Idosa com redução do apetite e dispneia

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Idosa com redução do apetite e dispneia
Paciente trouxe resultados de exames laboratoriais solicitados há seis meses em um serviço de emergência
Anamnese
Queixa principal
Paciente relata diminuição do apetite, cansaço nas pernas e falta de ar aos esforços.
Histórico do problema atual
Comparece à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta de enfermagem, conforme agendamento realizado pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) para primeiro contato na unidade. Relata apresentar falta de ar a pequenos esforços há quatro meses, em situações como ao subir um lance de escada. Refere também cansaço e inchaço em membros inferiores, com piora nos últimos dez dias. Há pouco mais de um mês tem apresentado diminuição do apetite. Percebeu que está urinando mais durante a noite; faz uso regular de paracetamol 500mg para dores gerais nas articulações.
Revisão de sistemas
Neurológico: refere alteração no padrão do sono.
Cardiorrespiratório: dispneia a pequenos esforços.
Trato gastrointestinal: apetite diminuído. Relata eliminação intestinal presente, uma vez ao dia.
Geniturinário: relata episódios de infecção urinária recorrente, com duas ocorrências no último ano, mas no momento sem queixas relacionadas. Refere também nictúria, três vezes por noite, há mais de três meses. Fez a última coleta de Papanicolau há menos de um ano, sem alterações.
Nutricional: faz três refeições ao dia, com alimentação rica em carboidrato; ingere cerca de 2L de água.
Musculoesquelético: cansaço e edema em membros inferiores. Deambula com auxílio de bengala. Não pratica atividade física e realiza as tarefas básicas de casa com leve dificuldade.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente diagnosticada com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) há dez anos, mantendo acompanhamento irregular. Relata atendimento na emergência, há 6 meses, por crise hipertensiva, foi medicada e prescrito exames laboratoriais que deveriam ser levados ao médico da UBS de referência – realizou os exames porém não compareceu em nenhuma UBS até o momento. Refere dificuldade para seguir corretamente a prescrição dos medicamentos por esquecimento. Não fumante. Teve quatro filhos nascidos de parto vaginal, sendo o último há 28 anos.
História social
Casada, dona de casa, cursou o primário. Mudou há três semanas para o bairro, reside com o marido e dois filhos numa casa de alvenaria, com água tratada, energia elétrica e rede de esgoto. Renda familiar de aproximadamente 3 salários mínimos. Marido aposentado complementa a renda fazendo “bicos” de eletricista. Frequenta a igreja católica do antigo bairro, uma vez por semana. Ainda não conhece a vizinhança.
Antecedentes familiares
Refere que os pais eram hipertensos, sendo que o pai faleceu por acidente no trânsito e a mãe faleceu por edema pulmonar (“água no pulmão”).
Medicações em uso
Captopril 25 mg: 1 cp 2x/dia
Hidroclorotiazida 25 mg: 1 cp.,1x/dia
Paracetamol 500 mg: 1 cp., 2x/dia, quando necessário
Exame Físico
Geral
Mucosas hidratadas e hipocoradas.
Lúcida, orientada, comunicativa, em bom estado geral e boas condições de higiene.
Circunferência abdominal: 98 cm
Altura: 1,60 m
Peso: 83 kg
IMC: 32,42 Kg/m²
Sinais vitais
PA: 160/100 mmHg
FC: 98 bmp
FR: 24 mrpm
Tax: 37°C
Face
Face condizente com a idade. Edema leve em pálpebras. Pupilas isocóricas. Arcada dentária com ausência de três dentes inferiores, substituídos por prótese parcial removível.
Pele e anexos
Turgor cutâneo normal para a idade; pele seca e áspera.
Tórax
Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas.
Ausculta pulmonar: sem presença de estertores.
Abdome
Indolor e depressível à palpação, não sendo constatado visceromegalias; ruídos hidroaéreos presentes.
