Termo de Consentimento

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO DE PREENCHIMENTO FACIAL LABIAL
	PACIENTE:
	Nome social:
	Estado civil: Profissão:
	RG n.: CPF n.: 
	Endereço:
	Telefone res.: ( ) Celular: ( )
	E-mail:
	Data da realização do procedimento:
	Área(s) a ser(em) tratada(s):
	Clínica:
	PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: 
	Registro Profissional n.
	Contato:
Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, eu, _____________________________________, formalizo, nos termos do processo informacional verbal realizado no dia ____/____/____ no consultório/clínica_______________________________________________, o conjunto de informações sobre as vantagens e riscos associados ao procedimento que pretendo contratar. Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca do procedimento de PREENCHIMENTO FACIAL LABIAL a que voluntariamente me submeterei, além de ter tido oportunidade de refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da natureza da obrigação assumida pelo profissional da saúde, bem como dos benefícios do procedimento, além dos riscos e das complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir descritas:
I. DO PROCEDIMENTO e DA INDICAÇÃO
Foi-me explicado que o preenchimento facial labial consiste na aplicação intradérmica do ácido hialurônico, na região dos lábios faciais, com intuito de melhorar a sua aparência. 
Foi-me explicado que o procedimento é indicado com a finalidade de restaurar o volume labial perdido, preenchendo o sulco e deixando a aparência mais natural. 
Eu entendi as informações acima prestadas sobre o procedimento e a sua indicação ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente: ________________________________________
II. DOS POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DO PROCEDIMENTO
Foi-me explicado que o preenchimento facial labial poderá me proporcionar os seguintes benefícios:
· Redefinir o contorno da boca; 
· Aumentar o volume dos lábios;
· Corrigir assimetrias: diferenças existentes entre os lábios superior e inferior;
· Diminuir os sinais de envelhecimento dos lábios. 
Eu entendi os possíveis benefícios que o preenchimento facial labial poderá me proporcionar ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
III. DA ANESTESIA
Foi-me explicado que, em pacientes com maior sensibilidade à dor, para a realização do procedimento poderá ser necessária a aplicação de anestesia local tópica ou injetável. Para isso a pele é higienizada e em seguida é aplicado anestésico.
Mesmo sendo tópico ou local, os anestésicos apresentam riscos de:
· Urticária: manchas vermelhas e elevadas na pele;
· Edema (inchaço) local;
· Angioedema (inchaço de áreas de tecido subcutâneo, logo abaixo da pele): reação mais grave e menos comum; 
· Alguns pacientes podem desenvolver sintomas como falta de ar, tosse, hipotensão (queda da pressão arterial) e aumento da frequência cardíaca;
· Dormência transitória na região, podendo haver dificuldade ao falar, sorrir e, algumas vezes, piscar;
· Hematoma (inchaço);
· Arritmia cardíaca – a droga presente na anestesia local injetável pode elevar o ritmo cardíaco;
· Danos aos nervos;
· Em raros casos, a substância injetável pode desencadear severa reação alérgica e possibilidade de morte.
Eu entendi a informação acima prestada sobre o uso de anestésico no procedimento a que me submeterei ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
IV. DO NÚMERO DE SESSÕES e DA MANUTENÇÃO DO PROCEDIMENTO
Foi-me explicado que inicialmente realiza-se 1 (uma) sessão, de acordo com a recomendação profissional.
Foi-me explicado que o procedimento tem a durabilidade entre 6 (seis) a 12 (doze) meses e depende das características individuais e do estilo de vida de cada paciente.
Eu entendi a informação acima sobre a quantidade de sessões e a manutenção do procedimento de preenchimento facial labial 
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
V. DO REFINAMENTO PÓS-PROCEDIMENTAIS
Foi me explicado que o refinamento consiste em um procedimento complementar com a finalidade de tentar alcançar o melhor aspecto do local manipulado, de acordo com critérios técnicos do(a) profissional da saúde. Estou ciente que, se necessária a sua realização, em hipótese alguma configurará imperícia, imprudência, negligência ou má-conduta do(a) profissional.
