Oftalmologia

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Oftalmologia 
Semiologia:
file:///C:/Users/kenya/Downloads/712-Texto%20do%20artigo-1389-1-10-20120412.pdf 
Glaucoma 
· Definição: degeneração dos axônios da papila do nervo óptico
· Grande grupo de doenças que apresentam uma neuropatia óptica caracterizada por atrofia progressiva da cabeça do nervo óptico secundária a perda de fibras nervosas da retina, que deriva de vários fatores de risco, que incluem mas não estão limitados a pressão intraocular, associada a uma perda progressiva do campo visual que pode levar a uma cegueira total e irreversível se a condição não for diagnosticada precocemente e tratada de maneira correta.
· É a principal causa de cegueira IRREVERSÍVEL
· Nem todo paciente cursa com aumento da PIO, somente cerca de 85% (VR: 12 - 21 mmhg)
· Cursa com o aumento da escavação do nervo óptico 
· Anatomia 
· Câmara anterior: córnea/Íris/ Humor aquoso
· Câmara posterior: Íris- cristalino/ corpo ciliar/ humor aquoso
· Corpo vitreo: retina/ cristalino/ vítreo
Obs: O humor aquoso é produzido no líquido ciliar e dependemos da enzima anidrase carbônica que converte CO2 e água em bicarbonato.
· Há colírios que atuam na redução da produção de humor aquoso: beta bloqueador/ alfa 2 agonista/ inibidores da AC
A drenagem de 80-95% do HA é feita pela:
via convencional (ângulo de filtração iridocorneano) por meia da rede trabecular. Os colírios que agem nesse local são os agentes colinérgicos (mióticos - pilocarpina), pois contrai o m. ciliar/ esfíncter da pupila e abre a rede trabecular 
Já 5-20% do HA é drenado pela via alternativa que é feita por canais de drenagem na iris e no corpo ciliar. Os colírios que atuam no local são os análogos de prostaglandinas e alfa 2 agonistas. 
Os alfa2 agonistas tem duplo mecanismo de ação: redução da produção de humor aquoso e drenagem.
Alterações do glaucoma 
Classificação dos Glaucomas
Glaucoma infantil 
Atenção aos sintomas de: fotofobia, blefaroespasmo, córnea aumentada (buftalmo)
Glaucoma primário de ângulo aberto
· Introdução
· 90% dos casos 
· Causa mais comum de cegueira irreversível 
· Insidioso (cronico), bilateral e asimmetrico 
· PIO >21 mmhg (85%)
· Fatores de risco: 
· PIO > 21 mmhg
· Idade avançada 
· História familiar de glaucoma
· Negros 
· Corticóides (tópicos ocular > sistêmicos e inalatórios)
· DM e HAS
· Miopia de alto grau 
· Manifestações clínicas
· Assintomático (início)
· Perda da visão periférica: embaçamentos periféricos que evoluem para escotomas visuais periféricos.
 
