Síndrome de Sjogren: Características e Diagnóstico

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Síndrome de Sjogren
● Doença sistêmica imunomediada, de evolução lenta e
progressiva.
●
🌵Síndrome seca
● Infiltração linfócitos das glândulas exócrinas +
deposição de imunocomplexos
● Destruição e perda da função secretora das glândulas
● Olho, boca, mucosas em geral, secas
Classificação
● Primária
● Secundária→ principalmente relacionada a AR
○ Pode ser tbm lúpus eritematoso sistêmico,
polimiosite, doença mista do tecido conjuntivo,
tireoidite de Hashimoto, cirrose biliar primária
e hepatite autoimune.
Epidemiologia
● Segunda doença reumática autoimune mais comum
● 1-4% da população
● Mulheres→ 9:1
● Br→ 0,17% da população
● 5-6a década de vida
● Fatores genéticos → polimorfismo
HLA-DR-DQA1*0501 em pacientes caucasianos
Clínica
● Manifestações glandulares e extraglandulares
● Forma primária possui maior probabilidade de
acometimento extraglandular
● 30% desenvolvem manifestações sistêmicas
● 5% desenvolvem linfoma de células B
● Quanto maior a ativação de linfócitos B maior o risco
de manifestações graves e linfomas
😇👿Há dois subgrupos de pacientes com manifestações
clínicas, padrões histológicos, perfil de citocinas e prognósticos
diferentes. Um com elevados níveis de sintomas (secura, fadiga e
dor) e grande impacto sobre a qualidade de vida, e o outro com
manifestações mais graves acometendo órgãos-alvo e que se
associam ao aumento da morbidade e mortalidade.
Glândula lacrimal
● Prurido, hiperemia, irritação ocular
● Sensação de corpo estranho
● Sensação de secura
● Lacrimejamento→ reflexo, em fase mais inicial
● Embaçamento visual
● Redução da acuidade
● Lesões ulcerativas
● Maior risco de infecções
Olho seco
● Outras causas
○ Sarcoidose
○ Hepatite C
○ Doença do enxerto-versus-hospedeiro
○ Diabetes mal controlada
○ Deficiência de vitamina A
○ Blefarite
○ Infecções virais
○ Lente de contato
○ Medicamentos como anti-histamínicos,
diuréticos, antidepressivos tricíclicos e
benzodiazepínicos
● Teste de Schirmer
○ Faz primeiro pois colírio pode alterar os
demais testes
○ Colocar um pedaço de papel de filtro sob a
pálpebra inferior e medir a parte umedecida
após 5 minutos
○ Normal = > 15 mm em 5 minuto
○ <5 mm teste de Schirmer +
● Tempo de ruptura das lágrimas (TBUT)
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○ Tempo que leva para a ruptura da lágrima
desde a última piscada v Avalia o filme lacrimal
em sua estabilidade e evaporação
○ Sjogren —> tempo de ruptura menor
○ Fluoresceína no olho tradicionalmente com
lâmpada de fenda
○ Valor normal › após 10 seg
○ 3 avaliações
● Coloração da superfície ocular (fluoresceína e
lissamina verde)
○ A coloração de Rosa Bengala não deve mais
ser realizada devido à sua toxicidade para o
epitélio da ocular
○ Realizada para avaliar os danos a superfície
ocular
○ Escores para danos (Van Bisterveld(24) ou o
SICCA Ocular Staining Score (OSS) (25))
Outras manifestações glandulares
● Secura nasal, orofaringe com tosse seca, rouquidão,
rinite, sinusite e bronquite recorrente
● Secura genital com dispaneuria, prurido e irritação
● Pele seca podendo haver prurido cutâneo
Glândulas salivares
● Hipossalivação e boca seca
● Alteração da flora bacteriana→ cárie e candidíase
● Diminuição do paladar
● Halitose
● Disfagia de indução
● Sensação de queimação em mucosa oral
● Aumento da parótida indoor e difuso - mais raro na
forma secundária !!!
