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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
	Causa imediata: Utilização incorreta da escada e a empresa não forneceu materiais adequados 
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: porque a escada estava instalada de forma incorreta?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: porque ela e foi um instrumento usado de forma improviso
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2: porque a escada foi usada em forma de improviso? 
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: poque a plataforma não estava disponível no momento
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: porque a plataforma elevatória não estava disponível? 
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: porque a mesma não houve possibilidade de haver a manutenção
	Porquê 4: porque a empresa não tem dado a devida atenção para SST?
	Porquê 4: porque alguns materiais ainda estavam na manutenção no momento em que seriam utilizados?
	Resposta do Porquê 4: porque os funcionários têm que atender a indicadores de produção, sendo esse o modo de avaliação do desempenho 
	Resposta do Porquê 4: porque não foram feitas manutenções preventivas
	Porquê 5:
	Porquê 5: porque não foram feitas manutenções preventivas?
	Resposta do Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5: porque o sector de manutenção estava sobrecarregado em função de falta de pessoal. 
	Máquinas/equipamentos
	Pessoa
	Causa imediata: uso de escadas ao invés da plataforma elevatória 
	Causa imediata: uso de força excessiva 
	Porquê 1: porque a plataforma não foi providenciada para realizar as atividades?
	Porquê 1: porque a broca utilizada não conseguia perfurar o concreto?
	Resposta do Porquê 1: porque o equipamento não estava acessível 
	Resposta do Porquê 1: porque a broca utilizada não era para uso em concreto.
	Porquê 2: porque a plataforma elevatória não estava disponível no momento?
	Porquê 2: porque o funcionário não trocou a broca? 
	Resposta do Porquê 2: porque a manutenção comunicou que o conserto da mesma ainda não havia sido realizado.
	Resposta do Porquê 2: porque o mesmo não avaliou corretamente o tipo de broca que estava usando 
	Porquê 3: porque a manutenção não realizou o reparo da plataforma elevatória?
	Porquê 3: porque não foi fornecido a broca adequada para aquele tipo de serviço? 
	Resposta do Porquê 3: porque faltam profissionais para encaminhar os processos de manutenção corretivas dentro dos prazos estipulados.
	Resposta do Porquê 3: porque não foi feito nenhuma solicitação para compra de broca em concreto.
	Porquê 4:
	Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4:
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
	Ambiente
	Material
	Causa imediata: Rede eléctrica energizada nas proximidades do trabalhador 
	Causa imediata: calçado com desgaste usado pelo trabalhador 
	Porquê 1: porque a rede estava energizada?
	Porquê 1: porque o trabalhador realizou a atividade com o calçado desgastado? 
	Resposta do Porquê 1: porque a manutenção teria atrasado o desligamento da rede?
	Resposta do Porquê 1: porque o mesmo não havia feito a troca do material antes de executar sua função.
	Porquê 2:Porque o trabalhador deu sequência mesmo coma rede elétrica energizada?
	Porquê 2:Porque ele não fez a troca do EPI?
	Resposta do Porquê 2:Porque o mesmo teria utilizado um instrumento de medição constando que não havia corrente.
	Resposta do Porquê 2: Porque o trabalhador não tinha ciência do risco que estava sendo exposto.
	Porquê 3: Porque o instrumento não mostrou que a rede estava energizada?
	Porquê 3: Porque não foi esclarecido a devida importância sobre estes riscos?
	Resposta do Porquê 3: Porque o equipamento não estava com sua manutenção preventiva em dia.
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não promove ações educativas em relação a isso.
	Porquê 4:Porque o medidor não estava com sua manutenção devida?
	Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4: porque a manutenção não conseguiu atender a demanda exigida, em virtude da falta de funcionário no setor.
	Resposta do Porquê 4:
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
 
	Resposta do Porquê 5:
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1:
Falta de profissionais para concluir os serviços de manutenção 
	Causa raiz 2:
Atrasos com a demanda de manutenção preventiva de equipamentos. 
	Causa raiz 3:
Falta de ações educativas e treinamento em relação ao uso e a troca de
EPI’s.
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1:
Contratação de novos colaboradores para o setor de manutenção. 
	Ação para correção da causa raiz 2:
Criação de um cronograma de manutenções preventivas. 
	Ação para correção da causa raiz 3:
Treinar os colaboradores referente a utilização adequada de EPI’s e
conscientizá-los sobre os agentes de risco na atividade exercida.

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