Gestão da Qualidade e Segurança

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Seja qual for a sua área, a qualidade e a segurança de todos os processos envolvidos na sua ocupação estão
diretamente ligadas ao sucesso – ou não – de suas intervenções com seu cliente ou serviço prestado. Então, para
prepará-lo para a prática, nesta webaula, apresentaremos os principais conceitos e de�nições que permeiam a
gestão da qualidade e a segurança do paciente. 
Taxonomia em segurança do paciente – Organização Mundial de Saúde
(OMS)
Em 2005, a OMS lançou a Classi�cação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS). Essa classi�cação permite a
uniformidade de conceitos, a qual assegura que os pro�ssionais tenham uma comunicação mais assertiva sobre
cada terminologia e consigam aplicá-la em seu cotidiano.
Classi�cação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS)
Segurança do paciente Reduzir os riscos de danos desnecessários ao paciente/cliente.
Dano Comprometimento da estrutura ou função do corpo humano, seja de ordem física,
social ou psicológica.
Risco Probabilidade de um incidente acontecer.
Incidente Evento ou situação que poderia ou resultou em dano desnecessário ao paciente.
Circunstância noti�cável Incidente com potencial para causar dano ao paciente/cliente.
Near miss É um “quase erro”, incidente que foi observado, mas atingiu o paciente/cliente.
Incidente sem dano Incidente que atingiu o paciente/cliente, mas não foi capaz de causar dano.
Evento adverso Incidente que resultou em dano ao paciente/cliente. Pode ser um dano
temporário, permanente ou até mesmo o óbito.
Fonte: Brasil (2014, p. 7).
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Contexto histórico da segurança do paciente e principais de�inições
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qualquer hora e lugar. Na versão impressa, porém, alguns conteúdos interativos �cam desabilitados. Por essa razão, �que atento: sempre
que possível, opte pela versão digital. Bons estudos!
Gradação dos incidentes relacionados à assistência à saúde
Fonte: elaborada pelo autor.
Hierarquia dos incidentes 
Existe uma gradação nos incidentes, e isso possibilita a criação de processos que minimizem os riscos e melhorem
continuamente a qualidade do seu trabalho e atendimento ao paciente/cliente. Observe, a seguir, a hierarquia dos
incidentes.
Exemplo
É fundamental que você compreenda a gradação dos incidentes, pois um evento adverso acontece,
geralmente, devido a uma série de fatores que foram negligenciados ao longo do tempo. Imagine a seguinte
situação: 
Paciente está em uma cama, e as grades dela estão quebradas (circunstância noti�cável), mas ninguém
percebeu ou deu a devida importância.
Pro�ssional chega ao leito do paciente quando ele ia cair e consegue ajudá-lo, e a queda não ocorre
(near miss)
Paciente escorrega e vai ao chão, mas não apresenta nenhum dano (incidente sem dano).
Por �m, em nova ocasião, o paciente cai e bate a cabeça, tem perda da consciência e hemorragia (evento
adverso). 
Se no primeiro incidente houvesse a noti�cação, a troca de cama do paciente e o encaminhamento da cama
dani�cada para a manutenção, o evento adverso não aconteceria.
Políticas públicas de segurança do paciente
Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) lançou o primeiro estudo sobre a temática “segurança do paciente”. Na
ocasião, o estudo, denominado Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro, foi impactante no
mundo todo, pois evidenciou que morriam, aproximadamente, 98 mil pessoas por ano devido a erros médicos.
(Como você percebeu, não usamos mais o termo “erro médico”, e sim incidentes.) Este estudo pioneiro inspirou
iniciativas globais. Em 2004, a OMS lançou a campanha Aliança mundial pela segurança do paciente e, a partir
deste ponto, a noção de que a necessidade de uma assistência segura era universal. 
E no Brasil? A iniciativa mais importante foi a Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, a qual estabeleceu o
Programa Nacional de Segurança do Paciente, um marco para o país, pois regulamentou e tornou compulsório
que as instituições de saúde tenham uma política de segurança interna para melhoria da qualidade e segurança
do paciente/cliente. Vale ressaltar que as políticas públicas são essenciais, mas é necessário que haja uma cultura
de segurança em toda a instituição de saúde e que todos os colaboradores sejam capacitados para evitar
incidentes.
