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DESCRIÇÃO A formação da imagem em tomografia computadorizada e suas consequências para o contexto da realização dos exames de qualidade diagnóstica avançada. PROPÓSITO Conhecer os dados físicos, a formação da imagem em diversos equipamentos, os principais artefatos e as consequências relacionadas ao uso do meio de contraste em tomografia computadorizada. OBJETIVOS MÓDULO 1 Identificar a formação e a prevenção dos artefatos em TC MÓDULO 2 Descrever a geração de dados correlacionada com a formação da imagem e as principais modalidades em TC MÓDULO 3 Definir a utilização dos meios de contraste em TC e a correlação com a segurança durante os procedimentos INTRODUÇÃO A formação de imagem da tomografia computadorizada acontece da mesma forma que na radiografia ou radiologia convencional. A energia usada provém dos raios X, é produzida na ampola e um conjunto detectores que gira em torno do paciente a captura para o posterior processamento das imagens. Na TC, atualmente, o tubo de raios X faz um giro completo em torno da região ou da estrutura do paciente a ser analisada, mas o conjunto de detectores é fixo. A imagem obtida é chamada de tomográfica. Basicamente, a formação da imagem se dá quando os detectores leem o coeficiente de atenuação dos tecidos (região de estudo do paciente), atravessados pelo feixe de fótons de radiação que sai pela ampola em forma de leque. As estruturas que atenuam maior quantidade de radiação são as hiperdensas e as que atenuam menos, são as hipodensas. TOMOGRAFIA Vem do grego tomos = fatias, cortes + graphein = grafar. Nesse exame, então, as imagens são obtidas por meio de cortes ou fatias. MÓDULO 1 Identificar a formação e a prevenção dos artefatos em TC PRINCÍPIOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM javascript:void(0) A TC é um método completamente não invasivo de obtenção de imagens internas do corpo. Essas imagens são obtidas a partir do exterior do objeto, pela medição das intensidades dos fótons de raios X que atravessam esse corpo. As intensidades obtidas são processadas por um algoritmo computacional que as transforma em uma imagem bidimensional, que, posteriormente, poderá ser reconstruída nos planos axial, coronal, sagital, oblíquo ou curva e até mesmo em perspectiva tridimensional. O processo de formação de imagem pode ser dividido em três fases: FASE DE AQUISIÇÃO DE DADOS Também conhecida como fase de varredura ou de exploração, inicia-se com a exposição de uma seção da região do corpo a um feixe colimado de raios X, na forma de um leque fino, envolvendo as suas extremidades. Os fótons de radiação que atravessam a seção do corpo sem interagir atingem um conjunto de detectores, no lado oposto. RECONSTRUÇÃO MATEMÁTICA DA IMAGEM Os dados brutos obtidos pelos detectores são calculados a partir dos algoritmos matemáticos pelo computador e representados em tons de cinza na tela do monitor, conforme a natureza dos tecidos atravessados no corte, formando, assim, uma imagem numérica ou digital. APRESENTAÇÃO DA IMAGEM A fase final é a conversão da imagem digital em imagem de vídeo, para que possa ser diretamente observada em um monitor de TV e, posteriormente, documentada em filme. Essa fase é efetuada por componentes eletrônicos que funcionam como um conversor (vídeo) digital- analógico. A relação entre os valores do número de TC do pixel da matriz de reconstrução para os tons de cinza – ou de brilho – da matriz de apresentação, é estabelecida pela seleção da janela. Em outras palavras, a imagem é gerada a partir de um feixe de raios X estreito e um conjunto de detectores montado no lado oposto (figura 1). Como o cabeçote e o detector estão conectados mecanicamente, eles se movimentam de modo sincronizado. Quando o conjunto cabeçote-detector faz uma translação ou rotação em torno do paciente, as estruturas internas do corpo atenuam o feixe de raios X, de acordo com a densidade e o número atômico de cada tecido (figura 2). Figura 1 – Formação da imagem na tomografia. Os dados obtidos pelos detectores são armazenados no computador, que, aplicando equações matemáticas sobre esses dados, torna