● Sialometria
○ Utilizado para quantificar a produção de saliva
○ Taxa de fluxo não estimulada de 1.5 ml/15
minutos
○ Pode ser feito o teste com estimulo em
pacientes com doença avançada
● Sialografia
○ Anatomia do ducto salivar
○ Ductos distorcidos e dilatados e uma
distribuição irregular do contraste dentro das
glândulas
○ Doloroso
○ Predispõe a infecções ou obstrução
○ Não deve ser realizado para investidor boca
seca devido aos seus efeitos adversos e
resultados inconsistentes
● Cintilografia
○ Avaliações funcionais
○ Avalia principalmente as glândulas salivares
maiores
○ Captação retardada, diminuída concentração
e/ou excreção retardada do marcador
○ Padrão semelhante → sialadenite crônica,
efeitos de drogas ou distúrbios metabólicos
○ Não faz parte do critério para diagnóstico
● USG glandulas salivares
○ Não é critério, mas é útil para o diagnóstico
○ Há uma redução da ecogenicidade e presença
de áreas hipoecoicas
● Biópsia
○ Padrão ouro
○ Critério de diagnostico com maior
sensibilidade e especificidade
○ Biópsia incisional da mucosa labial nferior com
5-10 glandulas menores
○ > 50 linfócitos dentro do tecido acionar = 1
foco
○ 1 foco em 4mm = SS
Manifestações extraglandulares
● Sintomas sistêmicos de sempre → Febre, fadiga, perda
de peso, anorexia
● Cutâneas
○ Fenômeno de Raynaud é a mais frequente
○ Vasculites por deposição de imunocomplexos
→ GRAVE → principalmente a púrpura,
urticariforme, eritema nodoso ou polimorfo
● Musculoesqueléticas
○ Artralgia e artrite não erosiva (n deforma),
pode ser simétrica ou assimétrica e tem
caráter poliarticular → mais comum na
primaria
○ Mialgia
● Neurológicos
○ Neuropatias periféricas → vasculites vasa
nervous
○ Vasculites SNC→ simulam infartos (AVC)
○ Polineuropatias axonais (polineuropatia
periférica simétrica sensitiva pura e
sensitivomotora), gânglio neuronopatia
sensitiva, neuropatia de pequenas fibras,
mononeurite múltipla, neuropatia do trigêmeo
e de outros nervos cranianos, neuropatias
autonômicas e polirradiculoneuropatia
desmielinizante.
○ Envolvimento do SNC → focais/multifocais
(convulsões, distúrbios do movimento,
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síndrome cerebelar, neurite óptica, lesões
pseudotumorais, déficits sensitivos e motores,
“esclerose múltipla símile”, vasculite do SNC),
difusas (comprometimento cognitivo,
encefalopatia, demência, distúrbios
psiquiátricos e meningoencefalite asséptica) e
disfunções da medula espinhal (mielopatia
progressiva aguda e crônica, doença do
neurônio motor inferior, bexiga neurogênica e
mielite transversa aguda).
○ Outras manifestações → cefaleia, disfunção
cognitiva e distúrbio do humor.
● TGI
○ Acloridria→ gastrite atrófica crônica
■ Pode levar à anemia megaloblástica!!!
○ Dismotilidade esofagianas - 36-90%
○ Sd de má absorção
○ Diminuição leve da secreção pancreática →
eventual associação com pancreatite
autoimune
● Respiratório
○ Doença intersticial linfocítica com fibrose
intersticial → mais comum é a PINE
(pneumonite intersticial não específica)
○ Rinite, secura nasal, orofaringeana e traqueal,
tosse seca e persistente
● Hematológicas
○ Citopenias
○ Anemia de doença crônica, anemia
megaloblástica por deficiência de B12
● Renal→⅓ dos casos
○ Nefrite intersticial linfocítica → + comum →
acidose tubular renal distal com paralisia
periódica hipocalêmica
○ Glomerulonefrite por deposição de
imunocomplexos → rara→ + grave → pode
evoluir para insuficiência renal
● Neoplasias
○ Risco aumentado em especial para linfoma
MALT e não Hodgkin
○ Principalmente se
■ Aumento persistente da parótida
■ Linfadenopatia
■ Complemento baio/linfopenia
■ Infiltrado inflamatório importante
com centros germinativos
■ Presenca de púrpura
■ Crioglobulinemia
○ LNH variável MALT ou linfoma estranhado de
células B da zona marginal
■ Sítios + comuns → g. Salivares e
lacrimais e linfonodos cervicais
● Genitais
○ Vaginite seca, com irritação, prurido e
dispareunia
Autoanticorpos
● FAN - 80% dos casos - padrão pontilhado fino é o
mais frequente
● FR - 30 a 50% dos casos
● Anti-Ro - 30 a 60% dos casos
● Anti-La - 15-40% dos casos
● Anti-Ro e anti-La são os mais característicos da
doença embora não sejam específicos, maior associação
a sintomas sistêmicos e maior infiltração linfocítica
Patogênese
Fatores genéticos
● MHC classe II
● Polimorfismos de nucleotídeo único dos genes da via do
interferon
Fatores ambientais
● Persistência de alguns vírus levando a um mecanismo
de perda da auto-tolerância
Fatores Hormonais● Receptores de estrógeno nas glândulas salivares que
diminuem o recrutamento de linfócitos e previnem a
morte celular
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Diagnóstico
Tratamento -
Recomendações EULAR
2019
● Pacientes devem ser manejados de forma
multidisciplinar e em centros especializados
● Primeira etapa→ tto sintomático para secura
● Tto sistêmico → deve ser considerado quando
atividade da doença → manifestações
extraglandulares!!
