Teste de TDAH

Prévia do material em texto

Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
TESTE DE TDAH - INSTABILIDADE DA ATENÇÃO
Nome Paciente:_____________________________________ Idade:_______
S N
1. Desvia facilmente sua atenção do que está fazendo, quando
recebe um pequeno estímulo. Um assobio do vizinho é suficiente
para interromper uma leitura.
2. Tem dificuldade de prestar atenção à fala dos outros. Numa
conversa com outra pessoa tende a captar apenas “pedaços”
soltos do assunto.
3. Desorganização cotidiana. Tende a perder objetos (chaves,
celular, canetas, papéis), atrasar-se ou faltar a compromissos,
esquecer o dia de pagamento das contas (luz, gás, telefone,
seguro).
4. Frequentemente apresenta “brancos” durante uma conversa. A
pessoa está explicando um assunto e, no meio da fala, esquece o
que iria dizer.
5.Tendência a interromper a fala do outro. No meio de uma
conversa lembra-se de algo e fala sem esperar o outro completar
o seu raciocínio.
6. Costuma cometer erros de fala, leitura ou escrita. Esquece
uma palavra no meio de uma frase ou tem dificuldade em
pronunciar palavras muito longas.
7. Presença de hiperfoco, ou seja, concentração intensa em um
único assunto num determinado período. Um TDA pode ficar
horas a fio no computador sem se dar conta do que acontece ao
seu redor.
8. Dificuldade de permanecer em atividades obrigatórias de longa
duração, como ouvir uma palestra ou assistir a um filme, cujos
temas não lhe despertem interesse ou que não o faça entrar em
hiperfoco.
9. Interrompe tarefas no meio. Um TDA frequentemente não lê
um artigo de revista até o fim, ou ouve um CD inteiro.
Qual a predominância na maioria das respostas? ( ) S – Sim ( ) N – Não
Quantidade: S - __________ N - _________
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
TESTE DE TDAH - HIPERATIVIDADE FÍSICA E/OU MENTAL
Nome Paciente:_____________________________________ Idade:_______
S N
1. Dificuldade em permanecer sentado por muito tempo. Durante
uma palestra ou sessão de cinema costuma mexer-se o tempo
todo na tentativa de permanecer em seu lugar.
2. Está sempre mexendo com os pés ou as mãos. São os
indivíduos que têm os pés “nervosos”, girando suas cadeiras de
trabalho, ou que estão sempre com suas mãos ocupadas,
pegando objetos, desenhando em papéis ou ainda ajeitando suas
roupas ou seus cabelos.
3. Constante sensação de inquietação ou ansiedade. Um TDA
sempre tem a sensação de que tem algo a fazer ou pensar, de
que alguma coisa está faltando.
4. Tendência a estar sempre ocupado com alguma problemática
em relação a si ou com os outros. São as pessoas que ficam
“remoendo” sobre suas falhas cometidas, ou ainda sobre os
problemas de amigos ou conhecidos.
5. Costuma fazer várias coisas ao mesmo tempo. É a pessoa que
lê e vê TV ou ouve música simultaneamente.
6. Envolve-se em vários projetos ao mesmo tempo. Um exemplo
é a pessoa que tem várias ideias simultaneamente e acaba por
não levar a cabo nenhuma delas, em função desta dispersão.
7. Às vezes se envolve em situações de alto risco em busca de
estímulos fortes, como dirigir em alta velocidade.
8. Frequentemente fala sem parar, monopolizando as conversas
em grupo. É a pessoa que fala sem se dar conta de que as outras
pessoas estão tentando emitir suas opiniões. Além de disso, não
percebe impacto que o conteúdo do seu discurso pode estar
causando a outras pessoas.
Qual a predominância na maioria das respostas? ( ) S – Sim ( ) N – Não
Quantidade: S - __________ N - _________
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
TESTE DE TDAH - IMPULSIVIDADE
Nome Paciente:_____________________________________ Idade:_______
S N
1. Tem baixa tolerância à frustração. Quando quer algo não
consegue esperar, lança-se impulsivamente numa tarefa. Mas
como tudo na vida requer tempo, tende a se frustrar e desanimar
facilmente.