possível a determinação de relações espaciais entre as estruturas internas de uma região selecionada do corpo humano. A imagem é apresentada na tela do computador como uma matriz bidimensional em que a cada elemento (pixel) é atribuído um valor numérico, denominado número de TC. Esse valor é expresso em unidades Hounsfield (UH) e está relacionado ao coeficiente linear médio de atenuação do elemento de volume (voxel), no interior do corte que o pixel representa. O fóton, ao atravessar o corpo, é atenuado, e a leitura do sinal do detector é proporcional ao grau de atenuação ou ao grau de penetração do fóton. Figura 2 – Esquema de rotação do conjunto cabeçote-detector. OBTENÇÃO DE IMAGENS NOS DIFERENTES EQUIPAMENTOS DE TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA TC linear (convencional) – nesse equipamento, também conhecido como corte a corte, a mesa se movimenta após cada giro de 360° do tubo, obtendo uma imagem a cada giro; ou seja, a mesa anda e para a cada novo corte. TC helicoidal – é um método de aquisição indireto que combina a emissão contínua de radiação X e a rotação do conjunto ampola-detectores com o movimento da mesa (pitch), adquirindo um volume de dados em forma de hélice. A aquisição de dados é contínua, de forma que a ampola permanece girando enquanto a mesa permanece em movimento; ou seja, nesse processo não há mais a aquisição de dados por corte, mas sim de forma ininterrupta. TC multicortes (multislice) – trata-se de um dos mais novos avanços na tomografia, apresentando múltiplos conjuntos de anéis detectores de forma estrategicamente emparelhada, sendo possível a aquisição de vários cortes simultâneos em cada rotação do tubo de raios X. Em tomografia, a imagem final representa a densidade correspondente de cada tecido, através de uma escala de cinzas. CLASSIFICAÇÃO EM FUNÇÃO DA DENSIDADE DO OBJETO As diferenças entre regiões nas imagens por TC são classificadas em: HIPERDENSAS (CLARAS) Caracterizadas pela tonalidade branca, em uma tomografia de abdome. ISODENSAS (EM TONS DE CINZA) Caracterizadas por escalas de cinza (do escuro ao claro), em uma tomografia de crânio. HIPODENSAS (ESCURAS) Caracterizadas por tonalidades de cinza (do preto ao cinza escuro) em uma tomografia de tórax. A partir dessa classificação tem-se a chamada escala de Hounsfield (HU), cujas unidades assumem valores preestabelecidos, a partir da atribuição do valor 0 (zero) correspondente à densidade da água. Os tomógrafos são calibrados de modo que a água tenha sempre o valor 0. A escala Hounsfield (figura 6) assume valores que vão de -1000 (ar) até +1000 (osso cortical). Figura 6 – Escala de Hounsfield. O olho humano só consegue distinguir 64 níveis de cinza, sendo necessário selecionar um nível ideal de atenuação que permita contrastar os tecidos avaliados. Selecionado um nível e uma abertura de janela adequada, será possível visualizar estruturas ósseas ou detalhes anatômicos das partes moles. A tabela 1, a seguir, mostra valores de HU para algumas estruturas; nela podemos perceber que, quanto maior a densidade do tecido/órgão, maior a atenuação. Valores Estruturas 300 a 100 Osso cortical/denso 100 a 200 Osso normal 60 Fígado 50 Pâncreas 36 Parênquima cerebral 20 Músculo 0 Água -20 a -80 Gordura -500 a -800 Pulmão -1000 Ar Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Tabela 1 – Principais densidades teciduais utilizadas em TC. A ESCALA DE HOUNSFIELD E O PADRÃO DA IMAGEM NA TELA DO MONITOR Para visualizarmos os números de TC representados pela escala de cinza, utilizaremos um elemento denominado janela (window), composta por três fatores: CENTRO DA JANELA OU WC (WINDOW CENTER) Representa o valor médio da densidade das estruturas que compõem o voxel ou um grupo de voxels. O centro da janela independe do contraste que se apresenta na imagem e seu valordeve ser relacionado à densidade média do objeto de maior interesse na imagem obtida. NÍVEL DA JANELA OU WL (WINDOW LEVEL) Esse fator está diretamente relacionado aos valores de atenuação tecidual e controla o brilho da imagem ou determina o número de TC que será o centro da janela. Geralmente ele é determinado pela densidade do tecido que