Aprenda como preencher corretamente a queixa principal do seu paciente na anamnese

Prévia do material em texto

1/7
Aprenda como preencher corretamente a queixa principal do
seu paciente na anamnese!
A queixa principal descreve o motivo pelo qual o paciente buscou um atendimento médico. Ela
deve ser registrada corretamente em um prontuário seguro, seguindo as normas do Conselho
Federal de Medicina.
A anamnese é o registro de dados obtidos durante a entrevista médica, que orientarão no exame físico e
no diagnóstico do paciente. 
Uma boa anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, como a queixa principal,
histórico familiar e as patologias pregressas. Ela é separada em etapas que visam organizar, padronizar
e tornar o seu registro de dados claro.
Se bem feita, acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se mal feita, em
contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas para o paciente. 
Em um consultório não informatizado, a busca por informações sempre é uma tarefa que exige um
grande esforço dos funcionários, pois são muitos arquivos para serem verificados e nem sempre eles
estão no mesmo lugar.
Por isso, é indicado o uso de um prontuário eletrônico que consegue centralizar todo o histórico do
paciente sem ocupar espaço físico, além de oferecer uma alta segurança de dados e praticidades como
o acesso de qualquer lugar.
Como resultado, isso facilita o atendimento médico e permite que o profissional foque sua atenção
ao paciente, identificando sua queixa principal, mantendo um atendimento humanizado e facilitando um
diagnóstico mais preciso. 
Para saber mais sobre a queixa principal, anamnese e a importância de registrá-las em um local seguro,
continue a leitura!
Qual a importância da queixa principal em uma anamnese?
A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar atendimento médico. Ela deve ser anotada
da forma como o paciente falou, ou seja, você não deve usar termos técnicos, e sim as palavras do
paciente.
Em outras palavras, é uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas
próprias palavras da pessoa, que é o motivo da consulta. 
Às vezes, o paciente pode enumerar “vários motivos” para procurar assistência médica e nem sempre o
motivo mais importante foi enunciado primeiro. 
https://blog.iclinic.com.br/tudo-sobre-prontuario-eletronico/
2/7
Nesses casos, o médico deve perguntar a razão principal que levou o paciente a procurar atendimento
ou o que mais o incomoda no momento. 
Em algumas situações, pode-se registrar o motivo da consulta no lugar de queixa principal. Um exemplo
ocorre quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou instituição médica.
Independentemente da situação que motivou o paciente a procurar atendimento, é importante que o
profissional se mostre preocupado e atento por meio de seus olhares e comportamento postural. 
Um médico que se mostra desinteressado e apático dificilmente estabelecerá um vínculo com o paciente
e sua queixa, comprometendo o atendimento. Essa tendência vale tanto para consultas presenciais
quanto para Teleconsultas.
Qual a diferença entre queixa principal e secundária?
Muitas vezes o médico pode focar na queixa principal do paciente e “esquecer” de perguntar sobre as
queixas secundárias. 
Porém, as queixas secundárias são importantes para o médico montar o “quebra-cabeça” de todas as
partes que estão relacionadas à queixa principal.
Sendo assim, as queixas secundárias são os outros sintomas que o paciente está sentindo, mas não
foram o motivo que o levou a procurar atendimento. 
Por exemplo, o paciente relatou que o motivo que o levou a procurar atendimento é uma dor de cabeça
ao acordar, ou seja, essa é a sua queixa principal. Mas o mesmo paciente também apresenta dor no
corpo e cansaço como queixas secundárias. 
Essas informações são relevantes para sua hipótese diagnóstica, afinal, uma coisa é sentir apenas
dor de cabeça, outra é apresentar diferentes sintomas que podem estar relacionados a doenças.
O que colocar na queixa principal do paciente?
Para produzir uma ficha de anamnese, o profissional deve preencher os seguintes tópicos:
identificação;
queixa principal;
histórico da doença atual e histórico médico;
interrogatório sintomatológico;
histórico familiar;
hábitos de vida.
A queixa principal deve ser escrita, de preferência, com as palavras do paciente, evite usar termos
técnicos. Por exemplo: “dor na parte frontal da cabeça”, “fraqueza e cansaço extremo”, “tosse e coriza”.