● Terapia de c. B→Rituximabe
1. Avaliação da funcionalidade da glândula salivar é
recomendada antes de se iniciar tratamento
sintomático para secura oral
2. Fluxo salivar deve ser realizado para avaliação da
reserva funcional glandular
a. Estímulo não farmacológico para disfunção
leve
b. Estímulo farmacológico para disfunção
moderada
c. Substituição de saliva para disfunções graves
3. Tratamento de primeira linha para secura ocular:
colírios lubrificantes e gel ocular
4. Secura ocular refrativa → colírios imunossupressores
e soro autólogo
5. Outras doenças concomitantes devem ser avaliadas na
persistência de dor e fadiga importantes
6. Sintomas musculoesqueléticos → analgésicos e
DMARDs
7. Tratamento da doença sistêmica deve ser órgão
específico e baseado no ESSDAI
8. Corticoides devem ser utilizados na menor dose e
menor tempo possível
9. Imunossupressores devem ser utilizados como
poupador de corticóide
10. Terapia de células B deve ser considerada na doença
refratária
11. Tratamento de doença sistêmica deve seguir uma
seqüência de GC, imunossupressores e biológicos
Sintomas xerostomia
● Saliva artificial
● Estimulantes ou sialogogo como gomas de mascar e
balas duras sem açúcar
● Agonistas muscarínicos→ pilocarpina e cevimelina
Sintomas xeroftalmia
● Lágrimas artificiais lubrificantes
● Ciclosporina-A emulsão oftálmica considerada em
pacientes com olhos seco graves
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● Colírios de corticóides se esclerite associada
● Oclusão dos pontos lacrimais → vai obstruir o sistema
de drenagem lacrimal normal
● Lubrificação com soro autólogo rico em fatores de
crescimento→ casos graves e refratários
Manifestações extraglandulares
● Manifestações articulares →HCL e MTX + corticoide
e AINES para sintomas
● Manifestações neurológicas, pulmonares e vasculites
cutâneas → corticoide + imunossupressor (AZA,
MMF, CYC oral)
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● Manifestações SNC graves, renais e pulmonares →
pulso CYC + metil
● Casos refratários→RXT e imunoglobulina
Síndrome de Sobreposição
● Presença de 2 ou mais doenças do tecido conjuntivo em
um único indivíduo
● A associação observada com maior frequência é a da
Sd de Sjogren com AR, LES, ES e dermatopolimiosite
● Rhupus = LES + AR
● O tratamento varia de acordo com a manifestação
clínica principal!!!
Doença Mista
● Doença inflamatória autoimune crônica multissistêmica,
potencialmente grave, que contempla manifestações
clínico laboratoriais de lúpus eritematoso sistêmico
(LES), esclerose sistêmica (ES) e miopatia inflamatória
(MI).
● Sorologicamente, caracteriza-se pela presença do
anticorpo (Ac) anti-U1-ribonucleoproteína (anti-RNP)
em altos títulos.
● Pacientes que apresentem manifestações clínicas de
diferentes doenças de tecido conjuntivo + anti-RNP
em altos títulos (1:1280)
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● Apresentam auto-anticorpos específicos negativos
como anti-DNA/anti-Sm
● Mais comum em mulheres —. 9:1
● Pico entre 4-6ª décadas de vida
Epidemiologia
● Acomete primordialmente mulheres → 3,3 a 24
mulheres para cada homem).
● O início da doença é mais frequente entre a 4ª e a 6ª
décadas de vida, podendo ter início na infância.
Clínica
● Inicialmente, os pacientes podem apresentar queixas
inespecíficas, como astenia, febre e perda de peso, além
de artralgia e mialgia.
