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Checklist Hemorragia Pós-parto_revisão 2022 PROTOCOLO SOFIA FELDMAN

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Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
Estágio 0: Todos os partos – Prevenção & Reconhecimento da Hemorragia Pós-Parto 
Identificar e se preparar para pacientes em situações especiais: placenta prévia/acreta, coagulopatia, 
que rejeitam hemoderivados (Testemunhas de Jeová). Identificar e tratar anemia grave: Se Fe VO falhar, 
tratar com Fe parenteral até atingir Hb/Ht desejado 
AVALIAÇÃO & PLANEJAMENTO NA ADMISSÃO, PARTO E PUERPÉRIO 
• Verificar tipagem sanguínea e Coombs 
Indireto (CI) no pré-natal 
Se não disponíveis: 
 Solicitar tipagem sanguínea e CI 
Se CI + (exceto baixos títulos por uso de Ig): 
 Solicitar prova cruzada e reserva de 2 U de 
CHM 
Identificar mulheres que possam recusar 
transfusão: 
 Notificar MO para plano de cuidados 
 Notificar anestesiologista 
 Rever consentimento informado 
 Avaliar fatores de risco na admissão, no parto e no 
puerpério e a cada troca de plantão (Ver abaixo) 
Se médio risco: 
 Reservar amostra de sangue e encaminhar à AT 
 Revisar protocolo de hemorragia 
Se alto risco: 
 Solicitar tipagem e PAI (Pesquisa de anticorpos 
irregulares) 
 Revisar protocolo de hemorragia 
 Notificar anestesiologista 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA (admissão, parto e puerpério) 
Baixo Risco 
(continuar avaliação 
de risco) 
Médio Risco 
(reservar amostra de sangue e 
encaminhar à AT e continuar 
avaliação de risco) 
Alto Risco 
(tipagem e CI – pesquisa de 
anticorpos irregulares) 
 Nenhum dos fatores 
à direita 
 Cesariana(s) ou cirurgia(s) 
uterina(s) prévia(s) 
 Gestação múltipla 
 > 4 partos vaginais anteriores 
 Corioamnionite 
 História prévia de HPP 
 Miomas uterinos volumosos 
 Plaquetas 50.000 – 100.000 
 Hematócrito < 30% e/ou Hb < 10 
 Polihidrâmnio 
 Idade gestacional < 37 s ou > 41 s 
 Pré-eclâmpsia 
 Cesariana de emergência nessa 
admissão 
 Parto vaginal operatório 
 Trauma genital, especialmente 
lacerações de III e IV grau 
 Trabalho de parto/indução > 24 hs 
 Placenta prévia/placenta baixa 
 Suspeita de placenta acreta/percreta 
 Sangramento ativo na admissão (excluir 
tampão) 
 Plaquetas < 50.000 
 Coagulopatia conhecida 
 História prévia de > 1 HPP 
 Síndrome HELLP 
 Hematócrito < 24% e/ou Hb < 8 
 Decesso fetal 
 Retenção placentária 
 Cesariana não segmentar transversa 
 Rotura uterina atual 
 Anestesia geral 
 Sangramento ativo após o parto 
(encharcamento de > 1 absorvente/hr 
ou coágulo ≥ 6 cm) 
 2 ou mais fatores de médio risco 
TODOS OS PARTOS – OCITOCINA PROFILÁTICA, QUANTIFICAÇÃO DE PERDA SANGUÍNEA E 
MONITORAÇÃO RIGOROSA DE DADOS VITAIS 
 Todas as cesarianas: Ácido Tranexâmico 1 g IV em 5 minutos, 10 minutos antes da incisão 
 Manejo do Terceiro Período: Ocitocina: 10 U IM (parto vaginal); Se cesariana, ver Quadro 1. 
 Avaliação de perda sanguínea (PSE): 15 em 15’ por 2 hs e depois de 4 em 4 h (cesariana); 6 em 6 hs (parto 
vaginal) 
 Monitoração de Dados Vitais: 15 em 15’ por 2 hs e depois de 4 em 4 h (cesariana); 6 em 6 hs (parto vaginal) 
Se PSE > 500 mL em Parto Vaginal/1000 mL em Cesariana ou sinais de sangramento oculto: FC ≥ 
110 Bpm, PA ≤ 85/45 mmhg, SpO2 < 95%, Índice de Choque (FC/PAS) ≥ 0,9 ou confusão ir para o 
Estágio 1 
 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto - Lista de Checagem 
 
