-Apostila- E2 M2 - Ar_231009_203352

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Etapa 2
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SUMÁRIO
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Vias aéreas: Lesões traqueais
Vias aéreas: Ângulo carinal
Vias Aéreas: Desvio Traqueal
Vias Aéreas: Desvio Traqueal
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Vias Aéreas: Desvio Traqueal
ANOTAÇÕES
Raio-X de tórax com a linha mediana delineada em verde, 
demonstrando que a traqueia possui um desvio à esquerda,
em sua primeira metade
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AR
O segundo módulo dessa etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista irá abordar as 
vias aéreas, que representam o A, do mnemônico ABCDE. Essa primeira aula tem foco no 
desvio de traqueia.
Para entender desvio traqueal, antes de tudo, temos que entender o conceito de linha 
mediana. A linha mediana é a linha formada pelos processos espinhosos das vértebras. 
Assim, podemos dizer que o desvio traqueal é quando a traqueia, em uma porção ou em sua
totalidade, fica totalmente à direita ou à esquerda da linha mediana. Contudo, muita 
atenção! Para traçar a linha mediana devemos ter certeza que o exame não está rodado, 
porque uma radiografia rodada não dá um diagnóstico de desvio traqueal seguro, já que a
própria imagem está desviada. Assim, um exame rodado deve ser refeito. Por isso, antes de
realizar o ABCDE, os 4 Qs devem ser assegurados.
ANOTAÇÕES
Radiografias de tórax demonstrando uma atelectasia lobar no lobo inferior direito, causando desvio traqueal
à direita. Observe a fissura oblíqua moldando o pulmão, enquanto o lobo inferior está retraído.
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Após perceber o desvio, devemos tentar identificar qual a causa desse desvio. Algumas patologias
desviam a traqueia para o lado da alteração, puxando a traqueia, enquanto outras a desviam
para o lado oposto, empurrando-a para longe. Situações que fazem o desvio traqueal para o lado 
da alteração incluem atelectasia lobar, pneumectomia ou lobectomia, fibrose pulmonar, agenesia
ou aplasia pulmonar. As atelectasias, pneumectomias e agenesias “puxam” a traqueia pois há uma
falta de volume ali, e a traqueia vai preencher o espaço vazio. A fibrose, por sua vez, se adere e
desvia a traqueia por tração. Já entre as causas que fazem o desvio traqueal para o lado oposto da
alteração pode-se listar: pneumotórax hipertensivo, derrame pleural volumoso, massas mediastinais
grandes e massas paratraqueais. Consolidações, atelectasias pequenas, derrames pleurai pequenos
e pneumotórax não-hipertensivo têm pouco ou nenhum efeito de desvio traqueal.
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ANOTAÇÕES
Radiografias de um paciente com desvio traqueal à direita, causada por uma pneumectomia direita,
evidenciada pela presença dos clipes cirúrgicos.
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Em um caso de pneumectomia ou lobectomia, ao utilizarmos o ABCDE, iremos observar uma redução
difusa da transparência no local onde o tecido foi cirurgicamente removido. A partir disso, podemos
pensar em três possibilidades: derrame maciço, ausência pulmonar ou colapso completo pulmonar
(atelectasia completa). Um derrame maciço empurraria a traqueia, causando um desvio para o lado
oposto, destacando essa opção. Tanto a atelectasia completa como a pneumectomia se apresentam
com o mesmo aspecto de imagem, uma redução difusa da transparência com desvio traqueal para o
lado da alteração. Como diferenciá-las, então? Em situações de pneumectomia, algumas vezes 
podemos observar sinais de cirurgia prévia, como grampos metálicos no raio-X, mas, em outras, só 
podemos contar com a história do paciente.
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ANOTAÇÕES
Radiografias de tórax de um paciente com opacidades fibroatelectásicas na projeção do terço médio do
pulmão direito, com desvio traqueal à direita.
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A fibrose pulmonar vai apresentar-se com o desvio traqueal para o lado afetado e causar uma distorção
da arquitetura pulmonar, com redução da transparência pulmonar e tramas grosseiras, tracionando as
estruturas adjacentes.
