Eletrocardiograma - ECG

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8/7-+https://www.youtube.com/watch?v=TxA5NxgUbe4
https://www.youtube.com/watch?v=xzxYjiL6ybI&list=PL_ceo29MveO9XmkR9f9G4nOB2KmZpozoN
https://blog.jaleko.com.br/dicas-para-interpretacao-rapida-do-eletrocardiograma-ecg/
ECG essencial Thaler
guia sanar
https://www.sanarmed.com/ecg-em-clinica-medica-o-que-e-preciso-saber-sanarecg
ECG Normal
· desenvolvido em 1903 pelo Dr. Willem Einthoven (médico e fisiologista holandês) - nobel em 1924
· estímulo elétrico normal: início nó sinusal (átrios) - atinge nó atrioventricular - feixe de His (ventrículos) - fibras de purkinje (ápice)
· permite registro extra-celular das variações do potencial elétrico do músculo cardíaco
· capta ondas: resultado da ativação elétrica do sistema de condução do miocárdio
· papel: padrão
· rosa/avermelhado — quadriculado (quadrados pequenos e grandes)
· eixo x - tempo — eixo y - amplitude ondas
ONDAS, INTERVALOS E SEGMENTOS
· ondas: acompanham ciclo cardíaco
· despolarização (ocorre na contração): onda positiva — repolarização: onda negativa
· onda P: despolarização atrial
· pode ser bifásica em algumas derivações pela diferença de AD e AE
· complexo QRS: despolarização ventricular
· repolarização atrial dentro desse complexo - despolarização ventricular gera mais potencial elétrico que repolarização atrial por maior massa ventricular
· onda T: repolarização ventricular
· segmento ST:
· tempo entre fim despolarização ventricular e início repolarização ventricular
· fim QRS ao início onda T — geralmente horizontal
· intervalos: englobam ondas
· PR: desde início despolarização (atrial) células nó sinusal até início despolarização ventricular
· geralmente 0,12-0,2 seg/3-5 mm
· QT: tempo total de despolarização e repolarização ventricular
DERIVAÇÕES
· cada derivação vê o coração de um ângulo único - importante por ser tridimensional
· possui 10 cabos conectados a eletrodos
· derivações direitas: suspeita de IAM de VD
· mesmos parâmetros de localização V3 e V4 porém em hemitórax D
· V3R: borda esternal direita entre 4o-5o EIC
· V4R: 5o EIC na linha hemiclavicular direita
· derivações posteriores: suspeita de IAM parede posterior
· V7: 5o EIC na linha axilar posterior
· V8: 5o EIC na linha hemi-escapular
· V9: mesmo nível de V7 à esquerda do corpo vertebral
· derivações inferiores: II, III e aVF — veem mais eficazmente superfície inferior coração
· derivações laterais E: I, aVL, V5 e V6 — parede lateral E
· derivações ventriculares D: aVR e V1
· derivações anteriores: V2, V3 e V4
PLANO FRONTAL
· 4 cabos: conectados a eletrodos um em cada MMSS e MMII
· se paciente não possui algum membro: eletrodo na porção proximal do membro
· padronização cores: MSD vermelho MID preto - MSE amarelo MIE verde
· grande círculo sobreposto ao corpo do paciente - marcado em graus
· vê as forças elétricas se movendo para cima, baixo, E e D nesse plano
· cada eletrodo designado como + ou - (automaticamente na máquina de ECG)
· cada derivação possui seu ângulo de orientação (visão específica do coração)
· determinado desenhando linha entre eletrodo - e + (pois no potencial de ação da fibra miocárdica internamente está - no início e + após) — ângulo resultante expresso em graus no círculo
· produz 6 derivações
· regulares:
· I: MSE positivo e MSD negativo — ângulo de orientação = 0o
· II: MMII positivos e MSD negativo — ângulo de orientação = 60o
· III: MMII positivos e MSE negativo — ângulo de orientação = 120o
· aumentadas: máquina de ECG precisa amplificar o traçado para realizar registro adequado
· aVL: MSE positivo e outros membros negativos — ângulo de orientação = -30o
· aVR: MSD positivo e outros membros negativos — ângulo de orientação = -150o
· aVF: MMII positivos e MMSS negativos — ângulo de orientação = 90o
PLANO HORIZONTAL
· 6 cabos: conectados a eletrodos precordiais/torácicas - plano horizontal
· V1: eletrodo na borda esternal 4o EIC (espaço intercostal) D
· V2: eletrodo na borda esternal 4o EICE
· V3: linha média entre V2 e V4 — fazer V4 antes para parâmetro
· V4: 5o EICE na linha hemiclavicular
· V5: mesmo nível de V4 na linha axilar anterior
· V6: mesmo nível de V5 na linha axilar média
· registram forças elétricas se movendo anterior e posteriormente
