Avaliação do Estado Mental

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Avaliação do estado mental
Jovem com problemas de aprendizado na escola e escutando vozes persecutórias, vem consultar acompanhado pelo pai.
Histórico
Antecedentes pessoais
Dificuldade de aprendizagem com três anos de repetência no ensino fundamental;
Estuda à noite, faz supletivo com frequência irregular;
Permanece maior parte do tempo em seu domicílio;
Episódios frequentes de insônia ou sono agitado;
Dificuldade de concentração;
Nega uso de drogas ilícitas;
Nega uso de álcool;
Tabagista: fuma cigarros quando tem acesso ou aqueles que encontra no chão;
Nega alergia medicamentosa;
Intercorrência perinatal: segundo familiar, 'tomou água do parto' e ficou na incubadora por 15 dias.
Antecedentes familiares
Mãe com histórico de transtorno mental inespecífico (episódios de abandono do filho durante a infância);
Pai tabagista;
Filho único, mora com o pai há 08 anos;
Pais separados;
Pai trabalha o dia todo e muitas vezes pernoita na casa da namorada;
Não possui vínculos de parentesco na cidade.
Medicações em uso
Familiar relata que filho não faz uso de nenhuma medicação.
Exame Físico
Sinais Vitais
Tremores em extremidades dos membros superiores;
Agitação motoras nos membros inferiores;
Altura: 1,65 m;
Peso: 63 kg;
IMC: 23,14 Kg/m².
Pressão arterial: 110x70 mmHg.
Frequência respiratória: 17 rpm;
respiração toraco-abdominal; profundidade e ritmo regulares.
Frequência cardíaca: 76 bpm; pulso cheio; ritmo regular.
Temperatura axilar: 36,5°C.
Cavidade Oral: Dentes em mau estado geral, ausência de alguns dentes posteriores na arcada inferior.
Cavidade Oral
Dentes em mau estado geral, ausência de alguns dentes posteriores na arcada inferior.
A abordagem inicial do usuário deve consistir em estabelecer o vínculo terapêutico entre o usuário e o profissional. Através dele é possível identificar os sofrimentos do usuário, seus riscos, suportes e mecanismos internos de enfrentamento. A abordagem deve ir além do aspecto psíquico contemplando a integralidade com exame físico sumário.
Avaliação do estado mental
O exame físico do paciente com transtornos mentais, quando realizado adequadamente, pode ser um excelente “instrumento“ de aproximação afetiva, principalmente com pacientes regredidos e inseguros, e mesmo com os pacientes psicóticos (DALGALARRONDO, 2008).
É essencial incluir na avaliação:
· Exame clínico (físico, neurológico simples e estado mental);
· Observação de sinais de gravidade (agitação, risco de suicídio, contexto desfavorável, etc.);
· Averiguação de condições clínicas associadas (uso de substâncias tóxicas, doenças concomitantes, etc.);
· Existência de outros fatores associados (violência, conflitos com a lei, etc.)
Por que realizar exame físico no paciente com distúrbios mentais?
Os pacientes com transtornos psiquiátricos apresentam morbidade física mais frequente que a população geral, motivo que reforça a necessidade de avaliação somática desses indivíduos.
O exame físico do paciente com transtornos mentais, quando realizado adequadamente, pode ser um excelente “instrumento“ de aproximação afetiva, principalmente com pacientes regredidos e inseguros, e mesmo com os pacientes psicóticos.
(DALGALARRONDO, 2008)
Avaliação do estado mental do paciente S.A.P
Geral
Expressão facial apreensiva, fala rápida e repetitiva, vestimentas inadequadas para o clima e boas condições de higiene.
Atenção
Usuário apresenta hipervigilância e hipotenacidade.
Orientação
Usuário demonstrando orientação autopsíquica<="" u="" style="box-sizing: border-box; -webkit-tap-highlight-color: transparent;">. Pode-se considerar que os delírios causam a chamada desorientação delirante.
Pensamento
Apresenta distúrbio do curso do pensamento com presença de fuga de ideias pois não consegue manter um discurso coerente, além de confusão mental. Distúrbio do conteúdo do pensamento com delírio de perseguição, acredita estar sendo perseguido pelos policiais; delírio de grandeza místico, crê ser um enviado de Deus.
Funcionamento Intelectual
Demonstra abstração do pensamento. Grau de “insight ” ausente e prejuízo do juízo crítico.
Sensopercepção
Demonstra alucinações visuais e auditivas, ouve vozes e vê pessoas que o perseguem.
O atendimento prioritário é de acolhimento e estabelecimento de vínculo com atenção integral da ESF e após o conhecimento da equipe e a avaliação das suas possibilidades é que serão definidos as demais abordagens.