Membros inferiores
Extremidades aquecidas e com boa perfusão periférica
Edema: +++/++++
Exames laboratoriais
Hemoglobina: 11,2 g/dL
Hematócrito: 33,0 %
Creatinina: 0,94 mg/dL
Glicemia de jejum: 92 mg/dL
Colesterol total: 202 mg/dL
Colesterol LDL: 120 mg/dL
Colesterol HDL: 40 mg/dL
O Índice de Massa Corporal (IMC) para idosos é classificado como sobrepeso ≥ 27 kg/m².
Não foi relatado disúria (dor ao urina), depressão (baixa autoestima, sentimento de inutilidade, autodepressiativa) e tabagismo.
Não apresenta sinais de infecção urinária (febre, ardência e dificuldade ao urinar).
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Índice de Massa Corporal
A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. É um método simples e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnóstico quanto para o monitoramento de doenças.
A classificação do estado nutricional de idosos, assim como a de adultos, é realizada a partir do valor bruto de IMC. Porém, para esse estágio de vida são definidos dois pontos de corte distintos daqueles de adultos para o indicador de IMC (valores de IMC de 22,0 e 27,0), permitindo a seguinte classificação:
· Valores de IMC menor ou igual a 22,0: idoso com baixo peso.
· Valores de IMC maior que 22,0 e menor que 27,0: idoso com peso adequado (eutrófico).
· Valores de IMC maior ou igual a 27,0: idoso com sobrepeso.
Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos:
· O declínio da altura é observado com o avançar da idade. Isso ocorre em decorrência da compressão vertebral, mudanças nos discos intervertebrais, perda do tônus muscular e alterações posturais;
· O peso pode diminuir com a idade, porém, com variações segundo sexo. Essa diminuição está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino;
· Alterações ósseas em decorrência da osteoporose;
· Mudança na quantidade e distribuição do tecido adiposo subcutâneo;
· Redução da massa muscular devida à sua transformação em gordura intramuscular, o que leva a alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos. (BRASIL, 2006b, p. 32)
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Procedimento para a medida da pressão arterial
O paciente deve estar sentado, com o braço apoiado e à altura do precórdio.
· Medir após cinco minutos de repouso.
· Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafeína nos 30 minutos precedentes.
· A câmara inflável deve cobrir pelo menos dois terços da circunferência do braço.
· Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido.
· Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg).
· A pressão sistólica corresponde ao valor em que começarem a ser ouvidos os ruídos de Korotkoff (fase I).
· A pressão diastólica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V)* .
· Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos (Exemplo: 135/85 mmHg).
· A média de duas aferições deve ser considerada como a pressão arterial do dia; se os valores observados diferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente.
· Na primeira vez, medir a pressão nos dois braços; se discrepantes, considerar o valor mais alto; nas vezes subsequentes, medir no mesmo braço (o direito de preferência). (BRASIL, 2013)
Para a correta verificação da pressão arterial (PA) recomenda-se o uso de manguitos adequados à circunferência do braço e originais do fabricante do aparelho. Não se recomenda o uso de tabelas de correção nem a colocação do manguito em antebraço.
Tabela 1 – Dimensões da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos
	Denominação do manguito
	Circunferência do braço (cm)
	Bolsa de borracha (cm) Largura
	Bolsa de borracha (cm) comprimento
	Recém-nascido
	≤ 10
	4
	8
	Criança
	11-15
	6
	12
	Infantil
	16 – 22
	9
	18
	Adulto pequeno
	20 – 26
	10
	17
	Adulto
	27 – 34
	12
	23
	Adulto grande
	35 – 45
	16
	32
Fonte: Ministério da Saúde. 2013, p. 31.
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Obesidade Central
Da mesma forma que o excesso de massa corporal traz risco, o padrão de distribuição da gordura tem implicações diferenciadas à saúde. Indivíduos com circunferência abdominal aumentada apresentam aumento de tecido adiposo visceral, que confere risco para distúrbios metabólicos, em especial à hipertensão arterial.
O aumento da massacorporal está associado à pressão arterial elevada, e a perda de peso em indivíduos hipertensos é geralmente acompanhada por uma redução na pressão arterial. De acordo com os resultados de uma meta-análise, a perda de 1 kg de massa corporal está associada à redução de 1,2 a 1,6 mmHg na pressão sistólica e 1,0 a 1,3 mmHg na pressão diastólica.