· para criar cada derivação precordial = cada eletrodo tornado positivo (um de cada vez)
· V1: sob ventrículo D
· V2 e V3: sobre septo interventricular
· V4: sobre ápice VE
· V5 e V6: sobre lateral VE
EIXO ELÉTRICO/VETOR MÉDIO
· principal direção na trajetória do impulso elétrico através dos ventrículos
· formado pela soma de todos os vetores que expressam a despolarização ventricular
· VALORES REFERÊNCIA
· normal/esperado: entre -30 e +90º
· desvio à esquerda: entre -30 e -90º
· hipertrofia VE
· desvio à direita: entre +90 e +180º
· doenças pulmonares crônicas, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, defeitos cardíacos congênitos
· desvio extremo: entre -90 e -180º
· desvio inferior: IAM inferior, BRD
· desvio superior: BRE, síndrome de Wolff-Parkinson-White
· plano frontal: mais comum eixo entre -30 a +90º
· plano horizontal: comum - de V1-V3 e + entre V4-V6
· avaliação
· PASSO 1: definir se D1 predominantemente + ou -
· se positivo = eliminar porção negativa do eixo (contrário à D1)
· se negativo = eliminar porção positiva do eixo (contrário à D1)
· PASSO 2: realizar o mesmo com aVF
· se positivo = eliminar porção negativa do eixo (contrário à aVF)
· se negativo = eliminar porção positiva do eixo (contrário à aVF)
· PASSO 3: avaliar complexo QRS
· positivo em D1 e aVF = eixo normal
· negativo em D1 e aVF = eixo com desvio extremo
· + em aVF e - em D1 = eixo com desvio à direita
· - em aVF e + em D1 = analisar D2
· QRS + = eixo normal
· QRS - = eixo com desvio à esquerda
· PASSO 4: realizar intersecção das partes NÃO eliminadas de aVF e D1
· PASSO 5: avaliar D3 e aVL - atravessam D1 e aVF
· se QRS - em D3 = eixo entre 0-30º
· se QRS isoelétrico em D3 = eixo em 30º - exatamente linha de aVR
· se QRS + em D3 = eixo entre 30-90º
· PASSO 6: cálculo exato do eixo
· medir amplitude QRS em D1 e D3
· amplitude QRS = amplitude ondas positivas - amplitude ondas negativas
· calculadora: https://pt.my-ekg.com/calculadoras-ecg/calculadora-eixo-eletrico.php
· técnica rápida
· analisar polaridade QRS em DI
· positiva = partir do pressuposto que eixo +75º
· negativa = partir do pressuposto que eixo +105º
· avaliar outras derivações a procura de erros na polaridade do QRS - em relação a um padrão
· DII +, DIII +, aVF +, aVL - e aVR - (avaliar nessa ordem) = ausência de erros
· eixo = +75º se QRS + em DI
· eixo = +105º se QRS - em DI
· QRS + em DI = para cada erro de polaridade SUBTRAIR 30º dos +75º
· QRS - em DI = para cada erro de polaridade SOMAR 30º dos +105º
· se derivações isoelétricas = subtrair/somar 15º do ângulo de partida
INTERPRETAÇÃO
· avaliar identificação
· avaliar se calibração em N + velocidade em 25 mm/seg
· alterações nesses parâmetros alteram totalmente a interpretação
· avaliar eixo do paciente
· normal: -30 a +90º
· avaliar se ritmo regular sinusal (ritmo normal do coração)
· regularidade de intervalo RR = ritmo regular
· intervalos RR devem possuir mesmo tamanho
· onda P necessita ser positiva em DI, DII e aVF = ritmo sinusal (normal)
· onda P PRECEDE QRS
· FC
· avaliar em D2
· taquicardia sinusal: FC > 100 bpm + ritmo sinusal
· bradicardia sinusal: FC < 60 bpm + ritmo sinusal (pausa mais longa entre os ciclos)
· necessário ritmo regular
· quadrados maiores
· 300/no quadrados maiores entre 2 intervalos R-R
· quadrados menores - maior acurácia
· 1500/no mm (quadrados pequenos) entre 2 intervalos R-R
· FC = 1500/RR
· ritmo irregular
· onda P
· representa: despolarização atrial
· morfologia: arredondada e pequena
· comprimento: até 2,5mm/quadradinhos - 120ms
· duração 0,08-0,12 seg
· altura: até 3mm - 0,25mV
· amplitude normal em derivações periféricas < 0,25 mV
· deflexão negativa em V1 deve ter no máximo 0,1 mV de profundidade
· eixo
· plano frontal 0-90º
· plano precordial - paralelo ao frontal
· positiva nas derivações DI, DII, aVF, V4 e V6
· negativa ou bifásicanas derivações DIII, aVR e V1
· aspecto bifásico em V1 deve-se aos dois componentes da onda vistos separados (ativação de AD e AE, sequencialmente)
· geralmente mais positiva em DII e mais negativa em aVR
· intervalo PR
· representa: tempo de condução elétrica do átrio ao ventrículo
· duração: 3-5mm (120-200ms)
· complexo QRS
· representa: despolarização ventricular
