Ficha de Avaliação para Toxina Botulínica

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FICHA DE AVALIAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA TIPO A
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
	Nome:
	Data de Nascimento:
	Idade:	anos
	Sexo:
	Estado Civil:
	Profissão:
	Religião:
	Naturalidade:
	Nacionalidade:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	CEP:
	CPF:
	RG:
	Órgão emissor:
	UF:
	Tel.: (	)
	Cel.: (	)
	E-mail:
	Redes sociais:
Em casos de emergência avisar:
	Nome:
	Cel.: (	)
2. ANAMNESE:
O questionário abaixo tem a finalidade de avaliar seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser omitida, pois, disso depende a realização adequada de seu tratamento. Assinale com X sua resposta: SIM, NÃO ou NÃO SEI. Estas informações terão caráter confidencial e serão guardadas por força do sigilo profissional.
	
1. Queixa? 	_
2. Diagnóstico clínico 	
3. Antecedentes patológicos 	_
4. Antecedentes familiares 	_
5. Tratamento estético anterior?
( )SIM ( )NÃO
( )Toxina Botulínica ( )Preenchedores
( )Outros. Qual? 		 Informações sobre aplicação:	_		
Informações Pós-aplicação: 	
6. Atualmente toma algum medicamento?
( )SIM ( )NÃO
( )Anti-inflamatório ( )Analgésico
( )Relaxante muscular ( )Antibiótico
( )Aminoglicosídicos ( )Penicilaminas
( )Quinolonas ( )Repositores hormonais
	12. Já fez tratamento ortomolecular?
( )Sim ( )Não
Quais? 	
13. É fumante?
( )Sim ( )Não
Tipo? 	 Obs.: 	
14. Cuidados estéticos?
( )Sim ( )Não
Qual? 	
	__	
15. Faz algum tratamento médico?
( )Sim ( )Não
Quais? 		 Obs.: 	
16. Usa ou já usou ácido na pele?
( )Sim ( )Não
Quais? 	 Obs.: 	
17. É gestante ou está amamentando?
( )Sim ( )Não
	( )Succinilcolina ( )Bloqueadores de canais de cálcio
( )Outros. Qual? 	 Tipo: 	
7. Costuma tomar sol?
( )Sim ( )Não
Obs.: 	
8. Prática esportes?
( )Sim ( )Não
Quais? 	 Obs.: 	
9. Antecedentes alérgicos?
( )Sim ( )Não
Quais? 	 Obs.: 	
10. Qualidade do sono?
( )Bom ( )Regular ( )Ruim ( )Insônia
11. Distúrbios emocionais?
( )Stress ( )Ansiedade
( )Outros. Qual? 	
	18. Tem filhos?
( )Sim ( )Não
Quantos? 		 Obs.: 	
19. Tem problema cardíaco?
( )Sim ( )Não
Qual? 		 Obs.: 	
20. Antecedentes oncológicos?
( )Sim ( )Não
Quais? 	 Obs.: 	
21. Observações para eleição da toxina
21.1 Possui intolerância a Lactose? ( )Sim ( )Não
21.2 Tem diabetes? ( )Sim ( )Não
21.3 Possui alergia a proteína do ovo (Albumina)? ( )Sim ( )Não
 (
Outras
 informações:
)
Eu,		,	declaro	que	respondi corretamente as questões acima sobre meu estado de saúde, não omitindo nenhuma informação.
, 	__ de 	20	.
Paciente	Profissional Esteta
3. CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR
	TIPO
	PADRÃO
	CARACTERÍSTICA DA MÍMICA
	EXPRESSIVIDADE
	I
	Cinético
	Movimento normal
	Adequada e harmônica
	II
	Hipercinético
	Movimento excessivo
	Excessiva
	III
	Hipocinético
	Movimento lento
	Baixa
	IV
	Tônico
	Tônus muscular normal
	Estruturas anatômicas posicionadas corretamente
	V
	Hipertônico
	Ausência de relaxamento
	Distorção anatômica e formação de rugas
compostas
	VI
	Hipotônico
	Relaxamento excessivo
	Flacidez e ptose de determinadas estruturas
anatômicas
4. EXAME FÍSICO
	Lesões de pele:
	Flacidez muscular:
	Flacidez de pele:
	Cicatriz no local de aplicação:
5. PARÂMETROS
	MÚSCULO
	REGIÃO
	PONTOS
	DOSE/PONTO
	DOSE TOTAL
	Frontal
	Testa
	4 a 10
	2 a 6 U
	10 a 15 U
	Próceros
	Glabela
	1 a 3
	3 a 5 U
	20 a 40 U na região glabelar
	Corrugador
	Glabela
	1
	3 a 6 U
	
	Ventre do corrugador
	Glabela	(entre	as
sobrancelhas)
	1 a 2
	1 a 2 U
	
	Orbicular	do	olho lateral
	Periorbicular	(pés	de galinha)
	3 a 4
	2 a 3 U
	6 a 15 U
	Orbicular	do	olho inferior
	Pálpebra inferior
	1 a 2
	1 U
	1 a 2 U (cada lado)
	Orbicular	da	boca superior
	Lábio	superior	(parte vermelha)
	2 a 4
	1 a 3 U
	2 a 4 U
	Orbicular	da	boca inferior
	Lábio	inferior	(parte vermelha)
	2 a 4
	1 a 3 U
	2 a 4 U
	Nasal
	Ruga do coelho
	1 (cada lado)
	1 a 3 U
	2 a 6 U
6. PRESCRIÇÃO
	SESSÃO
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	DATA
	/
	/
	/
	/
	/
	/
	/
	/
	/
	/
	REGIÃO
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	DOSE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ASSINATURA DO
PACIENTE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Nome:
	Idade:	anos
 (
Marca do produto: 
 Data da diluição: 
 Volume da diluição: 
 
 N° do lote: 
 Data de validade: 
 
 Data da aplicação: 
 
)
	TRATAMENTO
	U
	m. Frontal
	
	m. Prócero
	
	m. Corrugador (esq)
	
	m. Corrugador (dir)
	
	m. Orbicular do olho (esq)
	
	m. Orbicular do olho (dir)
	
	m. Nasal
	
	m. Depressor do septo
nasal
	
	m. Mentoniano
	
	m. Orbicular da boca
	
	m. Depressor do ângulo da boca
	
	m. Plastima
	
	m. Depressor do lábio
inferior
	
	m. Massester
	
	m. Temporal
	
	m. Levantador do lábio superior
	
	m. Levantador do lábio superior e assa do nariz
	
	Total de U aplicadas
	
 (
Observações:
)RETORNO PARA AVALIAÇÃO
	DATA
	
	HORÁRIO
	
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