Hipertensão Intracraniana - Sanar

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Neurologia – Amanda Longo Louzada 
1 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
DEFINIÇÃO: 
➔ Transtorno neurológico caracterizado por uma 
pressão intracraniana (PIC) maior que 15 mmHg 
em um adulto em repouso 
CURVA DE LAGFFIT: 
➔ Essa curva traduz que é o cérebro possui 
complacência 
➔ O aumento ou a diminuição da complacência tem 
um limite 
➔ Entre a fase I e fase II, existe uma alta 
complacência e uma baixa elastâncias, ou seja, o 
cérebro vai inchando e vai conseguindo se adaptar 
e não gerar sintomas neurológicos 
➔ Na fase III a capacidade de auto-regulação do 
cérebro vai se esgotando, e com isso a PIC 
começa a aumentar, gerando sintomas 
neurológicos 
➔ Na fase IV, há uma baixa complacência e alta 
elastâncias 
 
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE: 
➔ Composição do Cérebro: 
➢ Volume cerebral 
➢ Volume arterial 
➢ Volume de líquor 
➢ Volume venoso 
➔ Quando ocorre um aumento do volume cerebral 
devido a hemorragia ou tumor, isso vai gerando 
compressão do cérebro, levando a drenagem do 
volume venoso e do líquor 
➔ Chega um momento que o volume é tanto que vai 
se esgotando a complacência, ou seja, a 
drenagem do volume venoso e do líquor deixar de 
conseguir compensar, levando ao aumento da PIC 
 
ÍNDICE DE ZUMKELLER: 
➔ É igual ao desvio da linha média, menos a 
espessura da lesão que causa este desvio no 
mesmo corte tomográfico em milímetros 
CLASSIFICAÇÃO DE MARSHAL: 
CLASSE I: 
➔ Lesão difusa I 
➔ Não há patologia visível na TC 
CLASSE II : 
➔ Lesão difusa II 
➔ Cisternas presentes, ou seja, não há inchaço 
cerebral 
➔ Desvio de linha média até 5 mm e/ou lesões 
densas presentes 
➔ Não há lesões expansivas > 25 ml 
➔ Pode haver fragmentos ósseos ou corpos 
estranhos 
CLASSE III : 
➔ Lesão difusa V (sweeling) 
➔ Cisterna comprimidas ou ausentes, com desvio de 
linha média até 5 mm, sem lesões expansivas 
CLASSE IV: 
➔ Lesão difusa IV (desvio) 
➔ Desvio da linha média > 5 mm, sem lesões 
expansivas 
CLASSE V: 
➔ Lesão expansiva evacuada 
➔ Qualquer lesão cirurgicamente evacuada 
 