· varia em cada derivação - NÃO necessariamente 3 ondas presentes em todas derivações
· duração até 3mm (80-120 ms)
· amplitude
· derivações frontais: mínimo 5mm
· derivações precordiais: mínimo 8mm
· eixo
· plano frontal -30 a +90º
· plano horizontal - para trás
· amplitude sem desvio do eixo
· plano frontal 5-20mm
· plano horizontal 10-30mm
· complexo grande com ondas R altas vistas geralmente na maioria das derivações laterais esquerdas e inferiores
· progressão da onda R = aumento sequencial das ondas R quando se progride pelas derivações V1-V5
· pequena onda Q inicial (despolarização septal) frequentemente vista em 1 ou várias derivações laterais esquerdas - às vezes nas derivações inferiores
· onda Q: despolarização septal - primeira deflexão negativa
· normalmente vista em V4 e V6
· onda R: despolarização de VE - deflexão positiva
· em V1 pequena onda R representa despolarização septal
· onda S: despolarização da parede lateral alta - segunda deflexão negativa
· em V1 e V2 onda S também significa despolarização de VE
· há variações porém classicamente
· normalmente complexo QRS NEGATIVO em V1 e POSITIVO em V6
· ondas Q SURGEM em V5 e SEMPRE AUMENTAM de V5 para V6
· ondas R AUMENTAM de V1 para V5 e DIMINUEM de V5 para V6
· ondas S AUMENTAM de V1 para V2 e DIMINUEM de V2 para V6
· se pequena amplitude ondas representadas em letras minúsculas = q, r, s
· intervalo QT
· representa: todo intervalo que existe algum fenômeno de repolarização da membrana celular
· medido do início do complexo QRS até fim onda T
· duração: tempo total de repolarização varia inversamente com a FC
· para medir o intervalo QT selecionar a derivação onde o QT é mais PROLONGADO - geralmente V2 ou V3
· duração
· homens 0,34-0,45 seg
· mulheres 0,33-0,47 seg
· intervalo QT corrigido (QTc)
· fórmula de Bazzet
· indicada pela SBC quando FC entre 60-90 bpm
· intervalo RR (em seg) = 60/FC
· QTC normal ≤ 440 ms
· fórmula de Framingham ou Hodges
· quando FC < 60 ou >90 bpm
· fórmula de Fridericia
· para ritmos irregulares - ex.: FA
· segmento ST
· representa: período entre despolarização e repolarização ventricular
· nivelado com a linha de base do ECG = isoelétrico - pode ter pequena concavidade superior
· ponto inicial = ponto J = início onda T
· onda T
· representa: repolarização ventricular
· duração < amplitude
· assimétrica - larga, amplitude variável
· altura aprox 30% QRS
· variável — maioria das derivações positivas - acompanha polaridade da maior onda do complexo QRS (QRS + = onda T +)
· onda U
· pode estar presente como pequena deflexão separada e posterior à onda T - princip em V1 e V2
· causa NÃO bem definida - pode corresponder à repolarização das fibras de Purkinje
· mais vista quando bradicardia
ECG Anormal
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR - BAV/BAVT
BLOQUEIO DE RAMO
· complexo QRS largo
BRD
BRE
FIBRILAÇÃO ATRIAL
· atividade caótica do átrio
· estímulo principal para contração deixa de ser do nó sinoatrial - passa a possuir múltiplos estímulos (nascem geralmente nas veias pulmonares)
· isso ocorre principalmente por dilatação atrial - remodelamento do átrio - fibrose
· fibrilação atrial = avaliar com score se necessário CHADS VASC prevenção AVC com anticoagulante preferencialmente DOAC NÃO AAS
SCA - DESNIVELAMENTO ST
· desnivelamento ST
· detectar fim segmento PR
· tracejar linha imaginária tocando fim segmento PR
· identificar ponto J - entre fim QRS e início segmento ST
· tracejar linha imaginária passando pelo ponto J
· medir distância entre as 2 linhas imaginárias
· supradesnivelamento: 
· ≥ 1 mm maioria das derivações
· ≥ 0,5 mm em V7, V8, V9, V3R e V4R
· V2 e V3
· mulher: ≥ 1,5 mm
· homem ≥ 40 anos: ≥ 2 mm
· homem < 40 anos: ≥ 2,5 mm
· necessário aparecer em 2 derivações contínuas (que representam a mesma parede cardíaca)
SOBRECARGA DE CÂMARAS
https://www.ecgnow.com.br/blog/como-diagnosticar-sobrecarga-ventricular-esquerda/
https://www.eumedicoresidente.com.br/post/bloqueio-de-ramo-direito-eletrocardiograma
https://www.medway.com.br/conteudos/sobrecarga-atrial-direita-tudo-que-voce-precisa-saber/
https://www.medway.com.br/conteudos/sobrecarga-atrial-esquerda-tudo-que-voce-deve-saber/
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