Para �xar
A segurança do paciente/cliente signi�ca a redução dos riscos de danos desnecessários. É muito importante
salientar que, apesar de todos os sentimentos e ideias que se tem sobre o pro�ssional de saúde, por
exemplo, são pessoas que gostam de cuidar de outras pessoas, que salvam vidas, são anjos, entre outros
adjetivos, ele não é isento de riscos. Lembrar disso é importante no cuidado para reduzir, especialmente, os
danos desnecessários. Por exemplo: ao realizar um determinado procedimento ou ação de acordo com a sua
pro�ssão, existe um risco inerente, o qual, muitas vezes, se con�gura como um dano necessário para que
aquela ação aconteça. Sendo assim, você, um futuro pro�ssional de saúde, deverá sempre se lembrar desse
conceito e pensar em melhorias para evitar os danos desnecessários.
Com os conteúdos apresentados, espera-se que você tenha compreendido a importância de reduzir os incidentes
e assegurar a qualidade do seu trabalho. Continue seus estudos para se aprimorar nessa temática. 
Nesta webaula, conheceremos as principais recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o
melhoramento contínuo da qualidade e segurança do paciente no mundo. São iniciativas baseadas em estudos
epidemiológicos que mensuraram a incidência e prevalência de incidentes e, a partir dessa constatação, �cou
claro onde está o maior problema e o que devemos resolver de forma prioritária. Aproveite o conteúdo e lembre-
se: aplique-o em sua área de atuação. 
Desa�o global de saúde
Dentre as ações de fomento à segurança do paciente, a mais importante foi a Aliança Mundial pela Segurança do
Paciente, que a OMS publicou em 2004, em diversas línguas, tornando-a acessível globalmente em forma de
Desa�o global para segurança do paciente. Até o momento, já foram divulgados três desa�os, com temáticas
especí�cas, tendo como base os principais problemas da segurança do paciente no mundo, conhecidos a partir de
estudos epidemiológicos. A seguir, saiba mais sobre esses desa�os.
1º Desa�o global (2005/2006): “Cuidado limpo é um cuidado seguro”
Você sabia que, ao realizar um cuidado de saúde, podemos também causar infecção no nosso
paciente/cliente? Durante muito tempo, isso foi chamado de infecção hospitalar, mas era um termo muito
genérico e com foco apenas em hospitais. A partir do conhecimento das causas dessas infecções, originou-se
um novo termo, denominado Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS), que se deve ao fato de que
existe o risco de infecção durante um procedimento ou intervenção de saúde. Onde estão esses riscos? Eles
estão embutidos em todos os aspectos, desde a não higiene correta da mão até o uso incorreto de
dispositivos médico-hospitalares, seja na inserção ou manutenção deles. Então, o 1º Desa�o global tem o
objetivo de reduzir os índices de IRAS em todo o mundo, a partir de práticas mais seguras de assistência à
saúde.
2º Desa�o global (2007/2008): “Cirurgia segura salva vidas”
Milhões de pessoas no mundo passaram ou passarão por um procedimento cirúrgico em algum momento da
vida. Provavelmente, você conhece alguém que necessitou desta modalidade de tratamento. Você consegue
imaginar os riscos desta intervenção? São muitos, desde uma cirurgia em local errado, na pessoa errada ou
até mesmo desnecessária. Para evitar incidentes dessa natureza, bem como as suas consequências, esse 2º
Desa�o alerta para a necessidade de ações para redução deste problema.
3º Desa�o global (2017): “Segurança na utilização dos medicamentos”
Outra problemática no mundo é a segurança no uso de medicamentos nas instituições de saúde. São
inúmeros riscos, os quaisvão desde a prescrição, dispensação e administração, por exemplo, administração
de medicação e dose erradas no paciente/cliente. O incidente com medicação pode ser potencialmente grave
e causar um evento adverso, que pode culminar em óbito. Por isso, o 3º Desa�o global foi disseminado em
todo o mundo, a �m de que se realizem processos mais seguros que reduzam os incidentes desse tipo.
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
A segurança do paciente como questão estratégica no Brasil e no mundo
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Pesquise mais
A �m de concluir esta leitura, é importante que você saiba que o paciente/cliente tem direito a uma assistência de
qualidade e segura, na qual ele tenha as suas necessidades atendidas plenamente e livre de incidentes. Para a
garantia da qualidade, não é preciso pensar de um modo mercadológico, no qual existe uma relação de oferta,
produtos e venda. Na verdade, a qualidade e segurança devem ser algo intrínseco de qualquer serviço de saúde. 