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2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
CLASSE VI: 
➔ Lesão expansiva não evacuada 
➔ Lesão > 25 mL, com densidade mista ou alta, não 
evacuada 
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA: 
INDICAÇÕES: 
➔ Marshal III e IV E 
➔ Índice de Zumkeller maior ou igual a 3 mm E 
➔ ECG > 3 
COMPLICAÇÕES: 
➔ Síndrome de Trefinado 
➔ Hidrocefalia 
➔ Isquemia 
➔ Hemorragia 
➔ 
TRATAMENTO: 
➔ O paciente já teve uma lesão primária, já foi 
operado ou não, e agora ele vai para UTI, devendo 
então evitar a lesões secundárias 
➔ Edema vasogênico x Edema citotóxico: o edema 
citotóxico é muito comum quando a lesão celular, 
que é muito comum em tumor. Por isso nesses 
casos está indicado usar corticoide 
➢ No edema vasogênico é um edema cerebral, por 
isso a terapia osmótica é mais bem estabelecida 
do que ou uso de corticóides 
TRATAMENTO DE 1ª L INHA: 
➔ Colocar o paciente em decúbito a 30º 
➔ Derivação ventricular externa (DVE), para drenar o 
líquor e melhorar o espaço interno 
➔ Osmoterapia 
TRATAMENTO DE 2ª LINHA: 
➔ Hiperventilação 
➔ Babitúricos 
➔ Hipotermia 
➔ Craniectomia descompressiva 
GUIDELINE: 
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA: 
➔ Para último caso, mas não pode perder tempo com 
os outros tipos de tratamento 
➔ A bicoronal não melhora os resultados em GOS – 
6 meses, mas reduz a PIC e diminui os dias de 
UTI 
➔ Diâmetro de 12 a 15 cm, reduz a mortalidade 
➔ Estudos: 
➢ STITCH: cirurgia precoce para TCE, diminui a 
HIC e melhora o desfecho 
➢ DECRA: descompressão bicoronal, viu que reduz 
o inchaço, mas não altera os desfechos na 
mortalidade 
➢ RESCUIEcp: a craniectomia pode melhorar as 
terapias nos casos refratários. Reduzindo a 
mortalidade, bom desfecho em 6 a 12 meses, 
reduz o tempo de CTI e a PIC 
➢ RESCUEasdh: para indicar ou não a 
craniectomia em hematoma subdural agora, é 
um estudo que está em andamento 
➢ CSDHrain: uso de dreno após furos em 
hematoma subdural crônico, reduzem a 
recorrência e mortalidade em 6 meses 
➢ CSDHex: uso de corticoide em hematoma 
subdural crônico, estudo em andamento 
HIPORTERMIA – NÍVEL IIB: 
➔ A profilática precoce (< 2,5h), para casos agudos 
com permanência do edema após todas as 
condutas, talvez teria indicação, mas para curto 
prazo 
➔ Não é recomendada de rotina 
TERAPIA HIPEROSMOLAR: 
➔ Para tentar diminuir o inchaço através do manitol 
ou da solução salina 
➔ O manitol é eficaz para controle da PIC elevada 
(dose de 0,25-1g/kg de peso corporal), deve ser 
evitado em caso de hipotensão arterial (< 90 
mmHg) 
➔ Caso o paciente tenha outras alterações, deve ser 
feito solução salina, que reduz a aquaporina 4, e 
não possui efeito rebote 
➔ Brain Trauma: a solução salina é a primeira opção, 
ou seja, deve ser usado manitol apenas caso não 
tenha solução salina 
DRENAGEM DO LCR – NÍVEL III : 
➔ A drenagem contínua é melhor que a intermitente 
➔ Deve considerar drenar nas primeiras 12h, quando 
a ECG < 6 
TERAPIAS VENTILATÓRIAS – NÍVEL I IB: 
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3 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
➔ Não é recomendada hiperventilação profilática 
(PaCO2 de 25 mmHg) 
➔ É recomendada de forma temporária 
➔ Deve ser evitar nas primeiras 24 horas após a 
lesão, pois pode levar a isquemia e 
vasoconstricção cerebral 
➔ Quando for utilizada, é recomendado a medição de 
SjO2 
ANESTESIA, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS: 
➔ O barbitúrico não é profilaxia para aumento da PIC 
➔ É excelente para controlar a PIC, é um tratamento 
de 2ª linha 
➔ Deve ter cuidados em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, pois possui efeito hipotensor 
➔ Propofol é recomendado para o controle da PIC: 
mas não há evidência de seu uso melhorar a 
mortalidade em 6 meses 
ESTERÓIDES – NÍVEL I: 
➔ Não devem ser usados, pois aumenta a 
mortalidade e o risco de infecções 
NUTRIÇÃO – 
➔ Nível IIA - Alimentação: calórica basal (do 5º ao 7º 
dia) 
➔ Nível IIB: a alimentação por sonda reduz a 
incidência de pneumonia associada a ventilação 
mecânica 
PROFILAXIA DE INFECÇÃO: 
➔ Nível IIA: a traqueostomia precoce reduz a 
ventilação mecânica, não reduz a mortalidade ou a 
taxa de pneumonia nosocomial 
➢ Povidine iodo oral não deve ser usado, por 
aumentar o risco de SDRA 
➔ Nível III: os cateteres impregnados de antibiótico 
podem ser considerados para prevenir infecções 
relacionadas à DVE 
PROFILAXIA DE TVP – NÍVEL III : 
➔ A heparina de baixo peso molecular ou a HNF + 
mecânica: há um risco para expansão da 
hemorragia intracraniana 
➔ O benefício é considerado frente ao risco de 
expansão da hemorragia intracraniana 
➔ Paciente estável por 48 horas, inicia a profilaxia 
medicamentosa 
PROFILAXIA DE CONVULSÕES – NÍVEL I IA: 
➔ Fenitoína ou Valproato: não previvem a convulsão 
pós-traumática (CPT) tardia 
➔ É recomendada para a incidência de CPT precoce 
(< 7 dias) 
MITOS: 
➔ Corticoide não diminui a incidência da pneumonia 
associada a ventilação mecânica 
➔ Trocas frequentes de circuito ventilatório não 
reduzem pneumonia associada a ventilação 
mecânica 
➔ A clorexedina é superior ao iodo 
➔ Troca de cateter central não reduz o risco de 
infecção 
➔ ATB tópico induz a resistência 
➔ Troca de cateter de DVE de rotina, aumentam a 
infecção 
➔ Manter normoglicemia 100 – 140 
➔ Manter normocapnia 35 – 40 
➔ Manter a normotemperatura 
RESUMO DO TRATAMENTO: 
➔ Primeira Linha: 
➢ Solução osmolar 
➢ Cabeceira 
➢ Analgesia 
➢ ATLS 
➔ Segunda Linha: 
➢ Hiperventilação 
➢ Barbitúricos 
➢ Craniectomia descompressiva 
➔ Traqueostomia precoce, TVP, convulsão e 
monitorar PIC