ou
instalação de carcinoma hepatocelular.
● Hálito hepático e icterícia, do tipo hepatocelular ou
causada por hiper-hemólise.
● Hiperpigmentação da pele (hemocromatose
hereditária), dedo hipocrático com unhas
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esbranquiçadas, telangiectasias aracniformes (na face e
no tronco), eritema palmar, alteração na distribuição
dos pelos pubianos (que adquirem forma ginecoide no
homem e, na mulher, tendem a desaparecer),
ginecomastia, atrofia testicular, petéquias e equimoses,
tremor de extremidades ou flapping.
● Ascite e sinais de circulação colateral
○ Tipo porta → rede venosa vicariante
localizada nas regiões periumbilical,
epigástrica e face anterior do tórax, com fluxo
do abdome para o tórax;
○ Tipo cava inferior → formada através das
veias retais, com o fluxo da mesentérica
inferior, por contracorrente, atingindo a cava
inferior.
● O fígado pode estar aumentado, de volume, endurecido
ou, então, diminuído e não palpável.
● Esplenomegalia pode ser evidenciada pela ocupação do
espaço de Traube, ou palpação do órgão abaixo do
rebordo costal esquerdo
Hipertensão porta
● Varizes
● Ascite
● Esplenomegalia
● Circulação colateral
Insuficiência hepática
● Icterícia
● Hipoalbuminemia
● Coagulopatia
● Encefalopatia hepática
● Acúmulo de toxinas
● Hiperestrogenismo
○ Ginecomastia, telangiectasia, eritema palmar
Anamnese e ef
● Sexo → hemocromatose acomete + homens,colangite
primária, mulheres
● Idade
● Naturalidade → o local de nascimento poderá estar
associado a doenças com base genética presentes em
determinadas comunidades populacionais.
● Procedência → procedência atual e também os
diversos locais nos quais o paciente viveu, considerando
inclusive o período de permanência em cada local.
○ Pacientes que residiram em zonas endêmicas
associadas a determinadas enfermidades
poderiam ter sido a elas expostos, p. ex.,
hepatite B crônica na Amazônia.
● Profissão
● Histórico pessoal → relato de cirurgias com
politransfusão antes de 1993 ou relato de que, em sua
família, a mãe, o pai e vários parentes eram portadores
de cirrose hepática não associada ao alcoolismo
Sintomas associados → edema de MMII, cor da urina, dispneia
aos esforços, etc…
Achados do EF
● Anel de Kaiser-Fleischer → Depósito de cobre na
membrana de Descemet
● Aranhas vasculares → Telangiectasias arteriolares
cutâneas associadas à insuficiência hepática
● Ascite
● Asteríxis → Mioclonia negativa presente no estágio II
de encefalopatia hepática
● Atrofia testicular→ Sinal de hipogonadismo
● Baqueteamento e osteoartropatia hipertrófica
● Circulação colateral/”cabeça de medusa”
● Contratura de Dupuytren→Contratura em flexão dos
dedos da mão. Mais comum em etilistas
● Eritema palmar → Presente em 25% dos pacientes
cirróticos
● Esplenomegalia → Indica presença de hipertensão
portal
● Escleróticas, pele e mucosas ictéricas
● Fetor hepaticus → Hálito doce e pungente em
pacientes com encefalopatia hepática
● Ginecomastia → Sinal de hipogonadismo ou efeito
colateral da espironolactona
● Hepatomegalia → Tamanho, superfície, margens,
consistência, murmúrios
● Parotidomegalia → Mais comum na cirrose alcoólica.
Hipertrofia glandular
● Sinal de Cruveilhier-Baumgarten →Murmúrio venoso
à ausculta abdominal em pacientes com hipertensão
portal
● Unhas de Muehrcke → Bandas horizontais brancas e
pareadas separadas por cor normal
● Unhas de Terry →Os dois terços proximais da unha
são brancos e o terço distal é vermelho
Aspectos laboratoriais
● Baixos níveis séricos de Albumina
● Aumento da fração gamaglobulina e uma fusão
beta-gama→ elevados valores das imunoglobulinas.
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● Cirrose biliar primária→ aumento isolado de IGM
● Cirrose alcóolica → aumento de IgG e IgA (menor grau
de IgM)
● Concentrações reduzidas de α1-antitripsina (< de 0,4
mg/ml de soro) ocorrem na doença hepática por
deficiência dessa proteína.
● Valores de alfa-fetoproteína, proteína oncofetal,
encontram-se em níveis elevados no soro e em baixa
concentração (4 a 10,5 ng/ml) nos indivíduos normais.
○ Pode estar elevada por ocasião da
regeneração hepática, podendo sugerir
hepatite viral, e serve de alerta para os casos
com carcinoma hepatocelular.
● ALT e AST → alteração sérica delas caracteriza
agressão e comprometimento hepatocelular.
○ Pode encontrar valores flutuantes dos seus
níveis nas reagudizações da doença, porém, de
maneira geral, permanecendo em torno de 5
vezes o LSN (limite superior de normalidade),
predominando valores de AST sobre ALT.
○ AST > ALT → reflete a diminuição da massa
hepática produtora de ALT
● GGT e FA → valores alterados em processos de
envolvimento do sistema biliar, tal como ocorre na
cirrose biliar primária e colangite esclerosante
primária.
○ Valores mais elevados de GGT são
encontrados na cirrose alcoólica.
● As bilirrubinas, a albumina e a protrombina são os
verdadeiros indicadores da função hepática, pois
representam a capacidade sintética do fígado
○ Quando os níveis séricos das bilirrubinas
estiverem elevados, deverá sempre ser
identificada qual é a fração predominante, se é
a conjugada ou a não conjugada.
○ Bilirrubina direta (ou conjugada) → nível se
relaciona ao grau de reserva parenquimatosa.
→ considerada a presença de colestase
associada ao fígado cirrótico, especialmente
se GGT e fosfatase alcalina estiverem
elevadas conjuntamente.
○ Icterícia com predomínio da bilirrubina não
conjugada → dificuldade do hepatócito para
realizar a conjugação da bilirrubina, indicando
a possibilidade de estar presente a
insuficiência hepática.
● Diminuição da fração esterificada do colesterol total
pode ocorrer caso a lesão hepatocelular seja extensa
ou grave.
● Bilirrubinúria e urobilinúria estão aumentadas em
pacientes ictéricos.
● A excreção urinária de sódio está diminuída na
presença de ascite, chegando a casos graves de
eliminação menor que 4 mEq de sódio por dia.
● Pode haver albuminúria e oligúria.
○ Albuminúria é um indicador de insuficiência
hepática crônica
APRI
● Quando o resultado calculado é maior ou igual a 2,0,
considera-se probabilidade de estar associado ao
diagnóstico de cirrose hepática.
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FIB-4
● Avaliação da fibrose hepática com base em 4
coeficientes de regressão.
● Se o resultado obtido for igual ou maior que 3,25,
considera-se a probabilidade de existir fibrose hepática
importante.
Imagem
USG
● Permite avaliar:
○ Tamanho do fígado.
○ Irregularidade do bordo hepático
(serrilhamento).
○ Consistência do parênquima hepático
(ecotextura heterogênea).
○ Nodularidade da superfície hepática.
○ Velocidade do fluxo sanguíneo na veia porta.
○ Calibre da veia esplênica.
○ Identificação de colaterais.
○ Identificação de nódulos sólidos no fígado
cirrótico.
● Padrão ecográfico heterogêneo e grosseiro, com
hiperecogenicidade do parênquima, aumento da
atenuação sonora e nodularidade na superfície do
órgão (sinal mais específico)
○ Pode ser visto na infiltração gordurosa,
CHC, linfoma hepático e nas metástases
hepáticas.
● A anatomia hepática está frequentemente alterada
devido à atrofia do lobo hepático direito (segmentos V
e VIII) e do segmento medial do lobo esquerdo (IV), com
hipertrofia do lateral do lobo esquerdo (II e III) e do lobo
caudado.
● Os sinais ultrassonográficos de hipertensão portal
incluem esplenomegalia, ascite e presença de
circulação colateral portossistêmica (sendo este o
sinal ecográfico mais específico).
● A recanalização da veia paraumbilical é evidenciada
pela US com Doppler e está presente em 35% dos
casos.
● Outros plexos venosos demonstrados →
esplenorrenal, retroperitoneal, esplenoperitoneal,
gástricos curtos, veias mesentéricas, que distalmente
fazem comunicação com a rede venosa da parede
abdominal.
● A trombose da veia porta é sugerida pela presença de
imagens ecogênicas intraluminares e confirmada pelo
emprego combinado com Doppler colorido.
● O carcinoma hepatocelular pode invadir as veias
hepáticas, particularmente a porta e as hepáticas,
determinando uma redução do fluxo, precipitando
dilatação desses vasos, comportamento que não é
observado na trombose não maligna.
○ Pequenos tumores (< 2 a 5 cm) tendem a ser
hipoecogênicos e de aparência uniforme,
enquanto os maiores geralmente são
heterogêneos.
● O que ver no doppler?
○ Volume de sangue presente na veia porta.
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○ Velocidade média ou máxima do sangue na veia
porta.
○ Evidência de fluxo sanguíneo portal.
○ Índice de congestão da veia porta.
○ Perfusão portal efetiva no fígado.
○ Índices de resistência das artérias do fígado e
do baço.
TC
● Em estágios iniciais de cirrose hepática, mostra-se
normal → com o progresso da doença, identificam-se
nodularidades sobre superfície do fígado, com o padrão
heterogêneo do parênquima definido principalmente
após a injeção de contraste.
● As alterações anatômicas, atrofia e hipertrofia de
lobos, e os achados para hipertensão portal → igual
USG.
● Pode-se não conseguir distinguir lesões nodulares
displásicas de nódulos de regeneração, ou da fase
inicial de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular.
● Apresenta sensibilidade em torno de 63%, o que
reforça a sugestão de que tais pacientes sejam
avaliados pelaressonância magnética ou TC helicoidal
com dupla varredura, podendo ser biopsiada a lesão em
caso de dúvida
RM
● Usada para detectar lesões hepáticas focais em
pacientes com cirrose hepática + investigar as
formações vasculares intra e extra-hepáticas.
● Dependendo da técnica utilizada em relação ao tempo
(T1 e T2) e à densidade do próton, um mesmo tecido
pode apresentar diferentes imagens, fugindo ao nosso
objetivo enumerá-las. De maneira geral, a ressonância
magnética nos fornece uma d
● Fornece descrição anatômica detalhada e informações
importantes em relação a lesões focais e difusas do
fígado.
Angiografia de tronco celíaco
● O cateterismo seletivo da artéria femoral e do tronco
celíaco permite uma definição precisa da arquitetura de
ramos arteriais e venosos do fígado cirrótico
EDA
● Definição de varizes esofágicas, gástricas e gastropatia
hipertensiva portal
● Identifica-se a sede das lesões hemorrágicas,
podendo-se atuar terapeuticamente na interrupção do
sangramento adotando- se medidas como
escleroterapia e ligadura das varizes rotas, ou injeção
de cola biológica no interior das varizes gástricas
Classificação
Child-pugh
1 2 3
Bilirrubina < 2 2-3 3
Encefalopatia - Graus I e II Graus III e IV
Albumina > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
TAP/INR <1,7 1,7-2,3 > 2,3
Ascite - Leve Moderada
Child A→ 5-6 pontos
Child B→ 7-9 pontos
Child C→ >/= 10 pontos
Escore Meld
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Quando é utilizado?
● Definir prioridade na fila de transplante
A interpretação da escala MELD em pacientes hospitalizados
apresenta a mortalidade em 3 meses conforme os seguintes
percentuais:
● ≥ 40: 100% de mortalidade.
● 30 a 39: 83% de mortalidade.
● 20 a 29: 76% de mortalidade.
● 10 a 19: 27% de mortalidade.
● ≤ 9: 4% de mortalidade.
Estadiamento Clínico
Compensada
● Paciente assintomático e não apresenta ascite,
sangramento das varizes, encefalopatia hepática ou
icterícia.
● Insuficiência hepática é mínima ou ausente e a
hipertensão portal é o mecanismo patogênico
predominante que leva à descompensação.
Cirrose compensada com hipertensão portal leve (clinicamente
não significante)
● Pacientes que apresentam gradiente de pressão
(pressão da veia porta – pressão da veia cava) entre 5
e 10 mmHg.