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O paciente com agenesia ou aplasia pulmonar vai apresentar o mesmo aspecto de raio-X que um paciente 
pneumectomizado, ou com atelectasia completa. Assim, deve-se recorrer à história clinica do paciente para 
diferenciá-las, caso não haja sinais cirúrgicos. Porém, uma diferença ocorre quando o pulmão existente
pode estar maior do que o normal, devido a anos de espaço vazio, para o qual ele pode se expandir, assim
como o coração e outras estruturas mediastinais. Dessa forma, um achado comum em um paciente com
agenesia de pulmão é o pulmão existente estar maior, invadindo o espaço onde estaria o outro, e as 
estruturas estarem desviadas, de tal ponto que até podemos não vê-las no raio-X.
ANOTAÇÕES
Raio-X de uma paciente com aplasia de pulmão direito, observe o desvio traqueal, o aumento do parênquima
pulmonar e a ausência de coração e outras estruturas mediastinais na imagem, que estão desviadas para a 
direita, no local onde ficaria o pulmão.
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O pneumotórax hipertensivo é uma das situações que causa desvio traqueal para o lado oposto à alteração,
assim como desvia também as outras estruturas mediastinais, pelo aumento da pressão intratorácica.
O pneumotórax hipertensivo é visualizado como um aumento difuso da transparência em um hemitórax,com
perda das marcas vasculares.
ANOTAÇÕES
Radiografias com presença de pneumotórax hipertensivo à esquerda, com desvio da traqueia e das estruturas
mediastinais para a direita. Além disso, há uma fusão parcial da primeira e segunda costelas esquerdas
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O derrame pleural provoca uma redução difusa da transparência pulmonar e, se grande o suficiente, é 
capaz de desviar a traqueia e as estruturas mediastinais para o lado contralateral ao afetado.
A presença de massas mediastinais e paratraqueais é sutil, pois não vemos nenhuma alteração
pulmonar. Sutilmente, podemos ver uma redução na transparência, uma opacidade paratraqueal.
A principal causa de desvio traqueal sem que haja nenhuma alteração muito visível no raio-X é o
bócio tireoidiano mergulhante, a tireoide hipertrofiada empurrando a traqueia para o lado oposto.
Radiografias do tórax com presença de derrame pleural maciço à esquerda, causando 
desvio traqueal, cardíaco e das demais estruturas mediastinais.
Radiografia de um paciente com desvio da porção superior da traqueia à esquerda, com
o diferencial incluindo massas paratraqueais, incluindo bócio tireoidiano mergulhante.
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Vias aéreas: Ângulo carinal
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Vias aéreas: Ângulo carinal
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A segunda aula do módulo de vias aéreas do Curso de Radiografia Você Radiologista ensinará como 
reconhecer o alargamento do ângulo carinal.
 
Ao utilizarmos o ABCDE, devemos, além de checar a centralização da traqueia, observar o ângulo 
carinal. O ângulo carinal é formado entre os brônquios principais direito e esquerdo, em sua
bifurcação. Esse ângulo deve ser menor do que 90o. Alguns autores afirmam que até 100o pode ser 
considerado normal, mas para evitar deixarmos passar alguma alteração, utilizaremos a marca de 90o.
 Assim, um ângulo menor do que 90 é normal, acima de 100 é alterado, e entre 90 e 100o, devemos 
avaliar caso a caso, pois depende da referência. Um ângulo carinal aumentado pode ser sinal indireto
de patologias cardíacas, mediastinais, ou pulmonar.
O ângulo carinal pode ser alargado por uma lesão abaixo da carina, empurrando os brônquios para
cima, ou uma lesão superior a um dos brônquios, a qual o puxe para cima. Na primeira situação, 
podemos citar aumento do átrio esquerdo, cardiomegalia, derrame pericárdico e hérnia hiatal. Já no 
segundo caso, onde um dos brônquios é puxado, podemos listar atelectasias de lobo superior e massas
mediastinais subcarinais.
No aumento do átrio esquerdoe na cardiomegalia, há um aumento difuso do índice cárdio-torácico.
Para verificarmos um aumento de átrio esquerdo é possível notar o sinal do duplo contorno, onde o 
contorno do átrio esquerdo é mais proeminente do que o contorno da margem cardíaca em si. Além
disso, é possível também percebermos um abaulamento do arco médio do coração, que corresponde
 ao pedaço do átrio esquerdo na margem cardíaca esquerda. Por fim, o terceiro sinal de hipertrofia do
átrio esquerdo é o próprio aumento do ângulo carinal. O processo da cardiomegalia é semelhante,
mas o crescimento é do coração como um todo, e não somente do átrio esquerdo. Com o aumento da
massa cardíaca, há uma compressão da carina pela porção inferior, forçando “as pernas” dos 
brônquios e aumentando seu ângulo. Assim, no laudo desse paciente, na letra A, devemos dizer que o
ângulo carinal está aumentado, além de dizer se a traqueia está centralizada ou não.
