2 Anotação de enfermagem 11 03

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UC 02: Participar da implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
Instrutor Vinícius Ribeiro
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Resolução COFEN nº 0545/2017
diferentes
 - EM DUPLA REALIZAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM, DESCREVENDO O EXAME FÍSICO COMPLETO.
- 1 COMPONENTE DA DUPLA REALIZARÁ A ANÁLISE DO OUTRO.
 - TOTAL DE UMA ANÁLISE POR ALUNO.
 - IMPORTANTE A ANOTAÇÃO DOS SINAIS VITAIS.
TEMPO MÁXIMO: 30 MINUTOS
Obs: Buscar estetoscópio, esfigmomanômetro, oxímetro, termômetro. 
Quais são os tipos de anotação de enfermagem?
Até aqui, você já sabe o que é e quais são as principais características da anotação de enfermagem. Mas existem diferentes tipos desse instrumento, no qual são descritas informações relevantes sobre o estado de saúde do paciente, como:
administração de medicamentos;
admissão do paciente;
alta médica e hospitalar;
classificação de risco;
começo de plantão;
cuidados com a pele;
curativos;
drenos;
hemodiálises;
óbito do paciente;
transferências, entre outros.
Como fazer uma boa anotação de enfermagem?
 Incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN.
Registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção)
Nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais.
Checklist para uma anotação de enfermagem eficaz:
A anotação de enfermagem deve conter as seguintes informações:
data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem acompanhante, condições de locomoção);
condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
dados do exame físico;
cuidados executados;
intercorrências.
Quais são as regras para realizar a anotação de enfermagem?
Realizar as anotações logo após os cuidados prestados;
Não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;
Não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
Precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
Sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
Constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados;
Dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração, tamanho (cm, mm etc.);
Evitar termos que deem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
Conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura.
https://enfermagemilustrada.com/anotacoes-de-enfermagem/
https://enfermagemilustrada.com/anotacao-de-enfermagem-em-uti/
Entendedores Entenderão 
Você irá prestar assistência de enfermagem a Sra. MLM, 45 anos, internada na unidade de clínica médica. Ela tem diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva. Está com acesso venoso periférico a D salinizado para administração de medicamentos. Tem dificuldade de caminhar devido a uma lesão na perna esquerda de difícil cicatrização. A enfermeira da unidade te passou a seguinte prescrição de enfermagem: 
Encaminhar ao banho de cadeira de rodas
Verificar local do acesso venoso periférico de 6/6h
Realizar curativo na lesão da perna esquerda com solução salina morna
Verificar sinais vitais de 6/6h
Estimular a sentar na cadeira pela manhã e à tarde
Verificar proeminências ósseas durante o banho
Monitorar ingesta hídrica 
Como Técnico em Enfermagem como você irá proceder? USEM A CRIATIVIDADE
APRESENTAÇÃO TEATRAL – REALÍSTICA
2 GRUPOS – SALA MAIOR PRÉDIO DO CENTRO DE CONVENÇÕES
O.P.N, feminino, 65 anos, casada, parda, 6 filhos, ensino fundamental incompleto, aposentada, residente na cidade de Juara-MT. No dia 25/03/2020, às 14h36min, deu entrada no Hospital Municipal, febril, apresentando pressão arterial elevada e lesões no MMII, deambulando com dificuldade, com queixa de dor no MID. É hipertensa e diabética tipo II, há 6 meses foi internada com diagnóstico de Pneumonia e Erisipela. Ex- tabagista, nega etilismo, afirma não dormir suficientemente, insônia, durante o dia apresenta sonolência. Afirma eliminação urinária várias vezes ao dia, com cor e odor característico, não apresentando dores ao urinar e evacuação 1 vez ao dia a cada 5 dias, aspecto ressecado, cor e odor característico. Não pratica atividades físicas, tem quadros de ansiedade, sem problemas de comunicação. Alimenta se 3 vezes ao dia, dieta hipossódica e pobre em carboidratos. No exame físico apresentou-se calma, consciente, orientada em tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais. EXAME FÍSICOFR 17 rpm; PA 180x100mmHg; FC 73 bpm; T 37,1 ºC; peso 65 kg; altura 1,59m. Higiene satisfatória, dificuldade de deambulação, pele corada, hidratada, turgor e elasticidade conservada, couro cabeludo íntegro, sem sujidade, globos oculares sem alterações, mucosa normocrômica, esclerótica anictérica e acuidade visual preservada, seios paranasais indolores à palpação, cavidade nasal sem alterações visíveis e sem presença de secreções, orelhas sem alterações, audição normal, lábios ressecados, adontia parcial, higiene oral satisfatória, mucosa bucal rosada, úmida e sem lesões, pescoço com boa motilidade, gânglios e tireoide não palpáveis e traqueia posicionada em SEMANA DE ENFERMAGEM AJES JUARA linha media. Tórax simétrico com expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, ausência de tosse e secreção pulmonar, ruídos hidroaéreos audíveis, mamas assimétricas e flacidez, mamilos arredondados, gânglios axilares apalpáveis. Abdômen sem lesões, ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes,, ausência de vômitos e diarreia MMSS com boa mobilidade, com integridade óssea mantida, presença de hematomas nos MMSS. Aparelho genital íntegro. MMII com integridade óssea mantida, MIE com boa mobilidade e presença de manchas enegrecidas, MID quente, com a presença de vesículas elevadas e cheias de líquido, com mobilidade prejudicada, eritema, presença de edema e perfusão periférica preservada.
Avaliar o tamanho, as bordas, a quantidade de exsudato, cor da pele ao redor, a presença de edema do tecido periférico, endurecimento e tipo de epitelização em MID.
- Manter elevado MMII. 
Manter MMII Hidratado.
Realizar curativos diários com soro fisiológico, e monitorar os sinais clínicos de infecção da lesão. 
Todas as manhãs, pedir à cliente que descreva em termos específicos a qualidade do sono durante a noite anterior, para realizar reavaliações repetidas, monitorar o padrão do sono e quantidade de horas dormidas e proporcionar um ambiente calmo e seguro. Investigar com a pessoa ou família a rotina habitual para dormir, horário, práticas de higiene, aderir a ela tanto quanto possível, explicar para a pessoa e a família as causas dos transtornos do sono/repouso e as maneiras possíveis de evitá-los. 
Orientar sobre a importância de uma alimentação rica em fibras, avaliar distensão abdominal, observar e anotar queixas álgicas em região abdominal, realizar massagens abdominais do colón ascendente para ascendente. Incentivar a ingestão hídrica e sua importância, estimular a deambulação, monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor e monitorar ruídos hidroaéreos;
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