· Diagnóstico:
· Tonometria (triagem) - aferição da pressão intraocular 
· PIO > 21 mmhg não está presente em todos os pacientes 
· Muitos pacientes são assintomáticos 
· Exame da lâmpada de fenda (biomicroscopia)
· Fazemos nele, o teste de Van Herick - uma fonte luminosa provoca 2 reflexos, aí analisamos a distância entre os 2 reflexos, o que dá uma estimativa se o ângulo irido corneano é aberto ou fechado. 
· Exame diagnóstico: fundoscopia (oftalmoscopia)
· Exame inicial para diagnóstico 
· Alterações mais precoces que no campo visual 
· No paciente com glaucoma, a região central fica maior, mais pálida , pois há a destruição de células.
· Achado: relação escavação - papilar aumentado
· Exame diagnóstico: campimetria 
· Campo visual (perimetria)
· Alteração: se perda > 40% filbras NO
· Limitações: depende da colaboração do paciente 
· Exame diagnóstico: Gonioscopia 
· Ângulo iridocorneano: estima se o ângulo é aberto ou fechado
· Tratamento:
· Objetivo < PIO - estabilizar a lesão do nervo óptico →
· Reduzir em 25- 30% a PIO
· Opções: colírios, laser e cirurgia 
· Colírios:
· Laser: incidimos um laser que aumenta a drenagem do humor aquoso, mas tem limitações, pois após 5 anos há uma redução da drenagem 
· Trabeculectomia- TREC
· Indicações: refratariedade a colírios e laser, perda de campo visual 
· Objetivo drenar o humor aquoso
· Riscos: hipotonia ocular e infecção
Glaucoma ângulo fechado 
· Introdução 
· 10% dos casos 
· Agudo iridocorneano estreito
· Agudo, sub corneano ou crônico 
· PIO > 21 mmhg (85%)
· Fatores de risco 
· PIO > 21 mmhg
· Idade avançada 
· História familiar 
· Sexo feminino (3:1)
· Asiáticos e esquimós - têm câmara anterior/ angulo de filtração mais estreita 
· Hipermetropia 
· Medicamentos - topiramato
Glaucoma forma aguda 
· Introdução
· Emergência médica 
· Desencadeado por bloqueio pupilar 
· Estresse
· Cinema/ teatro - meia luz 
· Colirios midriatricos 
· Sintomas 
· Dor ocular
· Cefaleia 
· Fotofobia 
· Lacrimejamento
· Nauseas e vomitos
· Sinais 
· PIO 40-90 mmhg
· Hiperemia conjuntival
· Opacificação cornea 
· Pupilas em meia midríase não fotorreativas ou pouco reagentes
· Tratamento: 
· Betabloqueadores 
· Alfa 2 adrenérgicos 
· Colinérgicos 
· Oral: inibidor da anidrase carbônica (acetazolamida - DIAMOX)
· Venoso: manitol: agente osmótico 
· Iridotomia a laser.
Glaucoma congênito/ Infantil 
· Introdução 
· Congênito verdadeiro: intrauterino
· Infantil (55%) <3 anos 
· Disgenesia angular 
· Bilateral 
· Homens (65%)
· Sinais e sintomas
· Lacrimejamento (epífora)
· Fotofobia 
· Blefaroespasmo
· Córnea aumentada e opaca 
· Aumento do globo ocular 
· Tratamento
· Goniotomia ou trabeculotomia 
Catarata 
· Definição:
· Opacificação do cristalino - perda visual/ redução da acuidade visual
· A expressão clínica é mais comum no idos
· Pode ocorrer mais precocemente quando há FR para ela 
· Fisiopatologia 
· Cristalino: lente convergente
· Conexão: fibras zonulares/ músculo ciliar 
· Epidemiologia 
· Causa mais comum de perda visual irreversível
· Fatores de risco: >50 anos/ exposição ao sol/ Tabagismo/ corticoides (exemplo: asmáticos)/ trauma (contuso). 
· Classificação (segundo o local de opacificação)
· Nuclear: miopização - idoso que enxerga mal para perto e passa a enxergar bem para perto/ perda de diferenciações das cores → mais comum
· Cortical: mais branda
· Subcapsular posterior: mais grave 
· Manifestações clínicas: 
· borramento visual: bilateral, assimétrico e indolor 
· início: miopização (nuclear)
· perda de contraste: letras e objetos
· final: perto/longe 
· Outras: alterações de cor (nuclear)/ fotofobia (subcapsular)
· Diagnóstico 
· Teste de Snellen 
· estima a acuidade visual do paciente
· Lâmpada de fenda (biomicroscopia do segmento anterior)
· Tratamento:
· Cirurgia de facoemulsificação?a caneta de ultrassom emite ondas de alta energia que fragmentam o cristalino em pequenos pedaços. Os pedaços são aspirados pela caneta posteriormente.
· Complicações:
· Intra-op: ruptura capsular posterior
· Pós-op: opacificação da cápsula posterior 
Facoglaucoma 
· Mecanismos: bloqueio da drenagem do humor aquoso
· Manifestações:
· PIO
· Dor, olho vermelho, cefaleia e borramento
· Tratamento: redução da PIO e correção da catarata 
Catarata congênita/ infantil 
· Causas: ⅓ esporadico (genetico)
· ⅔: miscelânea: 
· Infecciosos (rubéola, herpes, CMV)
· Metabólicas (galactosemia, DM)
· Cromossomicas (Down)
· Oculares (coloboma e microftalmia)
· Prematuridade
· Sinais: leucocoria, estrabismo, nistagmo, microftalmia
· Diagnóstico: teste do olhinho/ biomicroscopia
· Tratamento: cirúrgico (retirada cirúrgica do cristalino opacificado)
· Fazer a cirurgia o mais precoce possível
· O implante da lente ocular é mais tardio, pois na criança a lente intraocular pode casar um processo inflamatório. 
Obs: Catarata congênita ≠ catarata precoce (que surge antes dos 24 meses de vida) 
Síndrome do olho vermelho
Conjuntivites 
· Introdução
· Conjuntiva bulbar: globo ocular (anterior)
· Conjuntiva tarsal: pálpebras
· Classificação: viral/bacteriana/ alérgica 
· Sinais e sintomas:
· Hiperemia conjuntival 
· Secreção ocular 
· Crostas matinais - acorda com o olho grudado
· Sensação de corpo estranho
· Blefarite 
· OBS: Em casos de conjuntivite não é comum encontrar a perda da acuidade visual, dor ocular, midríase, miose. 
· Diagnóstico
· Papilas: presente em todas as conjuntivites
· Folículos: conjuntivites virais e nas infecções por chlamydia trachomatis 
· Papilas gigantes: conjuntivitesalérgicas
· Pseudomembranas: bacterianas 
 