O procedimento de refinamento será agendado de comum acordo pelo(a) paciente e o(a) profissional, levando sempre em consideração as condições gerais e específicas do(a) paciente e critérios clínicos e técnicos avaliados, podendo haver novos gastos com o(a) profissional de saúde, sendo que as informações aqui prestadas e esclarecidas são igualmente válidas para o procedimento de refinamento.
Eu entendi que se houver necessidade de refinamento, não significa falha ou equívoco técnico, sendo que a indicação do procedimento dependerá de análise exclusiva do(a) profissional da saúde. Também estou ciente dos possíveis custos adicionais.
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
VI. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO
Foi-me explicado que os possíveis riscos do preenchimento facial labial consistem em:
 	RISCOS PRECOCES: 
· Eritema e edema: vermelhidão e inchaço, respectivamente, no local da aplicação, que podem perdurar por até 2 (duas) semanas;
· Ativação do herpes labial;
· Equimose e hematoma: mancha roxa no local da aplicação;
· Reação alérgica durante o procedimento, com edema, eritema e endurecimento local; 
· Infecção com vermelhidão, dor e prurido (coceira) associados à presença de nódulo flutuante no local da aplicação; 
· Parestesia: dormência no local;
· Obstrução venosa: risco incomum, porém pode ocorrer, levando à formação de isquemia seguida de infecção e necrose local. Pode ser utilizada uma enzima para minimizar os efeitos do produto;
· Migração do material de preenchimento. 
RISCOS TARDIOS:
· Reações alérgicas: têm início entre 3 (três) a 7 (sete) dias da realização do procedimento, podendo se estender por até 6 (seis) meses;
· Granuloma de corpo estranho: ocorre quando o organismo do(a) paciente rejeita o produto aplicado, levando a um processo de infecção crônica (recorrente) e “aprisiona” o preenchedor no local da aplicação, podendo aparecer entre 6 (seis) a 24 (vinte e quatro) meses após o procedimento;
· Cicatrizes decorrentes de qualquer alteração na absorção do produto, em pacientes com histórico de queloide ou de cicatrizes hipertróficas; 
· Biofilmes: formação de um “amontoado de microrganismo” que se aderem ao preenchedor e pode causar infecções como celulite, abscessos, formação de nódulos e inflamação granulomatosa (granuloma). 
Eu estou ciente dos possíveis riscos conhecidos, precoces e tardios,do preenchimento facial labial a que irei me submeter ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
VII. DAS CONTRAINDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO 
Foi-me explicado que o preenchimento facial labial é contraindicado nas seguintes situações:
· Pacientes grávidas e lactantes;
· Doenças sistêmicas autoimunes: lúpus eritematoso sistêmico, púrpuras;
· Uso de imunossupressores: corticoide em doses altas e de uso crônico, drogas imunossupressoras (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, entre outras);
· Distúrbios de coagulação e uso de anticoagulantes;
· Inflamação ou infecção no local a ser tratado;
· Doença herpética ativa (herpes);
· Pacientes alérgicos aos componentes da medicação;
· Portadores de implantes permanentes. 
Eu estou ciente das contraindicações do procedimento a que me submeterei ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
VIII. DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS E DA RESPONSABILIDADE ASSUMIDA 
As informações coletadas na consulta são de minha responsabilidade, sendo de suma importância para a aceitação, ou não, da realização do procedimento por parte do(a) profissional da saúde, pois este(a) irá avaliar os benefícios e malefícios, conforme os exames solicitados e as informações por mim prestadas. 
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
IX. DO RISCO DE ESTAR GRÁVIDA
Declaro que NÃO estou grávida e que NÃO HÁ POSSIBILIDADE de eu estar, tendo sido previamente esclarecida dos riscos, caso eu esteja gestante, para mim e para o feto.
Há risco de eu estar grávida ( )SIM ( )NÃO
Data da última menstruação: ____/____/____ NÃO ME RECORDO ( )
Assinatura da paciente: _________________________________________ 
X. DOS CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTAIS
Fui esclarecido(a) e estou ciente que, além da anamnese criteriosa do profissional, deverei observar as seguintes orientações:
· Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como gripe, indisposição, febre, tratamento dentário, período menstrual entre outros;
· Estar com a pele limpa e seca;
· A área a ser tratada deverá estar íntegra (sem machucados);
· Comparecer à clínica, obedecendo o horário estipulado.
