Cirurgia dos Dentes Inclusos

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Maria Eduarda de Alencar – Odontologia 2019.2 
Cirurgia dos Dentes Inclusos 
Introdução 
- Existem várias definições para dente incluso 
resumidamente, trata-se de um elemento que 
depois de passado o tempo de erupção – perdeu 
seu potencial de erupção – permanece alojado 
na maxila ou na mandíbula, podendo também ter 
erupcionado parcialmente, recoberto por osso ou 
mucosa; 
- Assim como as definições, existem também 
vários sinônimos para dente incluso, como 
dente impactado, dente mal posicionado, dente 
não erupcionados, dente retido, dente não 
irrompido e dente semi-incluso; 
• Etiologia 
- Filogenética: Redução funcional no tamanho da 
maxila e da mandíbula e no número de dentes, 
miscigenação de raças – caucasianos tendem a 
ter os dentes mais compridos, já pessoas negras 
tendem a ter os dentes mais largos; 
- Fatores Locais: Deficiência no desenvolvimento 
maxilar ou mandibular associada ao tamanho dos 
dentes originando a falta de espaço na arcada, 
condensação óssea, limitando o movimento de 
erupção, fibromucosa espessa, anquilose dos 
dentes temporários, alterando a cronologia de 
erupção, presença de dentes supranumerários, 
entre outros; 
- Fatores Gerais: Acredita-se que doenças como 
anemia, distúrbios endócrinos e nutricionais 
favorecem as inclusões dentárias por agirem 
sobre o desenvolvimento ósseo – influenciando 
no metabolismo do cálcio; 
- Fatores Diversos: Parto com fórceps, 
promovendo traumatismo da face, e hábitos 
alimentares com dieta menos consistente, 
proporcionando menor desenvolvimento dos 
maxilares; 
• Incidência das Inclusões 
- Segundo a maioria dos autores, a incidência 
das inclusões é terceiros molares superiores e 
inferiores, caninos superiores e pré-molares 
inferiores; 
• Classificação das Inclusões 
- Inclusão Óssea: É caracterizado pela inclusão 
completa do dente no interior do tecido ósseo que 
o cerca de todos os lados; 
- Inclusão Subgengival: Ocorre quando um 
dente está no interior do tecido ósseo, exceto uma 
parte da coroa recoberto pela fibromucosa – 
gengiva; 
- Semi-Incluso: Ocorre quando o dente já rompeu 
a gengiva que o recobria, mas não terminou sua 
erupção; 
 