Saiba mais
Apesar de os medicamentos serem amplamente disponíveis e sabermos do seu benefício para a saúde, deve-
se atentar ao fato de se tratar de substâncias químicas consideradas estranhas ao organismo humano, com
potencial inerente para desenvolver toxicidade, visto que alguns medicamentos podem ser deletérios ao
sistema renal ou hepático, dependendo de algumas caraterísticas. Portanto, a segurança na utilização de
medicamentos deve ser uma preocupação constante dos serviços de saúde. São necessários processos bem
desenhados, os quais garantam segurança em todas as etapas da cadeia medicamentosa, desde a prescrição
até a administração no paciente/cliente.
Metas nacionais e internacionais para segurança do paciente
A meta de todos os serviços de saúde, nacionais ou internacionais, é reduzir os incidentes e assegurar a qualidade
da assistência à saúde, tornando-a cada vez mais segura, para pro�ssionais e pacientes/clientes. 
A meta de todos os serviços de saúde, nacionais ou internacionais, é reduzir os incidentes e assegurar a qualidade
da assistência à saúde, tornando-a cada vez mais segura, para pro�ssionais e pacientes/clientes. 
Desa�o global.
Paciente/cliente atuando na SP.
Fomento à pesquisa na área de SP.
Classi�cação das terminologias da SP.
Divulgação da aprendizagem, educação, conhecimento e soluções sobre SP.
Aplicação dos 5S de boas práticas em SP.
Tecnologia segura para SP.
Erradicação da infecção associada ao dispositivo intravenoso.
Implementação de checklist para os serviços de saúde.
Premiação para os serviços de saúde com bons resultados em SP.
Os principais elementos que compõem a cultura de qualidade e segurança estão destacados na �gura a seguir. 
Elementos da cultura de qualidade e segurança do paciente (SP)
Fonte: elaborada pelo autor.
Nesta webaula, o objetivo principal é compreender os componentes para formação da cultura de qualidade e
segurança do paciente e o impacto dos processos bem de�nidos e desenhados na organização de saúde. Além
disso, entenderemos o que é acreditação.
Cultura da qualidade e segurança do paciente
Os serviços de saúde devem ser organizados e estruturados em uma perspectiva de que o pro�ssional de saúde
pode errar, e isso não é nenhum demérito, pelo contrário, é libertador, pois, quando se tem essa visão, há
também disposição para melhores práticas e cuidados mais seguros. Portanto, a cultura da qualidade e segurança
do paciente acontece quando:
Pro�ssionais e líderes preocupam-se em manter a sua própria segurança, da sua equipe, dos pacientes e dos
acompanhantes.
A organização empenha-se em garantir a segurança, mitigando e resolvendo os problemas e disseminando a
cultura da qualidade acima de outras metas, como a �nanceira.
Existe aprendizado após um incidente, e isso promove mudanças.
Há uma estrutura organizada e recursos para manutenção da qualidade e segurança do paciente.
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Qualidade e segurança do paciente e a equipe multipro�issional
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Esquema de um processo
Fonte: elaborada pelo autor.
Saiba Mais
Governança clínica e equipes de alta performance
Temos governança clínica quando o serviço de saúde busca um atendimento de excelência para seus
pacientes/clientes através de processos bem de�nidos, implementados e gerenciados, por meio da redução de
desperdícios e otimização dos recursos. Uma de suas principais funções é a integração multidisciplinar de todos
os processos com enfoque no paciente/cliente. E o que signi�ca um processo? É o método para se realizar um
procedimento, uma operação. Todo processo tem uma entrada, o processo em si e, por �m, uma saída. 
O sucesso da governança clínica está também na ideia de não haver uma hierarquia vertical, na qual a alta gestão
delega as ações sem qualquer conexão com a área operacional. De outro modo, existe uma hierarquia, mas ela se
apresenta de modo horizontal, ou seja, todos os colaboradores podem e devem participar das mudanças de
melhoria da instituição, todos são considerados coparticipantes. Em suma, não existe governança clínica sem
colaboração e integração de todo o time de gestores, líderes, colaboradores e pacientes.