 
ESTÁGIO 1 – ATIVAR PROTOCOLO DE HEMORRAGIA 
PSE > 500 mL em parto vaginal/1000 mL em cesariana ou sinais de sangramento oculto: FC ≥ 110 bpm, PA ≤ 85/45 mmHg, SpO2 < 
95% ou Índice de choque (FC/PAS) ≥ 0,9 ou confusão 
MOBILIZE AJA PENSE 
TE ou EA ou EO ou MO 
 Ativar protocolo e iniciar lista de 
checagem 
 
TE ou EA 
 Chamar EO e/ou MO 
 Chamar outra TE ou EA 
 Comunicar AT (prova cruzada, 
reservar 2 U de CHM) 
 
EO 
 Delegar funções para TE e/ou EA 
 Alertar MA 
TE ou EA 
 Providenciar 2 acessos venosos mínimo 18 G 
 Colher sangue para exames (HMG/PLQS, COAG, Fibrinogênio) e teste do 
coágulo 
 Iniciar reposição volêmica com SF livre 
 Realizar massagem uterina vigorosa (via abdominal ou vaginal/abdominal) 
 Avaliar vias aéreas e respiração e iniciar O2 para manter SpO2 > 95% 
 Esvaziar bexiga 
 Monitorar DV (pulso, PA, SpO2) a cada 15 min. 
 Pesar material e calcular PS a cada 15 min. 
 Manter paciente aquecida 
 
EA ou EO ou MO 
 Administrar 1,0 g de ácido tranexâmico EV em 10 min. e Iniciar 20 UI de 
ocitocina/500 ml SF em infusão livre concomitantemente. 
 Administrar 0,25 mg de metilergometrina IM se sangramento continua após a 
administração rápida de ocitocina 
 
EO ou MO 
 Realizar revisão do canal de parto. Avaliar as causas (4 Ts – à direita) 
 Administrar misoprostol 600 mcg SL ou 800 mcg VO se sangramento continua 
após a administração da metilergometrina e passar para o estágio 2 do manejo 
 
MO (se cesariana e abdome aberto) 
 Inspecionar fonte de sangramento em todos os níveis: ligamento largo, útero 
posterior, placenta acreta etc. 
Etiologia: 
 
Tônus 
Trauma 
• Lacerações do canal de parto 
• Hematomas 
• Ruptura uterina, hematoma de 
ligamento largo, inversão uterina. 
Tecido 
• Produtos retidos (restos placentários, 
membranas, coágulos) 
• Placenta acreta 
Trombina 
• Tratar doenças de base e avaliar a 
coagulaçao de forma seriada 
• Repor hemocomponentes 
• Se teste de coágulo positivo iniciar 
PFC (sem laboratório) 
 
Se a paciente se estabilizar e o 
sangramento for controlado no 
estágio 1 manter vigilância estrita no 
pós-parto. Se Trauma, Tecido e/ou 
Trombina presentes passar para o 
estágio 2 
Se sangramento continua < 1500 mL ou dados vitais instáveis ir para o Estágio 2 
 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
ESTÁGIO 2 – MOBILIZAR EQUIPE E APOIO DA AGÊNCIA TRANSFUSIONAL 
Sangramento continuado < 1500 ml ou Dados Vitais Instáveis 
MOBILIZE AJA PENSE 
TE ou EA ou EO 
 Chamar EIA 
 Chamar MCO 
 Comunicar MIA 
 
EIA 
 Notificar AT, solicitar 2 U de CHM, 
reservar 2 U de PFC 1 U de PLQ 
 Designar responsável pelo transporte 
de material para exames e 
hemoderivados 
 Designar EA ou TE para execução 
das ações na coluna à direita 
 Comunicar com AT, registrar eventos, 
preencher lista de checagem 
 Chamar SPS p/ comunicar c/ a 
família 
 
TODOS 
 Utilizar comunicação padronizada 
 
SPS 
 Comunicar de maneira apropriada e 
sensível com a família 
LÍDER DA EQUIPE (MCA ou MO) 
 Administrar 1,0 g de ácido tranexâmico EV em 10 min se sangramento persistir 
após 30’ da primeira dose. 
 Manter ocitocina 20 UI/500 ml SF 125 mL/h e fluidos (SF ou RL) 
 Massagem uterina abdominal ou vaginal/abdominal; 
 Parto vaginal: Realizar revisão do canal de parto se ainda não realizada 
 Progredir p/ outras intervenções SEM DEMORA. Ver coluna da direita 
 Transfundir 2 U de CHM, baseado na resposta e nos sinais clínicos, sem 
resultados de laboratório. Considerar CHM O- se PC não disponível 
 Solicitar transferência p/ BC (se no AC, HD ou SP) 
 Solicitar exames complementares (HMG/PLQ, COAG, Fibrinogênio, GASO, 
íons, lactato) 
 