 
- Impactado: O elemento tem como obstáculo um 
outro elemento dentário. 
Indicações e Contraindicações 
• Indicações 
- Etiologia de infecções severas; 
- Causa de problemas periodontais; 
- Quando interfere na adaptação protética; 
- Quando desencadeia a reabsorção da(s) raiz(es) 
de um elemento; 
- Quando o elemento incluso gera apinhamento 
dental; 
- Quando está pressionando alguma estrutura 
nervosa – se gerar dor, e for possível fazer o 
procedimento sem gerar grandes problemas pós-
operatórios para o paciente; 
- Quando está provocando cárie no 2° molar; 
- Provoca danos a gengiva – pericoronarite; 
• Contraindicações 
- Pacientes mais velhos quando o dente incluso 
não causa nenhum desconforto e não apresenta 
sinais ou sintomas de patologias; 
- Pacientes debilitados que não suportem o 
procedimento cirúrgico; 
- Quando os riscos da cirurgia superam os 
benefícios; 
- Quando há expectativa de erupção e função; 
- Quando o dente incluso está pressionando 
alguma estrutura nervosa. 
Diagnóstico dos Dentes Inclusos 
- O diagnóstico dos dentes inclusos é realizado por 
meio de anamnese, exame clínico e exame de 
imagem; 
• Anamnese 
- Por meio da anamnese, o cirurgião avalia a 
queixa do paciente e obtém sinais e sintomas 
que um dente incluso pode provocar; 
• Exame Clínico 
- O exame clínico deve ser realizado com muita 
atenção, de forma minuciosa e muito criteriosa, 
podendo-se usar de artifícios como a inspeção na 
palpação. O sinal mais significativo que leva a 
suspeita de inclusão é a ausência do dente na 
arcada dental, mas também a presença de 
infecções que acompanham a erupção dos 
terceiros molares, como pericoronarite, abscessos 
e trismos. À palpação pode-se constar, às vezes, 
saliência vestibular ou palatina; 
OBS.: Porque se pede para extrair o 1° pré-
molar ao invés do 2° quando se deseja abrir 
espaço para movimentação ortodôntica? Pois 
é mais simples se fazer o tracionamento do 2° PM, 
uma vez que ele tem apenas 1 raiz, além disso, 
como o apinhamento geralmente é nos dentes 
anteriores, é mais fácil resolver o apinhamento 
retirando o 1° pré-molar. 
!!! Exames Complementares: Laboratoriais – 
hemograma, coagulograma, glicemia em jejum ou 
hemoglobina glicada – e imaginológicos; 
• Exames de Imagem 
- Pode-se solicitar exames como: Radiografia 
periapical, radiografia panorâmica dos maxilares, 
radiografia oclusal, tomografia computadorizada; 
- Os objetivos dos exames de imagem são avaliar 
a relação do dente incluso → com as raízes dos 
dentes vizinhos, com a fossa nasal e o seio 
maxilar, a natureza do osso envolvente, a 
profundidade do dente incluso no osso, a relação 
do dente incluso com o canal mandibular, a 
presença de processos patológicos, como 
cistos, osteítes e pericoronarite, verificar a posição 
vestibular ou palatina/lingual do dente incluso – 
técnica de Clark; 
OBS.: Controle de infecção → Um bom controle 
de infecção é essencial e para isso a correta 
paramentação cirúrgica e organização da mesa 
cirúrgica para otimização do tempo cirúrgico. 
 
Diagnóstico dos Dentes Inclusos 
- É muito similar ao de uma exodontia, a diferença 
é que numa exodontia simples, nem sempre é 
necessária uma osteotomia, já nos casos de 
dentes inclusos intraósseos – submucoso 
apenas faz-se a incisão – é sempre necessário a 
realização de uma osteotomia seguida de uma 
ostectomia; 
1° Anestesia: A técnica varia de acordo com a 
região que se deseja anestesiar; 
2° Incisão: Feita de acordo com a situação clínica; 
3° Osteotomia e ostectomia – quando for 
necessária – para remoção do osso; 
4° Remoção do dente; 
5° Sutura; 
- Nas cirurgias para remoção de dente incluso, 
algumas considerações devem ser feitas: A 
cicatrização varia de paciente para paciente – 
alguns quadros clínicos e hábitos podem interferir 
– o edema é muito comum após a cirurgia – 
procedimento mais demorado e manipulação de 
uma área ampla – hematomas podem ocorrer na 
área afetada, os cantos da boca podem ficar 
ressecados – pode-se passar lubrificante ou 
anestésico tópico antes do procedimento – e 
outros dentes podem ficar temporariamente 
sensíveis. 
Cirurgia Dos Terceiros Molares Inclusos 
• Classificação 
- Existem duas classificações principais, a de 
Winter e a de Pell e Gregory. Elas são muito 
importantes, pois facilitam o planejamento, a 
comunicação e padronizam estudos; 
!!! Winter (1926): Angulação, analisa o longo 
eixo do dente incluso em relação ao segundo 
molar; 
- Inclusão Vertical: 38% na mandíbula e 63% na 
maxila. É aquela em que o molar incluso está 
paralelo ao longo eixo do segundo molar. De 
forma geral, são essas inclusões as mais fáceis de 
serem executadas; 
- Inclusão Mesioangular: 43% na mandíbula e 
12% na maxila. Ocorre quando o terceiro molar 
está voltado para a mesial; 
- Inclusão Distoangular: 25% na maxila. É 
aquela em que o dente está voltado para distal em 
relação ao segundo molar; 
- Inclusão Horizontal: 3% na mandíbula e menos 
de 1% na maxila. O dente está totalmente deitado 
com a face oclusal, voltado para o segundo molar, 
estando suas raízes para distal; 
- Inclusão Vestibuloangular: Quando o dente 
está deitado, mas com sua face oclusal voltada 
para vestibular. Trata se de uma variação da 
classificação horizontal, modificando se apenas 
o eixo do elemento incluso, por isso, também é 
chamada de impactação horizontal vestibular; 
- Inclusão Linguoangular: Quando o dente 
também está deitado, mas com sua face oclusal 
voltada para a lingual/palatina; 
- Inclusão Invertida: Quando o dente incluso está 
de cabeça para baixo; 
 