● Predomina a resistência intra-hepática.
● O objetivo no acompanhamento desses pacientes é
eliminar o agente causal com objetivo de evitar o
desenvolvimento das complicações.
● SEM COMPLICAÇÕES!!!!!!!!
Cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente
significante
● Pacientes cujo gradiente de pressão é ≥ 10 mmHg.
● Além da resistência intra-hepática, o aumento do fluxo
esplâncnico passa a assumir importante papel na
hipertensão portal, com surgimento da circulação
hiperdinâmica.
● Objetivo é evitar a descompensação.
● Pacientes podem ou não apresentar varizes
esofagogástricas→ gradiente de pressão ≥ 10 mmHg.
Estágio da cirrose descompensada
● Estágio sintomático da cirrose e caracteriza-se pela
presença de ascite, sangramento gastrointestinal
portal hipertensivo, encefalopatia hepática ou icterícia
● Principal mecanismo hemodinâmico é a circulação
hiperdinâmica e a hipertensão portal.
● Pacientes que apresentam hemorragia digestiva alta
secundária a sangramento das varizes gastroesofágicas
– estágio 3.
● Pacientes que apresentam ascite e/ou encefalopatia
hepática e/ou hemorragia por varizes.→ isoladamente
ou associadas – estágio 4.
● Complicações das complicações → ressangramento,
piora da função renal (ascite refratária, síndrome
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hepatorenal, hidrotórax hepático), síndrome
hepatopulmonar, sepse (peritonite bacteriana
espontânea) etc. → cirrose torna-se uma enfermidade
de acometimento sistêmico. → predomina a disfunção
hepática avançada – estágio 5.
Causas
● Vírus→ hepatite B e C
● Infiltração gordurosa→ alcóolica e não alcoólica
● Depósito→Wilson (cobre) e hemocromatose (ferro)
● Autoimunidade→ colangite biliar primária, hepatite
Classificação etiológica
● Infecciosa
○ Hepatites B e D
○ Hepatite C
● Hepatite autoimune
○ Inflamação do fígado de causa desconhecida,
que se caracteriza por hepatite periporta
(necrose periférica), proeminente infiltrado
inflama- tório e infiltração dos espaços
portais por plasmócitos.
● Alcoólica
● Obstrução biliar
○ Colangite crônica destrutiva não supurativa
○ Colangite esclerosante primária
○ Atresia de vias biliares
○ Fibrose cística
○ Hipoplasia intra-hepática
○ Displasia artério-hepática (síndrome de
Alagille)
○ Sarcoidose
● Fármacos
○ α-metildopa, isoniazida, nitrofurantoína,
dantrolone, diclofenaco e alguns outros.
○ Infiltrado inflamatório periporta, composto
por linfócitos e plasmócitos, e com necrose
periférica, existindo ou não granulomas não
caseosos
○ Colestase ductopênica → aspecto de cirrose
biliar pode se observar naqueles pacientes em
uso de clorpromazina.
○ Metotrexato e vitamina A, arsenicais e
cloreto de vinil podem levar à instalação de
fibrose.
○ Tempo prolongado de uso de coralgil e
tamoxifeno, amiodarona, maleato de perexilina,
cobloqueadores de canal de cálcio,
cetoconazol, griseofulvina, nimesulida,
fenilbutazona, ibuprofeno, guinidina e outros.
● Doenças metabólicas (NAFLD/NASH)
● Doenças hereditárias
○ Doença de Wilson
○ Hemocromatose hereditária
○ Deficiência deα1-antitripsina
○ Galactosemia
○ Glicogenoses
○ Tirosinemia
○ Porfirias
○ Esteato-hepatite não alcoólica
○ Cirrose da criança indiana
● Vascular
○ Síndrome de Budd-Chiari
○ Doença venoclusiva
○ Telangiectasia hemorrágica hereditária
● Criptogênica
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Doença Hepática Gordurosa Alcoólica
Qual a quantidade segura de álcool que uma pessoa aguenta?
● >80g de etanol/dia
● Homem→ 21U/semana
● Mulher→ 14U/semana
🍺 1 lata de cerveja = 1,7U
Como rastrear o abuso de álcool?
● Questionários→CAGE/AUDIT
● ↑GGT/VCM→ macrocitose
Quais fatores se correlacionam?
● Predisposição genética
● Estado hipermetabólico de hepatócitos centrolobulares
→ acúmulode mais acetaldeído, maior produção de
colágeno
○ Fazem parte desse processo radicais livres de
oxigênio, peroxidação lipídica, reduzidas
defesas antioxidantes e de formação de
glutation, e agressão exercida por citocinas,
com ação mediada pelas células de Kupffer
💡 Presença desses fatores → lesões necróticas focais dos
hepatócitos, inflamação, acúmulo de proteínas celulares,
esteatose, fibrose e regeneração micro e macronodular.
Evolução
Esteatose alcoólica→ hepatite alcoólica→ cirrose alcoólica
● Esteatose→ libação
● Hepatite→ libação no bebedor crônico
○ Acetaldeído culpado pela agressão hepática
● Cirrose alcoólica→ bebedor crônico
Hepatite alcoólica
Qual o quadro clínico?
● Febre
● Icterícia
● Dor
● ↑ TGO > TGP
○ Acima de 1000
○ Deficiência de piridoxina → B6 → atua na
produção de TGP→ TGO 2x > TGP
● Leucocitose→ reação leucemóide
Qual o tto?
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● Se caso grave (Maddrey >/= 32) → corticoide por 4
semanas (prednisolona)
○ Prednisona precisa de metabolismo hepático
Doença Hepática Gordurosa Não
Alcoólica
● Presente em 20% da população adulta
● Responsável por cerca de 60 a 80% dos casos de
níveis séricos elevados de aminotransferases e
gamaglutamiltransferases de pacientes atendidos em
ambulatórios ou consultórios de clínicas privadas
● Mais observada entre obesos, sobretudo naqueles com
hipertensão arterial, hiperglicemia, hipertrigliceridemia
(> 150 mg/dl) e com valores de HDL abaixo de 40 e de
50 mg/dl, respectivamente, para homens e mulheres.
Qual a fisiopatologia?
● Esteatose (20%) → esteato-hepatite (3-5%) →
cirrose (1-3%)
● Resistência insulínica→ triglicérides no fígado
● Redução da oxidação mitocondrial de triglicerídios;
● Baixa exportação hepática de ácidos graxos e lipídios;
● Síntese hepática maior de fosfolipídios e ésteres de
colesterol;
● Acentuadasproduções de radicais livres de O2;
● Hipersecreção de leptina e grelina, as quais
hiperestimulam células estelares do fígado e da matriz
extracelular.
Quais as manifestações?
● Assintomática
● Dor
● ↑ transaminases→ TGP > TGO
Como faço o diagnóstico?
● Imagem→ a USG detecta esteatose
● Excluir outras causas comuns de hepatopatia e
esteatose
● Biópsia→ se indício de cirrose
Como faço o tto?
● Dieta + exercício físico→ reduzir resistência à insulina
● Meformina e glitazona
○ O melhor foi glitazona, metformina ñ mostrou
benefício p/ doença hepática ñ alcoólica
● Vitamina E, liraglutida
Doença de Wilson
● Mutação ATP7B→↓ excreção de cobre→↑cobre/
↓ ceruloplasmina
Quais as manifestações clínicas?
● Doença hepática→ aguda/crônica/fulminante
● Neurológica → infiltração dos núcleos da base →
alteração de movimento
● Anel de Kayser-Fleischer → lâmpada de fenda mostra
halo de acúmulo de cobre ao redor da íris
Como faço o diagnóstico?
● Cobre urinário ou hepático (biópsia)
Qual o tto?
● Quelantes do cobre→ trientina
● Transplante
Hemocromatose
● Mutação no gene HFE → ↑absorção intestinal de
ferro
Quais as manifestações clínicas?
● ↑ saturação de transferrina→↑ ferritina
● 6Hs
○ Hepatopatia
○ Hiperglicemia
○ Hiperpigmentação
○ Heart→ falência cardíaca
○ Hipogonadismo
○ Hartrite
Como faço o diagnóstico?
● Teste genético→ mutação C282Y
Qual o tto?
● Flebotomia (ferritina 50ng/mL)
● Transplante devolve função hepática, mas não cura
Colangite Biliar Primária
● Lesão imune em ducto biliar (espaço porta) → ↑ sal
biliar (tóxico)
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● Muito comum em mulheres de meia idade
● Imunoglobulina M
Qual a fisiopatologia?
● Insulto imunológico desenvolvido por linfócitos
citotóxicos sobre o epitélio dos ductos biliares,
causando lesão hepatocelular e colestase progressiva.
● Inflamação de ducto biliar e fibrose
Quais as manifestações clínicas?
● Assintomática
● Prurido→ sal biliar na pele
● Xantelasma→ colesterol
● Icterícia→ fígado
● Associação com Sjogren e Hashimoto
Como faço o diagnóstico?
● Fosfatase alcalina
● Anticorpo antimitocôndria (AMA)
Qual o tto?
● Ácido ursodesoxicólico→ sal biliar sintético e atóxico
Hepatite Autoimune
● Tipo 1→ FAN, antimúsculo liso
● Tipo 2→ anti-LKM1
Qual a clínica?
● Assintomática
● Doença hepática→ aguda/crônica/cirrose
Qual o tto?
● Prednisona + azatioprina
Síndrome de Budd-Chiari
● Instala-se em consequência de obstáculo ao livre fluxo
sanguíneo secundário a trombose de veias hepáticas ou
de veia cava inferior supra-hepática.
● É mais frequentemente observada em situações de
hipercoagulabilidade (policitemia rubra vera,
hemoglobinúria paroxística noturna e síndromes
neoplásicas, deficiências de an- titrombina III e proteína
C), em mulheres que se encontram em uso de
anticoncepcional oral, durante ou após a gestação, e na
presença de anticorpos anticardiolipina.
Qual a clínica?
● Volumosa hepatomegalia
● Acite tensa
● Sinais típicos de hipertensão portal, instalando-se de
forma aguda ou crônica.
Quais as características histológicas?
● Dilatação e colagenização dos sinusoides,
desaparecimento de veias centrolobulares, lobulação
reversa e cirrose.
Como é feito o diagnóstico?
● USG com Doppler, angiorressonância magnética ou
tomografia computadorizada e estudo histológico do
fígado.
12
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Complicações
Hipertensão porta
● ¾ da vascularização do fígado vem da veia porta
Veia porta
● Mesentérica inferior drena para a esplênica
● Esplênica + mesentérica superior→ porta
● Gástrica esquerda (coronária) e umbilical drenam para
a porta
Qual a fisiopatologia?
● Aumento da pressão→ sai pouco sangue e chega muito
○ Hipertensão = ↑ resistência hepática +
hiperfluxo esplâncnico
● Resulta do aumento na resistência intra-hepática ao
fluxo portal e do aumento do fluxo sanguíneo portal
secundário à vasodilatação esplâncnica, sendo
responsável pelas principais complicações da cirrose
hepática, incluindo a hemorragia digestiva alta (HDA)
varicosa, a ascite e a encefalopatia hepática.
● Definição→ > 5 mmHg na veia porta em relação à cava
● Varizes esofágicas→ >/= 10mmHg
○ >12mmHg → ↑ risco de hemorragia por
ruptura
Qual a classificação?
● Cirrótica
● Não cirrótica→ apenas 10% dos casos
○ Esquistossomose
○ Trombose de veia porta
Qual a clínica?
● Insuficiência hepatocelular → redução do metabolismo
hepático
○ Amônia na circulação sistêmica →
encefalopatia→ investigo com flapping
● Circulação colateral → veia porta desvia para cava→
risco de sangramento varicoso
○ Mesentérica inferior → plexo retal→ varizes
anorretais
○ Gástrica esquerda → ázigos → varizes
esofagogástricas → relaciona-se com a
gravidade da cirrose
○ Gástricos curtos → ázigos → varizes de
fundo gástrico
○ Umbilical → veias abdominais → cabeça de
medusa
○ Esplênica→ baço→ esplenomegalia
○ Sinusóides→ peritôneo→ ascite
● Gastropatia hipertensiva
● Ascite
● PAB
● Encefalopatia hepática
Qual a etiologia?
