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Modelo de entrega Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados. Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa) Organização Método Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. Causa imediata: Utilização incorreta da escada e a empresa não forneceu materiais adequados Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: porque a escada estava instalada de forma incorreta? Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho. Resposta do Porquê 1: porque ela e foi um instrumento usado de forma improviso Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho? Porquê 2: porque a escada foi usada em forma de improviso? Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: poque a plataforma não estava disponível no momento Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: porque a plataforma elevatória não estava disponível? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: porque a mesma não houve possibilidade de haver a manutenção Porquê 4: porque a empresa não tem dado a devida atenção para SST? Porquê 4: porque alguns materiais ainda estavam na manutenção no momento em que seriam utilizados? Resposta do Porquê 4: porque os funcionários têm que atender a indicadores de produção, sendo esse o modo de avaliação do desempenho Resposta do Porquê 4: porque não foram feitas manutenções preventivas Porquê 5: Porquê 5: porque não foram feitas manutenções preventivas? Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: porque o sector de manutenção estava sobrecarregado em função de falta de pessoal. Máquinas/equipamentos Pessoa Causa imediata: uso de escadas ao invés da plataforma elevatória Causa imediata: uso de força excessiva Porquê 1: porque a plataforma não foi providenciada para realizar as atividades? Porquê 1: porque a broca utilizada não conseguia perfurar o concreto? Resposta do Porquê 1: porque o equipamento não estava acessível Resposta do Porquê 1: porque a broca utilizada não era para uso em concreto. Porquê 2: porque a plataforma elevatória não estava disponível no momento? Porquê 2: porque o funcionário não trocou a broca? Resposta do Porquê 2: porque a manutenção comunicou que o conserto da mesma ainda não havia sido realizado. Resposta do Porquê 2: porque o mesmo não avaliou corretamente o tipo de broca que estava usando Porquê 3: porque a manutenção não realizou o reparo da plataforma elevatória? Porquê 3: porque não foi fornecido a broca adequada para aquele tipo de serviço? Resposta do Porquê 3: porque faltam profissionais para encaminhar os processos de manutenção corretivas dentro dos prazos estipulados. Resposta do Porquê 3: porque não foi feito nenhuma solicitação para compra de broca em concreto. Porquê 4: Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Ambiente Material Causa imediata: Rede eléctrica energizada nas proximidades do trabalhador Causa imediata: calçado com desgaste usado pelo trabalhador Porquê 1: porque a rede estava energizada? Porquê 1: porque o trabalhador realizou a atividade com o calçado desgastado? Resposta do Porquê 1: porque a manutenção teria atrasado o desligamento da rede? Resposta do Porquê 1: porque o mesmo não havia feito a troca do material antes de executar sua função. Porquê 2:Porque o trabalhador deu sequência mesmo coma rede elétrica energizada? Porquê 2:Porque ele não fez a troca do EPI? Resposta do Porquê 2:Porque o mesmo teria utilizado um instrumento de medição constando que não havia corrente. Resposta do Porquê 2: Porque o trabalhador não tinha ciência do risco que estava sendo exposto. Porquê 3: Porque o instrumento não mostrou que a rede estava energizada? Porquê 3: Porque não foi esclarecido a devida importância sobre estes riscos? Resposta do Porquê 3: Porque o equipamento não estava com sua manutenção preventiva em dia. Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não promove ações educativas em relação a isso. Porquê 4:Porque o medidor não estava com sua manutenção devida? Porquê 4: Resposta do Porquê 4: porque a manutenção não conseguiu atender a demanda exigida, em virtude da falta de funcionário no setor. Resposta do Porquê 4: Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Etapa 2 Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: Falta de profissionais para concluir os serviços de manutenção Causa raiz 2: Atrasos com a demanda de manutenção preventiva de equipamentos. Causa raiz 3: Falta de ações educativas e treinamento em relação ao uso e a troca de EPI’s. Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: Contratação de novos colaboradores para o setor de manutenção. Ação para correção da causa raiz 2: Criação de um cronograma de manutenções preventivas. Ação para correção da causa raiz 3: Treinar os colaboradores referente a utilização adequada de EPI’s e conscientizá-los sobre os agentes de risco na atividade exercida.