Eu entendi as recomendações pré-procedimento e me comprometo a segui-las ( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
XI. DOS CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTAIS E DA ALTA
 
Recebi, ainda, as seguintes orientações para os dias posteriores ao procedimento: 
· Evitar o uso de maquiagem nas primeiras 4 (quatro) horas após o procedimento;
· Evitar os extremos de temperatura (frio e calor) durante as 2 (duas) semanas seguintes ao procedimento;
· Proteger a área tratada com protetor solar;
· Evitar atividade física nas primeiras 8 (oito) horas após o procedimento;
· Evitar massagem/cremes e pressão no local do procedimento para impedir que ocorra infecção e migração do preenchedor para outro local; 
· Avisar ao(à) profissional responsável pelo procedimento qualquer intercorrência após a sua realização. 
Estou ciente que deverei comparecer à consulta conforme agendamento e que minha ausência tipificará abandono de tratamento. O abandono do acompanhamento pós-procedimento tem repercussões sobre a evolução do procedimento. 
 
Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las 
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:________________________________________
XII. DO RESULTADO FINAL E DA OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO(A) PROFISSIONAL
Estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL, visto ser um procedimento que depende da resposta do meu organismo ao tratamento estabelecido, bem como do meu estilo de vida.
Eu estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL 
( )SIM ( )NÃO
DÚVIDAS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
XIII. DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS - LGPD
Fui cientificado(a) e autorizo a coleta e o tratamento de dados pessoais em decorrência da prestação do serviço da saúde contratado, podendo o(a) profissional acessar, utilizar, manter, processar e arquivar, eletrônica e manualmente, as informações e os dados prestados por mim a fim de cumprir suas obrigações, jamais para qualquer outro propósito, nos moldes da Lei 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e demais ordenamentos jurídicos.
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
XIV. DAS FOTOS, SOM E IMAGEM 
Eu autorizo os registros (foto, som, imagem etc.) necessários para a realização do procedimento proposto, por entender que tais registros, além de ser uma exigência técnica, ainda representam uma alternativa importante de estudo comparativo e de informação científica. Em razão do que dou meu consentimento para o uso deles apenas para finalidade científica e desde que fique em sigilo minha identidade. 
( )SIM ( )NÃO
Assinatura do(a) paciente: ________________________________________
XV. DO CONSENTIMENTO OU RECUSA 
Estou ciente de que durante a realização do procedimento aqui especificado podem ocorrer situações que não puderam ser previamente identificadas e previstas e que, em decorrência delas, poderá haver necessidade da realização de procedimento adicionais e/ou diferentes daqueles inicialmente programados.
( )SIM ( )NÃO
Declaro que, diante de tudo o que me foi informado, esclarecido, bem como das dúvidas sanadas, de forma verbal e por meio deste termo de consentimento livre e esclarecido, NÃO RESTAM QUAISQUER DÚVIDAS acerca dos benefícios, dos riscos e de possíveis efeitos adversos decorrentes do procedimento de preenchimento facial labial ao qual me submeterei, assinei o presente termo de consentimento de forma livre e esclarecida e rubriquei todas as suas folhas.
Declaro, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu consentimento até antes do início do procedimento, sendo necessário que eu informe a minha decisão ao(a) profissional da saúde e assine juntamente com ele(a) o Termo de Revogação, que será disponibilizado no momento que eu manifestar a minha vontade de não me submeter ao procedimento.
O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02 (duas) vias, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao(à) profissional responsável pelo procedimento.
( )CONSINTO ( )RECUSO com a realização do procedimento de preenchimento facial labial e assumo integral responsabilidade pelo consentimento aqui declarado.
CIDADE/ESTADO,____ de ________________ 
______________________________________________
PACIENTE
DECLARAÇÃO DO(A) PROFISSIONAL 
Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao procedimento de preenchimento facial labial, bem como os benefícios, riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de consentimento livre e esclarecido.
CIDADE/ESTADO, ____ de __________________ 
_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL 
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