Modelo Termo de Consentimento

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TERMO DE CONSENTIMENTO 
PROCEDIMENTO ESTÉTICO PARA MICROAGULHAMENTO 
 
Eu, .............................................................................., declaro pelo presente instrumento, que fui suficientemente esclarecido (a) e ciente sobre todos, os 
riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionado ao PROCEDIMENTO DE MICROAGULHAMENTO. 
 
1. Estou ciente de que o resultado final, pode variar de acordo com cada paciente, uma vez que cada organismo reage de maneira diferente. Declaro que 
devo seguir as recomendações orientadas pelo profissional. 
 
2. Assumo estar participando desta atividade de aula de maneira voluntária e ficando claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos a 
serem realizados por profissionais da saúde em treinamento sob supervisão técnica de um professor responsável, seus desconfortos e riscos, as 
garantias de uso de imagem e de esclarecimentos permanentes. 
 
3. Em caso de lesão irreversível, cujo efeito adverso é incomum, mas possível, estou ciente de que não existe um tratamento de cura definitiva. O 
tratamento deve ser inserido em um contexto de programa de reabilitação e o tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional. 
 
4. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos 
pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes que são: inchaço e vermelhidão. 
 
5. Este procedimento é indicado para remover cicatrizes de acne, disfarçar manchas, outras cicatrizes, rugas ou linhas de expressão da pele. 
 
6. O tratamento possui algumas contraindicações, que incluem; 
 
• Pacientes com problema de coagulação; 
• Diabetes não controlado; 
• Câncer; 
• Doença de pele ativa na região que será tratada 
• Queimadura; 
• Verruga. 
 
7. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os 
horários de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. 
Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc. Anexo), todas as instruções pós-tratamento que devo seguir em continuidade ao 
tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento 
estético. 
 
8. Declaro que nada omiti em relação à minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica e ou anamnese, ficando o(a) 
profissional da saúde autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em 
qualquer tipo de ofensa, fica também autorizado o acesso à minha ficha clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica, 
ou consultório, inclusive, a solicitar, duas vias de exames complementares, e demais por ventura existentes. 
 
9. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que voluntariamente irei me submeter, tendo lido e compreendido as 
informações deste documento antes da minha assinatura. 
 
10. Declaro também que fui informado (a) de todos os cuidados e orientações, que os devo seguir a fim de alcançar o melhor resultado. 
 
11. O tratamento não se limita apenas a este procedimento, tendo assim que retornar ao consultório nos dias determinados pelo profissional, bem 
como informa-la imediatamente sobre possíveis alterações/ problemas que porventura possa surgir. 
 
12. Pelo presente também manifesto minha concordância e meu consentimento para a realização do procedimento acima descrito. 
 
Nome do Paciente .................................................................................................................................................................... 
R.G. do Paciente ............................................ Sexo do paciente ( ) Masculino ( ) Feminino Idade do Paciente ........ 
Endereço do paciente: ............................................................................................................................................................. 
Complemento: ................................. Cidade: ............................................................................... CEP.: ................................. 
Telefone: (.......) ................................ 
Responsável Legal ................................................................................................................................................................... 
R.G. do Responsável Legal ................................................ 
Profissional Responsável ........................................................................................................................................................ 
N° credencial ................................... 
Responsável Técnico ............................................................................................................................................................... 
N° credencial ................................... 
Endereço da Clínica ................................................................................................................................................................. 
Cidade: ............................................................................... CEP.: ................................. Telefone: (.......) ............................... 
 
Assinatura e Carimbo do Profissional Assinatura do Paciente 
Data / /