1a. TE ou EA 
 Estabelecer 2 acessos venosos mínimo 18 G, se ainda não disponíveis 
 Providenciar equipos de sangue e aquecedores de soluções 
 Administrar medicamentos, hemoderivados e coletar sangue para exames 
 Monitorar e comunicar DVs e perda sanguínea acumulada a cada 5-15 minutos 
 Manter paciente aquecida 
 
EIA (ou TE ou EA designadas) 
 Providenciar kit de hemorragia se ainda não estiver na sala 
 Realizar cateterismo vesical com bolsa medidora de volume 
 Obter hemoderivados e resultados de exames 
 Transferir paciente p/ BC (se no AC, HD ou SP) e chamar MA 
 Preparar sala e material p/ cirurgia 
 
AT 
 Descongelar duas unidades de PFC se forem transfundidas > 2 U de CHM 
 Providenciar plaquetas 
 Preparar para ativar protocolo de hemorragia maciça 
Tônus: Balão intrauterino. Se cesárea: 
Suturas compressivas (B-Lynch, 
Hayman, Cho, Barbosa da Silva) 
 
Trauma: Reparar lacerações cervicais 
e vaginais; investigar e tratar ruptura 
uterina, hematoma de ligamento largo, 
inversão uterina.Tecido: Restos placentários, 
acretismo (curagem, curetagem). Se 
sangramento persiste na presença de 
acretismo encaminhar precocemente 
para tratamento cirúrgico e passar 
para o estágio 3. 
 
Trombina: Continuar avaliação da 
coagulaçao de forma seriada e repor 
hemocomponentes 
 
Se sangramento cessar e paciente 
estabilizar encaminhar para UAD e 
manter vigilância por no mínimo 12 
hs. 
 
Manter infusão de ocitocina 20 
UI/500 ml de SF a 67,5 ml/h por até 
24h, com monitorização da 
intoxicação hídrica. 
Se sangramento continua > 1500 ml, ou > 2 unidades de hemácias transfundidas ou dados vitais instáveis ou suspeita de CID (coagulação 
intravascular disseminada) passar para o estágio 3 do manejo 
 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto - Lista de Checagem 
 
 
ESTÁGIO 3: INICIAR PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA E ABORDAGEM CIRÚRGICA 
Sangramento continuado > 1500 ml, ou > 2 unidades de hemácias transfundidas ou dados vitais instáveis ou suspeita de CID (coagulação intravascular disseminada) 
MOBILIZE AJA PENSE 
EO, EIA, MO, MCA 
 Ativar protocolo de Hemorragia 
Maciça 
 
EIA 
 Chamar MCO se ainda não presente 
 Chamar MIA 
 Reavaliar pessoal disponível e 
solicitar ajuda se necessário 
 Solicitar transferência p/ sala de 
cirurgia se ainda não realizada 
 Iniciar preparativos para transferência 
p/ UTI ou UAD 
 
SPS 
 Comunicar de maneira apropriada e 
sensível com a família 
Líder da equipe (MCA + MIA) – definir papéis 
 Solicitar pacote de hemorragia maciça (CHMs, FPC, PLQ) ver coluna da direita 
 Mudar para BC se ainda não realizado 
 Repetir exames complementares (HMG/PLQ, COAG, Fibrinogênio, GASO, 
íons, lactato) a cada 30-60 min. 
 
MIA 
 Monitorar Dados Vitais e comunicar a equipe 
 Providenciar infusão rápida de hemoderivados 
 Iniciar suporte vasopressor se necessário 
 Realizar intubação endotraqueal se necessário 
 Estabelecer acesso venoso central se necessário 
 Estabelecer linha para pressão intra-arterial 
 Repor cálcio se necessário 
 Monitorar eletrólitos 
 
1a. TE ou EA 
 Continuar administração de medicamentos, hemoderivados e coletar sangue 
para exames 
 Aquecer soluções a serem infundidas. Providenciar infusor rápido p/ fluidos e 
sangue 
 Manter paciente aquecida 
 Aplicar meias compressivas nos membros inferiores 
 
2a. TE ou EA 
 Anunciar dados vitais e perda sanguínea acumulada a cada 5-10 min. 
 Preparar sala e material p/ cirurgia se ainda não realizado 
 