2. Costuma responder a alguém antes que este complete a
pergunta. Não consegue conter o impulso de responder ao
primeiro estímulo criado pelo início de uma pergunta.
3. Costuma provocar situações constrangedoras, por falar o que
vem à mente sem filtrar o que vai ser dito. Durante uma
discussão, um TDA pode deixar escapar ofensas impulsivas.
4. Impaciência marcante no ato de esperar ou aguardar por algo.
Filas, telefonemas, atendimento em lojas ou restaurantes podem
ser uma tortura.
5. Impulsividade para comprar, sair de empregos, romper
relacionamentos, praticar esportes radicais, comer, jogar etc. É
aquela pessoa que rompe um relacionamento várias vezes e
volta logo depois, arrependida.
6. Reage irrefletidamente às provocações, críticas ou rejeição. É
o tipo de pessoa que explode de raiva ao sentir-se rejeitada.
7. Tendência a não seguir regras ou normas preestabelecidas.
Um exemplo seria o trabalhador que teima em não usar
equipamentos de segurança, apesar de saber da importância
destes.
8. Compulsividade. Na realidade a compulsão ocorre pela
repetição constante dos impulsos, os quais, com o tempo,
passam a fazer parte da vida dessas pessoas, como as
compulsões por compras, jogos, alimentação etc.
9. Sexualidade instável. Tende a apresentar períodos de grande
impulsividade sexual, alternados com fases de baixo desejo.
10. Ações contraditórias. Um TDA é capaz de ter uma explosão
de raiva por causa de um pequeno detalhe (por mexerem em sua
mesa de trabalho, por exemplo) numa hora e, poucos momentos
mais tarde, ser capaz de uma grande demonstração de afeto,
através de um belo cartão, flores ou um carinho explícito.
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
11. Hipersensibilidade. O TDA costuma melindrar-se facilmente.
Uma simples observação desfavorável sobre a cor de seus
sapatos é suficiente para deixá-lo internamente arrasado,
sentindo-se inadequado.
12. Hiperreatividade. Esta é uma característica que faz com que o
TDA se contagie facilmente com os sentimentos dos outros. Pode
ficar profundamente triste ao ver alguém chorar, mesmo sem
saber o motivo, ao mesmo tempo que pode ficar muito agitado ou
irritado em ambientes barulhentos ou em presença de multidão.
13. Tendência a culpar os outros. Um TDA, muitas vezes, poderá
culpar outra pessoa por seus fracassos e erros, como o aluno que
culpa o colega de turma por ter errado em uma questão da prova,
já que este colega estava cantarolando baixinho naquele
momento.
14. Mudanças bruscas e repentinas de humor (instabilidade de
humor). O TDA costuma mudar de humor rapidamente, várias
vezes no mesmo dia, dependendo dos acontecimentos externos
ou ainda de seu estado cerebral, uma vez que o cérebro do TDA
pode entrar em exaustão, prejudicando a modulação do seu
estado de humor.
15. Tendência a ser muito criativo e intuitivo. O impulso criativo do
TDA é talvez a maior de suas virtudes. Pode se manifestar nas
mais diversas áreas do conhecimento humano.
16. Tendência ao “desespero”. Quando se vê diante de uma
dificuldade, o TDA tende a vê-la como algo impossível de ser
transposto e, com isso, sente-se tomado por uma grande
sensação de incapacidade. Sua primeira reação é o “desespero”.
Só mais tarde consegue raciocinar e constatar o verdadeiro
“peso” que o problema tem.
Qual a predominância na maioria das respostas? ( ) S – Sim ( ) N – Não
Quantidade: S - __________ N - _________
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
TESTE DE TDAH - SINTOMAS SECUNDÁRIOS
Nome Paciente:_____________________________________ Idade:_______
S N
1. Tem tendência a ter um desempenho profissional abaixo do
esperado para sua real capacidade.
2. Apresenta baixa autoestima. Em geral, o TDA sofre desde
muito cedo uma grande carga de repreensões e críticas
negativas. Sem compreender a razão disso, com o passar do
tempo, ele tende a se ver de maneira depreciativa.