- Inclusão Rara - fora do processo alveolar; 
 
!!! Pell e Gregory (1933): Plano Oclusal e Ramo 
Mandibular. Analisam a relação do dente incluso 
com a borda anterior do ramo ascendente 
mandibular e com o plano oclusal 
-Classe I: O diâmetro mesiodistal da coroa está 
completamente à frente da borda anterior do ramo 
mandibular. Presença de espaço; 
- Classe II: O diâmetro mesiodistal da coroa está 
cerca de sua metade coberta pelo ramo 
mandibular. Presença de espaço, mas ele é 
insuficiente; 
- Classe III: O diâmetro mesiodistal da coroa está 
localizado completamente dentro do ramo 
mandibular. Inexistência de espaço; 
- Posição A: Quando a face oclusal do dente 
incluso está quase ou na mesma altura da face 
oclusal do segundo molar; 
- Posição B: Quando a face oclusal do dente 
incluso está entre o plano oclusal e a linha cervical 
do segundo molar; 
- Posição C: Quando a face oclusal do dente 
incluso está abaixo da linha cervical do segundo 
molar; 
 
• Fatores que Dificultam a Remoção 
- Morfologia radicular: Comprimento da raiz, 
raízes separadas, curvatura da raiz; 
- Tamanho do folículo dentário: Existem 
folículos mais grossos; 
- Densidade do osso subjacente: Se o osso é 
mais ou menos calcificado; 
- Contato com o segundo molar inferior e ou 
superior; 
- Relação com o nervo alveolar inferior; 
- Natureza do Tecido de Revestimento: Tecido 
mole, impactação óssea parcial, impactação 
óssea completa. Quanto maior for o envolvimento 
do dente com o tecido ósseo, mais complicado é o 
procedimento; 
• Procedimento Pré-operatório 
- Lavagem das mãos; 
- Paramentação cirúrgica; 
- Organização da mesa cirúrgica; 
- Antissepsia do leito operatório; 
- Aposição dos campos; 
• Procedimento Cirúrgico 
- Anestesia; 
- Incisão tecidual e deslocamento do retalho 
mucoperiostal; 
- Osteotomia e ostectomia; 
- Odontossecção; 
- Exérese do dente impactado; 
- Curetagem e regularização das bordas ósseas; 
- Toalete da região cirúrgica – remoção do saco 
pericoronário e de espículas ósseas ou de dentes. 
Realiza irrigação farta com soro fisiológico estéril; 
- Sutura; 
!!! Há necessidade de receitar medicação pré-
operatória? No geral não há, apenas em alguns 
casos, como pacientes com patologias cardíacas, 
pericoronarite, transplantados. Pode-se receitar 
corticoides – decadron – antibióticos; 
• Transtornos e Prejuízos à Saúde do 
Paciente 
- Cárie, doença periodontal, pericoronarite, 
reabsorção radicular do dente adjacente, cistos e 
tumores, razões protéticas, estar próximo ou na 
área que receberá radioterapia – se for indicado, 
deve-se remover antes do início da radioterapia, 
falta de espaço para erupção, falta de oclusão, 
razões ortodônticas para preparo de cirurgia 
ortognática e dor de origem desconhecida. 
Tratamento 
• Proservação 
- Manutenção do dente, com acompanhamento do 
caso para observar se ele continua sem gerar 
problemas para o paciente; 
• Tracionamento 
- Reposicionamento ortodôntico do dente; 
• Transplante 
- Remoção do dente incluso seguida do 
transplante – no lugar do 1° molar que o paciente 
perdeu, por exemplo; 
• Exodontia 
- Quando não há como manter o dente ou fazer 
outra técnica, deve-se realizar a exodontia. 
Segundo alguns autores, a época ideal é quando 
já se tem 2/3 a 3/4 radiculares formados, ou 1/3, 
pois isso facilita/possibilita a apreensão. 
Osteotomia e Odontossecção 
• Vertical 
- Inicia-se a osteotomia no sentido vertical até 
expor a maior convexidade do terceiro molar, 
podendo-se realizar ou não a odontossecção; 
• Distoangular 
- A remoção inicia-se na face vestibular, oclusal e 
distolingual. A odontossecção pode ser feita no 
sentido vertical ou removendo-se toda a coroa; 
• Mesioangular 
- Inicia no sentido vertical paralelo a raiz distal do 
segundo molar, segue na vestibular e distal abaixo 
da cervical para expor a coroa. A odontossecção 
é feita na porção distal ou toda coroa; 
• Horizontal 
- Corte ósseo vertical profundo para expor o colo, 
em seguida separar a coroa da raiz ou dividir as 
raízes em duas partes distintas; 
 