Exemplo de uma queixa principal do paciente
Para identificar a queixa principal do paciente faça perguntas como: 
https://blog.iclinic.com.br/teleconsulta-no-brasil/
3/7
“Qual é o motivo que o traz aqui hoje?” 
“Qual a razão de você ter procurado um atendimento?”
Nesse exemplo, vamos considerar que o paciente respondeu que o motivo da consulta é uma dor
abdominal. 
Tendo encontrado a queixa principal, passamos para a história da doença atual, na qual o paciente
descreve seu quadro clínico. Para isso você pode fazer perguntas como: 
Início: quando começou? Como começou? 
Localização: onde dói? 
Irradiação: a dor se espalha? Para onde? Por onde? 
Qualidade: como é a dor? Em queimação? Em pontada? 
Intensidade: qual a intensidade da dor? A dor impede a realização de alguma tarefa? 
Fatores de melhora, piora e associados: a dor é acompanhada de mais alguma coisa? Existe
alguma outra coisa que faça com que a dor melhore ou piore?
Periodicidade: qual a duração? Em que hora do dia ela é mais forte? 
Evolução: a dor começou devagar e evoluiu de intensidade ou de área? Como evoluiu? 
A importância da comunicação entre médico e paciente na
anamnese
Por meio de uma anamnese bem feita, o médico é capaz de determinar um diagnóstico e tratamento
correto. 
Porém, nem sempre o paciente consegue se expressar corretamente e algumas informações podem
passar despercebidas, influenciando negativamente o raciocínio clínico. 
É necessário que você busque estabelecer uma boa relação entre médico e paciente, criando confiança
e permitindo que seu paciente se sinta à vontade durante a consulta.
Muitas vezes o paciente pode estar doente por algo que não depende de sua biologia, mas por motivos
relacionados a condições socioeconômicas, socioculturais, ambientais, ocupacionais, dentre outros. 
Assim, é imprescindível que o médico, durante a realização da anamnese, consiga entender as
informações passadas pelo paciente sobre diversos aspectos, fazendo a correlação necessária para
definir a melhor assistência possível à saúde.
O relacionamento médico e paciente é construído a partir de confiança, compromisso, transparência,
humanização e cuidado.
Dê uma olhada nas dicas que a Dra. Paula Yume traz para construir esse tipo de relação em seus
atendimentos:
“Levar o tempo adequado na consulta, ouvir as queixas e demandas do paciente, entender o
que ele busca naquele momento. São esses detalhes que fazem o paciente se sentir
acolhido. 
 Um paciente que entende que você está lá para genuinamente ajudá-lo, irá definitivamente
https://blog.iclinic.com.br/relacao-medico-e-paciente/
https://blog.iclinic.com.br/fidelizar-pacientes-na-dermatologia/
4/7
buscar o seu serviço quando quiser fazer qualquer outro tratamento na área. Cabe ressaltar
aqui também, que dentro desse acolhimento, não devemos desvalorizar a importância de
se evitar julgamentos durante a consulta.”
Como melhorar sua comunicação com seu paciente?
A utilização de um software de gestão de excelência será fundamental nesse processo, principalmente
para que você possa dar a devida atenção ao seu paciente.
Com o uso do aplicativo, o médico ganha tempo com a agilidade proporcionada pelo uso de modelos
próprios salvos no software. Dessa maneira, não tendo que escrever à mão, poderá se dedicar a todo o
relato do paciente.
Por essa razão, clínicas de saúde têm optado por plataformas digitais, em que é possível manter a
anamnese clínica dos pacientes atualizada e organizada de forma acessível, segura e de fácil
manuseio. 
Tal solução permite um melhor controle em relação às informações de todos os pacientes,além de ser
mais prático e poupar tempo.
Se você sente que não tem tempo para praticar a medicina que acredita, com tempo de qualidade e
atenção para o paciente, um software médico pode ser uma solução que vai te ajudar a alcançar seus
objetivos.
Seja compreensivo e respeitoso
A comunicação com o paciente é fundamental para a segurança e a tranquilidade durante e após o
atendimento médico. 
