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Metodologia epidemiológica Profª. Gabriela Cardoso Caldas Descrição Metodologia epidemiológica: conceitos, tipos de investigação, desenhos em epidemiologia, parâmetros dos métodos de diagnóstico, confiabilidade e validade em epidemiologia e distribuição espacial e temporal do processo saúde-doença em populações. Propósito Compreender a metodologia epidemiológica e a importância do espaço e tempo para a distribuição da doença é essencial para a elaboração e análise de projetos que estudem populações, para a correta interpretação dos dados epidemiológicos e para obter um conhecimento mais amplo do processo saúde-doença em populações. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 1 of 78 07/04/2024, 15:07 Objetivos Módulo 1 Introdução à metodologia epidemiológica Reconhecer os tipos de investigação epidemiológica e seus conceitos básicos. Módulo 2 Tipos de estudos em epidemiologia Descrever os principais desenhos em epidemiologia e os parâmetros nos métodos de diagnóstico. Módulo 3 Distribuição saúde x doença e validade e con�abilidade Reconhecer a distribuição espacial e temporal do processo saúde- doença em populações e os conceitos de confiabilidade e validade em epidemiologia. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 2 of 78 07/04/2024, 15:07 Tradicionalmente, define-se epidemiologia como a ciência que estuda a distribuição das doenças e suas causas em populações humanas. De fato, a origem de muitas doenças para as quais, até recentemente, não encontrávamos explicações têm sido estudadas pela metodologia epidemiológica, que aplica o método científico à análise dos processos de saúde-doença da comunidade. Nesse contexto, vamos discutir os objetivos da epidemiologia observacional e epidemiologia experimental, bem como os conceitos de populações, amostragem, tipos de variáveis e hipóteses epidemiológicas e os principais erros nesses estudos. Em seguida, vamos conhecer as principais estratégias metodológicas em epidemiologia, como os estudos transversais, de coorte, ecológicos e os ensaios clínicos randomizados, por exemplo. Serão apresentadas suas principais características, bem como exemplos e suas vantagens e desvantagens. Além disso, vamos debater a importância de alguns parâmetros essenciais relacionados à realização de testes diagnósticos, como a sensibilidade, especificidade e o valor preditivo. Por fim, iniciaremos uma conversa a respeito da dinâmica de distribuição da saúde-doença em populações, levantando a importância do “quando” e “onde” nos estudos populacionais. Também discutiremos a importância da realização de estudos epidemiológicos válidos e confiáveis. Afinal, confiabilidade e validade são sinônimos? Prepare-se para iniciar uma jornada repleta de questões e conceitos essenciais para o melhor entendimento do complexo processo saúde-doença. Vamos lá? Introdução Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 3 of 78 07/04/2024, 15:07 1 - Introdução à metodologia epidemiológica Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os tipos de investigação epidemiológica e seus conceitos básicos. Tipos de investigação epidemiológica Estabelecer os padrões de distribuição de doenças e outros agravos em populações é a primeira condição para a suspeita dos determinantes envolvidos no processo saúde-doença e, em várias ocasiões, pode possibilitar a tomada de decisão em relação a medidas de controle e prevenção. Frequentemente, o primeiro passo de uma investigação epidemiológica é a realização de estudos descritivos (epidemiologia Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 4 of 78 07/04/2024, 15:07 epidemiológica é a realização de estudos descritivos (epidemiologia descritiva), que se limitam a descrever a ocorrência de uma doença em uma população. No final do século XIX, com os avanços da microbiologia, os estudos de caso ou séries de casos, típicos da epidemiologia descritiva, mostraram- se eficientes na descrição clínica e no entendimento da transmissão de doenças tropicais, além de facilitar a caracterização de novas doenças. Um excelente exemplo de como uma descrição detalhada e criteriosa de um fenômeno pode gerar boas hipóteses epidemiológicas é o caso dos estudos conduzidos por Carlos Chagas, no início do século XX. O pesquisador brasileiro observou e documentou características clínicas e epidemiológicas de pacientes com uma doença até então desconhecida, no interior do estado de Minas Gerais, e as associou a aspectos entomológicos de um inseto hematófago, o “barbeiro”, que supostamente atuaria como vetor da nova doença. Dessa forma, e com a posterior confirmação, tivemos a caracterização do ciclo, vetor, manifestações clínicas, agente etiológico e fatores de risco da Doença de Chagas. Triatomíneo (“barbeiro”), vetor da Doença de Chagas à esquerda e, à direita, uma ilustração 3D do Trypanosoma cruzi, protozoário causador da doença. Com o gradual aumento da expectativa de vida, queda da letalidade por doenças infecciosas e diminuição da taxa da natalidade, houve uma Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 5 of 78 07/04/2024, 15:07 doenças infecciosas e diminuição da taxa da natalidade, houve uma inversão do perfil epidemiológico das nações industrializadas. As doenças crônicas degenerativas, como as neoplasias e os distúrbios cardiovasculares, dominantes no novo cenário, caracterizam-se por uma determinação multifatorial. As doenças crônicas degenerativas, como as doenças cardiovasculares, possuem determinação multifatorial. Com a impossibilidade do isolamento de um fator causal, os estudos epidemiológicos tiveram que se adaptar ao novo contexto e sofisticar suas metodologias e análise. Nesse novo cenário, a epidemiologia analítica surge com uma nova abordagem: a de avaliar com mais profundidade as relações entre o estado de saúde e outras variáveis. São exemplos de estudos analíticos os estudos de coorte e os transversais. Ainda hoje, os estudos epidemiológicos descritivos fornecem informações importantes sobre a distribuição de doenças no tempo, espaço e de acordo com as características da população, sendo frequentemente as fontes das primeiras pistas sobre os determinantes das doenças. Além disso, alguns estudos descritivos podem reforçar fatores de risco identificados em estudos analíticos ou sugerir outros para formulação de novas hipóteses sobre condições ou causas das doenças. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 6 of 78 07/04/2024, 15:07 doenças. Atenção Os estudos epidemiológicos descritivos e analíticos são categorias da chamada epidemiologia observacional, em que a natureza determina seu curso. Neles, o investigador analisa, mas não faz qualquer tipo de intervenção. O objetivo central da epidemiologia observacional é delinear o perfil epidemiológico das populações, orientar ações de assistência, prevenção e controle de doenças, além de influenciar o desenvolvimento de estratégias de promoção de saúde. Já os estudos da epidemiologia experimental envolvem a tentativa de mudar os determinantes de uma doença ou cessar seu progresso pelo tratamento e, por isso, são também chamados de estudos de intervenção. Como você deve estar imaginando, os estudos experimentais estão sujeitos a várias restrições, pois envolvem intervenções à saúde das pessoas. Os principais estudos experimentais compreendem os ensaios clínicos randomizados, ensaios de campo e ensaios comunitários. O quadro a seguir categoriza os principais tipos de estudos epidemiológicos. Investigação epidmiológica Tipos de estudo Epidemiologia Observacional Estudos descritivos Relato de caso Série de casos Estudos analíticos Transversal Ecológicos Metodologiaepidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 7 of 78 07/04/2024, 15:07 Casos - controles Coorte Epidemiologia Experimental Estudos de intervenção Ensaio clínico randomizado Ensaio de campo Ensaios de comunitários Quadro: Investigações epidemiológicas e seus principais tipos de estudos. Elaborado por: Gabriela Caldas. Curiosidade Os estudos epidemiológicos observacionais têm especial relevância no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990) propõe, juntamente com outros critérios para a alocação de recursos, a análise do perfil epidemiológico da população a ser atendida. Essa lei determina, portanto, que o conhecimento dos indicadores locais e dos potenciais determinantes do processo saúde- doença seja considerado no planejamento e avaliação das ações de saúde, garantindo o uso racional dos recursos e favorecendo o alcance de melhores condições de vida. A epidemiologia observacional fornece, sem dúvidas, as informações fundamentais para essa tarefa. Em qualquer estudo epidemiológico, é fundamental que se tenha uma clara definição de quais são os sintomas, sinais e outras características que permitam identificar o indivíduo como doente. Além disso, também é importante identificar as características da exposição para determinado desfecho. A ausência dessas definições claras torna difícil a interpretação dos dados de um estudo epidemiológico. