ASSISTENCIA AO PARTO VAGINAL pdf

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ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL
Larissa Rocha Barbosa Moraes
Obstetrícia
� São medidas assistenciais adotadas no 
acompanhamento do trabalho de parto.
� Trabalho de parto: dividido 3 fases clínicas e o 
4° tempo.
� É um evento fisiológico.
TRABALHO DE PARTO
� Inicia quando há contrações uterinas eficientes 
que levarão ao apagamento e dilatação do 
colo.
� duas a três contrações de 20 a 30s (UM > 60) 
em 10 minutos 
� Dilatação de 2 a 4cm
� Esvaecimento do colo
� Formação da bolsa das águas
� Posicionamento do colo do útero orientado 
para o canal do parto
� Nulíparas: apagamento do colo ocorre antes 
do TP para depois haver a dilatação
� Multíparas: apagamento e dilatação de forma 
simultânea durante o TP
FASES CLÍNICAS DO PARTO
1° período do parto = período de dilatação
2 ° período do parto = período expulsivo
3 ° período do parto = secundamento
4 ° período do parto = avaliar primeira hora 
pós-parto.
DEFINIÇÕES DAS FASES CLÍNICAS
1 ° PERÍODO DO PARTO ʹ PERÍODO DE 
DILATAÇÃO
FASE LATENTE (PRÓDROMOS DE TP):
� Caracterizado por fenômenos 
preparatórios para o parto
� 2/3 do período de dilatação
� Amadurecimento cervical
� Contrações irregulares de baixa 
intensidade
� Dilatação abaixo de 1cm/h
� Descida da apresentação ausente ou mínima
� Saída do tampão mucoso
� Duração Nulíparas = 20h
Multíparas = 14h
� Fase latente prolongada quando ultrapassa 
20h/14h
� Transição para fase ativa é gradual
FASE ATIVA:
� Início: final da fase latente / 
dilatação 3cm
� Término: colo com dilatação total (10cm)
� 1/3 do período de dilatação
� Duração:
Primíparas: 10 a 12h e velocidade de dilatação 
1cm/h.
Multíparas: 6 a 8h e velocidade de dilatação 1,5cm/h
2 ° PERÍODO DO PARTO ʹ PERÍODO 
EXPULSIVO
� Início: final do período de dilatação (10cm)
� Término: expulsão total do feto
� Duração
Primíparas: 50 min
Multíparas: 20 min
*Duração > 1h = período expulsivo prolongado
� Pico máximo das contrações uterina: 5 contrações 
em 10min / duração 60 a 70s cada.
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40mmHg a força da contração.
� Diagnóstico preciso no toque, porém pode ver a 
apresentação solicitando o períneo.
� Quanto maior o período expulsivo, maior é o risco de 
complicações materno-fetais.
3 ° PERÍODO DO PARTO ʹ SECUNDAMENTO 
PLACENTÁRIO
� É o descolamento e saída da 
placenta e membranas ovulares 
após expulsão fetal.
� Início: expulsão completa do RN.
� Término: saída da placenta.
� 10 a 20 min após o período expulsivo. 
Partos prematuros: até 1h.
� Período prolongado se > 30 min (risco de fechar o 
colo do útero)
Tipos de dequitação placentária
Baudelocque ʹ Schultze: 
� 75% casos
� Placenta implantada no fundo do útero, 
desprende-se pela face fetal como guarda-
chuvas invertido.
� Sangramento após a saída da placenta.
� Menor chance de complicações
Baudelocque ʹ Duncan: 
� 25% casos
� Placenta implantada nas paredes laterais do 
útero, desprende-se pela borda inferior, saindo 
a face materna
� Sangramento precede a saída da placenta.
� Risco de complicações: sangramentos e restos 
placentários.
4 ° PERÍODO DO PARTO
� Início: fim do secundamento.
� Término: 1h após o parto
� Importante para evitar hemorragias no pós-parto.
� Período de hemostasia do sítio de implantação 
placentária.
MECANISMOS DE HEMOSTASIA
� Miotamponagem: contração uterina desencadeia 
ligadura dos vasos uteroplacentários = LIGADURAS 
VIVAS DE PINARD.
� TROMBOTAMPONAGEM: formação de 
coágulos nos grandes vasos, causando um 
hematoma intrauterino que promove o 
tamponamento dos vasos abertos do sítio 
placentário.
� CONTRAÇÃO UTERINA FIXA = GLOBO DE 
SEGURANÇA DE PINARD: 1h após o parto o 
útero adquire o maior tônus, se mantendo 
contraído.
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO 
VAGINAL
1 ° PERÍODO ʹ PERÍODO DE DILATAÇÃO
� Paciente deve assumir a posição mais confortável, 
devendo incentivar a verticalização, deambulação, 
sentar-se, tomar banho (alívio da dor)
� Lei 2005: acompanhante durante trabalho de parto, 
parto e pós-parto imediato.
� Alimentação: ingestão de líquidos
� Acesso venoso: prevenção e possibilita rápida 
intervenção em emergências.