aparece com mais frequência dentro de uma estrutura anatômica. LARGURA DA JANELA OU WW (WINDOW WIDHT) A largura da janela se refere ao intervalo de números de TC que são exibidos como diferentes tons de cinza e está relacionado ao contraste da imagem. EXEMPLO Quando realizamos exame do abdome superior, o WC (level center - LC)WC (LC) deverá corresponder à densidade média do fígado. No exame de tórax (mediastino), o WC (LC) deverá corresponder à densidade média do coração. No exame de tórax (pulmão), o WC (LC) deverá corresponder à densidade média do pulmão. Janela ampla: baixo contraste definido como 400-2000 HU, melhor para usar em áreas de diferentes valores de atenuação agudos (tórax, por exemplo). Janela estreita: alto contraste definido como 50-350 HU, excelente ao examinar áreas de atenuação semelhantes (crânio, por exemplo). O ajuste da janela é fundamental para definir corretamente o contorno de uma estrutura, pois, devido ao efeito de volume parcial presente na imagem, sempre haverá um borrão na interface de duas estruturas adjacentes. As figuras 7, 8 e 9 mostram exemplos de janelas em TC: Figura 7 – Exame de tórax: WL 53 e WW 354. Figura 8 – Exame de tórax: WL 95 e WW 349. Figura 9 – Exame de tórax: WL -650 e WW 1198. ALGORITMOS DE RECONSTRUÇÃO APLICADOS À FORMAÇÃO DA IMAGEM Em TC, as imagens podem ser reconstruídas utilizando-se os chamados algoritmos de reconstrução. Esse método matemático (complexo) consiste, basicamente, na obtenção de imagens em diferentes projeções, com a correspondente somatória dos resultados de cada projeção, a partir de um valor médio de atenuação para cada coluna ou linha da imagem, colocando em evidência alguns tecidos. Veja a tabela 2, a seguir. E nas figuras 10, 11 e 12, você poderá observar as imagens correspondentes a algumas dessas classificações. Classificação Natureza do tecido SOFT Tecidos moles em crianças STANDARD Tecidos moles nos adultos (músculos e vísceras) DETAIL Tecido de densidade intermediária entre músculos e ossos BONE Ênfases ao tecido ósseo EDGE Ênfases ao tecido ósseo denso e cortical óssea (contorno ósseo) LUNG Parênquima pulmonar Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Tabela 2 – Relação entre a classificação e a natureza do tecido estudado. Figura 10 – Standard. Figura 11 – Lung. Figura 12 – Bone. ALGORITMOS DE RECONSTRUÇÃO Assista ao vídeo a seguir em que o especialista explica como funcionam os algoritmos de reconstrução. FILTROS DE IMAGEM O filtro de reconstrução tem por finalidade retirar ou minimizar certas frequências espaciais que estão presentes nas projeções, as quais são responsáveis pela degradação da resolução espacial da imagem tomográfica. Esse é um dos parâmetros mais importantes a condicionar a qualidade de imagem em TC, oferecendo diferentes compromissos entre a resolução espacial e o ruído. As imagens digitais podem receber tratamentos que alteram o seu aspecto visual. Os tratamentos são obtidos por filtros do tipo high pass e low pass. Os filtros high pass dão realce às imagens e podem ser do tipo enhance/sharp/edge, já os filtros low pass suavizam a imagem e podem ser do tipo smooth/soft. Mas qual a diferença desses filtros? Os filtros sharp são frequentemente utilizados na reconstrução de imagens em que se pretende obter os detalhes finos, isto é, com elevada resolução espacial. No entanto, ocorre o aumento dos níveis de ruído da imagem. Os filtros smooth são utilizados em reconstruções de tecidos moles. Neles há diminuição do ruído de imagem e resolução espacial. DOCUMENTAÇÃO TOMOGRÁFICA Trata-se da última etapa do exame de tomografia computadorizada. Uma boa documentação, além de demonstrar zelo com o exame, pode ser decisiva para a correta interpretação do estudo. As imagens devem ser documentadas, levando-se em consideração qual o tecido de maior interesse (assunto) e evidenciando-se, na medida do possível, o contraste delas. O tecido de interesse é estabelecido pelo nível da imagem (window level), representado pelo valor WL. O contraste da imagem depende da amplitude da janela (window width), representado por WW. Janelas muito amplas apresentam imagens tomográficas acinzentadas e, portanto, de