· Tratamento
· Compressas com água gelada 
· Colirios lubricantes
· Gerais: lavagem frequente das mãos, afastamento do trabalho 
· Ceratoconjuntivites adenoviral
· Adenovirus 
· Causa mais comum
· Altamente contagiosa
· Autolimitada 
· Transmissão direta ou respiratória 
· Acometimento de conjuntiva e córnea 
· Dois estágios: 
· Febre faringoconjuntival - febre + infecção respiratória superior + conjuntivite
· Ceratoconjuntivite: ceratite (= inflamação da córnea) (80%)
O que chama a atenção para a origem viral: injeção conjuntival/ lacrimejamento/ secreção mucóide/ folículos/ adenopatia pré auricular.
· Conjuntivite bacteriana aguda 
· S. aureus/ S. pneumonie/ H. influenzae/ M. catarrhalis 
· Autolimitada - o antibiotico é para acelerar o tratamento
· Transmissão direta 
· Tratamento: colírio de antibiótico
O que chama atenção são as papilas e pseudomembranas/ secreção purulenta/ 
· Conjuntivite gonocócica 
· DST
· Neisseria gonorrhoeae (diplococo G-)
· Comum em RN que passam por um canal de parto contaminado e jovens com vida sexual ativa 
· Transmissão direta: mão que entra em contato com a genitália contaminada
· Dicas: Hiperaguda: secreção purulenta copiosa + linfadenopatia intensa 
· Tratamento: ceftriaxone EV + colírio ATB 
· Conjuntivite meningocócica 
· Neisseria meningitis
· Mais comum em crianças 
· Tratamento antibiotico 
· Dicas: 
· sistêmica: febre alta + septicemia + meningite 
· hemorragia subconjuntival 
· Linfadenopatia 
 