● O início da doença é sempre insidioso
● Hipertensão arterial pulmonar (HAP) —> a queixa
principal será dispneia, que se instala em doença mais
avançada.
● Fenômeno de Raynaud→ + 90%
● Sinovite→ +90%
● Puffy hands→ +70%
● Miosite→ + 50%→ normalmente leve
● Manifestações graves renais e do SNC são raras
● TGI
○ Disfagia, dispepsia e DRGE (semelhantes a
ES por disfunção motilidade esofagiana)
○ Outras complicações menos comuns incluem
vasculite intestinal, pancreatite aguda e
hepatite crônica ativa
● Pulmonar
○ Comum
○ Quadro típico é de pneumopatia intersticial
não específica, com distribuição basal,
posterior e periférica.
○ Maioria dos pctes assintomática
○ Fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar e
doença intersticial podem ocorrer
○ Causa mais comum de óbito→HAP
● Neurológicas
○ Neuralgia do trigêmeo é a + comum
○ Cefaleia do tipo migrantes é comum
○ Convulsões e psicose raramente ocorre
● Cardíacos
○ Varia de pericardite assintomática (40%) até
IC decorrente de cor pulmonares
● Hematológicas
○ Anemia hemolítica rara
○ Leuco e linfopenia
○ Plaquetopenia→ 10%
● Renais
○ No passado eram considerados poupador
○ Até 50% com glomerulonefrite membranoso
○ IR rara
● Cutâneas
○ Eritema malar
○ Esclerodactilia
○ Espessamento cutâneo em antebraços
○ Hipo ou hiperpigmentação
○ Placas discóides
○ Vasculite e úlceras, tanto em membros
inferiores como em polpas digitais.
Diagnóstico
● Padrão de FAN é o pontilhado grosso → Outros
auto-Ac podem estar presentes, no entanto, pela alta
especificidade para LES dos Ac anti-DNA de dupla
hélice e anti-Sm
● Exames de imagem são necessários para avaliação de
órgãos internos, especificamente o ecocardiograma
com Doppler, tomografia computadorizada de tórax de
alta resolução e esofagograma contrastado com bário.
● Critérios de Alarcon-Segovia → 3 critérios clínicos +
critério sorológico
○ Quando presente edema de mãos +
acroesclerose + Raynaud precisa de mais 1
critério clínico
Tratamento
● De acordo com manifestação apresentada
● Artrite→ corticoide / MTX / HCLQ
● Casos de maior gravidade (HAP / doença intersticial
pulmonar / renal ) = pulsoterapia com corticoide +
imunossupressor (azatioprina/ciclofosfamida)
● Em relação ao tratamento do fenômeno de Raynaud, os
bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos
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(nifedipino, anlodipino) e não diidropiridínicos (diltiazem,
verapamil) fazem parte da primeira linha de tratamento.
● O tratamento do refluxo gastroesofágico é padrão, com
uso de inibidores de bomba de prótons e procinéticos.
● A hipertensão pulmonar deve ser tratada com
imunossupressão (ciclofosfamida, micofenolato de
mofetila, azatioprina), assim como os quadros de
pneumopatia intersticial. Além do uso dos
imunossupressores, medicações específicas
(bloqueadores de canal de cálcio, inibidores da enzima
de conversão da angiotensina, diuréticos, antagonistas
do receptor da endotelina, inibidores da
fosfodiesterase-5 e prostanoides) devem ser usadas
no manejo da hipertensão pulmonar.
● Em casos refratários, o uso do rituximabe pode ser
apropriado.
Doença Indiferenciada do Tecido
Conjuntivo
● Pacientes que exibem sinais e sintomas de doenças do
tecido conjuntivo, mas não preenchem critérios para
nenhuma!
● Podem evoluir para alguma doença específica até os 5
anos de evolução (principalmente no 1 ano)
● Manifestações clínicas mais comuns: artralgia, artrite,
Raynaud, secura oral e ocular e leucopenia
● FAN é positivo em mais de 90%
● Tratamento varia de acordo com a manifestação clínica
Critérios preliminares de classificação
● Presença de sinais e sintomas de doenças do tecido
conjuntivo como LES, ES, DMTC, AR e SSj, mas que
não preencham critérios mínimos de classificação por
pelo menos três anos consecutivos (forma estável ou
estabelecida).