baixo contraste, mas podem representar fator de qualidade na medida em que mais estruturas estarão presentes na imagem. No próximo módulo, você vai conhecer os principais artefatos em TC, as soluções para resolvê- los e as principais características que interferem diretamente na qualidade da imagem e na busca de um diagnóstico. Isso poderá ser feito por meio de uma correlação entre a hipótese diagnóstica adequada à imagem de TC e as falhas que podem ocorrer em função do aparecimento desses artefatos. VERIFICANDO O APRENDIZADO MÓDULO 2 Descrever a geração de dados correlacionada com a formação da imagem e as principais modalidades em TC ARTEFATOS DE IMAGEM EM TC Os artefatos em tomografia podem ser descritos como estruturas que aparecem nas imagens adquiridas e que não fazem parte das estruturas escaneadas. Eles são produzidos por diferenças entre as reais características físicas dos objetos e o coeficiente de atenuação que será captado pelo receptor. Devem ser evitados, sempre com eficiência e quando possível. Muitas vezes, eles aparecem pela não observância e por descuido dos operadores de TC. O artefato tem diversas origens e pode prejudicar a qualidade da imagem, além de dificultar o diagnóstico. Eles podem ser causados por fatores físicos do aparelho, quando ocorrem “falhas” ou imperfeições no scanner ou, ainda, por fatores relacionados à aquisição das imagens. Este módulo apresenta os principais efeitos dos artefatos de imagem em TC. São eles: O EFEITO DO VOLUME PARCIAL Esse artefato ocorre geralmente nas imagens com pouca resolução (matrizes baixas / grossas). O voxel pode ser retratado em uma tonalidade de cinza não correspondente ao tecido que representa. Acontece, por exemplo, quando um voxel representa a imagem de um material de baixa densidade e parcialmente a imagem de um material de alta densidade. Os cálculos efetuados pelo computador podem atribuir uma tonalidade de cinza correspondente à de um tecido muscular, causando esse efeito. Esse efeito pode ser corrigido com utilização de matrizes altas. ARTEFATOS DE ANEL (RING ARTEFACTS) Os artefatos na imagem que se apresentam em forma de anel estão, inicialmente, relacionados a problemas nos detectores. Como estes necessitam de calibração com o “ar” (air calibration) para reconhecimento dos demais tecidos, ocasionalmente perdem os valores de referência, o que pode gerar esses artefatos em forma de anéis. O primeiro procedimento a ser realizado nessas circunstâncias é efetuar uma calibração nos detectores; em alguns casos pode ser realizado o warm up para solucionar e eliminar esse tipo de artefato, a critério do serviço de radiodiagnóstico e, a depender do aparelho e das recomendações do fabricante. A periodicidade dessa calibração varia de aparelho para aparelho. A maior parte dos aparelhos modernos admite uma única calibração diária, geralmente realizada pela manhã, antes do primeiro exame, para não atrapalhar a frequência de pacientes e de exames durante outras horas do dia, principalmente nos momentos de maior fluxo de movimento. A calibração diária fica registrada no aparelho e pode ser resgatada para fins de documentação e orientação para o próximo evento dentro de 24 horas. Artefato de anel. Artefato de anel. MATERIAIS DE ALTA DENSIDADE (STRIKE) Objetos metálicos, tais como projéteis de arma de fogo, implantes metálicos (obturações),parafusos e placas ortopédicas, piercings de difícil extração, entre outros materiais metálicos, produzem artefatos lineares de alta densidade, devido aos altos coeficientes de atenuação linear apresentados por esse material; e pode até inviabilizar o estudo tomográfico. Embora não haja como evitar esses artefatos, sua presença pode ser minimizada ou atenuada com o uso de feixe de alta energia (120/140kv). Mas fica mais fácil prever sua ocorrência quando o paciente auxilia, informando, previamente, a existência de objetos metálicos dentro do corpo. Artefato por elementos de alta densidade (metal). Artefato por elementos de alta densidade (metal). MATERIAIS DE ALTO NÚMERO ATÔMICO Materiais de alto número atômico tendem a se comportar como os materiais metálicos, produzindo artefatos do tipo