Homem
· ≥ 94 cm ⇒ alerta
· ≥ 102 cm ⇒ ação
Mulheres
· ≥ 80 cm ⇒ alerta
· ≥ 88 cm ⇒ ação
Fonte: Cadernos de atenção básica. Hipertensão arterial. 2006 Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad15.pdf
A prática de exercício físico no caso da Sra. L.H.P. não é recomendada pois a usuária apresenta dispneia aos esforços, fadiga em membros inferiores, uso de bengala e risco de queda.
O controle da PA deverá ser realizado 3 vezes por semana para estabelecer padrão e se ocorre alteração dos padrões conforme mudanças nos hábitos de vida.
A sintomatologia apresentada neste caso possibilita a suspeita de Doença Renal Crônica (DRC) leve por apresentar HAS descompensada, sem acompanhamento adequado, infecções urinárias de repetição e edema em face e membros inferiores. A DRC deve ser diagnosticada o mais precocemente na consulta médica. Esta ação permite o início rápido de tratamento conservador para DRC, prorrogando ao máximo a necessidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS).
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Hipertensão Arterial Sistêmica e Doença Renal Crônica
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma das principais causas de Doença Renal Crônica (DRC) no Brasil. Cerca de 90% de pessoas que necessitam de terapia renal substitutiva são hipertensas, sendo o controle rigoroso da pressão arterial a principal ação para retardar a progressão da DRC.
Idoso e Doença Renal Crônica
O idoso, normalmente tem sua função renal diminuída. Se for portador de patologia crônica não-transmissível que possa prejudicar ainda mais essa função, provavelmente, evoluirá para a Insuficiência Renal Crônica.(TONELLI; RIELLA, 2014)
Por isto, a possibilidade de Doença Renal Crônica (DRC) deve ser logo pensada ao analisar o conjunto de sinais e sintomas. Outros sintomas apresentados também indicam a presença da DRC como: edema palpebral, pele mais seca e áspera, palidez, insônia, nictúria, cansaço e história familiar de HAS.
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Grupos de risco
A DRC consiste em lesão ou perda gradual e irreversível da função dos rins. De acordo com o Ministério da Saúde os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia são:
· Portadores de Diabetes mellitus;
· Portadores de hipertensão arterial;
· Pacientes com história familiar.
Alguns fatores de risco estão relacionados com taxa de declínio da filtração glomerular com evolução mais rápida, como: controle glicêmico ineficaz, hipertensão arterial, maior proteinúria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo. Além destes é conhecido que sexo masculino e idade avançada conferem maior risco. (BRASIL, 2013)
Mesmo não apresentando Diabete Mellitus, a Sra. L.H.P. apresenta HAS e sem tratamento adequado, além do possível histórico familiar de DRC.
Dislipdemia, obesidade e tabagismo aceleram a progressão da doença.
Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa deverá ser utilizada para o registro de informações importantes sobre as condições de saúde e auxiliará os profissionais de saúde sobre quais as ações necessárias para que o idoso tenha um envelhecimento ativo e saudável, permitindo o acompanhamento e evolução da saúde. Integra um conjunto de iniciativas que tem por objetivo qualificar a atenção ofertada às pessoas idosas no Sistema Único de Saúde, instrumento proposto para auxiliar no bom manejo da saúde da pessoa idosa, sendo usada tanto pelas equipes de saúde quanto pelos idosos, por seus familiares e cuidadores (BRASIL, 2014).
Figura 1 - Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa
Retorno
Após consulta médica, a Sra. L.H.P. retorna, passados 15 dias, para consulta de enfermagem de acompanhamento. Foi confirmada a suspeita de Doença Renal Crônica - Estágio 2.
Retorna com o tratamento terapêutico indicado: controle dos níveis pressóricos, uso de medicação anti-hipertensiva (Hidroclorotiazida 25mg por dia, Captopril 25mg 8/8horas), reeducação alimentar (diminuir a ingesta de calorias, de sal e gordura), conforme informações do prontuário. O tratamento é conservador e prevê um retardamento de agravos no quadro clínico, afastando a necessidade do uso de Terapia Renal Substitutiva (TRS).