É fundamental que o paciente se sinta acolhido, seja tratado com gentileza e empatia, já que, salvo
exceções, encontra-se em momento de ansiedade, dor ou fragilidade quando chega até o atendimento
médico. 
Por isso, o médico deve ser um bom ouvinte, para que o paciente se sinta seguro e confortável para
conversar com o seu médico sobre o seu quadro e conseguir informar seus sintomas. 
Mantenha uma postura clara e direta
Em qualquer comunicação entre pessoas, uma grande quantidade de informações é passada de forma
não verbal. Consciente e inconscientemente recebemos e enviamos mensagens por meio da linguagem
corporal. 
Gestos como balançar a cabeça mostram que você está prestando atenção na conversa. Por outro
lado, existem gestos que mostram desinteresse, como ficar olhando somente para o computador ou
expressões faciais que expressem tédio. 
Parece algo básico, mas o simples ato de olhar para o paciente durante o atendimento é bastante
efetivo e mostra que você está interessado no que ele tem a te contar. 
https://blog.iclinic.com.br/software-medico/
https://blog.iclinic.com.br/ambientes-humanizados-no-consultorio/
https://pebmed.com.br/quais-sao-as-caracteristicas-de-um-bom-medico/
5/7
Claro, em alguns momentos você vai precisar olhar para suas anotações ou escrever algo. Mas se você
contar com uma ferramenta que agiliza a digitação, como um sistema, conseguirá dedicar o máximo de
tempo conversando com o paciente.
Busque a empatia e coloque-se no lugar do paciente
A empatia se refere a tentar imaginar como a outra pessoa se sente e pensa, a fim de compreendê-la
melhor.
Aprender a se colocar no lugar do outro e ser empático pode ser a chave para ter sucesso no
atendimento médico, uma vez que isso permite prestar um atendimento mais humanizado e completo.
Apesar de a competência técnica ser uma das questões mais relevantes que um paciente procura em
um médico, os pacientes valorizam ainda mais um profissional quando recebem atenção, carinho,
respeito e tranquilidade no atendimento.
Procure manter um atendimento humanizado
Não só o médico, mas todos os colaboradores da clínica precisam ser capacitados para fornecer a
atenção adequada para cada um dos pacientes, estando aptos para compreender as necessidades
individuais, tanto físicas quanto emocionais.
Os pacientes precisam ter a oportunidade de dialogar com a equipe de saúde e expor seus medos,
preocupações e dificuldades. 
Dessa forma, eles se sentirão mais seguros em relação à unidade de saúde, seus funcionários e
tratamento. Toda essa experiência se tornará mais fácil quando o indivíduo sentir que tem todo o auxílio
que realmente precisa.
É claro que ter um atendimento humanizado e conhecimento técnico são os primeiros passos para o
sucesso na carreira médica. 
Porém, um software médico também é um ótimo aliado para otimizar o tempo dos médicos, e agregar
ainda mais diferenciais para seus pacientes.
Além disso, é possível manter o relacionamento com o paciente fora da consulta, por meio das redes
sociais, e-mails, mensagens, produção de conteúdo, assim por diante.
3 dicas para preencher a queixa principal de uma maneira
assertiva
Confirme os problemas relatados pelo paciente
Depois que o paciente informou sua queixa principal e as queixas secundárias, você deve confirmar os
sintomas relatados. 
Em seguida, questione sobre dores e incômodos. Com a checagem dos parâmetros clínicos, será
possível verificar a intensidade desses sintomas. 
https://blog.iclinic.com.br/humanizacao-na-saude-como-aplicar-na-clinica-medica/
https://blog.iclinic.com.br/atendimento-humanizado-na-telemedicina/
https://blog.iclinic.com.br/iclinic-mantem-seu-paciente-informado/
https://blog.iclinic.com.br/tecnologia-na-relacao-medico-paciente/
6/7
Envolva o paciente nos próximos passos da anamnese
O primeiro passo para fazer uma anamnese de sucesso é deixar o seu paciente se sentir à vontade. Isso
vale tanto para as respostas que ele te der, quanto para as perguntas que ele sentir vontade de fazer.