strike. Para evitar esse tipo de artefato, os meios de contraste positivos, como o iodo e o bário, em altas concentrações, devem ser evitados ou usados com muito critério. Artefato provocado por material de alto número atômico. Artefato provocado por material de alto número atômico. RUÍDOS NA IMAGEM O ruído, um tipo de artefato que se apresenta com aspecto granuloso nas imagens, ocorre principalmente em consequência da utilização de feixes de baixa energia ou quando o paciente é obeso; mais raramente, acontece como erro de técnica do operador de TC. A maneira de evitar o ruído é aumentando os fatores de exposição pela kilovoltagem, miliamperagem ou pelo tempo de exposição, facilmente controlados pelo operador responsável pelo exame. Ruído. Ruído. ARTEFATOS DE MOVIMENTO Os artefatos de movimento podem ser causados devido a movimentações do paciente após seu posicionamento no aparelho; durante o processo de aquisição de dados, esses artefatos podem ser eliminados. Deve haver uma comunicação efetiva, simples e clara do operador com a intenção de orientar o paciente a manter-se imóvel durante as aquisições. O paciente incapaz de cooperar (crianças, pacientes psiquiátricos, portadores de mal de Parkinson, por exemplo) poderá ser contido por familiares ou com o uso de sedativos, a critério do médico assistente, considerando sempre a situação clínica do paciente. Artefato de movimento. Artefato de movimento. Os artefatos resultantes de movimentos respiratórios podem ser reduzidos: • solicitando ao paciente uma apneia durante a aquisição dos dados, se possível. Essa redução é mais fácil e simples em aparelhos mais novos com tecnologia helicoidal multislice, que fazem aquisições de imagem extremamente rápidas, comparadas com aparelhos de tecnologia inferior; • reduzindo o tempo do exame em pacientes com dificuldades respiratórias. Isso pode ser feito aumentando a distância entre cortes ou pela divisão do processo em duas ou mais etapas. Os artefatos gerados por movimentos de deglutição e peristálticos poderão ser reduzidos se o paciente receber informações sobre o exame e um preparo anterior para a redução do bolo fecal. ARTEFATOS DE INTERFACE Esses efeitos acontecem devido à grande variação de absorção entre estruturas próximas (densidade entre os órgãos), fazendo aparecer raias na imagem a partir da interface. Podem ocorrer em qualquer interface tecido-ar, mais comumente quando há maior absorção dos fótons de raios X, como no caso de meios de contraste de ar. Esse tipo de artefato é o resultado da combinação do efeito de gradiente de interface, não linearidade do volume parcial e movimento. O efeito pode ser reduzido diminuindo-se a espessura do corte a ser irradiado para cada tipo de estudo. ENDURECIMENTO DO FEIXE O feixe de raios X utilizado em radiodiagnóstico é policromático (espectral), variando entre 40 e 140keV na tomografia. A atenuação do feixe pelos tecidos é proporcional à energia média dos fótons que o compõem. O endurecimento do feixe ocorre quando a proporção entre os fótons mais energéticos e os fótons menos energéticos varia, aumentando a quantidade de fótons mais energéticos e a energia média do feixe. Esse aumento na quantidade de fótons que atingem os detectores leva a um aumento no contraste da imagem gerada e provoca também a perda de detalhes, principalmente de partes moles. GRADIENTE DE ATENUAÇÃO Artefato provocado pela redução do gradiente de atenuação na região central do objeto, podendo ocorrer em objetos com diâmetros de corte maiores. É semelhante ao endurecimento do feixe. O feixe que atinge a região central do objeto já foi parcialmente absorvido por suas regiões mais superficiais – apenas os mais endurecidos atingem a região central – ocasionando o efeito indesejável. O endurecimento causa maiores danos à região central do objeto, aumentando o contraste nessa região e perdendo detalhes principalmente em tecidos moles, o que inviabiliza o exame tomográfico. A compensação ocorre com a rotação do tubo em 360°. Esse efeito pode ser facilmente sanado com a utilização de algoritmo específico, fornecido pelo aparelho. ARTEFATOS DE INCONSISTÊNCIA Ocorrem devido a uma série