3. Dependência química. Pode ocorrer como consequência do
uso abusivo e impulsivo de drogas durantevários anos.
4. Depressões frequentes. Ocorrem, em geral, por uma exaustão
cerebral associada às frustrações provenientes de
relacionamentos mal sucedidos e fracassos profissionais e
sociais.
5. Intensa dificuldade em manter relacionamentos afetivos.
6. Demora excessiva para iniciar ou executar algum trabalho.
Estes fatos ocorrem pela combinação nada produtiva de
desorganização aliada a uma grande insegurança pessoal.
7. Baixa tolerância ao estresse. Toda situação de estresse leva a
um desgaste intenso da atividade cerebral. No caso de um
cérebro TDA, este desgaste apresentar-se-á de maneira mais
marcante.
8. Tendência a apresentar um lado “criança” que aparecerá, por
toda a vida, na forma de brincadeiras, humor refinado, caprichos,
pensamentos mágicos e intensa capacidade de fantasiar fatos e
histórias.
9. Tendência a tropeçar, cair ou derrubar objetos. Isto ocorre em
função da dificuldade do TDA de concentrar-se nos atos e de
controlar ou coordenar a intensidade de seus movimentos.
10. Tendência a apresentar uma caligrafia de difícil entendimento.
11. Tensão pré-menstrual muito marcada. Ao que tudo indica, em
função das alterações hormonais durante este período, que
intensificam os sintomas do TDA. A retenção de líquido que
ocorre durante os dias que antecedem a menstruação parece ser
um dos fatores mais importantes.
12. Dificuldade em orientação espacial. Encontrar o carro no
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
estacionamento do shopping quase sempre é um desafio para um
TDA.
13. Avaliação temporal prejudicada. Esperar por um TDA pode
ser algo muito desagradável, pois, em geral, sua noção de tempo
nunca corresponde ao tempo real.
14. Tendência à inversão dos horários de dormir. Em geral
adormece e desperta tardiamente, por isso alguns deles acabam
viciando-se em algum tipo de hipnótico.
15. Hipersensibilidade a ruídos, principalmente se repetitivos.
16. Tendência a exercer mais de uma atividade profissional,
simultânea ou não.
Qual a predominância na maioria das respostas? ( ) S – Sim ( ) N – Não
Quantidade: S - __________ N - _________
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
ESCALA ASRS-18 TDAH
Nome Paciente:_____________________________________ Idade:_______
Por favor, responda as perguntas abaixo se autoavaliando de acordo com os
critérios do lado direito da página. Após ler cada um dos itens, circule o número que
corresponde a como você se sentiu e se comportou nos últimos seis (6) meses.
PARTE A
1- Com que frequência você comete erros por falta de atenção quando tem de
trabalhar num projeto chato ou difícil?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
2- Com que frequência você tem dificuldade para manter a atenção quando está
fazendo um trabalho chato ou repetitivo?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
3- Com que frequência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas
dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
4- Com que frequência você deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as
partes mais difíceis?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
5- Com que frequência você tem dificuldade para fazer um trabalho que exija
organização?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
6- Quando você precisa de algo que exija muita concentração, com que frequência
você evita ou adia o início?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
7- Com que frequência você coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de
encontrar as coisas em casa ou no trabalho?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
8- Com que frequência você se distrai com atividades ou barulho à sua volta?
( )NUNCA
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
9- Com que frequência você tem dificuldade para lembrar- se de compromissos ou
obrigações?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
PARTE B
1- Com que frequência você fica se mexendo na cadeira ou balançando as mãos ou
os pés quando precisa ficar sentado (a) por muito tempo?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
2- Com que frequência você se levanta da cadeira em reuniões ou em outras
situações onde deveria ficar sentado (a)?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
3- Com que frequência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
4- Com que frequência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem
tempo livre para você?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
5- Com que frequência você se sente ativo (a) demais e necessitando fazer coisas,
como se estivesse “com o motor ligado”?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
6- Com que frequência você se pega falando demais em situações sociais?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
7- Quando você está conversando, com que frequência você se pega terminando as
frases das pessoas antes delas?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
8- Com que frequência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada
um tem a sua vez?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
9- Com que frequência você interrompe os outros quando eles estão ocupados?