Radiografia de tórax de um paciente com hipertrofia do átrio esquerdo, com a traqueia centralizada, 
mas com aumento do ângulo carinal. Podemos notar ainda o aumento do índice cárdio-torácico, com
sinal do duplo contorno e abaulamento do arco médio cardíaco. Além disso, há alongamento de
aorta com calcificações parietais ateromatosas no arco da aorta.
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A hérnia hiatal é visível na altura do seio cardiofrênico esquerdo, pois é onde o esôfago se insere. Além
disso, podemos visualizar um aumento na transparência nessa região, causada pela bolha gástrica 
insinuada para o tórax, que pode surgir com um nível hidroaéreo. Em perfil, conseguimos visualizar a 
hérnia posteriormente ao coração. A hérnia de hiato causa uma compressão contra a traqueia, 
aumentando o ângulo da carina.
Radiografias de tórax de uma paciente com hérnia hiatal, causando aumento do ângulo carinal. Além
disso, essa paciente também apresenta aorta alongada com calcificações parietais ateromatosas no 
arco. Observe que a mama da paciente pode dar a ilusão que os seios costofrênicos estão obstruídos,
mas não estão.
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Um paciente com derrame pericárdico apresenta-se na radiografia com um aumento do índice 
cárdio-torácico, tal qual a cardiomegalia e o aumento do átrio esquerdo. Para termos essa diferenciação,
devemos buscar outros sinais e sintomas na história do paciente. O coração de um paciente com 
derrame pericárdico adquire um formato globoso, também chamado de coração em moringa. O 
derrame pericárdico funciona como a cardiomegalia, empurrando os brônquios principais, aumentando
o ângulo carinal.
A atelectasia do lobo superior esquerdo tem uma particularidade, afinal, diferentemente do pulmão
direito, o pulmão esquerdo não possui lobo médio, pois não há fissura horizontal. Então, quando 
atelectasiado, ele não se retrai, mas se manifesta como uma redução difusa da transparência na PA, 
pois é muito grande. Já o lobo superior direito se retrai, fazendo uma redução da transparência focal, 
retraindo o lobo inteiro e sendo moldado pela fissura horizontal. Além disso, vemos sinais de redução
 volumétrica, como elevação da hemicúpula no lado da alteração, e tração das estruturas mediastinais 
– coração e traqueia. Assim, pode apresentar desvio traqueal e aumento do ângulo carinal.
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Radiografias de um paciente com derrame pericárdico causando aumento do ângulo carinal.
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Radiografias de tórax de um paciente com atelectasia de lobo superior esquerdo, causando aumento do
ângulo carinal e desvio do coração para a esquerda, com sinal da silhueta.
Vias aéreas: Lesões traqueais
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Vias aéreas: Lesões traqueais
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Na última aula do módulo que aborda a letra A do ABCDE, as vias aéreas, vamos falar de lesões
traqueais. Para isso, será necessário abordar também um pouco da tomografia computadorizada,
porque a maioria das lesões traqueais não são bem vistas ao raio-X. Assim, para confirmar o 
diagnóstico, é necessário utilizar da TC.
Antes de adentrarmos nas doenças que causam lesões traqueais, precisamos falar sobre um aspecto de
traqueia comum – a traqueia em bainha de sabre. Esse é um aspecto da traqueia que, na PA, é 50% 
mais estreita em relação ao perfil. O ponto de referência utilizado é 1 cm acima do arco aórtico – se
ali a traqueia é mais 50% mais estreita em PA, temos uma traqueia em bainha de sabre. Esse é 
realmente um diagnóstico de imagem, estando muito associado à DPOC, ou a algum distúrbio de
pressão intratorácica. É mais prevalente em homens e compromete a porção intratorácica da traqueia,
e não a extratorácica, afinal, ocorre por distúrbio de pressão dentro do tórax. A traqueia em bainha de
sabre pode ser diagnosticada somente com o raio-X, diferentemente das outras situações que virão à 
seguir, que necessitam da tomografia para confirmar o diagnóstico.