● Presença de FAN positivo, por pelo menos duas
ocasiões. Os pacientes com sintomatologia menor que
três anos podem ser definidos como forma inicial.
Esclerodermia
● A esclerodermia localizada ou morfeia é uma afecção
que acomete a pele e os tecidos adjacentes e tem como
característica principal o espessamento cutâneo.● Não há envolvimento de órgãos internos, o que a
diferencia da esclerose sistêmica.
● Normalmente tem curso benigno e autolimitado.
● A qualidade de vida do paciente é muitas vezes afetada
pelo aspecto da pele, por contraturas articulares e,
raramente, por deformidades da face e das
extremidades.
EPIDEMIOLOGIA
● Incidência anual de 3,4 a 27 casos por milhão de
habitantes.
● É mais comum no sexo feminino (2,4-5:1).
● O pico de incidência na infância ocorre entre os 7 e 11
anos de idade e, na fase adulta, por volta da quarta
década.
QUADRO CLÍNICO
Morfeia em placa - morfeia (fase ativa) - fasciite
eosinofílica/fibrose cutânea - Morfeia linear em golpe de sabre
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Diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO
● Clínico e anatomopatológico.
● A avaliação clínica deve identificar os diferentes
padrões (em placa, linear, generalizada, superficial ou
profunda).
● Não se espera alteração de exames laboratoriais como
elevação de reagentes de fase aguda e não existem
autoanticorpos específicos.
TRATAMENTO
● Indicado precocemente quando há sinais de atividade,
que incluem: surgimento de novas lesões,
endurecimento progressivo da pele, presença de halo
lilás ao redor das lesões, progressão do acometimento
dos tecidos profundos em exame de imagem ou biópsia
demonstrando doença ativa.
Formas superficiais e menos extensas da doença
● Tratamento tópico com tacrolimus
● Menor nível de evidência→ calcipotriol, principalmente
associado a betametasona e a fototerapia.
☀ A fototerapia normalmente está indicada como adjuvante em
casos de acometimento mais extenso ou refratários.
Tratamento sistêmico
● Metotrexato→ dose recomendada variando de 10 a 25
mg/semana
● Pode ser associado a corticosteroide oral (prednisona
0,5-1 mg/kg/dia) por curto período ou parenteral.
Esclerose Sistêmica
● Doença rara, causada por disfunção endotelial e
imunológica que compromete o tecido conjuntivo da
pele, sistema musculoesquelético e órgãos internos,
particularmente o coração, rins, pulmões e trato
gastrointestinal.
● Caracteriza-se por alterações inflamatórias, fibróticas
e atróficas, ao lado de endarterite proliferativa e
lesões capilares obstrutivas, sendo os mecanismos
fisiopatológicos envolvidos complexos e ainda pouco
conhecidos.
EPIDEMIOLOGIA
● Incidência anual de 0,6 a 19 indivíduos por milhão de
habitantes.
● Em estudo brasileiro, foi detectada uma incidência de
11,9 por milhão de habitantes.
● Mais prevalente no sexo feminino, variando de 3 a 15:1.
● O início da doença se dá preferencialmente entre os
45 e 64 anos de idade, sendo rara na infância.
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico
● Embora a apresentação clínica seja variável, os
sintomas iniciais resultam da presença do FRy e do
refluxo gastroesofágico.
● O FRy associado à presença de autoanticorpos e/ou
capilaroscopia anormal configuram a fase precoce ou
muito precoce da doença.
Formas clínicas
● As duas formas clássicas de apresentação da ES são a
forma cutânea limitada e cutânea difusa.
● Forma limitada → espessamento cutâneo é restrito às
extremidades dos membros e face, é tipicamente
associada à presença de anticorpo anticentrômero, e a
hipertensão arterial pulmonar é uma complicação
esperada.
● Forma difusa →espessamento cutâneo ocorre
precocemente e se estende à região proximal dos
membros e tronco, a fibrose pulmonar e a crise renal
esclerodérmica são mais frequentes e os anticorpos
predominantes são o anti-Scl70 e o anti-RNA
polimerase III.
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Os critérios de classificação do ACR/EULAR 2013 foram
desenvolvidos para aumentar a sensibilidade e
consequentemente o diagnóstico precoce, incluindo, além das
manifestações clínicas, os achados da capilaroscopia periungueal
e a presença de autoanticorpos, classificando como portador de
ES se nove ou mais pontos forem encontrados entre oito itens
listados.
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