de interferências e pelo funcionamento inadequado da máquina durante o processo de varredura. As interferências podem ser: • Falha em um canal detector. • Variação na emissão do feixe devido à alimentação do tubo ou arcos voltaicos internos. • Interferências eletromagnéticas. • Interferências devido a vibrações. • Problemas no sistema de transmissão de dados. • Problemas no sistema computacional. Deve ser feito o teste de calibração do equipamento. Caso isso não resolva, torna-se necessário solicitar o serviço de manutenção, que pode resolver o problema ou mesmo orientar o operador a fazê-lo. ARTEFATO TIPO ANEL Assista ao vídeo em que o especialista aborda o artefato tipo anel, explicando suas características ocorrências e prevenção, dada a frequência em que ocorre. VERIFICANDO O APRENDIZADO MÓDULO 3 Definir a utilização dos meios de contraste em TC e a correlação com a segurança durante os procedimentos INTRODUÇÃO Neste último módulo, você vai reconhecer a importância do uso dos meios de contraste artificiais em TC, os aspectos de segurança, os mais variados tipos de reações ao uso do contraste venoso iodado, suas indicações e contraindicações. Vai entender também as imagens contrastadas em comparação aos respectivos órgãos sem a utilização do agente de contraste. MEIOS DE CONTRASTE NA TC Os meios de contraste em TC são frequentemente utilizados para distinguir tecido normal de tecido patológico. Os meios de contraste radiopacos iodo e sulfato de bário, em geral, servem para ajudar a delinear as bordas entre tecidos com radiodensibilidade similar. Os meios de contraste iodados podem ser iônicos ou não iônicos, mas todos apresentam algumas propriedades que estão relacionadas à concentração do soluto: densidade, viscosidade e osmolaridade. Entenda: A densidade representa o número de átomos (N) de iodo por volume (ml) de solução (N/ml). A viscosidade é a “força” necessária para injetar a substância através de um cateter; aumenta com a concentração da solução e com o peso molecular. A viscosidade é menor quanto maior for a temperatura. A osmolaridade representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de água. Os contrastes podem ser administrados por diferentes vias: oral, endovenosa, retal e intratecal. E por sua capacidade de absorver radiação, os meios de contraste classificam-se em: Negativos Absorvem menos radiação do que os tecidos adjacentes (radiotransparentes). Ex.: água, ar e gordura. São os meios de contraste naturais. Positivos Absorvem mais radiação do que os tecidos adjacentes (radiopacos). Ex.: Iodo e sulfato de bário. São os meios de contraste artificiais. CONTRASTE ORAL É utilizado em exames abdominais (figura 1), uma vez que preencher as alças intestinais facilita a visualização de todas outras estruturas e até de patologias. Geralmente, utiliza-se o sulfato de bário, apropriado para TC, ou o contraste iodado diluído em torno de 3%. Aquantidade ingerida, em torno de 1.000 ml, deve ser administrada em torno de uma hora antes do exame e dividida em cinco doses, sendo a última ingerida logo antes de iniciá-lo. Figura 1 – Alças intestinais com meio de contraste. CONTRASTE RETAL É utilizado nos estudos pélvicos quando o contraste oral não apresente uma boa progressão. Tem por finalidade ajudar no diagnóstico, pois preenche o reto e o sigmoide. A quantidade injetada está em torno de 200 ml, sendo mais utilizado o contraste iodado diluído a 3%. ATENÇÃO A dosagem deve ficar a critério clínico (depende da condição de saúde do paciente e da conduta médica). CONTRASTE VENOSO A quantidade de contraste venoso depende de fatores como peso do paciente, região a ser estudada, velocidade do aparelho. No uso de contraste venoso, o preparo do paciente é indispensável e deve ser realizado em jejum de aproximadamente seis horas (dependendo da condição clínica do paciente e a critério do serviço de imagem). Contudo, pode estar associado a medicamentos preventivos que também ficam a critério de cada serviço. Antes do uso, deve-se analisar a relação entre o estado clínico do paciente, a hipótese diagnóstica e a sintomatologia que ele apresenta. Principais indicações para uso de contraste