Por isso, além das perguntas convencionais, deixe o seu paciente mais à vontade. Deixe claro que você
é um aliado e está ali para ajudá-lo a todo e qualquer momento.
Ao terminar uma parte da ficha de anamnese questione se está entendendo bem os motivos das
perguntas serem feitas e se ele quer saber ou perguntar algo a respeito do tema.
Uma conversa tranquila facilitará o seu trabalho e possivelmente tornará o diagnóstico ou as buscas por
ele mais fáceis. Pergunte ao seu paciente se ele está à vontade, ofereça água ou um café, se possível.
Deixe o seu paciente saber que está participando
A construção do diagnóstico também deve ser compartilhada com o paciente, pois ele pode resolver
algumas lacunas ou se lembrar de detalhes importantes. 
Com esses dados em mãos, o profissional deve escolher entre começar um tratamento ou fazer o
encaminhamento para exames complementares.
Sempre que possível, explique o porquê de solicitar um exame, receitar um medicamento ou outras
modalidades de tratamento. 
Lembre-se que o tratamento é do paciente, por isso ele deve se sentir como parte dele para aderir ao
tratamento. 
Como um software médico pode te ajudar a otimizar o
preenchimento da anamnese?
Um dos maiores desafios dos médicos, atualmente, é atender dezenas de pacientes com agilidade, sem
deixar de lado o detalhamento e o atendimento humanizado. 
A boa notícia é que hoje a tecnologia disponível na área da saúde faz toda diferença e permite que os
médicos possam dedicar mais tempo oferecendo um atendimento humanizado de qualidade. 
Nesse sentido, ferramentas digitais como um software médico é fundamental para facilitar esse processo
e automatizar diversas etapas da clínica médica, desde a recepção até o consultório médico em si. 
Confira a seguir os principais diferenciais do sistema médico iClinic:
Prontuário eletrônico: você tem acesso a um prontuário desenvolvido especialmente para sua
especialidade e pode personalizar as seções como desejar. Além disso você conta com: 
Segurança dos dados médicos;
Prontuário personalizável;
Busca seguir as recomendações do CFM e NGS;
Anexo de fotos, arquivos e documentos;
https://blog.iclinic.com.br/ficha-de-anamnese/
https://blog.iclinic.com.br/sistema-medico-iclinic/
7/7
Integração de dados com o iClinicRx, prescrição eletrônica com banco de medicamentos
atualizado, assinatura digital e envio por WhatsApp;
Funcionalidades especiais do prontuário por especialidade médica;
Inserção de “tags” (observações);
Assim, o profissional de saúde ganha tempo e passa a ter os dados do paciente consolidados em um só
lugar. 
No caso de prontuários em nuvem, as fichas são acessíveis de qualquer lugar e com total segurança,
bastando ter um dispositivo com conexão à internet para consultá-los.
Prescrição eletrônica: nossa prescrição tem banco de medicamentos atualizado, memorização de
posologia, modelos de documentos e envio automático por WhatsApp.
Solicitação de exames: no sistema médico iClinic, você pode salvar os modelos mais comuns que
utiliza na sua rotina, e deixar modelos personalizados de solicitações de exames prontos para serem
usados quando precisar.
Conclusão
Para os profissionais de saúde que atuam em consultório, o preenchimento da ficha de anamnese pode
ocorrer de forma mais fácil e segura com apoio do prontuário eletrônico. 
Afinal, os dados que compõem o documento são importantes para o acompanhamento dos pacientes.
Por isso, compreender como identificar a queixa principal e o que é anamnese é algo muito
importante para realizar um bom diagnóstico e ter sucesso na carreira médica. 
Porém, em todo atendimentoé fundamental se lembrar da importância de um atendimento humanizado
e de colocar as necessidades do paciente em primeiro lugar.
Além disso, é importante contar com opções tecnológicas que facilitem esse processo e otimizem o
tempo do paciente e do médico. 
Desse modo, o médico pode focar sua atenção para o paciente enquanto um software médico
facilita esse atendimento. 
https://lps.iclinic.com.br/iclinic-rx/