6. Processo de Enfermagem Estudo de caso

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Processo de Enfermagem – Estudo de caso
Profa. Dra. Tais Fortes
Estudo de Caso Clínico: Paciente com Diabetes Mellitus Tipo 2
Informações do Paciente:
Nome: Ana Silva
Idade: 55 anos
Gênero: Feminino
Diagnóstico: Diabetes Mellitus Tipo 2 há 10 anos
Comorbidades: Hipertensão arterial, obesidade
Medicações em uso: Metformina 1000mg duas vezes ao dia, Losartana 50mg uma vez ao dia
História Clínica:
Ana Silva é uma mulher de 55 anos que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 2 há 10 anos. Ela foi encaminhada ao consultório de enfermagem para uma consulta de acompanhamento. Ana relata que tem se sentido mais cansada nas últimas semanas e tem percebido uma visão turva ocasionalmente. Ela também menciona que tem tido dificuldades para controlar sua glicemia, apesar de seguir uma dieta saudável e tomar suas medicações regularmente. Ana trabalha como secretária em tempo integral e diz que tem sido difícil conciliar o trabalho com sua rotina de cuidados com a saúde.
História Clínica: Analisada
Ana Silva é uma mulher de 55 anos que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 2 há 10 anos. Ela foi encaminhada ao consultório de enfermagem para uma consulta de acompanhamento. Ana relata que tem se sentido mais cansada nas últimas semanas e tem percebido uma visão turva ocasionalmente. Ela também menciona que tem tido dificuldades para controlar sua glicemia, apesar de seguir uma dieta saudável e tomar suas medicações regularmente. Ana trabalha como secretária em tempo integral e diz que tem sido difícil conciliar o trabalho com sua rotina de cuidados com a saúde.
Exame Físico
Encontrado
Peso: 90 kg
Altura: 1,65 m (IMC 33,06)
Pressão Arterial: 150/90 mmHg
Sinais Vitais: FC 80 bpm, FR 16 irpm, Temp. 36,8°C
Glicemia Capilar: 200 mg/dL
Exame de Fundo de Olho: Retinopatia diabética moderada
Normal/ referência
IMC Normal: 18,5 a 24,9 kg/m²
Pressão Arterial Normal Menos de 120/80 mmHg
Pré-hipertensão: 120-139/80-89 mmHg
Hipertensão estágio 1: 140-159/90-99 mmHg
Hipertensão estágio 2: 160 ou mais/100 ou mais mmHg
FC Normal: 60 a 100 batimentos por minuto
FR Normal: 12 a 20 respirações por minuto
Temp Normal: 36,5 a 37,5°C
Glicemia Capilar em jejum Normal: Menos de 100 mg/dL
Pré-diabetes: 100-125 mg/dL
Diabetes: 126 mg/dL ou mais
Exame Físico:
análise
Peso: 90 kg e Altura: 1,65 m – Obesidade mórbida
Pressão Arterial: 150/90 mmHg – hipertensão estágio 1 
Glicemia Capilar: 200 mg/dL - hiperglicemia
Sinais Vitais: FC 80 bpm, normal
FR 16 irpm, Temp. 36,8°C normal
Exame de Fundo de Olho: Retinopatia diabética moderada
Coleta de Dados (Anamnese e Exame Físico):
A enfermeira coleta informações detalhadas sobre a história clínica, sintomas atuais, medicações em uso, estilo de vida e realiza um exame físico completo, incluindo medidas antropométricas, sinais vitais e exames específicos relacionados à condição do paciente, como o exame de fundo de olho para detectar complicações da diabetes.
INVESTIGAÇÃO √
Diagnóstico de Enfermagem:
Com base nos dados coletados, a enfermeira identifica os diagnósticos de enfermagem relevantes para o paciente. Exemplos incluem:
Risco de Complicações Relacionadas à Hiperglicemia
Adesão ao Regime Terapêutico Ineficaz
Fadiga Relacionada à Alteração Metabólica
Conhecimento Deficiente sobre o Autocuidado em Diabetes
Diagnóstico de Enfermagem √
Planejamento 
A enfermeira estabelece metas e objetivos em colaboração com o paciente e sua família, visando melhorar o controle glicêmico, prevenir complicações, promover o autocuidado e melhorar a qualidade de vida. 
O plano de cuidados pode incluir modificações na dieta, ajustes na medicação, orientação sobre exercícios físicos, monitoramento da glicemia e educação sobre diabetes.
Planejamento √
Implementação:
A enfermeira executa as intervenções planejadas, que podem incluir:
Educação sobre o autocuidado em diabetes, incluindo monitoramento da glicemia, administração de insulina (se necessário), dieta e atividade física.
Aconselhamento sobre modificações no estilo de vida para melhor prognóstico
Buscar reais motivos que impedem a adoção das medidas prescritas
Implementação √
Avaliação:
Identificar alteração nos valores de Pressão arterial. Glicemia e peso
Identificar a adesão a alguma proposta terapêutica
Avaliar a progressão de sintomas relacionados a hiperglicemia e hipertensão arterial
 
Avaliação √
Estudo de caso 2 – 
Dor Torácica
História Clínica: João relata dor torácica intensa que começou subitamente há cerca de uma hora. Ele descreve a dor como uma pressão no peito, que irradia para o braço esquerdo e mandíbula. Ele também relata falta de ar associada à dor.
Exame Físico:
Estado Mental: Alerta e orientado no tempo, lugar e pessoa.
Sinais Vitais: FC 110 bpm, FR 22 irpm, PA 150/90 mmHg, Temp. 37°C.
Pele: Palidez cutânea, sudorese profusa.
Respiratório: Respiração superficial, taquipneia.
Cardiovascular: Ausculta cardíaca com presença de sopro, ritmo regular, sem murmúrios adicionais. Pulso radial forte e simétrico.
Exames Complementares:
Eletrocardiograma: Supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1-V4.
Exames Laboratoriais: Troponina I elevada.
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