Leucemias na infância

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Leucemias na infância
Hematopoiese
 Definição: 
Processo renovação celular contínuo, proliferação e diferenciação celular -> níveis estáveis leucócitos, eritrócitos e plaquetas. 
Mecanismo de hematopoiese: cél tronco hematopoiética pluripotente (célula mãe) -> linhagens hematopoiéticas 
· Diferenciação e produção de células hematopoiéticas ocorrem em resposta a estímulo (hipóxia, sangramento ou infecção) -> aumento produção individual de alguma linhagem específica
Resposta hematopoiética -> atributo das células tronco (progenitoras pluripotentes) que podem:
◦ Autorenovação (proliferação) 
◦ Diferenciação em cels com funções especializadas (fatores reguladores de crescimento hematopoiético específicos) 
◦ Diferenciação: não se replica indefinidamente, vida média limitada
Cél progenitora pluripotente -> unidades formadoras de colônias ( céls comprometidas), que sob ação de citocinas especificas( fatores reguladores de crescimento hematopoiético- FRCH)-> diferenciar em células especificas do sangue FRCH: glicoproteínas essenciais replicação e diferenciação 
◦ Identificados e clonados, disponíveis para uso clinico: Eritropoietina e o G-CSF ( fator estimulante de colônias de granulócitos)
cél tronco pluripotente → diferenciação em linhagem mieloide e linfoide → estímulo de citocinas unidades formadoras de colônia para formação de células específicas
As leucemias agudas são uma parada de maturação em algum desses processos → para maturação e diferenciação → acúmulo de células imaturas, preenchendo a medula óssea com células jovens (blastos) sem função especializada
blastos linfoides e mieloides
sangue normal tem a proporção adequada
enquanto na leucemia há uma substituição por células jovens não funcionais que ocupam a medula, afetando a produção normal de hemácias e demais celulas → anemia, trombocitopenia
Leucemias na infância
Leucemias agudas: 30% de todas neoplasias na infância
◦ Leucemias linfóides: 80% leucemias infância. → 90% sobrevida
◦ Leucemias mielóides: 15% leucemias na infância. → 65-70% sobrevida
Aumento da sobrevida:
◦ Terapias e dosagens especificas
◦ Transplantes de células tronco hematopoieticas
◦ Suporte
Leucemia Linfoblástica Aguda 
Epidemiologia:
LLA é 5x mais comum infancia que LMA
LLA pode ser de 3 linhagens: linhagem B, T ou natural killer 
2500-3500 casos/ano nos EUA: incidencia 3,4 casos/100000
Pico incidência: 2-5 anos (prognóstico pior em <1 e >5 anos)
Meninos > meninas
Fatores de risco: 
LLA -> sem etiologia especifica: aumento incidencia associado a fatores genéticos e ambientais 
◦ Idade paterna avançada 
◦ Perdas fetais materna 
◦ GIG ao Nascimento 
Sd genéticas: Sd Down, Neurofibromatose tipo 1, Sd Bloom, telangiectasia ataxia 
Mutações genéticas: PAX5, ETV6 e TP53
Variantes polimórficas: ARID5B, CDKN2A e IKZF1
Apresentação clínica:
Achados pouco específicos -> difíceis de diferenciar de sintomas comuns da infância Hepatomegalia : 64%; 
esplenomegalia: 61% 
Adenomegalias: 50%
Febre: >50% (febre recorrente, sem foco)
Dor musculoesquelética: 43% 
Alterações hematológicas: 
◦ Sufusões hemorrágicas: 50% 
◦ Anemia ( palidez, fadiga): >50% 
◦ Leucopenia: > 50% ; 
Leucocitose 20% 
Anorexia, 
Perda ponderal, 
Distensão ou dor abdominal.
Menos comuns:
Cefaléia, vômitos, letargia, rigidez de nunca e anormalidade de pares cranianos (por acometimento do SNC ou leucostase) 
Aumento testicular indolor unilateral (testículo e SNC são “santuários” - mais difícil do quimioterápico chegar)
Massa mediastino -> dor, disfagia, dispneia, sudorese
Quando suspeitar? 
Palidez, febre, sangramento/hematomas, dor óssea, hepatoesplenomegalia e/ou linfadenopatia. Aumento testicular, sudorese, alterações neurológicas, alterações sugestivas de massa mediastinal.