Acreditação dos serviços de saúde
O reconhecimento de uma instituição de saúde com relação à qualidade de assistência e segurança do paciente
pode ser mensurado e ranqueado, gerando inúmeros benefícios e tendo como principal bene�ciário o
paciente/cliente. A acreditação é justamente dizer que aquele serviço é de qualidade, que possui um mínimo de
processos validados, protocolos e padronização, o que garante a segurança e qualidade do serviço prestado. As
acreditações são oferecidas por organizações que conferem o selo de qualidade aos serviços de saúde que
conseguem comprovar os seus padrões de gestão e assistência. 
Saiba mais
Embora nos venha à cabeça a acreditação com enfoque na área hospitalar, vale ressaltar que esse é um
reconhecimento para qualquer nível de atenção à saúde, seja primário, secundário ou terciário. Sendo assim,
todo serviço disposto a garantir a sua qualidade e segurança poderá ser reconhecido com um selo de
acreditação e viver uma nova história.
Com o conteúdo apresentado, esperamos que tenha �cado claro o impacto da cultura na qualidade e segurança
dos serviços de saúde, a importância dos processos e o papel das acreditações nas organizações de saúde.
Continue buscando novos conhecimentos para se aprofundar nessa temática.
Para visualizar o vídeo, acesse seu material digital.
Nesta webaula, destacaremos o mapeamento de processo e o ciclo de mudança de melhoria.
Mapeamento de processo
O mapeamento de processo tem por objetivo conhecer os processos, as falhas e as oportunidades de melhoria.
Pode-se mapear o processo utilizando os seguintes métodos:
Entrevista com os colaboradores, a �m de compreender como eles entendem o processo.
Aplicação de questionários para identi�car informações relevantes para compressão do processo.
Promoção de reuniões com as equipes, com o objetivo de entender os processos.
Observar diretamente a operação de cada atividade e coletar dados e evidências.
Estudo dos arquivos, dos sistemas e das documentações existentes sobre os processos.
Mapeamento do processo
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente
Estruturação para implantação da gestão da qualidade e segurança do paciente
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Fonte: elaborada pelo autor.
Apesar de a padronização ser algo óbvio à primeira vista, para a área da saúde ainda é um desa�o. Na
indústria em geral, é algo inerente, que faz parte da gênese do trabalho, enquanto, na área da saúde, é
inovador. Em suma, a padronização na área da saúde é essencial, pois melhora a qualidade, reduz custos e
ajuda a evitar incidentes, mas faz-se necessário uma advertência: todo processo de padronização implantado
precisa ser acompanhado, auditado e re�nado continuamente. Um processo “esquecido” deixa de ser um
processo, porque não vai funcionar corretamente.
Para conhecer mais sobre os processos de melhoria da qualidade em saúde, leia o artigo Referencial para um
cuidado seguro, con�ável e efetivo.
FRANKEL, A. et al. A Framework for Safe, Reliable and E�ective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute
for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare, 2017.
Nesta webaula, compreenderemos a importância da padronização e construa um Procedimento Operacional
Padronizado (POP) baseando-se na sua realidade de atuação.
Procedimento Operacional Padronizado (POP)
O POP é utilizado para padronizar um procedimento, uma atividade ou um �uxo. Isso garante a uniformidade dos
processos, reduz o risco de incidentes e melhora a qualidade da assistência.
Componentes para a construção de um POP
Componentes Características Observações
Nome do
documento
É a denominação do
procedimento que contém no
POP.
Precisa ser claro e objetivo.
Objetivo Para que se destina o
documento? Para que ele
servirá?
Se o POP não tem um objetivo claro, não deve ser criado,
pois será inútil.
Referência Existe alguma referência que
embase o POP?
Se sim, deve-se inserir no documento; se não, justi�ca-se
em que está se embasando para fazer o POP.
De�nições Há a presença de terminologias
e siglas que não são comuns a
todos?
É muito importante de�nir os termos e as siglas, para
facilitar a compreensão do documento.
Executor Quem realizará o
procedimento? Quem é o
pro�ssional?
É necessário que haja um responsável por aquele
processo, caso contrário, se perderá e ninguém fará.
Procedimento Como deve ser realizada a
tarefa? Quais são os passos e
as etapas?
É o coração do POP, a parte mais importante, na qual os
pro�ssionais serão orientados sobre como realizar o
procedimento.
