Relatório Terapêutico Ocupacional

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Relatório Terapêutico Ocupacional 
Nome da Criança:_________________________________________________ 
Data de nascimento: ____/____/______ 
Data da avaliação: ____/____/______ 
 
Observações clínicas 
O paciente iniciou o acompanhamento terapêutico ocupacional em Outubro de 
2019. A queixa principal da família relacionava-se ao: atraso de linguagem, falta de 
concentração, inquietação, dificuldade no comportamento social, baixa compreensão de 
comandos simples, utilização dos pais como recurso de comunicação e aquisição de 
objetos, brincadeiras pouco funcionais, pouco contato visual. 
O paciente foi avaliado com objetivo de mensurar seus padrões e habilidades de 
desempenho para as atividades de vida diária, sociais, comunicativas, cognitivas, 
motoras e escolares. A idade cronológica da criança na data da avaliação é de 19 
meses. 
De acordo com o parecer do Neuropediatra a criança está sob investigação 
diagnóstica de Transtorno do Espectro do Autismo (CID: F.84) 
 
AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA 
 
Portage 
Para avaliação dos aspectos gerais do desenvolvimento de motricidade, 
cognição, autocuidado, socialização, linguagem foi utilizado o protocolo de Inventário 
Portage Operacionalizado, pela idade da criança é realizado o cálculo esperado que ela 
atinja % de acertos. 
1-2 anos ITENS 
TOTAL 
ACERTOS 
22/12/2019 
ACERTOS 
06/03/2020 
Equivalência 
22/12/2019 
META 50% 
Equivalência 
06/03/2020 
META 75% 
Motricidade 17 12 16 70,58% 94,11% 
Cognição 12 6 12 50% 100% 
Autocuidado 11 5 8 45,45% 72,72% 
Socialização 15 7 14 46,66% 93,33% 
Linguagem 17 1 12 5,88% 70,58% 
 
 
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Pelos resultados obtidos no Portage é possível identificar que o desenvolvimento 
do paciente apresenta atraso considerável, de acordo com os critérios de 1-2 anos. Vale 
ressaltar que quando o paciente chegou apresentava comportamentos que se 
encaixavam nos critérios de 0-1 anos, demonstra portanto avanços importantes e 
significativos para sua autonomia e processo de aprendizado. 
 
M-Chat 
Em virtude da queixa, foi aplicado o MCHAT que é um breve questionário referente ao 
desenvolvimento e comportamento com o objetivo de rastrear as perturbações do 
espectro autismo (TEA). 
 
 TOTAL FALHA 
ITENS COMUNS 17 5 
ITENS CRÍTICOS 6 3 
 23 8 
 
Baixo Risco | Pontuação de 0 a 2 
Risco Moderado | Pontuação de 3 a 7 
Alto Risco | Pontuação de 8 a 20 
 
Cars – Childhood Autism Rating Scale 
 
2,5 1,5 1,5 1 1 2,5 1,5 1 1 2 3 2,5 2 2 1 
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV 
TOTAL: 26 
 
 
CONCLUSÃO 
 Com base nos instrumentos aplicados nota-se que o paciente apresenta atraso 
significativo em habilidades relacionadas a cognição, socialização e linguagem. Além 
de apresentar maior dificuldade nos aspectos referentes a mudança de rotina e 
atividade, interação, comunicação não-verbal e consistência de respostas. 
 
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Ainda apresenta dificuldade na imitação de construções envolvendo mais de 3 
peças, bem como em abrir e fechar recipientes com tampas de diferentes tipos de 
abertura; não amarra objetos; não imita ações com objetos de escrita. 
 Apesar do atraso e das dificuldades a criança vem se desenvolvendo conforme 
a demanda de estímulos, dentro do que é esperado no plano terapêutico e conforme o 
engajamento familiar. 
 
 
PLANO TERAPÊUTICO 
 Agrupar objetos por formas, cores e tamanhos. 
Realizar as atividades de coordenação motora grossa. 
Obter mais autonomianas atividades diárias relacionadas a alimentação. 
Parar a atividade, compreender e executar novas instruções; 
Compreender conceitos espaciais; 
Usar de forma funcional aproximações de ações; 
Iniciar trocas comunicativas; 
Acompanhar atos comunicativos com o olhar; 
Iniciar jogos sociais. 
Compartilhar objetos durante a brincadeira; 
Responder a saudações de pares sem auxílio verbal; 
Realiza troca de vez com o par; 
Brincar de forma adequada e flexível; 
Manter-se brincando com materiais simples de múltiplas funções por mais de 10 
minutos; 
Organizar o brincar de forma autônoma (já o faz com suporte, apesar de ainda 
demonstrar dificuldade na finalização das atividades propostas.) 
 
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA 
Vem sendo utilizadas estratégias da abordagem comportamental naturalista de 
base no reforçamento positivo e diferencial de estímulos, direcionamento da atenção ao 
que era solicitado e realização das tarefas sem desvio de atenção; os reforços dados 
por meio do oferecimento dos objetos/brinquedos de maior interesse e palavras 
motivadoras. 
 
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Também vem sendo utilizadas atividades sensoriais táteis, planejamento motor, 
atividades para introdução das trocas de turno, espera, atenção compartilhada, 
socialização, compreensão de regras e expressões faciais. 
 
ORIENTAÇÃO A FAMÍLIA 
Durante os meses de intervenção notou-se que a família é participativa e coloca 
em prática as orientações passadas relacionadas a reforçamentos de comportamentos 
positivos, extinção de comportamentos inadequados, flexibilização na forma de brincar 
e estruturação da rotina. 
 
 
 
Estou à disposição para quaisquer esclarecimentos. 
 
CIDADE, DIA de MÊS de ANO. 
 
Coralina Matos 
Terapeuta Ocupacional 
CREFITO 13.912 
 
Pós-graduação: Terapia Ocupacional Pediátrica, Desenvolvimento Infantil, Intervenção 
Precoce Baseada no Modelo Denver, Psicomotricidade. 
 
Cursos: Análise do Comportamento aplicada ao Autismo, Integração Sensorial, 
Recusa Alimentar, Modelo Denver de Intervenção Precoce.