 
 
 
GERMECTOMIA E CORONECTOMIA 
- Germectomia: Extração do germe após os 13-
15 anos; 
- Coronectomia: Indicada em casos de íntimo, 
contato com o nervo alveolar inferior – NAI – os 
critérios de exclusão são → dentes com 
mobilidade ou com infecção ativa. Para realizar a 
cirurgia, é necessário se fazer um raio-x pré-
operatório. Deve-se fazer a remoção da coroa do 
terceiro molar + 1/3 superior das raízes para que 
elas fiquem 3 mm abaixo das tábuas ósseas, 
assim ocorrerá a formação óssea acima das 
raízes. É necessário um raio-x no após a cirurgia 
e outro 6 meses após o procedimento. 
Complicações 
• Transoperatório 
- Deslocamento do dente para espaços tissulares 
ou seio maxilar; 
- Hemorragia imediata; 
- Lesão de tecidos moles, vasos, nervos e ductos 
salivares; 
- Fratura do túber, da mandíbula, ou do processo 
alveolar; 
- Fratura de dentes adjacentes, restaurações, 
próteses ou do instrumental; 
• Pós-Operatório 
- Equimose periorbitária; 
- Hemorragia tardia; 
- Edema e dor na região da cirurgia; 
- Trismo; 
- Infecções; 
- Parestesias. 
Cuidados Pós-Operatórios 
- Fazer compressas geladas sobre o local 
operado durante 10 minutos, com intervalos de 
meia hora, nos dois primeiros dias após o 
procedimento; 
- Manter uma boa higiene bucal – escovar os 
dentes normalmente e utilizar clorexidina 0,12%, 
conforme a orientação do dentista – repouso 
relativo nos primeiros três dias; 
- Alimentação líquida ou pastosa, morna ou fria por 
pelo menos três dias; 
- Evitar a exposição solar excessiva; 
- Manter a cabeça elevada quando deitado, e em 
caso de sangramento, morder uma gaze estéril 
por 10 minutos e trocá-la, se necessário; 
- Tomar os remédios conforme a prescrição e 
orientação e não ingerir bebidas alcoólicas, nem 
fumar após a cirurgia, por pelo menos três dias.