· Conjuntivite por clamidia (adulto)
· Chlamydia trachomatis 
· DST: conjuntivite + uretrite ou cervicite 
· Tratamento ATB tópico + sistémico 
· Dica: folículos crônicos bilaterais
· Tracoma
· Causada pela clamídia 
· As conjuntivites crônicas resulta em cicatrizes 
· Recidivas são decorrentes de baixa higiene 
· Dicas: Secreção mucopurulenta / fossetas de herbert, cicatrizes e opacidades de córnea
· Tratamento: azitromicina dose única + colírio ATB 
Conjuntivites neonatais
· Tóxica (química)
· Principal 
· Aparece nos 1 a 2 dias de vida
· Causa mais comum de conjuntivite neonatal 
· Causa: colirio de nitrato de prata que é usado para a prevençaõ de conjuntivite gonococcica 
· Gonocócica
· 2- 3 dias de vida 
· Neisseria gonorrhoeae
· Hiperaguda: secreção purulenta copiosa 
· Tratamento: ceftriaxone 
· Clamídia
· 5 a 19 dias de vida 
· Chlamydia trachomatis
· Principal causa infecciosa de conjuntivites neonatal 
· Tratamento eritromicina oral
Conjuntivites alérgicas 
· Associada a rinite alérgica, asma, dermatite atópica 
· Exacerbações sazonais (verão e primavera)
· Comuns no sexo masculino > mulheres 
· Mediada por IgE e imunidade celular 
· Sinais e sintomas: 
· Prurido
· Dermatite 
· Secreção mucosa 
· Hiperemia
· Papilas 
· Pontos de horner trantas 
· Tratamento
· Compressas geladas 
· Anti histamínicos tópicos e orais 
· Corticóides tópicos (restritos para casos mais complicados, com ceratites)
Uveítes
· Trato uveal: íris + corpo ciliar + coróide (tem um contato íntimo com a retina)
· Introdução: panuveitis? anteriores/ posteriores 
· Anteriores:
· 80% dos casos 
· Iris (irites) e/ ou corpo ciliar (ciclites)
· Associado a doenças como espondilite anquilosante, hanseníase, artrite idiopática juvenil
· Sinais e sintomas 
· Dor, fotofobia, lacrimejamento, hiperemia conjuntival 
· Turbidez do humor aquoso
· Precipitados ceráticos 
· Sinéquias posteriores, hipópio (pus na câmara anterior)e miose
· Posteriores 
· Retina (retinites) e/ ou coróide (coroidites)
· Associado a toxoplasmose e CMV
· Sinais e sintomas 
· Moscas volantes (escotomas) < acuidade visual
· Opacidades de retina, nódulos na coroide
	Toxoplasmose 
· Toxoplasma gondii - taquizoíta
· Causa mais comum de uveíte posterior
· Infecção congênita (80%): tétrade de Sabin
· Hidrocefalia + calcificações intracranianas + retardo + uveíte 
· Adquiridas (20%): carnes cruas/ mal cozidas 
· Assintomáticos (70%)
· Diagnóstico: sorológico (IgM +) + fundoscopia 
· Títulos séricos não estão associados à atividade da doença
· Tratamento:
· Sulfadiazina 
· Pirimetamina 
· Ácido folínico 
· Prednisona 
· Profilaxia: para pacientes com Linfócitos CD4 < 100-200 damos sulfametoxazol + trimetropim 
· 50% dos pacientes têm recidiva do quadro em 3 anos 
· Intermediárias 
· Retina periférica e vítreo
· Ex: sarcoidose, HIV, esclerose múltipla, tuberculose, sífilis 
· Difusa/ panuveíte
· Todo o trato uveal
· Baixa severa da acuidade visual
· Tratamento
· Midriáticos
· Corticóides tópicos e/ou orais 
· Antimetabolitos (metotrexato/ azatioprina)
· Moduladores imunológicos (cefalosporinas, tacrolimus)
Ceratites 
· Anatomia da córnea 
· Bacteriana
· Há uma lesão corneana previa 
· Agentes: S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus e Pseudomonas 
· Fatores de risco:
· Uso inadequados de lentes de contato
· Trauma oculares 
· Queimaduras químicas 
· Anormalidades de pálpebras e cílios 
· Sindorme do olho seco
· Sinais clínicos:
· Aguda ou hiperaguda 
· Ceratite ulcerada necrosante
· Dor ocular
· Fotofobia 
· Lacrimejamento
· Hiperemia conjuntival
· Quemose = edema de conjuntiva 
· Hipópio
· Tratamento: colírios de quinolona de amplo espectro
· Fúngica 
· Meio rural: trauma com vegetais 
· Mais comuns - Fungos filamentosos: Fusarium sp e Aspergillus
· Meio urbano: são pacientes imunossuprimidos, lesão corneana prévia, uso de múltiplos ATB - o principal representante é a candia. 
· Tratamento: 
· Filamentosos: colírio de natamicina 
· Leveduriforme: colírio de imidazol
· Sinais e sintomas:
· Insidiosa (cronica)
· Ceratite ulcerada necrosante 
· Outros: hipópio, infiltrados satélites
· Herpética
· Agente: Herpes simples 
· Tratamento: aciclovir pomada 
· Sinais e sintomas:
· Ceratite dendrítica
· Dor leve, lacrimejamento, turvação visual 
· Extensão da lesão com o uso de corticoides 
Hemorragia subconjuntival 