( )NUNCA
( )RARAMENTE
( )ALGUMAS VEZES
( )FREQUENTEMENTE
( )MUITO FREQUENTEMENTE
CORREÇÃO
Se os itens de desatenção da PARTE A (1 a 9) E/OU os itens de
hiperatividade/impulsividade da PARTE B (1 a 9) tiverem pelo menos 5 respostas
marcadas como FREQUENTEMENTE ou MUITO FREQUENTEMENTE, isto indica
que o paciente é compatível com o diagnóstico de TDAH, caso vários destes
sintomas tenham surgido antes dos 12 anos de idade, interfiram significativamente
em diferentes aspectos da vida do paciente e estejam presentes em dois (2) ou
mais ambientes.
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
FICHA DE ANAMNESE GENÉTICA TDA/TDAH
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MÃE:
Nome __________________________________________________________
Idade:_______
Data de Nasc: _____/_____/______ Sexo:____________ Estado
Civil:______________
Profissão:___________________________________________________________
________
Avaliações já realizadas
( ) Neurológica ( ) Psicológica ( ) Cardiológica
( ) Psiquiátrica ( ) Fonoaudiológica ( ) Terapêutica
( ) Outras –
Especificar:_____________________________________________________
___________________________________________________________________
_________
Antecedentes Clínicos
( ) Deficiências Intelectuais.
( ) Transtornos da Comunicação (Transtorno da Linguagem, Transtorno da Fala,
Gagueira, (Transtorno da Comunicação Social, Transtorno da Comunicação sem
outras especificações).
( ) Transtorno do Espectro Autista (TEA).
( ) Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH – Apresentação
Combinada, Predominantemente Desatenta, Predominantementehiperativa/impulsiva).
( ) Transtorno Específico da Aprendizagem (com prejuízo na leitura, com prejuízo na
escrita, com prejuízo na matemática).
( ) Transtornos Motores (Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação e
Transtorno do Movimento Estereotipado).
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
( ) Transtornos de Tique (Transtorno de Tourette, Transtorno de Tique Motor ou
Vocal Crônico e Transtorno de Tique Transitório).
( ) Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento, com e sem especificações.
Existem Históricos Familiares dos Antecedentes acima descritos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________
( ) História familiar positiva para TDA e/ou TDAH.
2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PAI:
Nome:__________________________________________________________
Idade:_______
Data de Nasc:_____/_____/______ Sexo:____________ Estado
Civil:______________
Profissão:_________________________________________________________
Avaliações já realizadas
( ) Neurológica ( ) Psicológica ( ) Cardiológica
( ) Psiquiátrica ( ) Fonoaudiológica ( ) Terapêutica
()Outras–Especificar:__________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes Clínicos – Transtornos do Neurodesenvolvimento
( ) Deficiências Intelectuais.
( ) Transtornos da Comunicação (Transtorno da Linguagem, Transtorno da Fala,
Gagueira, Transtorno da Comunicação Social, Transtorno da Comunicação sem
outras especificações).
( ) Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
( ) Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH – Apresentação
Combinada, Predominantemente Desatenta, Predominantemente
hiperativa/impulsiva).
( ) Transtorno Específico da Aprendizagem (com prejuízo na leitura, com prejuízo na
escrita, com prejuízo na matemática).
( ) Transtornos Motores (Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação e
Transtorno do Movimento Estereotipado).
( ) Transtornos de Tique (Transtorno de Tourette, Transtorno de Tique Motor ou
Vocal Crônico e Transtorno de Tique Transitório).
( ) Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento, com e sem especificações.
Existem Históricos Familiares dos Antecedentes acima descritos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________
( ) História familiar positiva para TDA e/ou TDAH.
ANTECEDENTES CLÍNICOS – ANSIEDADE GENERALIZADA
Mãe
( ) Preocupações e medos excessivos.
( ) Visão irreal de problemas.
( ) Inquietação ou sensação de estar sempre “nervoso”.
( ) Irritabilidade.
( ) Tensão muscular.
( ) Dores de cabeça.
( ) Sudorese.
( ) Dificuldade em manter a concentração.
( ) Náuseas ou queimação no estômago.