iodado: cefaleia crise convulsiva neoplasias (e pós-operatório de neoplasias) em portadores de HIV malformação vascular controle de processo inflamatório tumor cerebral O contraste iodado é contraindicado para pessoas com: hipersensibilidade ao meio de contrate iodado diabetes mellitus asma e outros distúrbios respiratórios mieloma múltiplo (condição maligna dos plasmócitos da medula óssea) feocromacitoma (tumor da medula adrenal) anemia falciforme (pode comprometer a função renal) uso de Glucophage (metformin), medicamento para tratamento do diabetes não insulinodependente. A combinação de metformin e contraste iodado aumenta o risco de falência renal aguda induzida pelo meio de contraste desidratação acentuada doença renal ou hepática aguda ou crônica O uso de contraste iodado pode provocar reações adversas. Características dos pacientes que correm mais riscos: portadores de disfunção renal com creatina ≥ 2,0 mg/dl, principalmente diabéticos com idade superior a 60 anos com idade inferior a 1 ano portadores de diabetes mellitus, especialmente aqueles com doença renal crônica associada com hipertensão com insuficiência cardíaca portadores de mieloma múltiplo pacientes que fazem uso de outros fármacos nefrotóxicos com desidratação crianças com risco de distúrbios hidroeletrolíticos portadores de doenças que afetam a barreira hematoencefálica pacientes que utilizam imunoterapia com Interleucina-2 (oncológicos) REAÇÕES ADVERSAS As reações adversas podem ser definidas como qualquer efeito nocivo ou indesejado decorrente da administração de alguma droga em dose apropriada, através da via correta, para fins de profilaxia, diagnóstico ou tratamento. Essas reações classificam-se como: REAÇÕES LEVES Caracterizam-se por náuseas/vômitos, tosse, calor, rubor, cefaleia discreta, tontura, calafrios, tremores, urticária limitada, prurido, sudorese, palidez, congestão nasal, espirros, edema orbitário/boca, dor no local da injeção. REAÇÕES MODERADAS Incluem vômitos intensos, alterações de FC, hipertensão, hipotensão, urticária extensa, edema facial, dispneia, sibilos, cefaleia intensa, laringoespasmo, broncoespasmo, rigidez occipital. REAÇÕES GRAVES Caracterizam-se por laringoespasmo, edema de glote, inconsciência, convulsões, coma, arritmias, PCR, edema pulmonar, broncoespasmo intratável, choque. SAIBA MAIS As reações graves podem ainda ser classificadas quanto ao seu tempo de ocorrência. As principais são: • agudas – ocorrem em até 30 minutos após a administração do contraste iodado; • tardias – ocorrem após 30 minutos da administração do contraste iodado, ou manifestam-se dias depois; • hospitalização. ASPECTOS DE SEGURANÇA NA TC WARM UP E LASER O equipamento de tomografia opera com raios X e, por isso, requer os cuidados comuns de proteção radiológica previstos na RDC n. 330, de 20 de dezembro de 2019. Para prolongar a vida útil do tubo de raios X, ele deve ser aquecido após duas horas de inatividade (warm up). Após o aquecimento do tubo, é conveniente, pelo menos uma vez ao dia, fazer a calibração dos detectores. Esse procedimento evita o aparecimento de artefatos na imagem, especialmente os do tipo anelar. Nos equipamentos dotados de lâmpada laser, deve-se ter cuidado para não direcionar o feixe luminoso nos olhos do paciente. LIMITE DE PESO E DISPOSITIVOS ELÉTRICOS O limite de peso estipulado pelo fabricante, geralmente adesivado e bem visível, deve ser respeitado para evitar danos à mesa de exames e problemas no seu deslocamento durante o procedimento. ATENÇÃO Como a mesa possui dois motores e engrenagens, o excesso de peso pode prejudicar o funcionamento e inviabilizar o exame ou até mesmo colocar o aparelho em manutenção corretiva, tanto do motor que eleva e abaixa a mesa, quanto do motor que leva em direção ao gantry e na direção da ponta da mesa. Os equipamentos são dotados de mecanismos de segurança especiais que permitem interromper a alimentação elétrica do conjunto gantry/mesa. Esses mecanismos são essenciais quando se observa a presença de fumaça, fogo, faíscas nesses componentes ou barulhos estranhos ao uso recorrente do aparelho de TC. SHUT DOWN E INCLINAÇÃO DO GANTRY Equipamentos que