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 8 of 78 07/04/2024, 15:07 Amostra e população epidemiológica A epidemiologia propõe-se a estudar a distribuição dos fenômenos saúde-doença, bem como seus fatores determinantes, em diversas populações. População, em epidemiologia e estatística, refere-se ao conjunto de indivíduos que apresentam determinadas características em comum, definidas para o estudo. Uma população pode ser finita e pequena, sendo fácil conhecer todos os seus componentes. Porém, na maioria das vezes, é muito grande e inviabiliza o estudo de todos os indivíduos. Para conhecer uma população, a estatística lança mão de um recurso, que é retirar uma amostra dessa população, como observado a seguir. População e Amostra. Vamos supor que queremos estudar indivíduos hipertensos do município X. Consultando os dados epidemiológicos e descritivos desse local, chegamos a um número de 2600 indivíduos hipertensos pertencentes a esse município. Esse número corresponde a nossa população. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 9 of 78 07/04/2024, 15:07 Porém, por conta de limitações logísticas e financeiras, não será possível incluir todos os 2600 pacientes no estudo. Dessa forma, precisaremos retirar uma amostra que represente a nossa população. O tamanho da amostra deve ser grande o suficiente, a fim de fornecer ao estudo poder estatístico para detectar as diferenças importantes. Então, como selecionar uma amostra? Quantos indivíduos precisaremos selecionar para que a amostra seja representativa da população? Para calcular o tamanho da amostra, existem diversas fórmulas e calculadoras on-line, que podem ser utilizadas. Todas as possibilidades citadas dão resultados muito parecidos, às vezes, diferenciando apenas um ou dois indivíduos. No cálculo do número amostral, serão considerados o tamanho da população, nível de confiança e a margem de erro, conforme você pode observar a seguir: Print da calculadora on-line para cálculo amostral. O número a ser incluído referente ao tamanho da população é 2600. O nível de confiança e a margem de erro são informações determinadas pelos pesquisadores. Veja a seguir os valores normalmente atribuídos a esses dois níveis: Nível de con�ança Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 10 of 78 07/04/2024, 15:07 Fica entre 95% e 99% (o que significa a chance de aquela amostra representar o todo). Margem de erro Fica entre 5% e 1% (o que representa as chances de ficarem de fora indivíduos que poderiam fornecer resultados diferentes à pesquisa). Atenção Esses valores são inversamente proporcionais, ou seja, se a margem de erro escolhida for de 1%, o nível de confiança será de 99%. Como você reparou, o resultado do cálculo para uma população de 2600 indivíduos hipertensos, com 95% de confiança e 5% de erro, foi de 335 indivíduos. Esse valor representa o tamanho amostral do estudo. Agora, como escolher esses indivíduos dentro da população? Existem dois procedimentos de amostragem ou desenho amostral: Amostragem probabilística Determina que a cada indivíduo da população seja associada uma probabilidade de ser incluído na amostra, ou seja, os 2600 indivíduos terão chance de participar do estudo. Amostragem não probabilística Esta forma de amostragem não leva em consideração as Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 11 of 78 07/04/2024, 15:07 probabilidades de cada indivíduo ser incluído na amostra. Amostragem probabilística Na amostragem probabilística, existem quatro possibilidades de amostragem: Amostragem aleatória simples Na amostragem aleatória simples, é feita uma lista numerada, sequencial, com todos os indivíduos da população. A seleção da amostra, então, é feita por sorteio dos números ou utilizando uma tabela de números aleatórios, até que sejam selecionados os 335 indivíduos. Exemplo de tabela de números aleatórios. Amostragem sistemática Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 12 of 78 07/04/2024, 15:07 Na amostragem sistemática, também é feita uma lista numerada, sequencial, com todos os indivíduos da população. Porém, neste caso, determina-se o intervalo de números selecionados. Uma forma de determinar esse intervalo é dividindo a população pelo tamanho amostral. Voltando ao exemplo anterior, seria dividir: 2600 por 335, o que daria um intervalo de 7,8. Feito isso, pode-se fazer um sorteio para determinar em qual indivíduo a seleção começará e, a partir deste, de 8 em 8 indivíduos até que se completem os 335. Exemplo de amostragem sistemática, na qual o intervalo é de 2 indivíduos. Amostragem estrati�cada proporcional Na amostragem estratificada proporcional, há a divisão da população em subgrupos homogêneos, em estratos. Essa divisão pode ser feita com base na renda, série escolar ou por Unidade Básica de Saúde (UBS), por exemplo. É importante comentarmos que, para a realização dessa amostragem, é necessário o conhecimento de quanto esses estratos representam da população total, de forma a se retirar amostras homogêneas de cada um. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 13 of 78 07/04/2024, 15:07 Exemplo de amostragem estratificada. Suponha que a amostragem escolhida para o nosso estudo de pacientes hipertensos será por estratificação, com base nas Unidades Básicas de Saúde do município. Analisando a população, descobrimos que a distribuição dos 2600 pacientes hipertensos se dá da seguinte maneira: Distribuição dos 2600 pacientes hipertensos da população. Conforme você deve ter reparado, as UBS representam parcelas diferentes da população. Dessa forma, para compor a amostra, precisaremos selecionar proporcionalmente os indivíduos de cada UBS, da seguinte maneira: Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 14 of 78 07/04/2024, 15:07 Esquema mostrando a seleção proporcional dos pacientes. Amostragem estrati�cada proporcional Por fim, podemos fazer a amostragem por conglomerados em um ou dois estágios. Vamos imaginar outro estudo, em que serão avaliados estudantes da 3ª série do ensino fundamental, em um município que possui sete escolas, onde na: Amostragem por conglomerado de um estágio Sorteia-se apenas uma escolae todos os estudantes da 3ª série serão incluídos no estudo. Amostragem por conglomerado de dois estágios Seleciona-se, primeiramente, qual escola Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 15 of 78 07/04/2024, 15:07 Amostragem não probabilística Na amostragem não probabilística, também chamada de amostragem por conveniência, não há preocupação com o desenho de um plano de amostragem. São incluídos no estudo pessoas voluntárias, pacientes que frequentam determinado hospital, pacientes que estão sendo atendidos na UBS no dia em que a coleta de dados para o estudo está sendo realizada etc. No estudo que utiliza amostragem por conveniência são incluídas, por exemplo, pessoas voluntárias. Variáveis e hipóteses epidemiológicas Seleciona-se, primeiramente, qual escola participará, e depois desse conglomerado, seleciona-se alguns indivíduos (aleatoriamente, por estratificação etc.). Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 16 of 78 07/04/2024, 15:07 epidemiológicas Variáveis Considerando um conjunto de fatos, processos e fenômenos observados, notaremos que existem duas categorias de propriedades ali presentes: Propriedades constantes Propriedades variáveis Em primeiro plano, temos as propriedades constantes, que são aquelas exibidas por todos os elementos do conjunto de igual forma e podem ser utilizadas como critério para delimitar conjuntos homogêneos. Como assim? Tomando-se como critério o “país de nascimento” para inclusão de indivíduos em um conjunto homogêneo, podemos definir uma população de “brasileiros”, que será homogêneo quanto ao mesmo critério em relação aos conjuntos de “argentinos”, “chilenos” ou “bolivianos”, por exemplo. Ao aprofundarmos as análises, conseguiremos identificar propriedades variáveis, chamadas simplesmente de variáveis. Elas determinam a maneira pela qual os elementos de qualquer conjunto se diferenciam entre si. Voltando ao nosso exemplo da população brasileira, podemos dizer que os indivíduos pertencentes a esse conjunto podem ser diferenciados por variáveis como sexo, religião, peso e renda. Podemos categorizar as variáveis em: Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 17 of 78 07/04/2024, 15:07 São as variáveis que envolvem diferenças em grau, frequência, intensidade ou volume. São aquelas que são de mesma natureza, mas que diferem de acordo com sua expressão, podendo ser manifestadas em termos numéricos. Bons exemplos de variáveis quantitativas são temperatura corporal, pressão sanguínea e peso. As variáveis quantitativas podem ser descontínuas ou contínuas. Variáveis quantitativas descontínuas são aquelas que, entre dois valores consecutivos inteiros, não é possível a existência de números fracionados, como número de cigarros fumados por dia e número de filhos, por exemplo. Já as variáveis quantitativas contínuas são aquelas que admitem valores fracionários entre os valores consecutivos, como peso e temperatura corporal. A pressão arterial é um exemplo de variável quantitativa contínua. Incluem as características que não possuem valores quantitativos, sendo definidas por várias categorias. As variáveis qualitativas podem ser nominais, quando não existe Quantitativas Qualitativas (ou categóricas) Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 18 of 78 07/04/2024, 15:07 ordenação entre as categorias (sexo, cor dos olhos, fumante/não fumante) ou ordinais, quando existe uma ordenação. Grau de escolaridade (1º, 2º e 3º grau), estágios de doença (inicial, intermediário e terminal) e mês de observação (janeiro, fevereiro, ...) são exemplos de variáveis ordinais. Outras variáveis qualitativas que podem ser úteis em estudos epidemiológicos são: local de residência, ocupação, local de trabalho, estado civil etc. A