● Pré-hepática → Oclusão da veia porta extra-hepática
por trombose ou tumor, pancreatite
○ Trombose de veia porta →
hipercoagulabilidade
■ Obesidade
○ Trombose de veia esplênica → pancreatite
crônica→ varizes de veia esplênica isoladas
■ Esplenomegalia
● Intra-hepática
○ Pré-sinusoidal → esquistossomose →
depósito de ovos no espaço portal
■ Parece pré-sinusoidal
■ Esclerose tbm
○ Sinusoidal→ cirrose
○ Pós-sinusoidal → doença veno-oclusiva (+
comum em orientais), sd de Budd-Chiari
● Pós-hepática→ ascite refratária
○ Síndrome de Budd-Chiari → trombose de
veias hepáticas
13
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
■ Esplenomegalia
○ Cirrose cardíaca→ ICC direita
■ Hepatomegalia
■ Turgência jugular
○ Pericardite constritiva
🤔 Hipertensão pré-hepática e pré-sinusoidal não aumenta a
pressão dentro do sinusóide→NÃOCAUSA ASCITE
Qual a clínica?
● Pré-hepática e pré-sinusoidal → varizes
esofagogástricas e esplenomegalia
● Pós sinusoidal e pós-hepática→ ascite refratária
● Cirrose→ TUDO
○ Poucas varizes e muita ascite
○ Muitas varizes e pouca ascite
Varizes
esofagogástricas
● Principal causa de morte no pcte cirrótico
● ⅓ sangra em algum momento da vida→ mortalidade de
30%
● 60% de chance de ressangramento em 1 ano
Qual a fisiopatologia?
● Hipertensão porta→ shunt pela veia gástrica esquerda
e vasos curtos
Quais os fatores de risco?
● Child B/C
● Cordões avermelhados→ cherry red spots
● Calibre
○ F1→ pequeno calibre (<3mm) e não tortuosa
○ F2 → aumentadas 3 a 5 mm, tortuosa e < ⅓
lúmen
○ F3→ grandes > 5mm, tortuosa e >⅓ lúmen
Qual o tto?
● Só faz quando sangra→ hemorragia digestiva
● Estabilização clínica→ ABC→ terapia intensiva!
○ Hemodinâmica → ressucitação volêmica
criteriosa
■ Solução salina na fase inicial→PAS
mantida entre 90-100mmHg e FR <
100 bpm
○ IOT → mandatória em pacientes com
diminuição do nível de consciência,
hematêmese maciça e naqueles que
necessitam usar balão de
Sengstaken-Blakemore.
↓
● EDA
○ Ligadura elástica→ mecânica
● Transfusão sanguínea deve ter como alvo uma
hemoglobina entre 7 e 8 g/dL a depender da presença
de comorbidades cardiovasculares, sangramento ativo e
idade.
+
● DVA → fase aguda de sangramentos → Octreotide
ou terlipressina→ vasoconstrição visceral
● Não parou ou falta EDA? → Balão de
Sengstalen-Blackmore → por até 24h para não
isquemiar → hemorragia maciça e instabilidade
hemodinâmica não responsiva a volume
○ 300 mL ar balão gástrico
○ 30 mmHg balão esofágico
● Quando disponível, o uso de prótese autoexpansiva
deve substituir a utilização do balão de
Sengstaken-Blakemore
● Sangramento ativo ou CHILD B/C?
○ TIPS → cano comunica a veia porta com a
hepática → bypass o fígado, onde está a
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
hipertensão → reduz a pressão, então para de
sangrar
■ Sangramento na fila de transplante
■ Falha da terapia endoscópica +
terlipressina
■ Ascite refratária
● Não parou oufalta TIPS?→ cirurgia
○ A melhor? Warren→ esplenorrenal distal
○ Ascite refratária? Portocava calibrada
○ Esquistossomose? Desconexão ázigo-portal
HDA varicosa obriga a profilaxia de infecção
● Rastrear infecções→PBE, ITU e pneumonia
● Iniciar no momento da admissão e manter por 7 dias
● Quinolonas orais (norfloxacino 400 mg 2 vezes/dia) ou
cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 1 g/dia por via
endovenosa [EV]), porém pacientes com cirrose
avançada, com uso prévio de quinolonas e internados
em hospitais com alta prevalência de resistência a
quinolonas, devem ser preferencialmente tratados com
ceftriaxona.
Profilaxia primária de sangramento
varicoso
● Indicada para os pacientes que apresentam alto risco
de sangramento → varizes de grosso e médio calibre e
pacientes com varizes de fino calibre que apresentam
fator de risco adicional para sangramento, como
presença de sinais vermelhos sobre a variz ou doença
hepática descompensada (classificada como Child C).
Terapia farmacológica com emprego de betabloqueadores não
seletivos (BBNS) como propranolol, nadolol ou carvedilol e
tratamento endoscópico com ligadura elástica de varizes de
esôfago (LEVE).
● BBNS reduz a pressão portal → bloqueio beta-1
adrenérgico reduz débito cardíaco, e bloqueio beta-2,
reduz do fluxo esplâncnico provocado pela
vasoconstrição arterial.
○ Rreduzem tbm o risco de sangramento
decorrente da gastropatia hipertensiva e têm
→ reduz a ocorrência como ascite,
encefalopatia hepática e PBE.
○ Contraindicação absoluta ou relativa → como
DPOC grave, insuficiência cardíaca grave,
diabete melito de difícil controle e doença
arterial periférica.
○ Efeitos adversos → dispneia, hipotensão,
fadiga e disfunção sexual.
○ Doses pequenas, com aumento progressivo a
cada 3 a 5 dias, até a dose máxima de 320
mg/dia de propranolol e 160 mg/dia de
nadolol.
○ Objetivo → manter a frequência cardíaca em
torno de 55 a 60 batimentos por minuto, sem
que haja aparecimento de sintomas de
hipotensão.
○ Carvedilol → ação anti-alfa-1 adrenérgica
intrínseca → maior potência em reduzir o
GPVH → mesmos efeitos do propranolol
sobre os receptores beta-1 e beta-2
adrenérgicos + bloqueio dos receptores alfa-1
leva à redução do tônus vascular
intra-hepático, diminuindo a resistência
vascular intra-hepática.
■ Dose inicial deve ser de 6,25 mg/dia
e, se não houver intolerância, a dose
pode ser aumentada até a dose
máxima de 12,5 mg/dia.
● Lligadura elástica → aplicação de bandas elásticas no
terço inferior do esôfago que levam a oclusão e
trombose do vaso.
○ Realizada com intervalos de 3 a 4 semanas
até a obliteração completa das varizes, o que
geralmente ocorre após 2 a 4 sessões.
○ Associada a complicações como formação de
úlcera esofágica e estenose de esôfago, além
de desconforto torácico e disfagia transitória
pós-procedimento.
○ Provoca necrose tecidual com formação de
úlcera rasa cerca de 3 a 7 dias após o
procedimento, o que pode ser causa de
sangramento pós-procedimento em até 5%
dos casos.
● A escolha do tratamento deve se basear nas
características e preferências dos pacientes, nos
efeitos colaterais de cada opção terapêutica e na
disponibilidade local de recursos.
○ Carvedilol → pacientes com varizes de
esôfago de fino calibre com alto risco de
sangramento (presença de sinais vermelhos
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
sobre a variz ou doença hepática
descompensada classificada como Child C).
Profilaxia secundária
● Após o primeiro episódio de sangramento varicoso, a
probabilidade de ressangramento é elevada, chegando a
70% nos pacientes não tratados.
● Combinação de LEVE com BBNS é escolha
● Os BBNS (propranolol ou nadolol) devem ser iniciados
precocemente, assim que as condições hemodinâmicas
permitirem, em geral no 6° dia.
○ O carvedilol não pode ser recomendado na
prevenção do ressangramento, por causa da
ausência de estudos comparando com a
terapia tradicional.
○ Os pacientes tratados com TIPS não
necessitam de profilaxia secundária.
Ascite
Qual a epidemiologia?
● Principal causa de internação hospitalar em cirróticos
Qual a etiologia?
● Cirrose (85%)
🤔 Esses pacientes estarão predispostos a cursarem com
peritonite bacteriana espontânea, hemorragia digestiva alta,
icterícia e encefalopatia hepática!
Qual a fisiopato da ascite relacionada à cirrose?
● Elevação pressórica sinusoidal, vasodilatação
sistêmica, vasoconstrição arterial renal, ascite
refratária e síndrome hepatorrenal.
● Na fase mais avançada da doença → mecanismos
compensadores de aumento do volume intravascular,
relacionado com secreção estimulada de vasopressina,
elevada resistência vascular intrahepática, apresentam
mudanças na microcirculação esplâncnica, produção
excessiva de linfa nesse território e maior volume de
extravasamento abdominal de plasma.
● Ativam-se barorreceptores, sistemas vasoconstritores
antinatriuréticos, sobretudo o sistema
renina–angiotensina–aldosterona, sistema nervoso
simpático e vasoconstritores renais.
● Paralelamente, dilata-se o leito arterial na busca de
reequilibrar esse sistema vasocomunicante em
desorganização
● Embora cursem assintomáticos, desenvolvem distúrbios
cardiovasculares expressos por débito cardíaco
aumentado, reduzida resistência vascular periférica e
hipotensão arterial. → hiporregulação de receptores
beta-adrenérgicos, lesões de membranas dos
cardiomiócitos, dificultando ou bloqueando atuações do
complexo entre proteína G estimuladora e complexo
ligande-receptor β adrenérgico, resultando em
contratilidade cardíaca anormal, mais graves nos
ictéricos, cursando com baixas concentrações de
membrana da enzima adenilatociclase.
● Desenvolve-se aumento dos níveis de AMP cíclico,
consequência de efeitos inibitórios que se processam a
partir das atuações do TNF-Ⲁ e CO, promovendo
menores influxo de íons cálcio e funcionalidade dos
receptores canabinoides.
● Geram-se alterações funcionais dos canais de
potássio, alargando o intervalo QT e deprimindo a
contratilidade cardíaca nesses pacientes.
● O significado clínico desses distúrbios é sublimado,
uma vez que neles predomina associadamente a
vasodilatação periférica, voltada à redução da
pós-carga, suprimindo as manifestações típicas de
insuficiência cardíaca. De forma sintética, podemos
definir que toda essa evolução guarda relação com
precipitação da redução do volume sanguíneo central
na dependência de substâncias vasodilatadores.
Como é a teoria do subenchimento?
● A maioria dos pacientes com cirrose avançada
apresenta grande dificuldade em manter o volume
líquido extracelular dentro dos limites da normalidade.
● O baixo volume intravascular colabora para sequestro
de líquido para o interior da cavidade peritoneal, com
formação de ascite, derrame pleural e acúmulo de
líquido no tecido intersticial, além de retenção renal de
sódio e água, que, eventualmente, os leva a cursar com
hiponatremia dilucional
E a teoria da expansão do volume intravascular?
● Quando a avidez renal por sódio e água vai depender
mais da maior pressão intrassinusoidal, de modificações
da arquitetura do fígado e da menor população de
hepatócitos funcionante
Quais outras alterações podem ser encontradas
fisiopatologicamente?
● O cirrótico apresenta hipervolemia, hiponatremia e
déficit de excreção de água → associadas aos efeitos
do ADH sobre os receptores V2 (receptores 2 da
vasopressina), ao nível dos túbulos renais.
16
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Promove-se a liberação de uma aquaporina renal
(AQP-2), a partir de uma proteinoquinase dependente
de cAMP, responsável por alterar a permeabilidade do
ducto coletor renal, interferindo com a excreção de
água livre.
● Nesse processo, tem-se atribuído importância à
urotensina II, um oligopeptídio mediador da
vasodilatação esplâncnica participando da redução da
filtração glomerular e aumento da retençãorenal de
sódio, na dependência de seu acoplamento à proteína
G, formando óxido nítrico e ativando células da
musculatura lisa vascular.
● Correlacionam-se seus níveis plasmáticos com o grau
de hipertensão portal, formação da ascite e
negativamente com a pressão arterial média.
Como ocorre o curso da doença?
● Inicialmente assintomática
● Pode se desenvolver de modo súbito ou se desenvolver
lentamente, durante meses
● Inicialmente traduzida pela sensação de flatulência
iminente e distensão abdominal.