Distribuição Quais setores receberão e
executarão o POP?
Vale ressaltar aqui que o POP deve ser especí�co para
cada setor ou unidade.
Elaborador Quem elaborou o POP? Deve constar o nome do pro�ssional, o conselho de
classe e a data da elaboração.
Elaborador da
versão
Quem elaborou a versão POP? Deve constar o nome do pro�ssional, o conselho de
classe e a data da elaboração da versão. Lembre-se de
que o POP se atualizará conforme a necessidade.
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente
Padronização da assistência multipro�issional
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Componentes Características Observações
Autorização Precisa de autorização? Deve constar o nome do pro�ssional, o conselho de
classe e a data da autorização do POP.
Aprovação Quem aprovou o POP? Deve constar o nome do pro�ssional, o conselho de
classe e a data da aprovação. Quem é a autoridade?
Responsável técnico.
Fonte: elaborado pelo autor.
O POP não tem restrições de utilização, somente alguns cuidados:
Deve fazer sentido para a equipe. 
Deve ser fruto de apontamentos da própria equipe.
Deve ser claro e objetivo.
Deve ser acompanhado.
Deve ser re�nado sempre que necessário.
É um documento simples de desenvolver, que tem benefícios essenciais para a qualidade, sendo a
padronização o maior deles.
Para aprofundar seu conhecimento na elaboração de protocolos, acesse o documento:
PIMENTA, C. A. M. et al. Guia para construção de protocolos assistenciais enfermagem. São Paulo: Coren-SP,
2015.
Para perceber a importância do POP em áreas que não envolvem diretamente os serviços de saúde,
recomendamos a leitura do seguinte artigo:
BARBOSA, C. M. et al. A importância dos procedimentos operacionais padrão (POPs) para os centros de
pesquisa clínica. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 57, n. 2, p. 134-135, 2011.
Nesta webaula, compreenderemos a importância da implementação do protocolo clínico.
Protocolo clínico
O protocolo clínico tem como objetivo normatizar e padronizar a conduta clínica de uma doença ou condição em
uma visão multipro�ssional. Ele tem como objetivos e princípios:
Dar apoio à conduta clínica de determinada doença ou condição.
Ajudar na organização do trabalho.
Descrever as responsabilidades das ações e dos membros da equipe multipro�ssional.
Melhorar a qualidade, efetividade e e�ciência da atenção à saúde.
Não ser “engessado”, mas �exível.
Ser um guia para tomada de decisão, aprendizagem e educação.
Melhorar a comunicação em todos os âmbitos.
Ter a ética como base.
Deve ser desenvolvido pela equipe multipro�ssional.
Deve conter todos os setores e equipes que atuam naquele setor.
Contar com a colaboração de instituições formadoras, como conselho de classe, sociedades e consensos.
Deixar claro os objetivos, a metodologia e quem será bene�ciado com o protocolo clínico.
Conter evidências cientí�cas que sustentem a abordagem/conduta.
Esclarecer como o protocolo será validado interna e externamente.
Elementos de um protocolo clínico
Componentes Características
Introdução De�nir a condição ou doença de forma objetiva.
Elegibilidade Quais pacientes serão incluídos/atendidos.
Critérios de exclusão Critérios clínicos que excluam o paciente do protocolo.
Marcadores Paramentos mensuráveis para avaliar o protocolo. Por exemplo,
exames laboratoriais.
Metas e indicadores de qualidade Critérios pré-determinados para analisar a e�ciência do protocolo.
Por exemplo, tempo de atendimento.
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente
Protocolos clínicos multipro�issionais
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Componentes Características
Plano terapêutico De�nir as etapas do atendimento de forma geral.
Projeto terapêutico Descrever o planejamento diário da assistência.
Conduta Passo a passo da equipe multipro�ssional para atendimento.
Medida pro�láticas Medidas especí�cas. Por exemplo, paciente deve �car em repouso
antes do procedimento.
Consentimento informado Quando aplicável, deve conter o Termo de Consentimento.
Medidas de orientação ao paciente Orientação multipro�ssional para alta do paciente, para que ele
possa realizar cuidados em domicílio.
Algoritmo/Fluxograma Representação sequencial do protocolo.
Referências bibliográ�cas Bibliogra�a, guidelines e diretrizes utilizadas na elaboração do
protocolo.