cor dos olhos pode ser considerada uma variável categórica nominal. Nos estudos epidemiológicos, as doenças podem ser consideradas tanto como variáveis quanto permanentes (propriedades constantes). Quando são variáveis, seus valores podem ser expressos como “ausência” e “presença”. Dessa forma, analisando a distribuição de determinada doença em uma população homogênea quanto ao critério “local de moradia” (propriedade variável), esta será dividida em dois subgrupos: Portadores da doença Não portadores da doença Atenção Na prática epidemiológica, quando se investiga fenômenos relacionados à saúde ou à doença, analisando e propondo hipóteses explicativas, Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 19 of 78 07/04/2024, 15:07 busca-se identificar relações entre as variáveis. Uma das mais importantes e úteis relações entre as variáveis é a que as classifica como independentes e dependentes. Formular uma relação entre as variáveis significa assumir que a variável dependente deve variar concomitantemente com as mudanças ocorridas na variável independente. Quando trabalhamos em um referencial de causalidade, a variável independente será a causa presumida da variável dependente, sendo esta última o efeito resultante da primeira. De todo modo, sempre se define variável independente como antecedente e a variável dependente como consequente. De acordo com o tipo de estudo aplicado, a variável apresenta um comportamento diferente, como mostrado a seguir: Estudos experimentais A variável independente é aquela que tem seus valores escolhidos e determinados pelo pesquisador. Por exemplo, quando se testa um novo larvicida, as concentrações da substância que serão expostas às larvas são determinadas pelo pesquisador – e esta é a variável independente da pesquisa. A variável dependente será, por consequência, o número de larvas mortas. Como você pode reparar, essa variável escapa ao controle do pesquisador e sua variação é o que se pretende mensurar. Estudos epidemiológicos Não é possível a manipulação de variáveis. De modo geral, a Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 20 of 78 07/04/2024, 15:07 escolha de quais serão as variáveis dependente e independente é determinada por uma suposição que certa condição variável produz uma mudança no estado de saúde ou de doença no indivíduo. Por exemplo, em um estudo supondo que o uso de determinado anticoncepcional aumenta a probabilidade do desenvolvimento de trombose, a variável independente é justamente o uso ou não do anticoncepcional. O efeito, o desenvolvimento ou não de trombose, é a variável dependente. Normalmente, a variável dependente é aquela cuja explicação está sendo investigada, ou seja, aquela em que o conhecimento está sendo construído. Assim, para se explicar doença ou não doença como variáveis dependentes, podemos pensar em uma multiplicidade de fatores responsáveis por sua determinação. Por isso, em um modelo explicativo epidemiológico, não existem restrições quanto ao número de variáveis, sejam elas dependentes ou independentes. Olhando por uma perspectiva mais abrangente, as variáveis epidemiológicas são expressas como dados por meio de indicadores epidemiológicos, que sintetizam a relação entre o subconjunto de doentes, de óbitos por dada doença ou de sujeitos portadores de certa condição e o conjunto de membros da população no geral. Exemplos de indicadores epidemiológicos típicos são as: Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 21 of 78 07/04/2024, 15:07 Indicadores epidemiológicos. Hipóteses epidemiológicas De modo geral, a pesquisa em epidemiologia busca sempre testar um tipo de hipótese: a de que certa variável de exposição constitui ou não um fator de risco para o desenvolvimento de certo desfecho/doença. Chamamos essa hipótese de “hipótese epidemiológica”. Mas, a�nal... o que é uma hipótese?Hipóteses são suposições, possíveis respostas para a ocorrência de problemas e fenômenos científicos ou do senso comum. Além da sua principal função, que é de adiantar possíveis respostas a problemas novos ou antigos, as hipóteses também podem orientar e determinar o tipo de dados que serão coletados e, portanto, a metodologia da pesquisa. A coleta de dados, ao final do estudo, servirá para validar ou não a hipótese inicial. Taxas de prevalência Taxas de incidência Taxas de mortalidade Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 22 of 78 07/04/2024, 15:07 não a hipótese inicial. A formulação de hipóteses é uma etapa indispensável em qualquer pesquisa científica. As hipóteses podem ser: Observe agora o esquema a seguir sobre os tipos de hipóteses. Hipóteses originais São as primeiras a tentar esclarecer um problema novo, inusitado. Hipóteses dedutivas São hipóteses menos gerais que surgem a partir de teorias e hipóteses abrangentes. Hipóteses substitutivas Quando o poder explicativo de uma hipótese já não é suficiente para esclarecer determinado fenômeno, surge a necessidade de hipóteses substitutivas. Elas devem permitir, por exemplo, predições mais precisas, explicar maior número de observações anteriores e ser aplicáveis nas situações em que a hipótese anterior falhou. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 23 of 78 07/04/2024, 15:07 Tipos de hipóteses. E o que seria uma hípotese epidemiológica? Uma hipótese epidemiológica é aquela que propõe uma explicação para algum fenômeno relativo à distribuição ou determinação de uma doença em populações, relacionando variáveis que apresentem fatores de risco. Ao ser formulada, a hipótese epidemiológica deve levar em consideração os aspectos da doença na população e as variações ambientais e sociais associados à exposição aos fatores de risco. A grande maioria dos estudos em epidemiologia é observacional por motivos éticos e operacionais. Por isso, dificilmente são encontradas pesquisas que realizam a inclusão de um fator de risco suspeito em um grupo experimental. Alguns estudos, por outro lado, podem ser executados retirando-se o fator suspeito. Por isso, podemos dizer que o critério de prova em epidemiologia é a eficácia em prevenção e controle de doenças. Explicação Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 24 of 78 07/04/2024, 15:07 Dependendo de seu alcance e sua validação, a hipótese epidemiológica pode causar transformações em outros campos do conhecimento, como a Biologia e Sociologia. Os estudos epidemiológicos são fundamentais para gerar hipóteses que possam explicar padrões de distribuição, mecanismos causais e fatores de risco para doenças. Erros em estudos epidemiológicos O objetivo dos estudos epidemiológicos é fornecer informações válidas e precisas da ocorrência de desfechos/doenças. Porém, as análises podem apresentar muitos erros, que ao longo do tempo vêm sendo minimizados pelos epidemiologistas. Os erros em estudos epidemiológicos podem ser aleatórios ou sistemáticos. Erro aleatório Ocorre quando o valor medido na amostra analisada no estudo diverge, devido ao acaso, do verdadeiro valor da população. Esse erro é ocasionado por uma medida imprecisa da associação e apresenta três principais causas: Variação biológica individual Erros de medida Erros de amostragem O erro aleatório nunca pode ser completamente eliminado, pois os estudos epidemiológicos são normalmente conduzidos apenas em uma Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 25 of 78 07/04/2024, 15:07 amostra da população. A melhor forma de reduzir o erro de amostragem é aumentar o tamanho da amostra. Já a variação individual sempre ocorre e nenhuma medida será absolutamente precisa. Aumentar o tamanho da amostra diminui o erro aleatório. Exemplo Os erros de medidas podem ser atenuados com a utilização de protocolos rigorosos. Erro sistemático (ou viés) Ocorre quando os resultados do estudo diferem de maneira sistemática dos verdadeiros valores. Existem várias fontes de erros sistemáticos em estudos epidemiológicos. Um estudo com um pequeno erro sistemático apresenta alta precisão (acurácia) e a precisão não é afetada pelo tamanho da amostra. Os principais vieses são: Viés de seleção Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 26 of 78 07/04/2024, 15:07 Deve ser considerado em todos os desenhos epidemiológicos e resultam dos procedimentos utilizados para seleção dos participantes e/ou de fatores que influenciam a participação no estudo. Uma fonte desse viés ocorre quando os participantes são selecionados por conta própria. Por exemplo, tabagistas que aceitam participar de um estudo sobre seu hábito de fumar são bem diferentes daqueles que não aceitam, geralmente os tabagistas pesados, que fumam muito. Ou seja, se os indivíduos do estudo possuem características diferentes daqueles que não foram inicialmente selecionados, teremos uma estimativa enviesada da associação entre exposição e desfecho. Outro importante tipo de viés de seleção é introduzido no estudo quando a doença ou o fator em estudo por si só excluem participantes da pesquisa. Imagine, por exemplo, que em uma indústria em que os trabalhadores são expostos a determinada substância química, aqueles que apresentam irritação ocular são, provavelmente, os mais prováveis a deixarem o trabalho por questões médicas. Logo, um estudo que avalie a associação entre o formaldeído e a irritação nos olhos pode ser subestimado, uma vez que os trabalhadores presentes serão aqueles menos afetados. Decorrem de erros na mensuração/aferição da exposição ou desfecho de interesse. Podem ser causados por testes de diagnóstico de baixa sensibilidade e/ou especificidade, coleta de dados não padronizada etc. Uma questão importante a ser considerada é que, caso o pesquisador ou o participante saiba da exposição, esse conhecimento poderá influenciar as análises e causar viés do Viés de informação Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 27 of 78 07/04/2024, 15:07 conhecimento poderá influenciar as análises e causar viés do observador. Para evitar isso, as medidas podem ser realizadas de maneira “cega” ou “duplo cega”: na análise “cega”, os pesquisadores responsáveis pelas análises não sabem a qual grupo os participantes pertencem; já na análise “duplo cega”, tanto os pesquisadores quanto os participantes não sabem a qual grupo pertencem. Vieses em estudos epidemiológicos A especialista Gabriela Cardoso apresenta agora os principais vieses em estudos epidemiológicos: viés de seleção, viés de informação e viés de confusão ou confundimento. Vamos lá! Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 28 of 78 07/04/2024, 15:07 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 Observe os dois exemplos de estudos a seguir: I. Para estudar o impacto do uso de determinado anticoncepcional oral no desenvolvimento de acne em adolescentes que frequentam três determinadas unidades de saúde, a amostragem do estudo consistiu em listar sequencialmente todas as jovens que fazem uso de Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 29 of 78 07/04/2024, 15:07 sequencialmente todas as jovens que fazem uso de anticoncepcionais e, em seguida, sortear aquelas que seriam incluídas na amostra, até completar o tamanho amostral. II. Em um estudo sobre hábitos alimentares e pressão arterial, os pesquisadores responsáveis selecionaram duas clínicas da família mais próximas para a condução da pesquisa. O método de amostragem consistiu em selecionar e coletarinformações apenas daqueles pacientes presentes nos dias em que a equipe esteve trabalhando nas clínicas da família. Com base no enunciado e nos seus conhecimentos a respeito do tema, os métodos de amostragem utilizados nos dois estudos acima são A amostragem aleatória e amostragem por conveniência. B amostragem estratificada e amostragem aleatória. C amostragem aleatória e amostragem por conglomerados. D amostragem sistemática e amostragem por conveniência. E amostragem por conveniência e amostragem aleatória. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 30 of 78 07/04/2024, 15:07 Parabéns! A alternativa A está correta. Na amostragem aleatória, inicialmente, é feita uma lista numerada sequencial com todos os indivíduos da população a ser estudada e, em seguida, realizado um sorteio ou utilizada uma tabela de números aleatórios para a seleção dos indivíduos que farão parte da amostra. Na amostragem por conveniência, não há preocupação com o plano de amostragem a ser utilizado. Nesses estudos, são incluídos indivíduos voluntários, aqueles que coincidentemente estão presentes no local e dia da coleta de dados etc. Questão 2 De modo geral, a pesquisa em epidemiologia busca sempre testar a hipótese de que certa variável de exposição constitui ou não um fator de risco para o desenvolvimento de certo desfecho ou doença. Sobre as hipóteses epidemiológicas, assinale a alternativa correta: A Como são suposições, as hipóteses não são capazes de orientar e determinar a metodologia da pesquisa a ser conduzida. B A formulação de hipóteses é uma etapa opcional na pesquisa científica em epidemiologia. C As hipóteses dedutivas são as primeiras a tentar esclarecer um problema novo, inusitado. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 31 of 78 07/04/2024, 15:07 Parabéns! A alternativa D está correta. As hipóteses geradas em estudos epidemiológicos podem ser classificadas como originais, quando são as primeiras a tentar esclarecer uma questão nova; dedutivas, quando surgem a partir de hipóteses e teorias mais abrangentes; e substitutivas, quando o poder explicativo da hipótese anterior já não é suficiente para esclarecer determinado fenômeno. As hipóteses substitutivas devem permitir predições mais precisas, explicar um maior número de observações anteriores e ser aplicáveis nas situações em que a hipótese anterior falhou. D As hipóteses substitutivas surgem quando uma hipótese anterior já não possui poder explicativo o suficiente. E A hipótese gerada e validada nos estudos epidemiológicos não pode impactar em outras ciências, como a biologia e sociologia. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 32 of 78 07/04/2024, 15:07 2 - Tipos de estudos em epidemiologia Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever os principais desenhos em epidemiologia e os parâmetros nos métodos de diagnóstico. Introdução aos desenhos epidemiológicos Existem várias categorias de questões a serem consideradas na prática clínica, como aquelas relacionadas à causa, prevenção, ao diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença. Formular a pergunta clínica é o primeiro e mais importante passo de uma pesquisa. Uma boa questão de pesquisa dever ser: Interessante Factível Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 33 of 78 07/04/2024, 15:07 Para cada categoria de questão clínico-epidemiológica (risco, prevenção, tratamento etc.) existe um delineamento de estudo mais apropriado para ser utilizado. Atenção O delineamento, ou desenho da pesquisa, é uma visão geral de como o estudo foi ou será realizado. Você verá que cada tipo de estudo tem suas vantagens e desvantagens e a escolha do seu delineamento depende não só do tipo da questão clínica, mas também de aspectos como a frequência da ocorrência da doença na população, tempo entre exposição e doença, recursos disponíveis e questões éticas. Epidemiologia observacional – estudos descritivos (relato de caso e série de casos) Inovadora Ética Relevante Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 34 of 78 07/04/2024, 15:07 O tipo mais básico de estudo descritivo é o chamado relato de caso. Ele consiste em uma descrição detalhada dos aspectos, geralmente inéditos, relacionados com determinada doença em um único paciente. Um exemplo clássico de relato de caso foi a descrição, em 1961, de uma mulher de 40 anos de idade que desenvolveu embolia pulmonar cinco semanas após o início de contracepção oral. Esse relato de caso trouxe informações inéditas para a época, pois até então não se conhecia a associação entre contraceptivos orais e manifestações trombóticas. Em 1961, um relato de caso trouxe informações inéditas sobre a trombose e o uso de anticoncepcional oral. O relato de caso pode ser expandido em uma série de casos, quando características de uma doença ou estado são descritas em mais de um Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 35 of 78 07/04/2024, 15:07 características de uma doença ou estado são descritas em mais de um paciente. Em 2016, o Ministério da Saúde e a Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco descreveram os primeiros casos de microcefalia possivelmente associados à infecção pelo vírus zika em nascidos vivos notificados na Região Metropolitana do Recife, Pernambuco, Brasil. Outro exemplo clássico de série de casos é o estudo realizado, em 1981, pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos. Nele, foram descritos cinco casos de homens jovens homossexuais, previamente saudáveis, diagnosticados com pneumonia por Pneumocystis carinii. Lavado Bronco-alveolar mostrando pneumonia por Pneumocystis carinii (cistos em azul escuro). Tais casos alertaram a comunidade médica para a descoberta de uma nova doença, que hoje conhecemos como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. É interessante notarmos que o fato dessa pneumonia, que comumente afeta pacientes imunocomprometidos, ter acometido homens jovens saudáveis homossexuais, levantou a hipótese de que algum aspecto do comportamento sexual pudesse estar relacionado com o risco de desenvolvimento da doença. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 36 of 78 07/04/2024, 15:07 Outros delineamentos de estudo: caso-controle, ensaio de campo e ensaio comunitário A especialista Gabriela Cardoso apresenta agora os estudos epidemiológicos analítico do tipo caso-controle e estudos de intervenção do tipo ensaio de campo e ensaio comunitário. Vamos lá! Epidemiologia observacional – estudos analíticos (transversal, ecológico e de coorte) Estudos transversais Os estudos transversais coletam informações sobre o fator de estudo (exposição e não exposição) e desfecho (doença e não doença) em um grupo de indivíduos em um mesmo tempo. O tempo pode ser um ponto fixo durante o curso de eventos (entrada do indivíduo na faculdade, por exemplo) ou um período especificado (uma semana, um mês, dois anos). Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 37 of 78 07/04/2024, 15:07 Atenção Dessa maneira, os estudos transversais produzem informações relativas à frequência de uma doença na população e aos fatores de risco em determinado tempo, além de associações. Logo, possibilitam o cálculo da razão de prevalências. Entretanto, como os dados sobre exposição e doença são coletados no mesmo momento, não conseguimos distinguir se a exposição veio antes do desenvolvimento da doença ou se a presença da doença afetou a exposição do indivíduo. Como assim? Imagine que um epidemiologista planeje estudar a relação de infecções genitais por clamídia em mulheres e o uso decontraceptivos orais. A população a ser estudada será composta de todas as mulheres atendidas no ambulatório de doenças sexualmente transmissíveis, independentemente se apresentam ou não infecção por clamídia. No momento da anamnese, será investigado o uso ou não de contraceptivos (exposição ou não exposição) durante os dois últimos anos. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 38 of 78 07/04/2024, 15:07 A pílula é um método contraceptivo, mas que não impede a infecção por DST. Essa pesquisa possibilitará o conhecimento a respeito da prevalência da infecção por clamídia e a prevalência de uso de contraceptivos orais, assim como se existe uma associação entre essas para duas variáveis. Vamos imaginar que, ao final do estudo, a prevalência de infecção por clamídia entre as usuárias de contraceptivos orais foi de 20%, ao passo que, entre as não usuárias, foi de 10%. A taxa de prevalência foi de 2, ou seja, a infecção por clamídia está duas vezes mais associada a mulheres que fazem uso de contraceptivos orais do que as não usuárias. Porém, mesmo que seja encontrada uma associação positiva entre esses dados, não é possível afirmar que exista uma relação de causalidade. E por que não é possível a�rmar que exista uma relação dessa causalidade? Nesses casos, é necessário levar em consideração algumas possibilidades: a primeira delas é que o uso de contraceptivos orais pode alterar os hábitos sexuais femininos, facilitando o risco para infecção por clamídia e outros microrganismos sexualmente transmissíveis. Explicação Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 39 of 78 07/04/2024, 15:07 Outra possibilidade é que a presença de sintomas genitais ou o diagnóstico de infecção por clamídia pode influenciar, por sua vez, o uso de contraceptivos por receio da mulher de engravidar na presença de doença sexualmente transmissível. Outros delineamentos de estudo, como os estudos de coorte ou caso- controle, por exemplo, poderiam ser utilizados para testar a hipótese levantada no estudo transversal. Resumindo A grande vantagem dos estudos transversais é que as informações referentes à doença e à exposição são coletadas em um mesmo momento, sem necessidade de seguimento do estudo e, por consequência, sem perdas de indivíduos nesse tempo. Dessa forma, os resultados são obtidos mais rapidamente e, frequentemente, sem tantos recursos quanto os dos estudos de seguimento. Além disso, os estudos transversais possibilitam o cálculo da prevalência da doença e do fator de exposição na população estudada. Porém, como já comentamos, sua principal desvantagem é a incapacidade de estabelecer relações de causalidade entre as variáveis estudadas. Estudos ecológicos Os estudos ecológicos, também chamados de estudos de correlação, são úteis para gerar hipóteses. Neles, grupos de pessoas correspondem às unidades de análise, em vez de indivíduos. Os estudos ecológicos também podem ser realizados comparando populações em diferentes lugares ao mesmo tempo ou, ainda, no que chamamos de série temporal, comparando a mesma população em diferentes momentos. Embora sejam fáceis de realizar, os estudos ecológicos são difíceis de interpretar, uma vez que raramente é possível encontrar explicações para os resultados positivos. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 40 of 78 07/04/2024, 15:07 Como assim? Imagine que em determinado estudo ecológico, foi encontrada uma associação entre a média de vendas de medicamentos antiasmáticos e o número elevado de óbitos por asma em diferentes localidades da Noruega. Essas observações deveriam ser analisadas levando-se em consideração todos os potenciais fatores de confusão, para que se pudesse excluir a possibilidade de que outros fatores, como a gravidade da doença em diferentes populações ou as condições socioeconômicas, não fossem os responsáveis por essa associação. Comentário De maneira geral, os estudos ecológicos baseiam-se em dados coletados com outros propósitos, como dados de rotina ou dados secundários. Logo, como você deve ter reparado, informações a respeito de outras exposições e fatores socioeconômicos, por exemplo, podem não estar disponíveis. Outro ponto a ser considerado é: uma vez que a unidade de análise é um grupo populacional, a relação entre exposição e efeito individual não pode ser estabelecida. Um ponto positivo dos estudos ecológicos, por outro lado, é que podem ser utilizados dados de diferentes populações com características muito diferentes ou coletados de diversas fontes de dados. Estudos de coorte Você sabia que o termo coorte era usado na Roma antiga para fazer referência a um grupo de soldados que marchavam juntos? Já na epidemiologia clínica, esse termo representa um grupo de indivíduos acompanhado longitudinalmente, isto é, durante um período de tempo longo. Esses estudos iniciam com um grupo de pessoas livres da doença de Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 41 of 78 07/04/2024, 15:07 Esses estudos iniciam com um grupo de pessoas livres da doença de interesse, agrupadas de acordo com a presença ou ausência de determinado fator de exposição. Em seguida, os subgrupos são acompanhados por certo tempo, de modo a verificar quem desenvolve ou não o desfecho de interesse. Desse modo, a sequência temporal entre a exposição e o desenvolvimento da doença pode ser estabelecida. A figura a seguir mostra o delineamento básico de um estudo de coorte. Delineamento básico de um estudo de coorte. Atenção Os estudos coorte são apropriados para o cálculo de incidência de doença, investigação de causalidade, fatores de risco e fatores prognósticos. Podemos classificar os estudos de coorte como retrospectivos e prospectivos, de acordo com a relação temporal entre o início do estudo e a ocorrência do desfecho. Veja a seguir: No estudo de coorte retrospectivo, tanto os eventos de Estudo de coorte retrospectivo Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 42 of 78 07/04/2024, 15:07 No estudo de coorte retrospectivo, tanto os eventos de exposição e doença já aconteceram quando o estudo é iniciado. Vamos imaginar que um grupo de pesquisa deseja estudar a relação entre a menopausa precoce em mulheres diagnosticadas com lúpus eritematoso e o uso de ciclofosfamida injetável. Como a administração desse medicamento é feita no hospital, as doses da ciclofosfamida e suas respectivas datas de administração estão registradas nos prontuários médicos. Logo, os prontuários das pacientes com lúpus eritematoso podem ser analisados para que se descubra quais delas fizeram uso do medicamento injetável, por quanto tempo e em quantas doses. Após a análise, pode ser identificado quem desenvolveu menopausa precoce. No estudo de coorte prospectivo, o desfecho a ser investigado ainda não aconteceu. Tomando como exemplo a pesquisa anterior, um coorte prospectivo poderia ser escolhido se todas as pacientes fossem acompanhadas desde o início do diagnóstico de lúpus eritematoso, identificando quais delas fazem uso de ciclofosfamida ou não e continuar acompanhando ao longo do tempo para observar quem desenvolverá a menopausa precoce, que é o desfecho de interesse. Nesse caso, a grande vantagem do estudo prospectivo é a coleta mais adequada dos dados de exposição e de outros fatores de risco para a menopausa precoce, diminuindo o viés de informação, desvantagem comum dos estudos retrospectivos. Porém, a coorte prospectiva é um delineamento de estudo caro e inadequado para o estudo de desfechos raros, pois necessita de uma amostra muito grande, acompanhada por tempo prolongado. Além disso, a desistência e perda de indivíduos Estudo de coorte prospectivo Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html#43 of 78 07/04/2024, 15:07 prolongado. Além disso, a desistência e perda de indivíduos durante o acompanhamento podem comprometer a validade dos resultados. Epidemiologia experimental: ensaio clínico randomizado Como já comentamos, os estudos experimentais (ou de intervenção) objetivam mudar uma variável em um ou mais grupos de indivíduos. A intervenção pode significar o teste de um novo tratamento para um grupo selecionado de pacientes ou, ainda, um programa educativo ou fisioterapêutico. Os efeitos da intervenção são medidos por comparação do desfecho no grupo experimental e no grupo controle. É importante comentarmos que as considerações éticas são de extrema relevância nesses estudos e o consentimento por parte dos participantes sempre se faz necessário. Logo, nenhum paciente deve ter tratamento apropriado negado em função de sua participação no estudo. Por isso, o tratamento a ser testado, por exemplo, deve ser aceitável cientificamente. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 44 of 78 07/04/2024, 15:07 Para a participação em estudos de intervenção, os participantes devem assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Em um ensaio clínico controlado randomizado, os indivíduos a serem estudados são selecionados de uma população com a mesma condição de interesse. São aplicados critérios de inclusão e exclusão, estabelecidos com o propósito de aumentar a homogeneidade entre os pacientes, a validade interna e facilitar a identificação do efeito relacionado com a intervenção. Uma vez selecionados, os pacientes são divididos em dois ou mais grupos, de maneira randomizada, aleatória. Logo, cada paciente apresenta uma chance igual de receber ou não a intervenção e, além disso, os fatores relacionados com o prognóstico da doença se distribuem de maneira mais homogênea entre os grupos. Mas como é feito um ensaio clínico randomizado? Como já comentamos, os pacientes são divididos em dois ou mais grupos aleatoriamente. Um grupo, chamado grupo experimental, é aquele que será exposto à intervenção. Já o outro grupo, chamado grupo controle, não recebe a intervenção estudada, mas pode receber um tratamento placebo ou outro já padronizado para aquela determinada doença. Após a distribuição randomizada dos pacientes nos grupos, eles são acompanhados e o curso da doença/desfecho é registrado. Observe na figura a seguir um esquema de um ensaio clínico randomizado. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 45 of 78 07/04/2024, 15:07 Esquema básico do ensaio clínico randomizado. Atenção No ensaio clínico randomizado, pode existir mais de um grupo controle e mais de um grupo experimental. É o caso, por exemplo, de grupos que recebem doses diferentes de uma mesma medicação em estudo. Você certamente deve estar imaginando que, caso os pacientes ou os pesquisadores envolvidos tenham conhecimento de qual intervenção está sendo aplicada em que grupo, isso poderá alterar o comportamento ou gerar registros enviesados dos desfechos, não é mesmo? Uma forma de diminuir esse efeito é o chamado “mascaramento” ou “duplo-cego”, quando nem os pacientes, nem os pesquisadores sabem em qual grupo o paciente foi alocado. Uma forma de fazer o mascaramento em estudos de avaliação do efeito terapêutico de um medicamento, por exemplo, é utilizando um placebo com características físicas e posologia semelhante ao do medicamento investigado, porém, sem o princípio ativo. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 46 of 78 07/04/2024, 15:07 Utilizar um placebo com características físicas e posologia semelhante é uma forma de mascaramento. Os ensaios clínicos controlados randomizados são considerados excelentes para a avaliação dos efeitos de uma intervenção. Estudos com amostras grandes, randomizados e cuidadosamente conduzidos e analisados são capazes de promover a evidência científica mais forte e direta em relação à eficácia de um tratamento. Por outro lado, ensaios clínicos são mais difíceis de realizar que os estudos de coorte, por causa das questões éticas, práticas e econômicas envolvidas. Além disso, o período em geral longo para se completar um ensaio clínico é outro fator limitante, principalmente quando as intervenções são testadas em doenças mais graves, como o câncer. Testes de diagnóstico e epidemiologia Uma etapa fundamental da prática médica e, consequentemente, dos estudos epidemiológicos, é o diagnóstico clínico. Ele é baseado, na maioria das vezes, nos dados obtidos a partir da anamnese, do exame físico e dos exames complementares. Dessa forma, a realização de testes diagnósticos fornece informações que contribuem de maneira importante para o processo diagnóstico. De modo ideal, um teste diagnóstico com resultado positivo deveria indicar a presença da doença e um resultado negativo, a ausência dela. Porém, na realidade, todos os testes são passíveis de erros e o estabelecimento de um diagnóstico é um processo imperfeito. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 47 of 78 07/04/2024, 15:07 Teste de imunocromatografia, um tipo de teste diagnóstico utilizado para a detecção de antígeno ou anticorpo contra a covid-19. Cada vez que obtemos uma informação importante para o diagnóstico, a chance de a doença investigada estar presente varia de zero até 100%. Logo, o objetivo do teste diagnóstico é contribuir para que a probabilidade da doença aumente ou diminua, a fim de confirmar ou afastar seu diagnóstico. A doença investigada pode estar presente ou ausente e o teste diagnóstico ser positivo ou negativo. Dessa forma, existem quatro possibilidades de combinação, conforme mostra a imagem a seguir: Doença presente Doença ausente Teste positivo Verdadeiro - positivo (a) Falso - positivo (b) Teste negativo Falso - negativo (c) Verdadeiro - negativo (d) Quadro: Relação entre o resultado de um teste diagnóstico (positivo ou negativo) e a ocorrência de doenças (presente ou ausente). Elaborador por: Gabriela Caldas. Como você pode reparar, em duas combinações o teste fornece respostas corretas: o verdadeiro positivo e o verdadeiro negativo. Já nas outras duas combinações, o teste dá respostas erradas: o falso positivo e o falso negativo. Para determinar a utilidade prática de um teste é Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 48 of 78 07/04/2024, 15:07 e o falso negativo. Para determinar a utilidade prática de um teste é necessário que conheçamos suas propriedades. Nesse momento, é importante que você conheça três delas: É definida pela proporção de pessoas com a doença e que apresentam o teste positivo. Observando a tabela anterior, podemos calcular a sensibilidade dividindo os verdadeiramente positivos pelo total de pacientes com a doença (a/a+c). Um teste com alta sensibilidade é muito útil quando se quer diagnosticar todos os indivíduos com a doença, sem perder nenhum caso. Para o clínico, mais importante ainda é quando esse teste dá negativo, pois praticamente exclui a doença. É a proporção de pessoas sem a doença e que apresentam o teste negativo. Podemos calcular a especificidade dividindo os verdadeiramente negativos pelo total de pacientes sem a doença (d/b+d). Um teste com alta especificidade deve ser solicitado pelo médico para a confirmação de um diagnóstico sugerido em outros exames, pois raramente dará positivo na ausência da doença. Além disso, testes de alta especificidades devem ser considerados quando a possibilidade de um resultado falso- positivo puder prejudicar o paciente. Como assim? Digamos que temos um paciente com suspeita de infecção pelo HIV e com teste ELISA (de alta sensibilidade) positivo. Nesse caso, é necessário que se realize um teste mais específico, como o Western Blot, para confirmar odiagnóstico. Você deve estar pensando que o ideal seria que um mesmo teste Sensibilidade Especificidade Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 49 of 78 07/04/2024, 15:07 Você deve estar pensando que o ideal seria que um mesmo teste diagnóstico pudesse apresentar alta especificidade e alta sensibilidade, certo? Isso nem sempre é possível e, normalmente, quando se ganha em especificidade perde-se em sensibilidade, e vice-versa. Depende da sensibilidade, especificidade e, mais importante, da prevalência da doença na população estudada. Um teste positivo, mesmo sendo muito específico, poderá ser falso- positivo quando aplicado em um paciente com baixa probabilidade de ter a doença. Por outro lado, o resultado negativo de um teste, mesmo sendo muito sensível, provavelmente será falso-negativo quando aplicado em uma população cuja prevalência da doença é alta. O valor preditivo positivo representa a probabilidade de ocorrência de doença em um paciente com um resultado positivo (a/a+b), enquanto o valor preditivo negativo expressa a probabilidade de um paciente não ter a doença quando o teste é negativo (d/c+d). Agora veja um resumo dos parâmetros a serem avaliados em um teste diagnóstico: Valor preditivo (positivo e negativo) Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 50 of 78 07/04/2024, 15:07 Resumo dos parâmetros a serem avaliados em um teste diagnóstico. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 51 of 78 07/04/2024, 15:07 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 O delineamento da pesquisa epidemiológica é uma visão geral de como o estudo foi ou será realizado. Cada tipo tem suas vantagens e desvantagens e sua escolha está condicionada não só ao tipo da questão clínica, mas também a aspectos operacionais e financeiros. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta: A A série de casos consiste em uma descrição detalhada dos aspectos, geralmente inéditos, relacionados com determinada doença em um único paciente. B Os estudos ecológicos são apropriados para o cálculo de incidência da doença, investigação de causalidade, fatores de risco e fatores prognósticos. C Nos estudos transversais, as informações sobre o fator de exposição e o desfecho de um grupo de indivíduos são coletadas em um mesmo tempo. Quando o estudo descreve as características de Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 52 of 78 07/04/2024, 15:07 Parabéns! A alternativa C está correta. O estudo transversal coleta informações sobre o fator de exposição e do desfecho (doença e não doença) em um grupo de indivíduos em um mesmo tempo. Esse tempo pode ser representado por um ponto fixo em um curso de eventos (como a entrada de indivíduos no ensino médio, ou idade da primeira menstruação, por exemplo) ou um período mais específico (durante uma semana, um mês, dois anos). Questão 2 Em relação à validação de testes de diagnóstico nos estudos epidemiológicos, marque V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas. (__) Sensibilidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes. (__) Especificidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos indivíduos verdadeiramente saudáveis. D Quando o estudo descreve as características de uma doença em mais de um paciente, ele é chamado de estudo ecológico. E Os estudos de coorte possibilitam o cálculo da razão de prevalências. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 53 of 78 07/04/2024, 15:07 (__) Valor preditivo positivo representa a proporção de indivíduos com a doença e que apresentam diagnósticos positivos pelo teste. (__) Valor preditivo negativo representa a probabilidade de um paciente não ter a doença quando o teste é negativo. Está correta, de cima para baixo, a seguinte sequência: Parabéns! A alternativa E está correta. A sensibilidade é definida pela proporção de pessoas com a doença e que apresentam o teste positivo. A especificidade é a proporção de pessoas saudáveis e que apresentam o teste negativo. O valor preditivo positivo representa a probabilidade de ocorrência de doença em um indivíduo com um resultado positivo, enquanto o valor preditivo negativo expressa a probabilidade de um indivíduo não ter a doença quando o teste é negativo. A V-F-V-F B V-V-V-V C F-F-F-V D F-V-F-V E V-V-F-V Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 54 of 78 07/04/2024, 15:07 3 - Distribuição saúde x doença e validade e con�abilidade Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer a distribuição espacial e temporal do processo saúde-doença em populações e os conceitos de con�abilidade e validade em epidemiologia. Distribuição dos agravos de saúde no tempo e espaço A análise da distribuição das doenças e de seus determinantes no tempo e espaço é um processo fundamental em epidemiologia. A maioria dos estudos epidemiológicos tem como base a investigação de três principais perguntas: Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 55 of 78 07/04/2024, 15:07 Esses estudos são de fundamental importância, não só para o melhor conhecimento do processo saúde-doença como também para o planejamento de intervenções em saúde e para a clínica médica. Tempo A distribuição da doença no tempo é um conceito amplamente Quem adoeceu? Aqui, o enfoque está na distribuição das doenças, segundo características do indivíduo, como sexo, idade e hábitos alimentares. Onde adoeceu? Aqui, investiga-se a existência de algum padrão espacial na distribuição de doenças. Quando adoeceu? Aqui, há a avaliação das tendências e dos períodos de maior ocorrência de doenças. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 56 of 78 07/04/2024, 15:07 A distribuição da doença no tempo é um conceito amplamente difundido, inclusive entre a população geral. Não é difícil escutarmos comentários sobre a expectativa de se registrar a elevação da incidência de certa doença em determinada época do ano, como leptospirose nos períodos de chuva, doenças do aparelho respiratório no inverno etc. Elevada incidência de doenças do aparelho respiratório nos meses correspondentes ao inverno. De fato, o estudo da distribuição da doença no tempo é muito útil para a previsão, compreensão, prevenção de doenças e avaliação das intervenções em saúde. Nesse contexto, faz-se necessário o registro e o acompanhamento da evolução temporal das doenças, de modo que possamos reconhecer padrões e tendências para a ocorrência de doenças ao longo do tempo e determinar limites para as variações. Com essas informações, é possível identificar se há mudanças na incidência ou prevalência de determinada doença além das já esperadas para aquele período. Existem quatro tipos de evolução temporal de uma doença: Refere-se à análise das mudanças na frequência de uma doença (incidência, mortalidade etc.) por um longo período de tempo, Tendência secular ou histórica Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 57 of 78 07/04/2024, 15:07 geralmente décadas. Com o advento da internet e o aumento da acessibilidade aos dados, espera-se que essas análises sejam cada vez mais representativas das situações de saúde. Observe o gráfico a seguir, com destaque para momentos importantes na história do combate à doença. Nele, vemos a evolução histórica das taxas de mortalidade por tuberculose na Inglaterra (1830-1970), que representa bem a evolução secular da doença, tendo como foco o impacto das medidas relacionadasao tratamento, diagnóstico e à prevenção. Gráfico: Taxa de mortalidade por tuberculose na Inglaterra entre 1830 e 1970. Extraído de: Gomes, 2015, p. 48. Como você deve ter observado, o avanço das descobertas científicas impactou diretamente a diminuição da mortalidade por essa doença. São aquelas determinadas pelas flutuações de incidência de uma doença ocorridas em um período de tempo maior que um ano. A esse tipo de variação estão muito associadas as doenças virais, nas quais existe um pico de incidência (devido a um alto número de indivíduos suscetíveis) e posterior declínio (queda no Variações cíclicas Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 58 of 78 07/04/2024, 15:07 número de indivíduos suscetíveis), até que uma nova cepa surja e a incidência se eleve novamente, pois a população é suscetível a essa nova cepa. Em grandes populações suscetíveis, por exemplo, a incidência do sarampo tende a aumentar a cada três anos. Esse fato pode ser explicado pela diminuição do número de suscetíveis logo após uma epidemia e pelo nascimento sucessivo de crianças suscetíveis, que, acumuladas, permitirão que uma nova epidemia venha a ocorrer. O nascimento e acúmulo de crianças suscetíveis permitem que epidemias de sarampo venham a ocorrer. Assim, é correto afirmar que a magnitude e a periodicidade das epidemias estão diretamente relacionadas ao tamanho da população suscetível. É importante comentarmos também que o aumento da cobertura vacinal para doenças imunopreviníveis modifica inteiramente esse processo. São aquelas em que a variação da incidência de uma doença coincide com as estações do ano. Doenças infecciosas, como a gripe e a dengue, por exemplo, estão muito associadas a esse Variações sazonais Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 59 of 78 07/04/2024, 15:07 tipo de variação, embora as doenças crônicas, como a asma, também sofram influências sazonais. Esse tipo de variação depende de um conjunto de fatores, como radiação solar, temperatura, umidade atmosférica, chuvas e etc. Além das condições climáticas, a maior aglomeração de pessoas no inverno pode favorecer o aparecimento de doenças respiratórias. No gráfico a seguir, podemos ver o aumento do número de larvas de A. aegypti nos meses de verão, bem como o aumento do número de casos da doença nos meses seguintes. Gráfico: Índice de recipientes com larvas de Aedes aegypti e proporção de incidência de casos de dengue no município de Tupã, SP, no período de janeiro de 2004 a dezembro 2007. Extraído de: Barbosa GL, Lourenço RW., 2010, p. 148. São aquelas não esperadas para a ocorrência de uma doença. Essas variações podem ser classificadas como epidemias, definidas como a ocorrência, em uma região, de casos de uma mesma doença que indiscutivelmente ultrapassam a incidência esperada. Variações irregulares Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 60 of 78 07/04/2024, 15:07 O número de casos necessário para caracterizar uma epidemia varia de acordo com o agente etiológico, tamanho e tipo da população exposta, sua experiência com a doença e o tempo e lugar da ocorrência. Dessa forma, é importante comentarmos que a ocorrência de uma epidemia não está, necessariamente, associada a um alto número de casos. Um único caso autóctone (caso oriundo do mesmo local que ocorreu a doença. É o contrário de casos importados de outra localidade) de poliomielite no Brasil, erradicada desde 1990, já pode determinar uma epidemia. Bebê recebendo a vacina contra a poliomielite para evitar uma epidemia. Curiosidade Pandemia é o nome dado à ocorrência epidêmica caracterizada por larga distribuição espacial, atingindo várias nações. Espaço O estudo de aspectos relacionados ao tempo como lugar de ocorrência de doenças é tão antigo quanto a própria origem da medicina ocidental. Na obra pioneira Dos ares, dos mares e dos lugares (século V a.C.), o Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 61 of 78 07/04/2024, 15:07 autor Hipócrates pontua que as investigações médicas deveriam considerar as características das localidades onde as doenças ocorriam, particularmente em relação à temperatura e posição relacionada ao vento e nascimento do Sol. Quando pensamos na distribuição espacial de qualquer evento, imediatamente vem à mente o conceito da elaboração de mapas. Porém, somente no século XVIII, quando o uso de mapas cresceu na Europa, os primeiros mapeamentos de doenças foram publicados. Como já sabemos, um dos trabalhos pioneiros nessa área foi desenvolvido pelo médico britânico John Snow. Ao investigar uma epidemia de cólera ocorrida em Londres no ano de 1854, Snow demonstrou uma associação espacial entre mortes por cólera e o abastecimento de água por meio de diferentes bombas públicas, identificando, assim, a origem da epidemia, mesmo sem o conhecimento do agente etiológico. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 62 of 78 07/04/2024, 15:07 John Snow. Mapa de Londres (1854) utilizado por John Snow para estabelecer uma associação entre a epidemia de cólera e o abastecimento de água. A grande importância do mapeamento da ocorrência de doenças é a determinação dos fatores de risco e as características relacionadas ao ambiente. Logo, ao analisarmos a medida de frequência de uma doença desconsiderando o espaço no qual ela está inserida, podemos introduzir um viés de interpretação. Como as condições ambientais variam, o cenário epidemiológico é diretamente influenciado por essas variações. Comentário O conceito de espaço, no que se refere à distribuição de doenças, vai muito além das características geográficas e naturais. Abrange o ambiente socioeconômico-cultural em que vive a população e o quanto tal local influencia a ocorrência de doenças. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 63 of 78 07/04/2024, 15:07 Como já vimos, o início do processo de espaciação da saúde é a delimitação do espaço a ser trabalhado, que pode ser um bairro, um estado ou até um país. Uma vez feito isso, é necessário a construção do mapa da área e, em seguida, a inclusão das informações de saúde/ doença no mapa. Após a coleta de dados, é necessário transformá-los em informações de saúde. Para isso, precisa-se realizar uma análise espacial dos dados, que vai desde uma visualização do mapa em que são inseridas as informações de saúde e onde é possível identificar áreas com maior ocorrência de determinada doença, até a análise exploratória dos dados, utilizada para descrever padrões espaciais e relações entre mapas. Saiba mais Essa análise de dados é realizada por meio de ferramentas de geoprocessamento e geoestatística, além de modelagem matemática, que permitem testar hipóteses e estimar relações entre variáveis, como a relação entre a incidência da doença e variáveis ambientais. Junto a essas análises, pode-se somar ainda o sensoriamento remoto como ferramenta para obtenção de dados ambientais, a partir de análises de imagens de satélites. Com isso, surgem várias outras possibilidades para a associação saúde-doença x espaço. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 64 of 78 07/04/2024, 15:07 O sensoriamento remoto, a partir de imagens de satélites, pode ser muito útil na análise exploratória de dados. Um tipo de estudo bastante interessante sobre distribuição geográfica de doença é o estudo de imigrantes, que objetiva determinar se o risco de adoecer entre imigrantes vindos de uma região com alto (ou baixo) risco muda após a migração para uma região de baixo (ou alto) risco. Esses estudos analisam o impacto das variações geográficas na frequência de doença, separando os efeitos associadosao lugar de origem e destino (fatores ambientais), dos efeitos do indivíduo, como aqueles genéticos. Atenção Para alguns tipos de câncer, por exemplo, os imigrantes de determinada região que possui certo padrão da doença, adquirem, parcialmente, os padrões da nova localização. Dessa forma, podemos concluir que em certas situações, os fatores individuais nem sempre podem ser os grandes responsáveis pelas grandes diferenças nas taxas de câncer entre os países. História natural das doenças Acompanhe as principais etapas de desenvolvimento de uma doença, com a especialista Gabriela Caldas. Vamos lá! Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 65 of 78 07/04/2024, 15:07 Validade e con�abilidade em epidemiologia No desenvolvimento de estudos epidemiológicos, os pesquisadores devem estar atentos para evitar conclusões equivocadas, sejam elas relacionadas a erros metodológicos na concepção do estudo, desenho ou até mesmo na análise de dados. Um estudo válido é aquele que traz consigo uma mensagem forte, dificilmente questionada por erros metodológicos. Análise de dados epidemiológicos. Em termos gerais, a validade refere-se ao grau em que um instrumento realmente mede a variável que pretende medir. Segundo o Dicionário de Epidemiologia de Last (1995), é o “grau de garantia dado às deduções derivadas de um estudo em particular, especialmente às generalizações para além da amostra estudada, quando se consideram os métodos utilizados, a representatividade da amostra estudada e a natureza da população de onde a amostra foi retirada”. Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 66 of 78 07/04/2024, 15:07 Resumindo Um estudo epidemiológico é válido quando mede aquilo que se propõe a medir. A validade pode ser de dois tipos: Validade interna Quando diz se as conclusões daquela investigação estão corretas para aquela amostra e para a população da qual foi retirada a amostra. A validade interna abrange a validade dos métodos de coleta de dados e a análise e interpretação dos resultados obtidos. Validade externa Quando diz se as conclusões de uma investigação, obtidas de uma amostra, podem ser generalizadas para uma população de referência, maior. A validade externa compreende o cálculo amostral e a estratégia para a seleção dos componentes da amostra. Além da validade, outro requisito essencial em estudos epidemiológicos é a confiabilidade, também chamada por alguns autores de precisão. Enquanto medidas válidas medem corretamente a variável que se pretende medir, medidas confiáveis ou precisas são replicáveis e consistentes, isto é, geram os mesmos resultados. A figura a seguir mostra a diferença básica entre validade e confiabilidade/precisão. Vamos imaginar que o alvo represente os possíveis resultados de um estudo epidemiológico, e que os círculos Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 67 of 78 07/04/2024, 15:07 acinzentados sejam o valor verdadeiro que pretendemos atingir/estimar com esse estudo. Além disso, vamos imaginar também que esse estudo possa ser repetido 15 vezes, em condições similares. Relação entre validade e precisão em um estudo. Comentário A situação ideal está representada na letra A, isto é, o resultado das 15 replicações do estudo fornece resultados semelhantes e todos eles muito próximos do valor verdadeiro. É um estudo válido, pois seus resultados são muito próximos do parâmetro que desejamos estimar e é um estudo preciso, pois existe pouca variabilidade dos resultados obtidos nas replicações. Porém, na realidade, não só não conhecemos o valor do parâmetro que pretendemos estimar, como também são raras as replicações de estudos epidemiológicos sob as mesmas condições. Então, na prática, o julgamento da validade de um estudo dependerá do cumprimento de uma série de princípios metodológicos básicos que poderão ser checados, utilizando os dados do estudo e informações complementares. A confiabilidade das estimativas fornecidas poderá ser avaliada por meio de testes estatísticos. A validade de um estudo epidemiológico está relacionada à ausência de erros sistemáticos, enquanto a precisão relaciona-se com a ausência de Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 68 of 78 07/04/2024, 15:07 erros sistemáticos, enquanto a precisão relaciona-se com a ausência de erros aleatórios. Já mencionamos esses tipos de erros, mas vamos relembrá-los: Os erros aleatórios podem ser causados, principalmente, por variações individuais, erros de medida e erros de amostragem. Um estudo pode ser preciso e, mesmo assim, apresentar erros sistemáticos, que invalidem os seus resultados. Já a distorção dos resultados devido a erros sistemáticos é denominada viés. Viés refere-se ao tamanho da diferença entre o: “Valor verdadeiro” de uma medida epidemiológica na população-alvo Conjunto de indivíduos que originou o universo amostral e sobre os quais desejamos fazer inferências a partir dos resultados do estudo. Valor de sua estimativa no universo amostral Conjunto de indivíduos elegíveis para o estudo, a partir do qual a amostra foi selecionada. As fontes de vieses podem ser classificadas de diferentes formas. Entretanto, de maneira didática, são definidas três razões principais para a estimativa enviesada, duas das quais já comentamos: Vieses de seleção Vieses de informação Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 69 of 78 07/04/2024, 15:07 Como já aprendemos, o viés de seleção refere-se à distorção da estimativa resultante do modo pelo qual os indivíduos são selecionados para compor a população de estudo. Viés de informação refere-se à distorção da estimativa do efeito, devido a erros de mensuração ou classificação errada dos indivíduos segundo uma ou mais variáveis. Já o confundimento é um viés que resulta da presença de uma ou mais variáveis relacionadas tanto com a doença sob estudo quanto com a exposição de interesse na base populacional. Nessa situação, parte do efeito observado de um fator de exposição decorre da existência desta variável, denominada variável de confundimento. Vieses de informação Situação de confusão ou confundimento Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 70 of 78 07/04/2024, 15:07 Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 O registro e o acompanhamento da evolução temporal das doenças possibilitam reconhecer padrões e tendências para a ocorrência de doenças ao longo do tempo e determinar limites para as variações. Em relação aos tipos de variações temporais dos agravos de saúde, analise as afirmativas a seguir e indique a correta: A As análises temporais permitem identificar se há mudanças na incidência, mas não na prevalência de determinada doença, além das já esperadas para Metodologia epidemiológica https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02513/index.html# 71 of 78 07/04/2024, 15:07 Parabéns! A alternativa B está correta. O número necessário de casos para caracterizar uma epidemia varia de acordo com o agente etiológico, tamanho e tipo da população exposta, sua experiência com a doença, o tempo e o lugar da ocorrência. A epidemia não está associada ao número de casos, pois um único caso autóctone de uma doença já erradicada é suficiente para determinar uma epidemia. aquele período. B Para classificar uma doença como uma epidemia não é obrigatório ter um alto número de casos. C A tendência histórica refere-se à análise das mudanças na frequência de uma doença por um período de tempo geralmente curto. D As variações sazonais são aquelas determinadas pelas flutuações de incidência de uma doença ocorridas em um período de tempo maior que um ano. E As variações
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