● Algumas vezes, a detecção inicial ocorre após um surto
de necrose extensa do parênquima, tal como se observa
na seroconversão do AgHBe para anti-AgHBe, em
surtos infecciosos, após libação alcoólica ou ingesta de
alimentos ricos em sódio e, sobretudo, após episódio de
hemorragia digestiva alta
Existem alterações no EF?
● Macicez nos flancos e sinal do piparote positivo →
detectado quando tem cerca de 2L de líquido
● A progressão traduz-se por ascite tensa, acentuação
da circulação colateral, além de hérnia umbilical e
hidrotórax.
● A tendência ao desenvolvimento de bloqueio funcional
da veia cava inferior leva ao edema de membros
inferiores.
● Todos os pacientes evoluem com circulação
hipercinética, traduzida por hipotensão arterial,
aumento do débito cardíaco e fluxo sanguíneo tecidual
aumentado, traduzido por hiperemia de face e mãos,
podendo haver dispneia e cianose, esses quando existe
hipertensão pulmonar
Quais as alterações laboratoriais?
● Alargamento dos tempos de protrombina e de
tromboplastina parcial e do INR, baixos níveis séricos
do fator V, do fibrinogênio e contagem de plaquetas,
valores que guardam relação com hipoalbuminemia e
hiperbilirrubinemia à custa da fração direta.
● Todos expressam síntese hepática reduzida.
● No início, cursam com níveis séricos normais de ureia e
creatinina, os quais progressivamente se elevam em
paralelo à queda dos valores do clareamento de
creatinina, em pacientes com concentrações
plasmáticas elevadas de renina e norepinefrina
Quais as características do líquido ascítico?
● Transparente ou amarelo-citrino.
● A concentração de proteína total, de leucócitos e
eritrócitos atinge, respectivamente, menos de 2,5 g/dl,
300 células/mm
3
e 10.000 elementos/mm
3
. Valores
mais elevados do que esses traduzem complicações,
tais como carcinoma hepatocelular, com ou sem
síndrome de Budd-Chiari (trombose de veia cava
inferior), tuberculose peritoneal, carcinomatose
peritoneal ou peritonite bacteriana espontânea.
● O diagnóstico diferencial é feito através do emprego de
métodos de imagem, mas, sobretudo, pela
videolaparoscopia com biopsia dirigida sobre lesões
intra ou extra-hepáticas.
Qual a abordagem?→ Se estabelecida!
● Paracentese→ celularidade + proteína + albumina
○ Gradiente Albumina Soro-Ascite
■ GASA >/= 1,1 → soro > ascite →
transudato → HIPERTENSÃO
PORTA
● Causas de pressão →
cirrose, pericardite, ICC
direita, Budd-Chiari
■ GASA < 1,1 → soro < ascite →
exsudato → DOENÇA
PERITONEAL
● Carcinomatose,
tuberculose e síndrome
nefrótica
● Todos os pacientes cirróticos com ascite devem ser
submetidos a exame ultrassonográfico, com ou sem
Doppler, ou tomografia computadorizada. Essa conduta
visa a afastar a pre- sença de diagnósticos de
carcinoma hepatocelular (ascite associada a 25% dos
casos) e de trombose portal (contraindicação à
realização de transplante hepático), e espessamento
peritoneal, além de descartar doença renal
17
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Como faço o tto?
● Restrição de sódio→ 2g/dia ou 88mEq/dia
● Diuréticos
○ Espironolactona 100mg/dia + furosemida
40mg/dia
○ Objetivo → ↓0,5 a 1kg/dia (pesar antes do
café)
● Paracentese de alívio
○ Volume > 5 litros→ 6 a 8g de albumina por 1L
retirado
● TIPS ou transplante ou shunt de Le Veen
○ Indicação→ falha do tto clínico
🤔 Consideramos encaminhar um paciente para TIPS se as
seguintes condições forem atendidas:
● O paciente tem ascite resistente a diuréticos
● O paciente é intolerante à paracentese ou necessita de
paracentese muito frequente (por exemplo,
semanalmente).
● O paciente tem cirrose Child-Pugh classe A ou B
● O paciente tem uma pontuação do Modelo para
Doença Hepática em Estágio Final (MELD) <18
● O paciente tem <65 anos de idade
● Um cuidador está presente em casa
● O paciente não tem hepatite alcoólica
● A fração de ejeção cardíaca do paciente é >60 por
cento
● O paciente não tem história de encefalopatia hepática
grave e espontânea (isto é, na ausência de sangramento
intestinal, infecção ou desidratação) ou outra lesão do
sistema nervoso central (por exemplo, sangramento
subdural prévio, abscesso cerebral ou acidente vascular
cerebral).
Peritonite bacteriana espontânea
● Monobacteriana → E. coli → se nefrótica, pensar em
pneumococo
● Diagnóstico → polimorfonucleares > 250/mm³ +
cultura positiva
○ Trato antes da cultura
○ Cefalosporina de 3ª geração → cefotaxima,
ceftriaxona
Bacterascite
● PMN < 250/mm³
● Cultura positiva
● Pode desenvolver PBE
● Só observo→ trato se sintomas
Ascite neutrofílica
● PMN > 250/mm³
● Cultura negativa
● ATB
PBS secundária
18
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Antibiótico→ laparotomia
● 2 dos critérios!
Conforme a fase
Pré-instalação
● A homeostase de sódio em cirróticos sem ascite (Child
A) já se apresenta alterada.
● A oferta de uma dieta encerrando mais de 200 mmol
de sódio por dia modifica a capacidade de manipulação
orgânica desse íon
● O bloqueio desse distúrbio hemodinâmico intrarrenal
tem sido obtido administrando-se losartana, na dose de
7,5 mg/dia, capaz de produzir acentuada natriurese
sem causar hipotensão sistêmica, nem mudanças no
volume sanguíneo central ou cardíaco.
Fase de instalação:
● A ascite é observada em cerca de 30 a 50% dos
cirróticos. A manipulação terapêutica desses doentes
constitui-se em uma exigência clínica visando ampliar a
liberação do filtrado até os segmentos de diluição do
néfron e ramo ascendente da alça de Henle.
● Procura-se inibir a hipersecreção não osmótica de
hormônio antidiurético e o hiperaldosteronismo que
apresentam. Nesses pacientes, a absorção maior de
água instala-se pela presença de hipersecreção de
arginina–vasopressina e síntese menor de
prostaglandina.
● Diante dessas modificações hemodinâmicas e humorais,
todos os doentes evoluem, na fase inicial do processo,
com aumento do volume sanguíneo total e do débito
cardíaco, com diminuição na resistência vascular
sistêmica total, mantendo normal a pressão arterial. Há
sinais de circulação hiperdinâmica, em uma tentativa de
redistribuição volumétrica para o sistema esplâncnico,
inibindo a ativação dos barorreceptores centrais
redutores do fluxo sanguíneo renal, com intensificação
da pressão portal sinusoidal.
● Nessa fase, a terapêutica vai incluir baixa oferta
nutricional de sódio e água, mesmo para aqueles que
não são hiponatrêmicos. É observação comum que
responderão melhor à restrição de ingesta dietética de
sódio e diureticoterapia os pacientes que apresentam
níveis séricos de ureia e creatinina abaixo de 20 mg/dl
e 1,0 mg/dl, respectivamente, e excreção urinária de
sódio acima de 10 mEq/dia.
● A manipulação desses pacientes envolve uma
sequência de eventos na fase definida como de diurese
espontânea, conforme avaliação clínico-hemodinâmica
e metabólica.
● O tratamento propriamente dito envolve fase de
pré-diureticoterapia, seguida daquela definida como de
diureticoterapia (natriuréticos), a qual pode
acompanhar-se de algumas complicações típicas.
● Esses pacientes costumam evoluir com anorexia,
cefaléia, letargia, náuseas e vômito, convulsões
ocasionais, resultantes do clareamento (clearance) de
água livre abaixo de 6 ml/min. Tal evolução guarda
relação com o emprego excessivo de diuréticos,
realização de paracenteses volumosas,sem expansão
volumétrica, e administração de análogos da
vasopressina, ou com episódio de hemorragia digestiva
alta, ou devido ao uso de AINEs.
○ Cirróticos deverão ser tratados através da
restrição na ingesta hídrica, evitando-se as
infusões de solução hipertônica de NaCl,
sempre se interrompendo a administração dos
natriuréticos.
○ Associadamente, aconselha-se o uso dos
aquaréticos, envolvendo os antagonistas do
receptor V2, ou de agonistas κ-opioides.
19
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Nessa fase mais avançada da cirrose,
acentuam-se as anormalidades circulatórias.
20
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
💊Vários medicamentos devem ser evitados ou usados com
cautela em pacientes com ascite, incluindo inibidores da enzima
de conversão da angiotensina, bloqueadores dos receptores da
angiotensina II e antiinflamatórios não esteróides.
● Deve-se considerar a interrupção ou não do início de
betabloqueadores não seletivos, como o propranolol ,
em pacientes com ascite refratária, pois eles podem
reduzir a sobrevida nesses pacientes.
Ascite refratária
● Não pode ser mobilizada, ou cuja recorrência precoce
(após paracentese terapêutica) não pode ser
satisfatoriamente prevenida por terapêutica apropriada
● Maioria dos doentes apresenta acentuada retenção de
sódio e grave incapacidade de excretar água → pode
causar hiponatremia dilucional.
● O fluxo renal e a filtração glomerular diminuem
acentuadamente.
● A ascite não é mobilizada nem com o correto emprego
de diuréticos. Ela também pode ser intratável porque
os pacientes desenvolvem sistematicamente
complicações com o uso de diuréticos em doses
corretas.
○ Complicações → encefalopatia, insuficiência
renal induzida por diuréticos, hiponatremia
diurético-induzida, hipopotassemia ou
hiperpotassemia resistentes às medidas
corretoras.
● A síndrome hepatorrenal incide em 10% desses
pacientes, relacionada com modificações dos sistemas
vasoativos. → resistência arterial renal acentuada,
acompanhada de vasodilatação arterial da circulação
esplâncnica.→Tipos:
○ Pela rápida instalação da complicação, que se
expressa laboratorialmente por valor de
creatinina sérica ultrapassando a 2,5 mg/dl e
clearance de creatinina em 24 h abaixo de 20
ml/min, acompanhados de rápida e progressiva
oligúria, retenção de sódio em TCP e TCD e
hiponatremia dilucional, modificações que se
estabelecem em menos de 2 semanas;
○ Observadas mais lentamente, com nível sérico
de creatinina não ultrapassando 1,5 mg/dl,
com índice de filtração glomerular além de 30
ml/min, presentes naqueles com reserva
hepatocelular mais preservada.
● Essas tendências inexoráveis acompanham-se de
fatores preditivos adversos, tais como ausência de
hepatomegalia, estado nutricional precário, hipotensão
arterial, icterícia, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia,
hiponatremia, elevação de valores de ureia e creatinina,
de atividades plasmáticas de renina, de aldosterona e
de norepinefrina, e baixo valor de sódio urinário
● A midodrina é um vasopressor oral que geralmente
aumenta a pressão arterial na cirrose avançada,
resultando em melhor perfusão renal. Usamos
midodrina em pacientes com hipotensão e/ou ascite
resistente a diuréticos que não respondem a
modificações dietéticas, educação, descontinuação de
betabloqueadores e diuréticos adequadamente
prescritos. Começamos com 5 mg por via oral três
vezes ao dia e ajustamos a dose a cada 24 horas (em
incrementos de 2,5 mg para cada dose; dose máxima de
17,5 mg três vezes ao dia) para atingir uma PAM >82
mm Hg.
● As opções terapêuticas para pacientes que falham nos
tratamentos não invasivos incluem:
○ Transplante de fígado
○ Paracenteses terapêuticas seriadas
(aproximadamente a cada duas semanas)
○ Colocação de stent portossistêmico
intra-hepático transjugular (TIPS)
21
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Profilaxias
PBE
● Primária → após hemorragia digestiva
○ Ceftriaxona→ norfloxacino
■ Total de 7 dias
● Secundária→ após 1ª PBE
○ Norfloxacino 400mg/dia VO
Sd hepato-renal
● NO em excesso → vasodilatação esplâncnica → ↓
fluxo renal→ IRA
● Albumina 1,5g/kg (6h)→ 1g/kg (3º dia)
Encefalopatia hepática
● Causada pelo aumento da amônia no sangue
● Síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por
depressão do sensório e desorientação em pacientes
com grave comprometimento hepático
● Doença aguda → secundária a casos de insuficiência
hepática aguda grave (hepatite fulminante)
○ Presença de edema cerebral!