Relata melhora nas dores em membros inferiores e na fadiga. Ainda continua com inapetência. Mantem a dificuldade na utilização das medicações. Na Caderneta estão registrados os valores aferidos no controle semanal da pressão arterial, com os quatro últimos valores:
- 150/90 mmHg
- 146/87 mmHg
- 160/90 mmHg
- 168/98 mmHg
Atribuições e competência do Enfermeiro frente a Doença renal crônica
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento não-medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário;
3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabéticos;
4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos com dislipidemia, tabagistas, obesos, hipertensos e diabéticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe;
6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;
7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não-aderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades. (BRASIL, 2006a, p. 49)
Avaliação da Progressão da Doença Renal
A filtração glomerular, estimada pela depuração de creatinina, deve ser realizada pelo menos uma vez ao ano nos pacientes de risco no estágio 0 e 1 e semestralmente no estágio 2 da DRC.
A avaliação trimestral é recomendada para todos os pacientes no estágio 3, para aqueles com declínio rápido da filtração glomerular (acima de 4ml/min/1,73m²/ano).
Os pacientes nos estágios 4 e 5 apresentam um risco maior de deterioração da função renal e devem obrigatoriamente ser encaminhados ao nefrologista.
Figura 2 - Avaliação da progressão da doença renal
As condutas do enfermeiro devem ser orientadas para a reavaliação dos problemas apresentados e identificação de algum novo achado, utilizando o prontuário como referência para situação anterior e para conhecimento das condutas realizadas por outros profissionais que atenderam a idosa.
Para o uso correto da medicação é importante que se verifique se o uso correto da medicação foi entendido e se o idoso conseguirá execultá-lo. O uso de material escrito com clareza ajudará o idoso a lembrar das recomendações.
Para idosos analfabetos é indicado o uso de símbolos visuais compatíveis com a cultura local. Por exemplo, uso de colher ou comprimido para indicar a dose, sol e lua para dia e noite, envelopes coloridos para diferenciar as medicações.
Se a dificuldade permanecer será necessário a supervisão de um familiar próximo e que tenha disponibilidade de acompanhamento diário.
Conforme o Caderno de Atenção Básica no 19, a atenção prestada à pessoa idosa nos serviços de atenção básica está orientada para a realização da avaliação global com ênfase na funcionalidade. A constatação dedificuldades funcionais pode sugerir a presença de doenças ainda não diagnosticadas.
A Avaliação Global da Pessoa Idosa direciona a atenção para o/a idoso/a, com problemas complexos, de forma mais ampla, dando ênfase ao seu estado funcional e à sua qualidade de vida. É desenvolvida por uma equipe multiprofissional e tem por objetivo quantificar as capacidade e os problemas de saúde, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento terapêutico a longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessários.
Fonte: BRASIL, 2006b
A Avaliação Global ajudará na identificação de funções prejudicadas pelo envelhecimento. Esta avaliação é composta por muitos instrumentos de auxílio para cada função, por exemplo Mini exame do estado mental para a avaliação cognitival, Cartão Jaeger para avaliação da visão, teste do sussurro para a audição, entre outros.
Estes dispositivos não precisam ser realizados em uma única consulta, mas devem ser aplicados no desenvolvimento do plano terapêutico do idoso.
Alguns municípios adotaram como protocolo para a consulta o uso daAvaliação breve do idoso (ver saiba mais).
Justificativa:
A deficiência auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distúrbios de comunicação, impedindo-o de desempenhar plenamente seu papel na sociedade. É comum observarmos o declínio da audição acompanhado de diminuição na compreensão de fala por parte do idoso, dificultando sua comunicação com outrem. Algumas medidas simples podem auxiliar a comunicação com as pessoas idosas que apresentem declínio auditivo:
· Evite ambientes ruidosos;
· Evite submeter as pessoas idosas à situações constrangedoras quando essas não entenderem o que lhes foi dito ou pedirem para que a fala seja repetida;
· Procure falar de forma clara e pausada e, aumente o tom de voz somente se isso realmente for necessário;
· Fale de frente, para que a pessoa idosa possa fazer a leitura labial.
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