· Clínica + alterações laboratoriais (principalmente hemograma)-> encaminhar imediatamente hematologista/oncologista pediátrico.
História Clínica e Exame físico
 Hepatoesplenomegalia: 
◦ Exame físico 
◦ Anorexia, perda ponderal 
◦ Distensão ou dor abdominal 
→ exames de imagem e laboratorial (para ver tamanho do baço, avaliar função hepática - albumina, fatores)
Adenomegalia: 
persistente ou progressiva, sem resposta a antibioticoterapia -> suspeita 
◦ Endurecido, aderido, localizações não habituais. 
Febre: 
recorrente, persistente, sudorese ou perda de peso. 
Achados hematologicos: palidez, fadiga, sangramentos/sufusões hemorrágicas ou rash petequial. 
Dor musculoesquelética: dor óssea, dificuldade de deambular, dor articular.
Achados neurológicos: hipertensão intracraniana, cefaleia, vomitos, letargia, rigidez de nuca -> exames de imagem/ LCR. 
Aumento testicular: persistente, indolor, massa
 Desconforto respiratório: taquipneia, estridor, sibilância. 
Edema face, pescoço e extremidades - pode ser secundário a massa mediastinal (síndrome da veia cava)
Avaliação laboratorial 
Hemograma completo com diferencial de leucócitos 
Esfregaço periférico 
Mielograma 
Adenomegalia -> biopsia
Avaliação do esfregaço periférico e mielograma:
◦Morfologia celular
· proporção cél vermelhas x brancas
· Linfoblastos : podem ser morfologicamente indistinguiveis de outras celulas
◦ Citoquimica: 
◦ Reações quimicas nas celulas 
◦ Citometria de fluxo: 
◦ Imunofenotipar 
· linfoblastos: ags marcadores de linhagens celulares e maturação
 Citogenética e biologia molecular: 
◦ Cariótipo ◦ Rearranjos genéticos
Diagnóstico:
 ◦Morfologia 
◦Imunofenotipagem 
◦LLA -> > 20% blastos no sangue periférico
se <20% pode ser síndrome mielodisplásica
Avaliação complementar: 
◦ Coagulação: coagulograma completo e fibrinogênio 
◦ Bioquimica: eletrolitos, função hepatica e renal, calcio, fosforo, potassio, LDH e acido urico. 
· medicações hepatotóxicas
◦ Sorologias: citomegalovirus, Epstein-Barr, HIV e hepatite B 
◦ Punção lombar: envolvimento de SNC. 
◦ Cardiologica: ecocardiograma 
◦ Tc de tórax: se suspeita 
◦ HLA (tipagem celular)
Leucemia mieloide aguda 
Sintomas: crescimento células leucêmicas e redução da população de células normais
Semelhantes aos da LLA: 
◦ Febre, nausea, dor musculoesqueletica, adenopatias, hepatoesplenomegalias e sangramentos. 
◦ Exames laboratoriais: anemia, trombocitopenia e leucopenia/leucocitose 
· Mieloblastos no sangue periférico 
Risco de sangramento e de CIVD 
Leucostase (> 100000 leucócitos) - blastos mieloides são maiores, com isso tem mais risco de estase e obstrução
◦ Cefaleia, letargia, paralisia de pares cranianos 
◦ Insuficiência renal
História e exame físico 
Exames laboratoiais: 
hemograma, bioquimica com eletrolitos, função renal e hepatica, glicemia, coagulograma, fibrinogenio, proteinas totais e frações, acido urico e LDH. 
Punção lombar: SNC 
Mielograma: morfologia,imunofenotipagem e citogenetica. 
Exames imagem: doença extramedular 
Screening LMA familiar: screening para mielodisplasia e leucemias familiars
Imunofeno + citogenética -> Diferenciar LLA ◦ Definir prognostico ◦ Definir tratamento
Avanços no tratamento e suporte -> aumento da sobrevida
· profiláticos / monitorar complicações
 ◦ Hiperleucocitose ◦ Infecções bacterianas ◦ Infeccções fungicas
 Diagnósticos diferenciais: 
◦ Linfomas ◦ Outras neoplasias ◦ Doenças infecciosas ◦ Imunodeficiencias ◦ Osteomielites …
Conclusão
 Diagnóstico e tratamento precoce -> prognóstico 
Tratamento -> protocolos estabelecidos 
Lembrar: efeitos adversos a longo prazo
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