Radiografias em PA e perfil, respectivamente, demonstrando o aspecto de traqueia em bainha de 
sabre, sendo a porção intratorácica da traqueia mais estreita em PA do que em perfil
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Quando falamos das doenças que causam lesões traqueais, é possível dividi-las em doenças que 
causam lesões das vias aéreas centrais focais, e doenças que causam lesões difusas das vias aéreas
centrais, que podem afetar até mesmo os brônquios principais. Dessa forma, falaremos primeiro das
doenças focais
A estenose traqueal pós-intubação é uma das causas mais frequentes de lesão traqueal focal, mas não
é a única causa de estenose traqueal. Por ser de causa iatrogênica, devemos dar uma maior atenção a
essa alteração, afinal, é o tratamento ao paciente que pode causá-la. A estenose pós-intubação 
acontece por conta da pressão que o balão, o cuff do tubo traqueal, exerce sobre a parede da traqueia.
O balão aperta tanto que a parede traqueal acaba necrosando e fibrosando o local em contato com o
cuff – causando retração traqueal e estenose. No raio-X podemos ver a redução do calibre da traqueia
e o ponto segmentar de estenose, ou seja, focal, em torno de 2 cm. O local mais frequentemente 
acometido é a região subglótica. Devemos pensar em estenose pós-intubação em pacientes com 
intubação orotraqueal de longa data e com sintomas clínicos como sibilos, estridor e dispneia. O formato
da estenose traqueal focal em PA pode nos lembrar da traqueia em bainha de sabre, mas a traqueia em
bainha de sabre não apresenta redução de calibre no perfil, mas a estenose pós-intubação apresenta 
essa redução no perfil. Na radiografia pode ser difícil de ver, na maioria dos pacientes sendo possível de
visualizar somente estenoses mais severas, assim, a tomografia é o padrão-ouro para identificação 
dessa alteração.
Radiografias, em PA e perfil, respectivamente, de um dois pacientes com estenose traqueal focal por 
conta de IOT, demonstrada pela seta
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As neoplasias também são causas de lesões focais na traqueia – sejam elas benignas ou malignas, sendo
as últimas mais comuns. Entre as neoplasias malignas temos o carcinoma de células escamosas, que é o
mais comum, com maior prevalência em homens tabagistas entre 50 e 60 anos, além do carcinoma de 
adenoide cístico, sendo o segundo mais frequente, sem relação com tabagismo ou gênero, acometendo
 majoritariamente pessoas entre 40 a 50 anos. 
Tomografias em corte axial e sagital, respectivamente, apresentando uma massa paratraqueal, de aspecto
infiltrativo, causando diminuição de seu calibre.
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Radiografias, em perfil e PA, de um paciente com papilomatose. Na primeira imagem podemos ver os 
nódulos paratraqueais,enquanto na segunda podemos notar as lesões nodulares e císticas nos bronquíolo
mais segmentares, representando 1% dos casos.
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Já entre os tumores benignos, podemos citar o papiloma, sendo nódulos traqueais projetando-se para a
luz. O papiloma pode ser solitário, com prevalência entre tabagistas e pessoas de aproximadamente 50
anos, ou pode ser múltiplo, também chamado de papilomatose traqueobrônquica. Esse último caso
geralmente surge na infância, associado ao Papilomavírus humano (HPV). Na maioria dos casos a 
papilomatose afeta somente a laringe, nem atingindo a traqueia. 5% dos casos, entretanto, afetam a 
traqueia, e 1% dos casos afetam os brônquios principais e segmentares. Nesse último caso devemos
esperar, no pulmão, lesões nodulares e de aspecto cístico, por conta de uma escavação dos nódulos.
Toda vez que há redução de calibre da traqueia, o sinal associado é o estridor. Além disso, devemos
pensar em neoplasias quando o paciente apresentar sibilos, hemoptise, tosse, dispneia e a lesão, seja 
ela polipoide ou séssil. Por conta da sintomatologia parecida, até 1/3 dos pacientes são falsamente 
diagnosticados com asma de início tardio.
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TC de tórax em corte axial, com espessamento da parede traqueal, principalmente em sua porção 
ántero-lateral, com calcificações.
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Agora que falamos das principais doenças focais, passaremos para as doenças que afetam a traqueia
de forma difusa.
A principal e mais clássica dessas doenças é a policondrite recidivante, uma inflamação recorrente de
cartilagens, como o nome diz. O aspecto clínico mais comum é uma condrite auricular bilateral, mas 
essa doença também pode afetar outras cartilagens, como a do septo nasal, podendo até destruí-lo, 
ou das articulações, podendo produzir uma artrite soronegativa, além de, é claro, poder afetar a 
cartilagem traqueal. Ademais, pode afetar também partes moles dos olhos e do sistema audiovestibular.