● Doença crônica → secundária à cirrose
descompensada ou à insuficiência hepática aguda em
pacientes com doença hepática crônica
○ Efeito neurotóxico central da hiperamonemia
secundária à lesão hepática
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Qual a epidemiologia?
● Ocorre em 30 a 40% dos pacientes com cirrose, em
algum momento durante a sua evolução clínica → após
o primeiro evento, é comum os episódios se tornarem
recorrentes.
● A EH mínima ou assintomática ocorre em 20 a 80%
dos pacientes com cirrose.
● O risco para o primeiro episódio de EH é de 5 a 25%
dentro de 5 anos após o diagnóstico de cirrose,
dependendo da presença de fatores de risco,
especialmente outras complicações de cirrose, como
ascite e provavelmente diabetes e hepatite C.
● A prevalência de EH no momento do diagnóstico de
cirrose é de 10 a 14% em geral, de 16 a 21% em
pacientes com cirrose descompensada, e de 10 a 50%
em pacientes com shunt portossistêmico
intra-hepático transjugular (TIPS).
● Mortalidade vem diminuindo com os anos
Quais as causas?
● Insuficiência hepatocelular
● Hipertensão porta
Qual a fisiopatologia?
● O fígado exerce um importante papel no clearance
hepático de produtos tóxicos produzidos no intestino e
o comprometimento da função hepática ou a presença
de shunts portossistêmicos permitem que essas toxinas
cheguem à circulação sistêmica. → agem inibindo a
neurotransmissão e apresentam efeitos deletérios na
função cerebral. → amônia é a que tem maior
associação!
○ Sua formação ocorre por ação da enzima
glutaminase, localizada dentro dos enterócitos
do intestino delgado e do cólon, e também da
ação de um grande número de bactérias
produtoras de urease, localizadas no intestino.
● A amônia derivada do intestino é absorvida na
circulação portal hepática e transportada para o fígado,
onde, sob condições fisiológicas normais, entra no ciclo
da ureia, sendo metabolizada.
○ A amônia não utilizada por essa via primária é
subsequentemente metabolizada dentro dos
hepatócitos pela glutamina sintetase (GS),
○ Em pacientes com insuficiência hepática ou
shunts portossistêmicos o clearance de
amônia pelo fígado está diminuído e as
concentrações séricas se elevam.
● O metabolismo extra-hepático da amônia também é de
grande importância, assim alterações renais e a perda
muscular associada a hepatopatia contribuem para o
aparecimento da EH, pois os músculos são uma das
formas de remoção da amônia da circulação sistêmica.
● Outras alterações associadas com o aparecimento da
EH incluem:
○ Deposição de magnésio nos gânglios da base,
→ manifestações extrapiramidais da EH.
○ Deficiência de zinco → cofator no
metabolismo da ureia e amônia e sua
deficiência leva a aumento da amônia e falsos
neurotransmissores.
○ Ação de mediadores inflamatórios
○ Disfunção dos astrócitos causada pelo
aumento do glutamato e amônia.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Aumento da permeabilidade da membrana
hematoencefálica a produtos tóxicos.
○ Hiperatividade do sistema GABAérgico com
ação endógena similar à de benzodiazepínicos,
com efeito negativo cerebral.
○ Alteração do metabolismo de glicose cerebral.
○ Outros fatores envolvidos na disfunção
cerebral incluem serotonina, óxido nítrico,
peptídeos opioides circulantes e radicais
óxidos livres.
○ Diminuição dos níveis de mioinositol induzida
pelo aumento de amônia que diminui o
tamponamento do excesso de glutamina no
cérebro.
Quaisos achados?
● Sintomas que variam desde um desempenho cognitivo
próximo do normal (sendo as alterações geralmente só
identificadas pelos familiares), até estados de confusão,
estupor e coma.
○ Alterações do estado de consciência: →
desde desorientação progressiva temporal
espacial, comportamento inapropriado e
quadro confusional, estado de agitação ou
sonolência, letargia e, por fim, coma.
● Pode haver inversão do ciclo sono-vigília, desatenção,
embotamento afetivo, comprometimento da memória,
tremores e mioclonia
● Flapping ou asterix → movimento involuntário das
mãos, semelhante ao bater de asas.
○ Pode aparecer nos estágios intermediários da
EH, mas desaparecem no estupor e coma.
○ Deve ser testado provocando a dorsiflexão
dos punhos, com os dedos separados.
○ Não é patognomônica de EH → pode estar
presente em outras encefalopatias
metabólicas
● Letargia
● Sonolência ou insônia → sonolência diurna excessiva e
insônia noturna
● Manifestações psiquiátricas → incluem a mudança
repentina ou gradativa da personalidade, como apatia,
euforia, agressividade, excitação e comportamento
inadequado.
● Achados neurológicos em pacientes não comatosos→
anormalidades da motricidade, tais como hipertonia,
hiper-reflexia e positivação do sinal de Babinski.
○ Reflexos profundos podem diminuir e até
desaparecer no coma, embora os sinais
piramidais ainda possam ser observados.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Raramente, déficits neurológicos focais
transitórios podem ocorrer.
○ Hipocinesia, monotonia e lentidão da fala,
tremor similar ao parkinsoniano e discinesia
com movimentos voluntários diminuídos são
achados comuns; em contraste, a presença de
movimentos involuntários semelhantes a
tiques ou coreia ocorre raramente.
● HIC → em pacientes com quadro de insuficiência
hepática fulminante, a EH pode cursar com quadro
importante de edema cerebral e aparecimento de sinais
neurológicos localizatórios.
Quais as formas clínicas?
● Episódica → início agudo e caráter flutuante, seguida
por melhora clínica e recuperação de um estado
neurológico normal.
○ Usualmente relacionada a fator precipitante
● Persistente → embora possam ocorrer agravos e
períodos de melhora, o paciente mantém-se sempre
sintomático
○ Usualmente associadas a doença hepática
grave.
● Mínima → comprometimento do sistema nervoso
central, as manifestações estão abaixo do nível clínico
de detecção.
○ Podem ser assintomáticos ou apresentar
sintomas muito discretos ou inespecíficos,
como quedas ao solo, diminuição da atenção e
da memória ou ainda dificuldade para dirigir ou
manejar máquinas.
○ Preditor de EH clinicamente aparente no
futuro.
○ Alguns dados sugerem que a maior parte dos
pacientes com cirrose apresentam EH mínima.
Como é a classificação deWest Haven?
● Divide a EH clinicamente aparente em 4 graus, de I a IV
● As manifestações clínicas iniciais estão associadas a
alteração no ritmo do sono (insônia, hipersonia) e
distúrbios na fala.
● Desorientação no tempo e no espaço marca o grau II.
● O tremor característico da EH, asteríxis ou flapping,
ocorre durante a evolução do grau II e desaparece em
algum momento no grau III.
● O comprometimento neuropsiquiátrico da EH está
associado à depressão do sensório → agitação,
alucinações e/ou crises convulsivas não costumam
fazer parte da síndrome e devem suscitar investigação
adicional.
● Mortalidade 4 a 5 vezes maior em pacientes com EH
graus 3 e 4 em comparação com EH graus 1 e 2.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Qual a classificação com base em doenças associadas?
● Tipo A → encefalopatia associada com insuficiência
hepática fulminante.
● Tipo B → encefalopatia associada com shunt
portossistêmico na ausência de doença hepática
intrínseca.
● Tipo C → encefalopatia associada com cirrose e
hipertensão portal.
● As manifestações clínicas dos tipos B e C são
semelhantes, enquanto o tipo A tem características
distintas diferentes e podem ser associadas com um
aumento da pressão intracraniana e um risco de
herniação cerebral!
O que precipita?
● Hemorragia
● Infecções→ sobretudo a PBE!!!!!
● Constipação
● Desequilíbrio hidroeletrolítico → uso de diuréticos e
IR, alcalose metabólica
● Hipóxia
● Aumento da ingesta protéica
● Carcinoma hepatocelular
● Trombose de veia porta ou hepática
● Sobrecarga protéica
● Uso de drogas depressoras do SNC → opioides e
benzo
● TIPS
● Shunts portossistêmicos
Como é feito o diagnóstico?
● Deve ser suspeitada em qualquer paciente com doença
hepática avançada que apresente sinais e sintomas de
depressão do sensório
● Asterixis é o achado mais característico do exame
físico.
● Descartar outras causas → uso de medicamentos,
abuso de álcool, uso de drogas, efeitos de hiponatremia
e doença psiquiátrica.
● Os casos de EH mínima podem ser diagnosticados por
meio de bateria de testes psicométricos, embora outros
testes possam ser usados, como Flicker test, teste de
controle inibitório, eletroencefalograma quantitativo,
simulador de direção ou Stroop test
Quais os diagnósticos diferenciais?
● Meningoencefalites
● Encefalopatias metabólicas→ uremia, hiponatremia
● Medicamentos depressores do SNC
● Delirium
● Síndrome deWernicke-Korsakoff,
Existe diagnóstico laboratorial?
● O laboratório pouco auxilia no diagnóstico de EH.
● Amônia arterial pode estar elevada em alguns casos,
mas sua determinação não é necessária para
estabelecer o diagnóstico.
● Alguns exames são importantes no manejo de pacientes
com EH, como função renal, eletrólitos, hemograma e
culturais.
● Todos os casos de EH com ascite devem levar à análise
do líquido com vistas ao diagnóstico de peritonite
bacteriana espontânea (PBE).
E por imagem?
● Não são necessários exames de imagem do sistema
nervoso central para o diagnóstico de EH.
● RM pode ser eventualmente útil para o diagnóstico,
porque pode identificar e medir substâncias que seriam
eficientemente metabolizadas pelo fígado em condições
normais. → O achado mais característico é hipersinal
em T1 no globo pálido, refletindo acúmulo de manganês.
● Exames radiológicos e ultrassonográficos são úteis,
também, para detectar infecção, fator preditor
frequente da síndrome.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● A determinação da presença de shunts
portossistêmicos espontâneos calibrosos por meio do
estudo vascular do sistema porta pode ser útil na
programação terapêutica de casos selecionados.
● Os exames de imagem abdominal como ultrassonografia
e tomografia de abdome podem ser úteis na suspeita de
peritonite bacteriana secundária, e ultrassonografia
com Doppler pode ser necessária em pacientes com
suspeita de síndrome de Budd-Chiari.
Qual o tto?
● Avaliação da glicemia capilar e proteção de vias aéreas,
estabilização hemodinâmica com ressuscitação
volêmica, se necessário, oxigênio se o paciente
apresenta hipoxemia, monitorização, obtenção de
acessos venosos calibrosos, além de outras
medidas-padrão da avaliação primária do paciente
grave.
○ Deve-se considerar intubação em pacientes
com EG grau III e escore de coma de Glasgow
< 8.
● Evitar fatores precipitantes
● Focado na diminuição dos níveis de amônia por meio da
ação sobre o conteúdo nitrogenado nos cólons, do uso
oral de dissacarídeos não absorvíveis, enemas de
limpeza e antibióticos.
○ Reverter hipocalemia → ela aumenta a
produção de Amôia
● Dieta → evitar restrição proteica → o pcte já tem
pouco, se restrinjo ele vai desnutrir
○ BCAA, pteína vegetal
○ A ingesta de energia diária deve ser de
35-40 kcal/kg de peso corporal ideal.
○ A ingestão diária de proteína deve ser de
1,2-1,5 g/kg/dia.
○ Pequenas refeições ou suplementos
nutricionais líquidos distribuídos
uniformemente ao longo do dia e um lanche de
fim de noite devem ser oferecidos.