EIA ou designada 
 Continuar registro de eventos e preencher lista de checagem 
Intervenções baseadas na etiologia 
(Tônus, Trauma, Tecido, Trombina) 
ainda não realizadas 
 
Prevenir hipotermia e acidemia 
 
Cirurgia conservadora ou definitiva: 
• Desvascularização progressiva (lig. 
aa uterinas, ovarianas e 
hipogástricas) 
• Suturas compressivas (B-Lynch, 
Barbosa da Silva, Hayman) 
• Histerectomia 
Coagulopatia 
• Repor fatores de coagulação para 
manter plaquetas acima de 
50.000/ml, fibrinogênio ≥ 200mg/dL e 
RNI < 1,5 
 
Após estabilização da paciente 
encaminhar para UAD e considerar 
transferência para CTI 
Para Ressuscitação: 
Transfusão agressiva baseada 
em Dados Vitais e Perda 
Sanguínea 
Após 2 U de CHM 
Proporções quase iguais de 
PFC/CHM 
 
4-6 CHM/4 PFC/1 POOL PLQ 
 
 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
LEGENDAS 
AC = Alojamento Conjunto 
AT = Agência Transfusional 
BC = Bloco Cirúrgico 
CHM = Concentrado de Hemácias 
CI = Coombs Indireto 
COAG = Coagulograma 
EA = Enfermeira Assistencial 
EIA = Enfermeira intensivista ou obstétrica com habilidades avançadas no manejo de hemorragia 
pós-parto e/ou pacientes graves 
EO = Enfermeira Obstétrica 
EV = Endovenoso 
GASO = Gasometria Arterial 
GS = Grupo Sanguíneo 
HD = Hospital-Dia 
HMG = Hemograma 
IM = Intramuscular 
MA = Médico Anestesista 
MCA = Médico Cirurgião ou Obstetra com habilidades avançadas no tratamento da hemorragia 
obstétrica 
MIA = Médico Intensivista ou anestesiologista com habilidades para lidar com pacientes graves 
MO = Médico Obstetra 
PC = Prova Cruzada 
PFC = Plasma Fresco Congelado 
PLQ = Plaquetas 
PSE = Perda Sanguínea Estimada (avaliação visual subjetiva) 
PSQ = Perda Sanguínea Quantificada (avaliação quantitativa. Ex. pesagem de compressas) 
SF = Soro Fisiológico ou Solução Salina 
SL = Sublingual 
SP = Sala de Parto 
SPS = Assistente Social ou Psicólogo 
TE = Técnico de Enfermagem 
UAD = Unidade de Alta Dependência 
VO = Via oral 
 
 
 
Prevenção e Manejo da Hemorragia Pós-parto - Lista de Checagem 
Quadro 1 - Esquema para profilaxia de hemorragia pós-parto em Cesariana 
Cesariana Eletiva de Baixo Risco 
Cesariana Intraparto ou cesariana eletiva de alto 
risco para hemorragia (ver lista de checagem 
estágio 0) 
1 UI de ocitocina IV em bolus, logo após a 
extração fetal, seguida de infusão 
contínua a 2,5-7,5 UI/hr ou 0,04-0,125 
UI/min 
3 UI de ocitocina IV em ≥ 30 segundos, logo após a 
extração fetal, seguida de infusão contínua a 7,5-15 
UI/hr ou 0,125-0,25 UI/min 
Exemplo de diluição: 20 UI de ocitocina em 
500 mL de SF 0,9% a 62,5-187,5 mL/hr 
ou 1,04 a 3,12 mL/min 
Prescrição prática: SF 0,9% ---------- 500 mL 
 Ocitocina 5 UI --- 4 amp. 
 EV a 125 mL/hr em BIC 
Exemplo de diluição: 40 UI de ocitocina em 500 mL de SF 
0,9% a 93,75-187,5 mL/hr ou a 1,56-3,12 mL/min 
Prescrição prática: SF 0,9% ---------- 500 mL 
 Ocitocina 5 UI --- 8 amp. 
 EV a 125 mL/hr em BIC 
Após 2 minutos da dose inicial, se houver necessidade (tônus uterino inadequado e/ou sangramento > 
1.000 mL), realizar mais 3 UI de ocitocina em ≥ 30 segundos; 
A infusão deve ser mantida por 2 a 4 horas após a cirurgia, dependendo do quadro clínico da mulher, a 
critério do médico anestesiologista e/ou obstetra 
Caso haja necessidade (tônus uterino inadequado e/ou sangramento > 1.000 mL), após a segunda dose 
de ocitocina e durante a infusão, ativar protocolo de hemorragia a partir de ergometrina.

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