Segundo os princípios e diretrizes do SUS, a ESF é um espaço de vínculo e responsabilização. Neste sentido torna-se fundamental a aproximação dos profissionais da ESF com as questões de saúde de seu território, visando um cuidado a partir das demandas. Os demais serviços, como os referenciados na questão, se configuram como apoio e podem ser acessados como recursos terapêuticos, mas a gerência do cuidado deve ser da ESF.
O indivíduo portador de doença mental deve estar inserido na comunidade onde vive. O tratamento deve ocorrer em conjunto com familiares e recursos locais como CAPS, NASF entre outros. A equipe deve valorizar e utilizar as ferramentas sociais disponíveis, tais como associações, entidades sociais, clubes, igrejas, etc. Além disso, a legislação brasileira de saúde mental defende a valorização do sujeito, trabalha com as potencialidades e traz como diretriz a abordagem comunitária.
(BRASIL, 2010)
Projeto Terapêutico Singular
De acordo com o Ministério da Saúde (2010) o Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com Apoio Matricial se necessário.
O Projeto Terapêutico Singular contém quatro movimentos:
1. Definição de hipóteses diagnósticas: este momento deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário.
A equipe deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o sujeito faz de tudo que fizeram dele, procurando não só os problemas, mas as potencialidades.
2. Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.
3. Divisão de responsabilidades: É importante definir as tarefas de cada um com clareza. Escolher do profissional de referência: não é o mesmo que responsável pelo caso, mas aquele que articula e “vigia” o processo planejado no Projeto terapêutico singular. Aquele que a família procura quando sente necessidade e o que aciona a equipe caso aconteça um evento muito importante.
4. Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo. É simples, mas alguns aspectos precisam ser observados:
Escolha dos casos para reuniões de Projeto Terapêutico Singular: na atenção básica a proposta é de que sejam escolhidos usuários ou famílias em situações mais graves ou difíceis, na opinião de alguns membros da equipe (qualquer membro da equipe pode propor um caso para discussão).
Reuniões para discussão de Projeto Terapêutico Singular: a importância do vínculo dos membros da equipe com o usuário e a família. É importante um horário fixo, com reuniões exclusivas.
Tempo de duração: cuidado longitudinal.
Saiba mais
Cada membro da equipe, a partir dos vínculos que construiu, trará para a reunião aspectos diferentes e poderá também receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade desse vínculo além do núcleo profissional.
Os profissionais que tenham vínculo mais estreito assumam mais responsabilidade na coordenação do Projeto Terapêutico Singular.
Assim como o médico generalista ou outro especialista pode assumir a coordenação de um tratamento frente a outros profissionais, um membro da equipe também pode assumir a coordenação de um Projeto Terapêutico Singular frente à equipe (BRASIL,2010).
De acordo com o Ministério da Saúde (2010) a transformação no modelo da Saúde Mental na Atenção Básica perpassa pela mudança no modelo de atenção cujo o objetivo é a qualificação e ampliação da atenção do usuário em seu território. Neste novo modelo o hospital e as especialidades deixam de centralizar a atenção do usuário, tornando-se complementar. A mudança está embasada na forma de organizar o cuidado, com o usuário na comunidade e trabalhando na perspectiva de valorizar suas potencialidades de forma a buscar a sua inserção social com a produção de sujeitos.
A rede de saúde mental pode ser constituída por vários dispositivos assistenciais que possibilitem a atenção psicossocial aos pacientes com transtornos mentais, segundo critérios populacionais e demandas dos municípios. Esta rede pode contar com ações de saúde mental na atenção básica, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), leitos em hospitais gerais, ambulatórios, etc. Esta rede deve funcionar de forma articulada, tendo o CAPS como serviço estratégico na organização de sua porta de entrada e regulação (BRASIL, [s.d.]).
Saiba mais
O CAPS é um serviço municipal que oferece atendimento diário. Seu objetivo é oferecer assistência à população, realizar o acompanhamento clínico e a reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários (BRASIL, 2004). O CAPS, em conjunto com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), deve constituir espaço de apoio para atuar em conjunto com as Equipes de Saúde da Família (BRASIL, 2010).
A família é o elo fundamental entre o ponto de atenção em saúde e o doente.
Ela deve ajudá-lo a sentir-se responsável pelo tratamento.Familiares e profissionais devem agir em conjunto, procurando melhorar a qualidade de vida do portador de transtorno mental (CURITIBA, 2002).
Ao acolher os familiares do usuário, o profissional de saúde deve escutar com interesse, respeitar o paciente e seus familiares em relação as suas opções, evitar atitudes preconceituosas, punitivas ou de repreensão, falar de maneira clara e objetiva, procurar tranquilizar paciente e familiares, não confundir compreensão com conivência (CURITIBA, 2002).
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