Distribuição Quais setores utilizaram o protocolo?
Responsáveis pela elaboração,
validação e aprovação
Deve conter nome completo, função, conselho pro�ssional e data.
Fonte: elaborado pelo autor.
Impactos do protocolo clínico para o paciente e a instituição
Os protocolos clínicos são as ferramentas mais importantes na gestão da qualidade e segurança do paciente, uma
vez que você padroniza a assistência ao paciente/cliente e assegura um determinado padrão de qualidade, que
pode ser mensurado e melhorado continuamente. Os benefícios do protocolo clínicopodem ser classi�cados
considerando o paciente/cliente, o pro�ssional de saúde e a organização de saúde.
Paciente/cliente
Recebe um atendimento padronizado e embasado nas melhores evidências cientí�cas. O tratamento segue
um processo, de início, meio e �m, com metas e objetivos claros.
Pro�ssional de saúde
Tem em suas mãos diretrizes claras e objetivas sobre como conduzir o tratamento ou a reabilitação de uma
condição ou doença.
Organização de saúde
Com as condutas padronizadas, tem indicadores de qualidade à sua disposição, que são analisados e ajudam
na tomada de decisão em diversos âmbitos da gestão em saúde.
Para �nalizar esta webaula, cabe destacar que o protocolo clínico visa direcionar e trazer segurança para o
pro�ssional de saúde na tomada de decisão frente a uma condição ou doença. Contudo, ele não substitui a
experiência do pro�ssional, pelo contrário, contribui para a assertividade dele durante as condutas. Desse
modo, é necessário compreender que o protocolo não tem como objetivo tirar a autonomia do pro�ssional
de saúde, mas ajudá-lo na tomada de decisão.
Para saber mais sobre protocolo clínico, acesse o material:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de
Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Guia de elaboração de protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas: delimitação do escopo. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019.
Para visualizar o vídeo, acesse seu material digital.
Nesta webaula vamos destacar a operação da linha de cuidado e seus benefícios para o serviço de saúde e para o
paciente. 
Linha de cuidado
Para se implantar a linha de cuidado, iniciamos com o mapeamento do processo, pois é possível, a partir deste
ponto, desenhá-la. 
Linha de cuidado pode ser conceituada como sendo uma representação dos �uxos assistenciais que serão
utilizados para assegurar uma assistência de qualidade ao paciente/cliente. 
Outro ponto de extrema importância é que estamos falando de um plano de assistência multipro�ssional
estruturado e que auxilia na implementação de protocolos e diretrizes clínicas em cada etapa ou setor em que a
linha de cuidado foi estruturada. Vale lembrar que em cada setor existem processos próprios que se
interconectam com os demais e dão continuidade ao �uxo. 
Na �gura a seguir, temos um exemplo de como pode ser realizada a linha de cuidado no caso da gestante de
baixo risco.
Exemplo de linha de cuidado – Atenção materna e neonatal de baixo risco
Fonte: elaborada pelo autor
Saiba mais
A linha de cuidado é de suma importância, pois ajuda também na agilidade da assistência. Uma vez que o
paciente de risco é identi�cado de acordo com um determinado protocolo, ele segue um �uxo de
atendimento contínuo e pensado para que tenha todas as condições de recuperação. De modo geral, a linha
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Gerenciamento de protocolo e quali�icação da assistência em saúde
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de cuidado auxilia em muitos macroprocessos da organização de saúde, mas, particularmente, é de vital
interesse na assistência, porque melhora a qualidade dela e a segurança do paciente.
Nesta webaula vamos enfatizar a necessidade da identi�cação como parte essencial da segurança do paciente.
Identi�cação do paciente
É de suma importância que o paciente seja identi�cado no momento da sua admissão. A forma mais adotada
mundialmente é a pulseira de identi�cação, pois é simples, efetiva e de baixo custo, no entanto existem pulseiras
com código de barras e tecnologias para rastreamento. Seja qual for, o importante é garantir o seu propósito
primordial: assegurar a correta identi�cação do paciente/cliente e evitar uma in�nidade de incidentes. 
Fonte: Shutterstock.
