Requerimento de Passe Livre

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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE MARINGÁ
SECRETARIA MUNICIPAL DE TRÂNSITO E SEGURANÇA
	REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE NO TRANSPORTE URBANO - PESSOA COM DEFICIÊNCIA
	Ilmo. Sr. Secretário Municipal de Trânsito e Segurança
Solicito a Vossa Senhoria o passe livre no transporte urbano do Município de Maringá nos termos da legislação que regula a matéria (Lei Municipal 3508/94, Lei 6782/05 e Art. IV Decreto Federal 3298/99).
	DADOS DO SOLICITANTE
	NOME:
	SEXO
( )MASC. ( )FEM.
	DATA DE NASCIMENTO
	ENDEREÇO (RUA/AV):
	N°
	CEP:
	BAIRRO:
	COMPLEMENTO
	R.G.:
	FONE:
	CEL:
	CPF: 
	ACOMPANHANTE
	NOME DO ACOMPANHANTE (QUANDO FOR O CASO):
	
	ENDEREÇO (RUA/AV):
	N°
	COMPLEMENTO:
	BAIRRO:
	CEP:
	CIDADE:
	UF:
	FONE: 
	RG:
	CPF: 
	DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
	
	- Cópia simples do CPF e do R.G. (carteira de identidade) ou C.N.H (carteira de motorista).
- Cópia simples do Comprovante de Residência da pessoa com deficiência.
- Cópia do comprovante de renda inferior a 1,5 salário-mínimo da pessoa com deficiência.
- Atestado médico, com descrição, natureza e CID da deficiência do requerente. Nos termos da legislação que regula a matéria, abaixo são listados os tipos de deficiência:
a) Deficiência Física - alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
b) Deficiência Auditiva – perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (DB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500 HZ, 1000HZ, 2000HZ e 3000HZ.
c) Deficiência Visual – cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60º; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores;
d) Deficiência Mental – funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como: a) comunicação, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilização dos recursos da comunidade, e) saúde e segurança, f) habilidades acadêmicas, g) lazer, h) trabalho.
e) Deficiências Múltiplas – associação de duas ou mais deficiências.
NO CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE
- Cópia simples do RG E CPF(ou documento equivalente) do acompanhante.
- Cópia simples do comprovante de Residencia do acompanhante.
ATENÇÃO: NÃO FAZEMOS CÓPIA DE DOCUMENTOS
 (Caso necessário a perícia será agendada por contato telefônico)
	OBSERVAÇÃO
	 Autorizo a divulgação de informações médicas ao meu respeito, contidas no atestado em anexo a este formulário, para a finalidade de obtenção do passe livre no transporte urbano e declaro, sob a pena da lei, que as informações acima prestadas são expressão da verdade e desde já me responsabilizo, em caso de deferimento do pedido pelo bom uso do passe livre, em conformidade com as disposições legais vigentes.
Maringá, de de 20 .
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Assinatura do Idoso ou Representante