� Toques vaginais: individualizado / a cada 1 ʹ 2h 
(excesso predispõe à infecção puerperal).
� BEM-ESTAR MATERNO: vigilância dos sinais 
vitais maternos = FC, PA
MONITORIZAÇÃO FETAL
� Avaliar o bem estar fetal através interpretação da 
resposta fetal aos estímulos. 
� Objetivo: avaliar o risco de hipóxia e agir na 
prevenção de danos neurológicos do RN
� Ausculta fetal intermitente: BCF 
antes/durante/após as contrações, 
� Frequência 30/30min ou 15/15min em gestantes 
de alto risco.
� Monitorização contínua eletrônica (CTG) = alto 
risco
� Durante trabalho de parto: feto submetidos a 
diversos estado de estresse e hipóxia.
� Feto hígido: compensa e neutraliza esses 
estresses.
� Feto não-ŚşŐŝĚŽƐ͗�ŶĆŽ�ĐŽŵƉĞŶƐĂїŚŝƉſdžŝĂ�ĨĞƚĂů�
ї�ƐŽĨƌŝŵĞŶƚŽ�ĨĞƚĂů�ї�ĂŶſdžŝĂ�ĨĞƚĂů�с�
acometimento neurológico.
AMINIOTOMIA
� Reduz o tempo total do TP em 1 a 2h
� EĆŽ�ĚĞǀĞ�ƐĞƌ�ĨĞŝƚŽ�ĚĞ�ƌŽƚŝŶĂ͗�ј�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�
compressão e prolapso de cordão umbilical, 
infecção e taxas de cesariana. 
� Realizar com o polo cefálico encaixado 
� Indispensável ausculta do BCF antes/durante / 
após.
Indicação: 
� correção de distocias funcionais.
� necessidade de avaliação líquido amniótico.
� parto operatório.
� avaliar variedade de posição.
� instalar monitorização fetal interna e oximetria
Contra indicação: 
� HIV 
� suspeita de vasa prévia
OCITOCINA
� Indicação: corrigir distúrbios da contratilidade 
uterina.
� Dose: 1 a 8mU/min ʹ dobrar a dose a cada 30min 
até atingir o perfil contrátil desejável.
� Efeito adverso: hiperssistolia/taquissistolia / 
sofrimento fetal.
MANEJO ATIVO DO PARTO (1963)
� Objetivo: reduzir o número de partos 
disfuncionais, consequentemente de 
cesarianas.
� Internação na fase ativa (3/4cm)
� Amniotomia (se dilatação <1cm / h)
� Uso de ocitocina
� Toques 1/1h
PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS:
� Tricotomia de rotina
� Enteróclise
� Ingestão de alimentos sólidos
� Restrição ao leito (ficar deitada)
� Orientar a paciente a fazer força (puxos) = 
exaustão materna
� Amniotomia de forma indiscriminada
� Ocitocina sem indicação
2 ° PERÍODO ʹ PERÍODO EXPULSIVO
� Importante avaliar bem-estar fetal e exaustão 
materna.
� Contrações uterinas frequentes e intensas
� BCF 5/5min
� Período expulsivo prolongado se >1h
� Gestante deve ficar na posição mais confortável
� Posição litotomia: tradicional. Só colocar a gestante 
nessa posição no final do período expulsivo 
(próximo ao nascimento)
� Cuidados de assepsia
� Anestesia do períneo
� Obstetra deve aguardar os reflexos maternos 
expulsivos (puxos).
� Durante a expulsão fetal devem ser tomadas 
medidas para a proteção do períneo: Manobra 
de Ritgen modificada
Manobra de Ritgen modificada: 
� compressão do períneo com uma mão e 
controle da deflexão com a outra (evitar a 
deflexão rápida)
EPISIOTOMIA (1910 ʹ 1920)
� Incisão cirúrgica no períneo para alargamento 
do orifício da vagina
� Não deve ser feita de rotina
� Tipos: episiotomia médio lateral direita 
(+comum), esquerda e mediana.
TÉCNICA
� Anestesia do períneo: bloqueio bilateral do 
n.pudendo interno (nível das espinhas ciáticas) 
+ infiltração superficial na linha de incisão (em 
leque)
� Momento da realização depende da previsão do 
nascimento
� Usar bisturi para incisão da pele e tesoura para 
planos profundos e mucosa da vagina
CARACTERÍSTICAS MÉDIO LATERAL MEDIANA
REPARO CIRÚRGICO MAIS DIFÍCIL MAIS FÁCIL
LESÃO MUSCULAR MAIOR MENOR
RISCO DE LESÃO ANAL MENOR MAIOR
RESULTADO ESTÉTICO PIOR MELHOR
SANGRAMENTO MAIOR MENOR
DOR PÓS-PARTO MAIOR MENOR
INDICAÇÕES
� Partos operatórios: fórcipe e vacuoextração
� Períneos rígidos
� Exaustão materna
� Feto grande
� Período expulsivo prolongado
� Variedades occipitoposteriores(OS / ODP / OEP)
� Distócias ombro
� Insuficiência cardíaca materna
� Sofrimento fetal agudo
� Parto pélvico
� Prematuridade (neuroproteção)
BENEFÍCIOS
� љ�ůĂĐĞƌĂĕƁĞƐ�ĚĞ�ϯ° e 4° grau
� WƌĞƐĞƌǀĂ�Ă�ŵƵƐĐƵůĂƚƵƌĂ�ƉĞƌŝŶĞĂů͕�љ�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�
incontinência urinária e fecal, e perda da 
função sexual.