Sendo assim, sua característica principal é a inflamação do pavilhão auricular de maneira recorrente, 
mas com o detalhe de poupar o lóbulo da orelha, afinal, essa região não possui cartilagem. Na imagem
visualizamos espessamento das paredes traqueais e calcificações de forma difusa, e poupando a porção
posterior da traqueia, pois, assim como o lóbulo da orelha, não há cartilagem.
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Tomografias em corte axial de pacientes com policondrite recidivante, traqueobroncopatia osteocondroplásica
e amiloidose, respectivamente. Observe atentamente a diferença das lesões traqueais entre cada uma 
delas, citadas acima.
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Os principais diagnósticos diferenciais para esse espessamento difuso da parede traqueal incluem a 
traqueobroncopatia osteocondroplásica e a amiloidose. A diferença entre traqueobroncopatia 
osteocondroplásica e a policondrite recidivante, é que a primeira, além de produzir espessamento
da parede traqueal poupando a parede posterior, também apresenta pequenos nódulos calcificados na
luz traqueal, coisa que a segunda não faz. Além disso, o paciente não vai ter a história de policondrite 
recidivante, como a inflamação recorrente de pavilhão auricular ou de septo nasal. Já a amiloidose pode
até produzir os mesmos achados traqueais, de espessamento e calcificação, mas a amiloidose não poupa
a parede posterior da traqueia, afetando toda sua circunferência, além de não possuir também a história
de policondrite.
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Tomografias de tórax em corte axial, durante a inspiração e a expiração respectivamente, em que podemos
notar o colabamento da traqueia em mais de 50% de seu calibre durante a expiração.
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A traqueomalácia pode ser uma complicação das lesões traqueais difusas, mas também pode estar presente
sem associação a essas doenças. Na traqueomalácia, durante a expiração, a traqueia reduz sua área 
transversal em mais de 50%, em comparação com a inspiração. A estrutura muscular da traqueia está mais
frágil, fazendo com que ela colapse durante a expiração, quando a pressão do tórax aumenta. Se o paciente
for jovem, assintomático e está no limite de 50% de redução do calibre, não há necessidade de colocar isso 
no laudo, pois pode acontecer naturalmente em alguns casos. A traqueomalácia é um aspecto traqueal, tal 
qual a traqueia em bainha de sabre, mas, diferente desta, a traqueomalácia precisa da tomografia para seu
diagnóstico – afinal, uma radiografia é estática, não sendo possível notar a diferença entre inspiração e
expiração, além de não ter um corte axial.
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Tomografias em corte axial, e uma radiografia em AP, todas demonstrando traqueobroncomegalia.
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A traqueobroncomegalia é um aspecto de traqueia, e até de brônquios e bronquíolos, grandes, aumentados.
Pode ser secundária a doenças pulmonares fibrosantes crônica, que esticam a traqueia, aumentando seu 
calibre, ou pode ser congênita. A traqueobroncomegalia congênita também é chamada de Síndrome de 
Mournier-Kuhn, que apresenta divertículos traqueais e uma traqueia que, além de estar aumentada, tem um
aspecto ondulado no corte axial, perdendo seu formato arredondado. A traqueobroncomegalia secundária 
não apresenta divertículos ou esse aspecto ondulado da parede traqueal. Ao contrário da traqueomalácia, a
traqueobroncomegalia também pode ser bem vista no raio-X, além da tomografia, que continua sendo o 
padrão-ouro. Podemos pensar em traqueobroncomegalia em pacientes com clínica de tosse crônica produtiva,
com hemoptise ocasional e dispneia, além da imagem da traqueia com calibre aumentado. A minimal 
intensity projection (ou minIP) pode ser utilizada para avaliar doenças da árvore traqueobrônquica, tal qual 
uma traqueobroncomegalia. Esse exame faz uma reprodução das áreas mais escuras do exame, que é 
justamente a traqueia e os brônquios, cheios de ar. Para sabermos se a traqueia está aumentada ou não, 
temos alguns valores de referência que podemos lembrar: no homem, deve ter até 25 mm em corte axial e 
27 mm em AP, enquanto a mulher deve ter até 21 mm transversal e 23 mm em AP. Os brônquios, por sua vez,
no homem devem ter até 21 mm no axial, e 18 mm no AP, e na mulher 20 mm e 17 mm, respectivamente. 
Como esses números são difíceis de serem gravados na memória, lembre-se: 
se for maior que 3 cm é patológico.