○ Suplementação de aminoácidos de cadeia
aromática oral podem permitir a entrada de
nitrogênio recomendada para ser alcançada e
mantida em pacientes com intolerância à
proteína dietética.● Lactulose→ laxativo, pH ácido (NH3+ H
+ →NH4)
○ Modifica a flora colônica, além do seu efeito
laxativo
○ O objetivo com a medicação é obter de 2 a 4
evacuações pastosas ao dia, com dose inicial
de 20 a 40 mL de 8/8 horas a 4/4 horas,
com aumento progressivo se necessário, com
dose máxima de 60 mL de 4/4 horas.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Pode ainda ser utilizada por via retal em
enema com 20 a 30% de lactulose em 1 litro
de solução como manitol ou glicerina mantido
por cerca de 1 hora, podendo ser repetido.
● Atb→ rifaximina, metronidazol, neomicina
○ Rifaximina, em dose de 550 mg, via oral de
12/12 horas;
○ Metronidazol em dose de 250 a 500 mg de
8/8 horas é uma opção em pacientes.
○ Neomicina de 1 a 1,5 g de 6/6 horas. → ñ
usar em pcte renal
○ Não devem ser usados como monoterapia
para EH e sim como terapia associada com a
lactulose.
● É limitada a intervenção sobre o metabolismo muscular
de amônia, o que pode ser feito por meio da
administração oral ou endovenosa de
l-ornitina-l-aspartato (LOLA).
● Transplante→ definitivo
● A diálise com albumina e a embolização de shunts
portossistêmicos são medidas reservadas para casos
selecionados em centros especializados.
● Flumazenil → droga com efeitos antagonistas à ação
benzodiazepínica. → melhora transitoriamente o
estado mental na EH sem melhora na recuperação ou
na sobrevida.
○ Efeito pode ser importante em situações
limítrofes para evitar a necessidade de
ventilação assistida.
○ Contraindicado em pacientes com
antecedente de epilepsia.
● Laxativos e enemas → benéficos em pacientes com
constipação; fora dessa situação o benefício é
questionável.
● Probióticos → potencial de diminuir episódios de EH,
mas não recomendados de rotina.
● Acarbose → inibe as alfaglicosidades intestinais,
aumentando a flora intestinal sacarolítica e diminuindo
a flora proteolítica, o que poderia diminuir a produção
de amônia e benzodiazepínicos endógenos.
● Zinco → a reposição de zinco poderia diminuir a
produção de amônia. Benefício apenas teórico.
Existe profilaxia?
● Sim, é indicada em pctes com história prévia de EH,
principalmente em caso de episódios recorrentes
● A lactulose é a medicação de escolha nesses casos e a
associação com rifaximina foi benéfica
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Após a colocação de TIPS, devido às pressões portais
muito baixas, ocorrem episódios de EH em 50% dos
pacientes
○ Certos tipos de derivações, como derivações
esplenorrenais, podem ser embolizadas com
sucesso com a melhora da EH.
● Se um fator precipitante puder ser controlado, tais
como infecções recorrentes ou hemorragias de varizes,
a terapia profilática para EH pode ser interrompida.
● Os pacientes podem apresentar concomitantemente
encefalopatia de Wernicke. Se esta for suspeita,
grandes doses de tiamina devem ser administradas por
via parenteral antes de qualquer administração de
glicose.
● A administração de fluidos deve ser ajustada de modo a
evitar a indução de hiponatremia, particularmente em
pacientes com cirrose avançada. Se hiponatremia grave
for corrigida, esta deve ser realizada lentamente.
E quando internar?
● Pacientes com EH grau I podem ser manejados
ambulatorialmente, já a EH grau II depende de suporte
familiar, correção do fator precipitante e grau de
alteração do nível de consciência para ser tomada a
decisão de internação.
● Pacientes com encefalopatia graus III e IV devem ser
internados e frequentemente necessitam de
monitorização em unidade de terapia intensiva.
● Todos esses pacientes necessitam de seguimento
ambulatorial, realização de profilaxia medicamentosa,
como já discutido, e referenciamento para um centro em
que se possa considerar transplante hepático.
Síndrome hepatorrenal
● Desenvolvimento de injúria renal aguda em pacientes
com cirrose e ascite, nos quais outras causas de
falência renal foram excluídas.
○ Potencialmente reversível!!!!!!!
● Alterações funcionais sem alterações histopatológicas
renais!!!!!!!!
● A maioria dos pacientes com síndrome hepatorrenal
apresenta hipertensão portal com cirrose ou hepatite
alcoólica, mas também é descrita em pacientes com
tumores hepáticos metastáticos e insuficiência
hepática fulminante.→ 40% dos pacientes com cirrose
e ascite durante a evolução da doença.
● Diagnóstico de exclusão
● Aumento de 0,3 mg/dL na creatinina comparado a
valores das últimas 48 horas ou aumento de 50% dos
valores de creatinina em relação aos valores
ambulatoriais de até 3 meses atrás.
Fisiopatologia
● Em resumo → disfunção hemodinâmica sistêmica
desencadeada pela hipertensão portal avançada
associada a vasoconstrição arterial renal,
vasodilatação sistêmica especialmente em leito
esplâncnico e débito cardíaco inadequado.
Vasodilatação na circulação esplâncnica→ maior disponibilidade
de óxido nítrico e outras substâncias vasodilatadoras
circulantes.
● Alterações da citoarquitetura hepática → aumento da
circulação portal e formação de shunts, permitindo que
certas toxinas (ou os próprios mediadores produzidos
na circulação esplâncnica) não sejam depuradas pelo
fígado.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Quebra de barreiras locais aumenta a chance de
translocação de produtos bacterianos, como o
lipopolissacarídeo (endotoxina) para a circulação
sistêmica.
● A vasodilatação esplâncnica é interpretada pelos
barorreceptores como uma diminuição do volume
circulante efetivo. → rim produz substâncias
vasoconstritoras com ação local e sistêmica, como
catecolaminas, vasopressina, endotelina,
prostaglandinas e ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona. → vasoconstrição
sistêmica e, principalmente, local, o que resulta em
intensa redução da taxa de filtração glomerular.
Tbm ocorrem alterações no débito cardíaco que contribuem para
aumentar a hipoperfusão renal.
● Circulação hiperdinâmica
● Apesar de valores habituais de fração de ejeção, o
débito cardíaco nesses pacientes é relativamente baixo.
● Caso o paciente desenvolva hipovolemia, infecções ou
outros eventos, o equilíbrio mantido pela circulação
hiperdinâmica é quebrado e o paciente pode manifestar
piora da vasoconstrição renal com evolução para
insuficiência renal.
🤔 Pacientes em que se resolve a hipertensão portal com
colocação de shunts portossistêmicos podem evitar o
aparecimento da síndrome hepatorrenal.
A SHR ocorre quase sempre associada a algum evento
precipitante, sendo o mais importante destes a peritonite
bacteriana espontânea (PBE).
● Pacientes com diagnóstico de PBE podem evoluir com
SHR em 30% dos casos, mesmo com a
antibioticoterapia adequada ou com resolução da PBE.
● Translocação bacteriana pode provocar uma resposta
inflamatória, com aumento da produção de citocinas
pró-inflamatórias (TNF-alfa e interleucina-6) e de
fatores vasodilatadores (óxido nítrico) na circulação
esplâncnica. → vasodilatação de vasos arteriais
esplâncnicos, contribuindo para o aparecimento da
síndrome.
Quais os fatores precipitantes?
● Peritonite bacteriana espontânea
● Outras infecções
● Hepatite alcoólica aguda
● Paracentese de grande volume sem reposição
adequada de albumina
● Hemorragia digestiva
● Sangramento intraperitoneal
● Uso de diuréticos (raramente como causa isolada)
Clínica
● Pode ter somente sintomas inespecíficos ou os
pacientes podem se manter assintomáticos ou
oligossintomáticos e o diagnóstico é realizado apenas
como achado de exame laboratorial.
Qual o principal achado?
● Redução do débito urinário → pode ser difícil
diferenciar entre a SHR e a insuficiência renal
pré-renal associada a um quadro séptico ou a
hipovolemia.
○ Medir o volume urinário em 24 horas é
essencial!!
■ Se < 500 mL→ considerar SHR
● Sedimento urinário é usualmente normal e pouco útil.
→ prova de volume é necessária para o diagnóstico.
● Excetuando a oligúria, não existem outros sinais
diagnósticos da SHR e mesmo esta ocorre em outras
formas de disfunção renal.
Quais outros achados?
● Doença hepáticaavançada → icterícia, circulação
colateral e eritema palmar, entre outros.
● Outras complicações da cirrose → encefalopatia
hepática ou sangramento por varizes esofágicas
● Ascite é um achado universal→ critério diagnóstico!!!!!
Diagnóstico
● Feito a partir da exclusão de outras causas de IRA
Quais exames solicitar para descartar outras etiologias?
● Creatinina, ureia, sódio, potássio e gasometria venosa
para avaliação do equilíbrio acidobásico
○ Comum encontrar hiponatremia (Na <130) e
hipercalemia
● Exames urinários (amostra isolada) → urina tipo I,
creatinina, sódio e proteinúria.
● Dosagem de sódio urinário pode ser útil → na SHR, o
Na urinário < 10 mEq/L
○ A fração de excreção de sódio é < 1% em mais
de 90% dos casos; pode estar normal,
principalmente em pacientes com aumento de
bilirrubinas.
● Osmolaridade urinária geralmente é maior que
osmolaridade plasmática.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Ultrassonografia de rins e vias urinárias para descartar
alterações funcionais e doença renal obstrutiva.
● Avaliação de disfunção hepática → tempo de
protrombina (TP) e INR, fator V, albumina sérica,
transaminases e bilirrubinas.
● Punção do líquido ascítico
● Hemograma
● Radiografia de tórax→ descartar pneumonia
● EDA→ se suspeita de HDA
🚨Biópsia renal raramente é necessária, e deve ser reservada
se houver suspeita forte de lesão renal de outra etiologia e o
paciente não responder ao tratamento inicial da SHR.
Quais os critérios diagnósticos?
● Cirrose com ascite
● Aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas
OU um aumento percentual de creatinina sérica > 50%
em relação à creatinina basal conhecido ou
presumivelmente ocorrido nos últimos 7 dias.
● Sem melhora da creatinina sérica com reposição
volêmica com albumina 1 g/kg (máximo de 100 g ao dia)
por 48 horas
● Ausência de choque
● Ausência de tratamento com drogas nefrotóxicas
● Ausência de doença renal parenquimatosa que pode ser
verificada pela ausência de proteinúria maior que 500
mg/dia, hematúria maior que 50 hemácias/campo e
alterações ultrassonográficas renais.
Como é feito o estadiamento?
● Estádio 1 → aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL
OU aumento de creatinina sérica > 1,5 até 2,0 vezes o
basal.
○ 1a→se creatinina < 1,5 mg/dL.
○ 1b→ se creatinina > 1,5 mg/dL.
● Estádio 2 → aumento de creatinina sérica > 2,0 até
3,0 vezes o basal.
● Estádio 3 → aumento de creatinina sérica > 3,0 vezes
o basal OU creatinina sérica ≥ 4,0 mg/dL com elevação
aguda ≥ 0,3 mg/dL OU início de diálise.
E de usar os critérios KDIGO?
● 1→Débito urinário < 0,5 mg/kg × 6 a 12 horas
● 2→Débito urinário < 0,5 mg/kg × 12 horas
● 3 → Débito urinário < 0,5 mg/kg × 24 horas ou anúria
por 12 horas
Que outras alterações podem ajudar no diagnóstico?
● Ascite de difícil controle (sem resposta a diuréticos) ou
refratária.
● Hiponatremia.
● Tendência à hipotensão arterial.
● Fração de excreção de sódio (FENa) < 0,5% (a maioria
apresenta FENa < 0,1-0,3%).
● Lesão renal aguda (LRA) estádios 2 ou 3.
Qual a outra classificação?
● Tipo 1 → rápida progressão da falência renal, evolução
em menos de 2 semanas e nível de creatinina sérica
superior a 2,5 mg/dL
○ O prognóstico é extremamente ruim e a média
de sobrevida é de aproximadamente 2
semanas sem tratamento.
● Tipo 2 → falência renal de instalação mais lenta e
creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL
○ Apresenta melhor prognóstico e ocorre
principalmente em pacientes com ascite
refratária ao uso de diuréticos.
Diagnósticos diferenciais
● Já que a SHR é um diagnóstico de exclusão, todas as
causas de insuficiência renal fazem parte do
diagnóstico diferencial!
🩸 Achados como hematúria e proteinúria sugerem outros
diagnósticos como glomerulopatias→ sua ausência é necessária
para o diagnóstico!