� Reparo mais fácil que lacerações
� љ�ĚƵƌĂĕĆŽ�ĚŽ�ƉĞƌşŽĚŽ�ĞdžƉƵůƐŝǀŽ͕�љ�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�
sofrimento fetal
DESVANTAGENS:
� Extensão da episiotomia com lesão do esfíncter anal 
e reto.
� Pode ocorrer fístulas e estenose do introito vaginal.
� Mais perda sanguínea e hematomas
� Dor e edema local
� Risco de deiscência de sutura e infecção
� Alto risco de disfunção sexual
� Implicações legais (violência obstétrica ????)
MANOBRA DE KRISTELER
� É a compressão externa do fundo do útero com 
finalidade de ajudar na descida feto ou deflexão do 
polo cefálico.
� Associado a rotura uterina, lesão perineal grave, 
hemorragias materno-fetais e tocotraumatismo.
� Uso dos cotovelos e antebraço é proscrito / 
condenável.
� Se necessário fazer a expressão do fundo do útero 
com a palma das mãos.
CIRCULAR DE CORDÃO: deve ser reduzido ou clampeado e seccionado 
antes da saída do feto.
LIBERAÇÃO DOS OMBROS:
� tracionar levemente pra baixo e para cima, pra 
ajudar no desprendimento do ombro anterior 
seguido do ombro posterior
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL:
� Momento ideal: quando parar a pulsação do 
cordão umbilical (+- 3min após o parto) ou 
após 1 min do parto.
� Clampeamento imediato: mãe HIV + / Rh 
negativo / sofrimento fetal agudo.
CLAMPEAMENTO TARDIO:
� Nível HT% mais alto
� Maior nível de ferro no lactente
� љ�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�ŚŝƉŽƚĞŶĕĆŽ͘
� љ�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�ŚĞŵŽƌƌĂŐŝĂ�ŝŶƚƌĂǀĞŶƚƌŝĐƵůĂƌ͘
� љ�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�ƐĞƉƐĞ�ƚĂƌĚŝĂ
� ј�ŶşǀĞů�ĚĞ�ŽdžŝŐĞŶĂĕĆŽ�ĐĞƌĞďƌĂů
� ј�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�ƉŽůŝĐĞƚĞŵŝĂ
� ј�ƌŝƐĐŽ�ĚĞ�ŝĐƚĞƌşĐŝĂ�ŶĞŽŶĂƚĂů
3 ° PERÍODOʹ SECUNDAMENTO 
PLACENTÁRIO
� Realizar tração controlada do cordão umbilical.
� Tração forte é proscrito: risco de rotura do 
cordão, inversão uterina,resto placentário.
� Durante a exteriorização, pode fazer uma leve 
tração para baixo e torção axial da placenta para 
auxiliar no seu descolamento (manobra de Jacob 
ʹ Dublin)
Retenção placentária:
Extração manual da 
placenta = com a mão 
dentro da cavidade 
uterina, procura descolar 
a placenta pelo seu 
plano de clivagem
REVISÃO DO CANAL DO PARTO
� Procura identificar lacerações no trajeto do 
parto
� Deve ser realizado em TODOS os partos.
� Fazer episiorafia ou sutura das lacerações se 
necessário. (fio absorvível!!)
� SEMPRE fazer toque retal após as suturas
LESÕES PERINEAIS
� 1° grau: lesão da pele do períneo, fúrcula e 
mucosa
� 2° grau: lesão de fáscia e músculo do períneo, 
� 3° grau: lesão do esfíncter anal
� 4° grau: lesão que atinge a mucosa retal
MANEJO ATIVO DO 3° PERÍODO DO PARTO 
(OMS)
� љ�ƉĞƌĚĂƐ�ƐĂŶŐƵşŶĞĂƐ�Ğ�ŚĞŵŽƌƌĂŐŝĂƐ�ƉſƐ-parto.
� 10 UI ocitocina IM imediatamente após a 
expulsão fetal
� Clampeamento tardio do cordão
� Tração controlada do cordão
� Massagem uterina realizada após dequitação 
placentária.
4 ° PERÍODO DO PARTO
� Primeira hora após o parto.
� Período que mais ocorre as hemorragias 
puerperais- 4T = lacerações de trajeto / atonia 
uterina / restos placentários / coagulopatias
� Verificar se há o globo de segurança de Pinard 
(útero contraído, consistência pétrea, ao nível da 
cicatriz umbilical)
� Perda sanguínea média normal: parto vaginal = 
500ml / cesariana = 1L