eventualmente apresentam problemas de desempenho do software necessitam ser totalmente desligados (shut down). Após algum tempo, reinicia-se o sistema (start up) e observa-se se o problema foi solucionado. Não obtendo resultado satisfatório, será preciso entrar em contato com o fabricante. ATENÇÃO Deve-se ter um zelo especial na utilização das angulações do gantry durante os exames. O contato visual é essencial no momento do posicionamento e da angulação do aparelho de TC. Alguns pacientes podem ter parte do corpo pressionada pelo equipamento ou até mesmo apresentar certa fobia em função da proximidade. É preciso ter cuidado com roupas, lençóis e cobertores durante a fase de posicionamento e movimentação da mesa, para evitar sufocamento do paciente e outros percalços, bem como para que esses tecidos não prendam na mesa durante os procedimentos. Alguns fabricantes obrigam os operadores a fazerem angulações somente no painel do gantry. POSTURA DO OPERADOR A postura correta do operador do equipamento evita o aparecimento de doenças relacionadas às condutas inadequadas no trabalho, como LER (lesão por esforços repetitivos). A posição do monitor precisa estar na altura dos olhos do operador, numa distância entre 40 cm e 80 cm. Os pés do profissional devem ficar totalmente apoiados no chão ou em um suporte para esse fim. Já as mãos devem deslizar livres sobre o teclado, com os antebraços perfazendo um ângulo de aproximadamente 90° com os braços. ATENÇÃO Deve-se utilizar o princípio da ergonomia durante os procedimentos na sala de comando. CONTROLE DA QUALIDADE O controle de qualidade periódico deve ser implementado com ênfase na apuração da espessura de corte, resolução espacial, ruído da imagem, precisão da lâmpada laser e demais apurações relacionadas à proteção radiológica, dotação do fabricante e do serviço de radiodiagnóstico. Normalmente, os testes de controle de qualidade fazem parte cotidiano do uso dos equipamentos, que também dispõem de “simuladores’’ específicos para esse fim. ACOMPANHANTES Os acompanhantes não deverão permanecer na sala de exame. Eles entram apenas em caso de extrema necessidade, usando protetores radiológicos individuais que devem estar na sala de exames e ser de fácil acesso. É o responsável pelo exame que orienta o acompanhante em relação aos procedimentos. ATENÇÃO Adesivos espalhados pelo setor devem trazer as informações necessárias aos acompanhantes. ANAMNESE Assista ao vídeo em que o especialistaaborda o tema anamnese, relacionando-o à prevenção de acidentes. VERIFICANDO O APRENDIZADO CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS O conteúdo tratado neste tema é, sem dúvida, essencial à formação de quem vai trabalhar com tomografia computadorizada. Como se forma a imagem na TC, seus usos, as diferentes modalidades, os artefatos e como evitá-los, os meios de contraste, cuidados com o paciente e com o equipamento, a postura do operador e demais aspectos relativos à segurança, entre outros assuntos, formam uma parte da bagagem de conhecimentos necessária à prática profissional. Mas como tudo muda com muita rapidez – a ciência evolui, novas tecnologias surgem minuto a minuto – o recado é: não pare de estudar, atualize-se sempre. Esse é o caminho. PODCAST AVALIAÇÃO DO TEMA: REFERÊNCIAS DOS SANTOS, E. S.; NACIF, M. F. Manual de técnicas em tomografia computadorizada. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. MAZZOLA, A. A. Associação Brasileira de Física Médica. Princípios de formação da imagem e aplicações em imagem funcional. 2009. Consultado em meio eletrônico em: 10 out. 2020. MOURÃO, A. P. Tomografia computadorizada: tecnologias e aplicações. São Caetano do Sul: Difusão, 2015. NÓBREGA, A.I. Manual de tomografia computadorizada, 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2005. EXPLORE+ Saiba mais sobre a formação da imagem em tomografia computadorizada e um pouco mais do aspecto histórico e global da TC lendo o Manual de técnicas em tomografia computadorizada, de Edvaldo Severo dos Santos e Marcelo Souto Nacif, disponível no site Radioinmama. CONTEUDISTA Henrique Luz Coelho CURRÍCULO LATTES javascript:void(0); javascript:void(0);