O principal diagnóstico diferencial é a lesão renal pré-renal, e a
prova volêmica com uso da albumina é a forma de diferenciação
entre as duas situações.
Outros diagnósticos diferenciais importantes incluem:
● Necrose tubular aguda → sugerida por sedimento
urinário com cilindros granulosos ou céreos
● Uropatia obstrutiva → pode ser descartada com USG
de rins e vias urinárias.
● Doenças renais como as glomerulonefrites devem ser
descartadas → verificar se o paciente apresenta
31
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
proteinúria, hematúria e sedimento urinário sugestivo
dessas alterações.
Tratamento
Qual o 1º passo?
● Suspensão de medicamentos que podem piorar a função
renal→ diuréticos, betabloqueadores
○ Em pacientes cujo estágio de injúria renal seja
até 1a, essa medida pode ser suficiente
Pacientes com LRA estádio I com resposta favorável devem
manter monitoramento da creatinina sérica a cada 2 a 3 dias
durante a internação, e depois a cada 2 a 4 semanas, ao longo
dos primeiros 6 meses, pelo menos. A resposta ao tratamento é
definida como:
● Resposta total → quando a Cr retorna ao valor de até
0,3 mg/dL acima do valor basal.
● Resposta parcial → regressão em pelo menos um
estádio da LRA, mas com nível superior a 0,3 mg/dL do
valor basal.
● Ausência de resposta→ nenhuma regressão.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Caso o paciente esteja em uso de betabloqueadores, a
suspensão progressiva do seu uso também deve ser
considerada → pode reduzir o débito cardíaco e
impactar negativamente nesses casos.
● Indicado o controle rigoroso da diurese, mas a
sondagem vesical só deve ser recomendada em caso de
oligoanúria ou na suspeita de obstrução urinária.
O tratamento da causa da hepatopatia com abstinência ao álcool
em pacientes com hepatite alcoólica ou terapia antiviral para
hepatite B ou C, ou transplante hepático em pacientes com
hepatopatia grave, representam o tratamento definitivo da
síndrome hepatorrenal!!!!
E pcte sem resposta e com disfunção > 1a?
● Suspender os diuréticos e realizar expansão com
albumina humana endovenosa (EV) na dose de 1
g/kg/dia por 2 dias consecutivos, sendo a dose máxima
de 100 g/dia.
○ Cada frasco de 50 mL de albumina a 20% tem
10 g de albumina e deve ser administrado no
tempo de infusão de 10 a 30 minutos, podendo
esse tempo ser prolongado em pacientes em
que há receio de congestão pulmonar.
○ O principal efeito colateral da administração
da albumina é a congestão pulmonar→
suspender e tratar hipervolemia com
diuréticos
Estudos mostram benefício com uso de norepinefrina e
combinação de octreotide, midodrina e albumina.
● Este último esquema terapêutico é uma opção em
pacientes fora de estado crítico se a terlipressina não
estiver disponível.
E a terlipressina?
● Recomendada pela maior parte da literatura
● Melhora de função renal e diminuição da mortalidade.
● Durante o tratamento, continuar a administração
concomitante de albumina EV na dose de 1 g/kg no D1
e 20 a 40 g/dia nos demais dias
● Em pacientes criticamente doentes é sugerido o uso de
norepinefrina em infusão contínua em dose de 0,5 a 3
mg/hora, com o objetivo de obter um aumento de pelo
menos 10 mmHg de pressão arterial sistólica. A
medicação deve ser associada a albumina.
Protocolo recomendado pelo emergências da USP:
● Dose inicial da terlipressina em pacientes com SHR é
de 1 mg EV 6/6 h.
● Após 2 dias de tratamento, deve-se avaliar a resposta
(queda de 25% da creatinina em relação à inicial).
● Em pacientes responsivos, a dose da terlipressina é
mantida e o tratamento continuado até que a creatinina
retorne para até 0,3 mg/dL acima da creatinina basal
ou até o tempo máximo de 14 dias.
● Em pacientes respondedores parciais (queda de pelo
menos 1 estádio da classificação ICA-AKI, porém com
creatinina > 0,3 mg/dL acima do basal) em que a
creatinina pare de cair, deve ser decidido caso a caso
pelo aumento da dose até a resposta completa,
continuidade da mesma dose até 14 dias ou suspensão
do tratamento.
● Em pacientes não responsivos, a dose de terlipressina
deve ser aumentada a cada 2 dias até que haja resposta
ou até a dose máxima de 12 mg/dia. A sequência
recomendadaé: 1 mg EV 6/6 h → 1 mg EV 4/4 h→ 2
mg EV 6/6 h→ 2 mg EV 4/4 h.
💡Alternativamente, pode-se utilizar a terlipressina em infusão
contínua, em especial em pacientes em que há maior receio de
eventos adversos.
● Iniciar com 2 a 3 mg/dia e a dose deve ser aumentada
em 1 mg/dia a cada 2 dias se não houver resposta.
● Sugere-se diluir a dose em solução glicosada 5% 50
mL e administrar em bomba de infusão contínua.
● Para qualquer dos esquemas terapêuticos escolhidos, o
tempo de uso recomendado é em geral de 2 semanas;
pacientes sem qualquer resposta à terlipressina após 5
dias devem descontinuar a medicação.
● O tratamento deve ser descontinuado antes de 2
semanas se o paciente apresentar a melhora esperada
da função renal.
Quais os efeitos colaterais da terlipressina?
● Congestão pulmonar
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● Eventos isquêmicos → infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral, isquemia periférica,
isquemia intestinal, isquemia testicular, necrose
cutânea
● Bradiarritmias e taquiarritmias
Quais as contraindicações?
● Pacientes com doença cardiovascular conhecida →
doença arterial coronariana, cerebrovascular ou
periférica, arritmias
● Usada com cautela em pacientes com fatores de risco
para doenças cardiovascular → idosos, diabéticos,
hipertensos, dislipidêmicos
🚨 Em caso de contraindicação à terlipressina ou caso o
paciente esteja hipotenso→ uso da norepinefrina na dose inicial
de 0,5 mg/h em infusão contínua (equivalente a 0,1 mcg/kg/min).
● A cada 4 horas, a dose pode ser ajustada conforme a
PAM e o aumento da diurese.
● Caso não seja observada diurese maior a 200 mL/4 h
ou PAM maior que 10 mmHg do basal, aumenta-se a
dose em etapas de 0,5 mg/h (0,1 mcg/kg/min) até o
limite de 3 mg/h (0,7 mcg/kg/min).
LRA pré-renal
● Deve ser tratada com suspensão dos diuréticos, iECA,
BRA e AINEs, controle do fator precipitante (vômitos,
diarreia, hemorragia digestiva, infecção bacteriana) e
expansão volêmica.
● Em pacientes francamente desidratados e naqueles
sem ascite, a expansão deve ser feita com cristaloides.
Nos demais pacientes, deve-se usar albumina humana
EV 1 g/kg/dia por pelo menos 2 dias.
Necrose tubular aguda (NTA)
● Não há tratamento específico, devendo-se retirar o
desencadeante quando possível (aminoglicosídeos,
vancomicina, AINEs, contraste iodado, choque),
monitorizar e tratar complicações da LRA
(hipervolemia, hipercalemia, acidose, uremia) e aguardar
a recuperação da função renal, o que pode levar
semanas.
🏥 Todos os pacientes com SHR têm indicação de internação
hospitalar.
● Pacientes com evolução com edema pulmonar e
alterações eletrolíticas graves e evolução com
indicação de diálise têm indicação de internação em
UTI.
● Todos os pacientes necessitam de seguimento
ambulatorial.
Outras medidas na tipo 1
● Avaliar o uso de antiobioticoterapia voltada para os
focos mais comuns (PBE), especialmente no contexto
de pacientes com ascite. → A restrição hídrica (cerca
de 1.000 mL/dia) só está indicada diante de
hiponatremia dilucional grave com sódio sérico menor
de 120 mEq/L
● Em relação à albumina, nas primeiras 24 horas, sua
dose total deve ser feita sob infusão contínua dentro de
4 a 6 horas (velocidade de infusão endovenosa de até 2
mL/min) e a expansão volêmica deve ser mantida com
cristalóide (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato 3
a 10 mL/kg/h).
● Em uso de terlipressina ou noradrenalina é necessária
monitoração cardíaca contínua, sinais vitais a cada 4
horas, quantificação da diurese e eletrocardiograma
diário.
● Indicações de terapia dialítica
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○ Encefalopatia urêmica, hiperpotassemia
refratária, acidose metabólica intratável,
edema pulmonar, derrame pericárdico.
● Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular
→ reservado como tratamento ponte para pacientes
com SHR candidatos a transplante hepático.
Síndrome
hepatopulmonar
● Defeito da oxigenação do sangue arterial causado por
dilatações difusas ou localizadas dos capilares
pulmonares e por comunicações arteriovenosas
pleurais e pulmonares em um contexto de paciente com
doença hepática.
● Se caracteriza por hipoxemia arterial em paciente com
cirrose sem doença pulmonar significativa.
● Tríade clínica → doença hepática + anormalidades nas
trocas gasosas (aumento no gradiente alvéolo-arterial
de oxigênio, com ou sem hipoxemia) +presença de
dilatações vasculares pulmonares
Qual a fisiopatologia?
● A doença hepática causa dilatações vasculares
intrapulmonares que resultam em shunt de sangue
desviando dos alvéolos e em desequilíbrio significativo
da ventilação-perfusão. → dilatações permitem
desequilíbrio na relação entre a ventilação/perfusão
pulmonar, contribuindo, dessa forma, para a hipoxemia.
● Outras alterações vasculares que foram observadas
nos cirróticos são as comunicações vasculares diretas
entre a artéria pulmonar e as veias pulmonares. Esses
canais normalmente estão localizados nas superfícies
pleurais e assemelham-se a “aranhas vasculares”.
Funcionam como um shunt, desviando do alvéolo o
sangue desoxigenado, podendo justificar a hipoxemia e
muitos dos fenômenos fisiológicos observados na SHP.
Quais os sintomas?
● Dispneia→ pode ser agravada pelo exercício
● Platipneia → dispneia quando assumem a posição
supina, que é aliviada com o decúbito dorsal, e/ou
ortodeoxia, caracterizada pela dessaturação da
oxigenação arterial (hipoxemia arterial) maior que 3
mmHg, quando o paciente assume a posição ereta
○ A ortodeoxia é um achado clínico
característico, mas não é patognomônico da
síndrome
● Hipoxemia
● Dentre os achados de exame físico, destacam-se as
presenças de hipocratismo digital, aranhas vasculares e
cianose. No exame físico do tórax, nenhuma
particularidade é observada em relação à síndrome
● A presença de aranhas vasculares cutâneas é um
achado frequente e tem forte correlação com a
síndrome
Como posso classificar?
● Tipo I → pacientes com dilatações pré-capilares
difusas que apresentam uma resposta quase normal à
administração de oxigênio a 100%.
○ Podem ser percebidas finas ramificações
vasculares, lembrando as aranhas vasculares
cutâneas.
○ Nos casos mais avançados, as dilatações
podem assumir um aspecto difuso, semelhante
a esponja ou manchas, em ambos os campos
pulmonares, principalmente nas bases;
● Tipo II → pacientes com pequenas e localizadas
vasodilatações – malformações arteriovenosas – que
apresentam pobre resposta ao oxigênio a 100%.
○ Pouco comum.
Como é feito o diagnóstico?
● Envolve a demonstração de hipoxemia sem evidências
de doença pulmonar significativa e a presença de shunt
na ecocardiografia contrastada com microbolhas.
● As gasometrias arteriais obtidas com o paciente em
repouso podem evidenciar uma PaO2, < 70 mmHg, ou
saturação de hemoglobina < 92%
● O radiograma simples de tórax é normal. A tomografia
computadorizada de tórax pode evidenciar a presença
de espessamento pleural e de dilatações vasculares
pulmonares.
● Presença das vasodilatações pode ser con- firmada
pela ecocardiografia com contraste (ECC), cintigrafia
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com macroagregados de albumina radiomarcados, ou
pela arteriografia pulmonar
Como é feito o tto?
● Suplementação de oxigênio e o transplante hepático.
O que é hipertensão portopulmonar?
● Hipertensão pulmonar em um paciente com hipertensão
portal.