( ) Necessidade de ir ao banheiro com frequência.
( ) Fadiga e sensação de cansaço constante.
( ) Dificuldade para dormir ou manter-se acordado.
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
( ) Surgimento de tremores e espasmos.
( ) Ficar facilmente assustado(a).
Observações necessárias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pai
( ) Preocupações e medos excessivos.
( ) Visão irreal de problemas.
( ) Inquietação ou sensação de estar sempre “nervoso”.
( ) Irritabilidade.
( ) Tensão muscular.
( ) Dores de cabeça.
( ) Sudorese.
( ) Dificuldade em manter a concentração.
( ) Náuseas ou queimação no estômago.
( ) Necessidade de ir ao banheiro com frequência.
( ) Fadiga e sensação de cansaço constante.
( ) Dificuldade para dormir ou manter-se acordado.
( ) Surgimento de tremores e espasmos.
( ) Ficar facilmente assustado(a).
Observações necessárias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ANTECEDENTES CLÍNICOS – DROGAS
Mãe
( ) Distúrbios do sono;
( ) Depressão;
( ) Ansiedade;
( ) Humor instável;
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
( ) Irritabilidade exagerada;
( ) Alterações da memória e da percepção da realidade;
( ) Falta frequente nos ambientes laborais, principalmente escola e trabalho;
( ) Alterações da pressão arterial;
( ) Problemas gastrintestinais;
( ) História de trauma e acidente frequentes;
( ) Disfunção sexual.
Observações necessárias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pai
( ) Distúrbios do sono;
( ) Depressão;
( ) Ansiedade;
( ) Humor instável;
( ) Irritabilidade exagerada;
( ) Alterações da memória e da percepção da realidade;
( ) Falta frequente nos ambientes laborais, principalmente escola e trabalho;
( ) Alterações da pressão arterial;
( ) Problemas gastrintestinais;
( ) História de trauma e acidente frequentes;
( ) Disfunção sexual.
Observações necessárias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
ANTECEDENTES CLÍNICOS – DEPRESSÃO
MÃE
SINTOMAS COM
FREQUENCIA
QUASE
NUNCA
Humor triste, ansioso ou “vazio” persistente.
Sentimentos de desesperança, luto ou pessimismo.
Irritabilidade.
Sentimentos de culpa, inutilidade ou desamparo.
Perda de interesse ou prazer pela vida, hobbies e
atividades.
Diminuição da energia ou fadiga.
Mover ou falar mais devagar.
Sentir-se inquieto ou ter problemas para ficar sentado.
Dificuldade de concentração, lembrança ou tomada de
decisões.
Dificuldade para dormir, despertar de manhã cedo ou
dormir demais.
Apetite e / ou alterações de peso.
Pensamentos de morte ou suicídio, ou tentativas de
suicídio.
Dores, dores de cabeça, cólicas ou problemas
digestivos sem uma causa física clara e / ou que não
se aliviam mesmo com o tratamento.
OBS._______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
PAI
SINTOMAS COM
FREQUÊNCIA
QUASE
NUNCA
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
Humor triste, ansioso ou “vazio” persistente.
Sentimentos de desesperança, luto ou pessimismo.
Irritabilidade.
Sentimentos de culpa, inutilidade ou desamparo.
Perda de interesse ou prazer pela vida, hobbies e
atividades.
Diminuição da energia ou fadiga.
Mover ou falar mais devagar.
Sentir-se inquieto ou ter problemas para ficar sentado.
Dificuldade de concentração, lembrança ou tomada de
decisões.
Dificuldade para dormir, despertar de manhã cedo ou
dormir demais.
Apetite e / ou alterações de peso.
Pensamentos de morte ou suicídio, ou tentativas de
suicídio.
Dores, dores de cabeça, cólicas ou problemasdigestivos sem uma causa física clara e / ou que não
se aliviam mesmo com o tratamento.
OBS._______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com
____________________________________________________________
Assinatura da Mãe
____________________________________________________________
Assinatura do Pai
____________________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional
Licenciado para - S
uzan K
elly C
avalcanti da S
ilva - 01577114558 - P
rotegido por E
duzz.com