· Rotura de veias da conjuntiva 
· Acúmulo de sangue entre conjuntiva esclera 
· Assintomático 
· Causas: 
· Tosse
· Fragilidade capilar 
· Esforço físico 
· Fragilidade capilar (corticoides, has, aco, dm, cirurgia ocular)
· Tratamento: expectante 
Obstrução congênita do ducto lacrimal
· Causa: falha na canalização do ducto lacrimal 
· Sinais clínicos:
· Secreção mucóide à expressão digital do saco lacrimal 
· Eritema da pele
· Dacriocistite (= saco lacrimal infeccionado)
· Conjuntivite de repetição
· Tratamento: 
· melhora espontânea/ massagem de crigler
· sondagem do ducto nasolacrimal: quando não há resolução até 1 ano de vida/ dacriocistite de repetição
Corpo estranho na córnea
· Causas: partículas de ferrugem, vidro, plástico, madeira, fragmentos de vegetais
· Sinais e sintomas: dor ocular, fotofobia, sensação de corpo estranho ao piscar
· Tratamento: retirada mecânica de corpo estranho
Queimadura química da córnea
· Emergência médica 
· Ácidos 
· PH< 4
· Ex: ácido sulfúrico (baterías de carros), ácidos clorhídricos 
· Epiteliais corneanos (superficiais) 
· Sinais clínicos:
· Dor 
· Hiperemia e edema de conjuntiva 
· Opacidade de córnea
· Tratamento
· Imediato (emergência)
· Lavagem ocular copiosa (água limpa, SF 0,9% ou ringer lactato) com eversão das pálpebras
· ATB tópico para evitar infecção bacteriana secundária
· Cicloplégicos e corticoides tópicos
· Graves: enxerto de conjuntiva
Hórdeolo 
· Conceito: infecção aguda das glândulas de Zeis e Meibomius
· Sinais e sintomas:
· Eritema, dor, calor, edema e pus palpebral
· Tratamento
· Compressas quentes 
· ATB tópicos 
· Refratários: drenagem cirúrgica
· Calázio: nódulo residual indolor - remoção cirúrgica
Pterígio 
· Conceito: tecido fibrovascular da conjuntiva que tipicamente começa medialmente na conjuntiva nasal e se estende lateralmente até a córnea.
· Benigno, no sentido de que não é um câncer
· 
· Raramente acomete a acuidade visual, exceto quando acomete o eixo visual e atrapalha a acuidade visual de forma LEVE.
· HISTÓRIA NATURAL: Uma observação geral é que o pterígio, quando ativo, pode crescer por um período de vários meses a anos. A atividade é marcadaclinicamente por vermelhidão e espessamento localizado, que provavelmente representam inflamação ativa. Quando inativo (branco e plano), o pterígio pode permanecer estático por décadas sem aumento mensurável de tamanho ou significado clínico. 
· Diagnóstico: O pterígio é tipicamente macio, variando de quase plano, branco e amorfo a espesso, rosa/vermelho e fibrovascular. O pterígio também é mais provável de ser bilateral do que unilateral.
· Tratamento
· Pequeno pterígio: lágrimas artificiais/ lubrificantes 
· A cirurgia deve ser evitada apenas por razões estéticas, pois o pterígio pode recorrer, muitas vezes com sintomas irritativos.
Blefarite 
· Conceito: inflamação da margem palpebral associada à irritação ocular. 
· Sintomas:
· Pálpebras vermelhas, inchadas ou com coceira
· Sensação arenosa ou ardente
· “Olhos cor-de-rosa”
· Lacrimejamento excessivo (que paradoxalmente pode ser um sinal de olho seco)
· Crosta ou emaranhado de cílios pela manhã
· Descamação ou descamação da pele da pálpebra
· As bordas palpebrais em pacientes com blefarite aparecem frequentemente rosadas ou irritadas. Crostas nos cílios ou nas margens da pálpebra também podem ser visíveis.
· Complicação: doença do olho seco
· Tratamento:
· Sintomas leves a moderados: lágrimas artificiais/ compressas quentes/ lavagem das pálpebras com xampu de bebê ou água morna
· Pacientes que não respondem ao tratamento: antibióticos tópicos (bacitracina)
Farmacologia ocular 
Na catarata usamos o aine associado a corticóide que evita o edema macular pós catarata.
 
Via de eliminação do humor aquoso. É a via mais importante! A eliminação dos colírios usados no tratamento do glaucoma é por essa via 
Tem tropismo por áreas sem epitelios. 
Tem tropismo por áreas com olho seco.
 
Drogas alfa adrenérgicas para dilatar o olho/ Antagonista de m3 também age resultando na midríase. 
Beta bloqueador diminuir a produção de humor aquoso
 
Midriático
 
Cicloplégicos - dilata e não faz acomodação
Mióticos
 
carbacol - faz miose e deixa a lente mais estável, reduz pressão em 15%.
Anestésicos tópicos 
Dinâmica do humor aquoso
Beta bloqueadores, alfa 2 agonistas.
 
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