● Resulta na produção de substâncias vasoconstritoras
que afetam a artéria pulmonar.
● Muitos pacientes são assintomáticos, especialmente no
início da doença; porém, eles acabam desenvolvendo
dispneia aos esforços e fadiga.
● Rara, ocorrendo em cerca de 5% dos pacientes com
cirrose avançada.
● O diagnóstico inclui a identificação inicial à
ecocardiografia e a confirmação ao cateterismo
cardíaco direito de elevação da pressão média da
artéria pulmonar, de elevação da resistência vascular
pulmonar e depressão de oclusão da artéria pulmonar
normal.
● O prognóstico é ruim, embora o transplante hepático
após a redução efetiva na pressão da artéria pulmonar
com medicamentos vasodilatadores possa ser efetivo.
PBE
● Tipo mais grave de infecção em pacientes cirróticos
● Infecção do líquido de ascite, sem que haja um foco
infeccioso intra-abdominal identificável.
Quais as bactérias multirresistentes em cirróticos?
● Escherichia coli e Klebsiella sp produtoras de
betalactamase de espectro estendido
● Staphylococcus aureus meticilina-resistente
● Acinetobacter sp multirresistente
● Pseudomonas aeruginosa multirresistente
● Enterococcus faecium vancomicina-resistente
● Stenotrophomonas maltophilia
● Achromobacter xylosoxidans
Qual a fisiopatologia?
● Um dos primeiros eventos necessários para ocorrer a
PBE é a alteração da flora intestinal. → composição
alterada do ácido biliar causa aumento relativo de
bactérias potencialmente patogênicas e sua
translocação, atingindo linfonodos mesentéricos.
○ Bactérias entram na corrente sanguínea
devido aos shunts causados pela hipertensão
portal e à incapacidade funcional de depuração
hepática
○ As bacteremias espontâneas facilitam que as
bactérias atinjam o líquido ascítico.
● São condições que diminuem as defesas do paciente,
facilitando o aparecimento da PBE:
○ Deficiência de complemento sérico, comum em
cirróticos.
○ Deficiência de opsoninas.
○ Diminuição da função de macrófagos.
○ Baixa concentração proteica do líquido
ascítico.
● Pacientes de alto risco são aqueles com gradiente de
proteína do líquido ascítico/plasmática (GASA) > 1,1
g/dL, o que define ascite por hipertensão portal.
● Outro grupo de alto risco para desenvolvimento da
PBE são os pacientes com síndrome nefrótica que,
apesar de terem baixa concentração de proteína no
líquido ascítico, apresentam GASA < 1,1.
● Os agentes etiológicos mais frequentes são bactérias
aeróbias Gram-negativas (Escherichia coli e Klebsiella
pneumoniae) comuns na flora gastrointestinal e
Streptococcus pneumoniae.
Qual a clínica?
● Dor abdominal → ñ costuma ser intensa → não
costuma haver sinais de irritação peritoneal ao exame
físico
● Vômitos
● Diarréia
● Íleo adinâmico
● Febre
● Leucocitose
● Taquicardia
● Taquipneia
● Piora da função hepática
● Choque
● Perda de função renal
● Sangramento digestivo.
● Confusão mental
● Descompressão brusca +
● Hipotensão
● Hipotermia
🚨 O diagnóstico sempre deve ser considerado em pacientes
com complicações agudas de cirrose hepática, como
encefalopatia, sangramento digestivo e insuficiência renal aguda.
Quais os fatores de risco?
● Principal→ cirrose hepática grave com ascite
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● Níveis aumentados de bilirrubinas
● Outras infecções.
● PBE prévia (recorrência próxima a 70% em 1 ano).
● Proteínas totais do líquido ascítico < 1 g/dL.
● Sangramento gastrointestinal agudo.
● Infecção urinária, principalmente, e de outros sítios.
● Procedimentos invasivos como sondas e cateteres.
Como é feito o diagnóstico?
● Presença de 250 polimorfonucleares/mm
3
ou mais na
análise citológica do líquido de ascite.
● A bacteriemia espontânea do cirrótico é uma situação
análoga à PBE, em que é identificado crescimento
bacteriano em hemocultura de um paciente sem que
haja uma causa provável para tal.
● A bacterascite é a condição em que o líquido de ascite
apresenta menos de 250 polimorfonucleares/mm3,
mas ocorre nele crescimento bacteriano, podendo
representar a colonização transitória da ascite ou os
primórdios da PBE. Nos casos de bacterascite, caso
haja sinais de infecção ou de inflamação sistêmica,
sugere-se manejo similar ao da PBE. Caso não haja
tais sinais, o paciente deve ser submetido a nova
paracentese e ser tratado como se tivesse PBE se a
cultura for novamente positiva
● A peritonite bacteriana secundária pode ocorrer em
cerca de 5% dos cirróticos e é definida como a
presença de infecção do líquido de ascite na presença
de um foco infeccioso intra-abdominal identificável,
como uma perfuração de víscera oca ou um abscesso,
por exemplo.
Quais outros exames devem ser feitos?
● Um par de hemoculturas.
● Ureia, creatinina, eletrólitos, bilirrubinas e proteínas
séricas em todos os pacientes.
● Hemograma e coagulograma são úteis e podem mostrar
coagulopatia associada e leucocitose, a presença de
INR alargado que, como pontuado, não é uma
contraindicação para o procedimento.
Como é feito o tto?
● Antibioticoterapia + expansão volêmica com albumina.
● Todo o paciente com história de PBE deve ser avaliado
para transplante hepático
● Cefalosporinas de terceira geração, como a cefotaxima
endovenosa 2 g a cada 12 horas por, pelo menos, 5 dias.
○ Início imediato→ empírico!
● Albumina endovenosa 1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg
no terceiro dia.
● ATB oral
○ Ofloxacina 400 mg 2 vezes ao dia por 7 a 8
dias.
○ Ciprofloxacina 500 mg 2 vezes ao dia por 7
dias.
○ Amoxicilina/clavulonato 875 mg 2 vezes ao
dia por 7 dias.
○ Mas p isso precisa:
■ Ausência de vômitos.
■ Ausência de choque.
■ Ausência de encefalopatia hepática
em grau igual ou maior a 2.
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■ Creatinina em níveis menores que 3
mg/dL (como pacientes com
creatinina maior ou igual a 1 mg/dL
têm indicação de reposição de
albumina, necessitam portanto de
internação).
● Verificação da eficácia terapêutica por meio da
realização de paracentese de controle em 48 horas,
quando a contagem de polimorfonucleares deverá ter
caído mais de 25%.
Quais as indicações de profilaxia primária?
● Cirróticos (com ou sem ascite) com quadro de
sangramento de qualquer origem passando pelo trato
digestivo. → risco aumentado de translocação
bacteriana e de infecções
○ 7 dias com norfloxacina via oral 400 mg a
cada 12 horas.
● Pacientes que preenchem, pelo menos, 2 de 4 critérios
de gravidade → presença de ascite, encefalopatia
hepática, desnutrição grave e/ou bilirrubirrubina acima
de 3 mg/dL→ceftriaxona endovenosa 1 g/dia
● Pacientes com proteínas abaixo de 1,5 g/dL na ascite
→ alto risco de desenvolverem PBE, associado à baixa
capacidade opsônica de seu líquido de ascite.
○ Norfloxacina via oral 400 mg/dia em
pacientes com baixos níveis de proteínas na
ascite que apresentassem sinais de falência
hepática avançada (Child-Pugh igual ou
superior a 9 com bilirrubina igual ou superior a
3 mg/dL) ou indícios de perda de função renal
(creatinina igual ou superior a 1,2 mg/dL, ou
nitrogênio ureico sanguíneo igual ou superior a
25 mg/dL, ou sódio sérico igual ou inferior a
130 mEq/L)11.
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○ Suspendê-la caso haja melhora duradoura das
condições clínicas do paciente e resolução da
ascite
● Profilaxia secundária → norfloxacina via oral 400
mg/dia depois de um episódio de PBE enquanto o
paciente permanecer com ascite ou até que seja
transplantado
Prognóstico
● Sobrevida de 1 e 5 anos após o primeiro episódio de
ascite está estimada, respectivamente, em 50 e 20%;
● Pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 2 falecem
dentro de algumas semanas a poucos meses após o
aparecimento de insuficiência renal;
● Para aqueles com ascite, icterícia e hematêmese, a
sobrevida média de 5 anos situa-se entre 7 e 19%;
● Cerca de 100% das cirroses descompensam- se ao fim
de 1 ano, baixando a sobrevida de 6 anos de 54 para
21%
● Risco maior de sangramento ocorre naqueles doentes
com varizes de esôfago de grosso calibre, com elevado
gradiente hepático portal (> 12 mmHg) e baixo índice de
clareamento do verde de indocianina;
● A sobrevida é mais curta naqueles pacientes com
ingesta alcoólica diária, baixa atividade de protrombina
e hipoalbuminemia, além de maiores valores de
fosfatase alcalina e bilirrubina total.
● São mais graves também os desnutridos, pacientes com
idade avançada, ou os que exibem ascite refratária,
encefalopatia e hemorragia digestiva alta, tradução da
baixa reserva parenquimatosado fígado e do elevado
grau de hipertensão portal que apresentam.
Manejo
● Devo rastrear varizes esofágicas em todo o paciente
cirrótico, no momento do diagnóstico!→ Independente
do grau de insuficiência hepática!
● Pacientes com cirrose compensada, sem varizes de
esôfago no exame inicial, devem repetir a endoscopia a
cada 2 ou 3 anos na dependência de sua doença
hepática estar ativa (manutenção da ingestão de álcool,
replicação viral ativa) ou inativa (abstinência de álcool,
resposta virológica sustentada).
● Pacientes com cirrose compensada e varizes de
esôfago de fino calibre no exame inicial devem realizar
endoscopia anual, se doença ativa, ou a cada 2 anos, se
sua doença hepática estiver inativa.
Medidas de proteção
● Completa abstinência quanto ao consumo de bebidas
alcoólicas
● Vacinação contra vírus da hepatite A se anti-HVA IgG
for negativo (2 doses, com intervalo de 6 meses).
○ Conferir imunidade após ultima aplicação –
anti-HVA IgG deverá ser positivo
● Vacina contra vírus da hepatite B se anti-HBs < 10
mUI/L (3 doses, com intervalos de 30 e 180 dias após
aplicação da primeira dose).
○ Conferir imunidade após última aplicação –
anti-HBs deverá ser positivo, ou seja > 10
mUI/L. Sendo negativo, novo esquema de
vacinação
● Vacina pneumocócica polivalente – dose única
● Vacina contra a gripe – anual, se possível em abril/maio
● Evitar medicamentos hepatotóxicos, em especial
anti-inflamatórios não esteroidais
● Evitar suplementos com ferro, a menos que esteja
presente anemia por deficiência de ferro. Preferir
polivitamínicos sem ferro
● Dieta com pouca gordura e também com restrição de
sal. Pacientes cirróticos sem complicações poderão
consumir de 1 a 1,5 g de proteínas/dia. Consultar
nutricionista
● Evitar cirurgias eletivas caso surjam sinais de
descompensação hepática. Compensar o paciente
● Encaminhar o paciente para serviço de transplante de
fígado se MELD > 15 ou se for < 15, mas com
complicações importantes
● Evitar entrar em águas de enseadas ou baías no litoral.
Risco de infecção pelo Vibrio vulnificus em soluções de
continuidade da pele ou mucosas
● Evitar o consumo de frutos do mar, crus ou mal cozidos
● Tomar diariamente 3 xícaras de café, preparado em
coador (EASL, 2018)
Cirrose hepática não
complicada
● O diagnóstico precoce e a manipulação do cirrótico em
fase compensada envolvem a adoção de dieta
balanceada e combate aos fatores etiológicos
responsáveis pela evolução da doença.
● Não há indicação para administração de
hepatoprotetores ou de aminoácidos de cadeia
ramificada entre os bem-nutridos e estáveis.
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● Tem indicação formal o combate à fibrose, voltado à
remoção do estímulo lesivo e à adoção de estratégias
específicas
● A falência dessas atitudes significa que os pacientes
deverão ser conduzidos ao transplante de fígado
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Complicada
● Sinais e complicações típicas da hipertensão portal e
baixa reserva hepatocelular
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