Paciente/cliente envolvido com a sua própria segurança
Vale ressaltar que a identi�cação é o primeiro passo para envolver o paciente no processo de segurança. Ele
precisa saber o porquê de ser identi�cado e ser orientado que o colaborador, antes de fazer qualquer
procedimento, deve perguntar o seu nome e conferir a identi�cação da pulseira. O paciente/cliente precisa ser
inserido no processo de forma ativa, pois ele também é responsável pela sua segurança. Empodere-o e esclareça-
o sempre sobre isso.
A identi�cação do paciente precisa ser feita já na sua admissão e, por todo o tempo em que ele permanecer no
hospital, é preciso que se mantenha adequadamente identi�cado com a pulseira de identi�cação, pois ela é
segura e e�caz. Todo pro�ssional de saúde deve con�rmar o nome do paciente/cliente e conferir a identi�cação
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Práticas recomendadas para a segurança do paciente nos serviços de saúde 
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na pulseira. A correta identi�cação não se trata apenas de um processo, mas de algo muito maior, pois melhora a
comunicação entre os pro�ssionais e os pacientes e evita a ocorrência de incidentes. Outro ponto que não
podemos deixar de fora é a identi�cação do pro�ssional de saúde, o qual deve portar o crachá com nome e foto
visível. O paciente precisa ter segurança e saber quem é o pro�ssional que está cuidando dele. 
Pulseira de identi�cação
Fonte: elaborada pela autora.
A identi�cação como segurança de todos os processos
A partir de agora, ampliaremos a aplicação da identi�cação no âmbito dos serviços de saúde não só para as
pessoas que estão neste ambiente mas também em todos os outros. A seguir, há uma ideia geral de como o
processo de identi�cação é integrado e interconectado. Os processos, as medicações, a nutrição, os exames,
en�m, tudo precisa de identi�cação, isso evita incidentes, organiza o serviço e facilita a comunicação.
Fluxo básico de identi�cação em serviço de saúde
Pesquise mais
Fonte: elaborada pela autora.
Saiba mais
A identi�cação do paciente, dos dispositivos e dos processos é importante e determinante para a segurança
do paciente, mas não pode, de modo algum, depender da boa vontade do pro�ssional, e sim estar
condicionada a um protocolo, o qual o pro�ssional precisa seguir rigorosamente, pois a segurança do
paciente depende da e�ciência dessa prática.
Nesta webaula vamos ver a importância do uso dos scores nos serviços de saúde.
Você sabe o que signi�ca score e para que serve? 
Etimologicamente, signi�ca a marcação e classi�cação de pontos de um determinado jogo, mas usamos o score
para muitas �nalidades no serviço de saúde.
Será que todos os pacientes/clientes são iguais? As condições de doença têm o mesmo comportamento em todas
as pessoas? A resposta é não. 
Então, como podemos melhorar o atendimento? 
Uma das possibilidades é a classi�cação dos pacientes/clientes por scores em diferentes momentos e situações.
Imagine que você está em uma unidade de terapia intensiva adulta (UTIA). Quem é o paciente mais grave da UTIA?
Sem um score, você usará parâmetros subjetivos e que, muitas vezes, não correspondem à realidade. 
Veremos como isso funciona. 
Suporemos que nós queremos saber quais são as necessidades de cuidados dos pacientes internados na
UTIA, para isso podemos utilizar um score de complexidade, que avaliará dados clínicos dos pacientes e os
classi�cará em três categorias: cuidados mínimos, intermediários e intensivos. 
De acordo com as condições do paciente/cliente, são atribuídas pontuações no score e, quanto maior a
pontuação, maior a complexidade e necessidade do paciente.Existe uma série de scores disponíveis, porém o importante aqui não é o score em si, mas, sim, a sua aplicação e
relevância na melhoria da qualidade e segurança do paciente. 
Vamos a um exemplo, no qual utilizamos apenas um critério de análise. Vale lembrar que cada score tem seu
próprio critério de análise. 
Exemplo de score de complexidade
Terapia nutricional Score
Via oral sem auxílio 0
Via oral com auxílio 1
Sonda gástrica/nasoenteral 2
Gastrostomia 3
Fonte: elaborado pela autora.
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente 
Scores e análise dos desfechos clínicos
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qualquer hora e lugar. Na versão impressa, porém, alguns conteúdos interativos �cam desabilitados. Por essa razão, �que atento: sempre
que possível, opte pela versão digital. Bons estudos!
Observe, no quadro, o exemplo da terapia nutricional, no qual existe uma gradação do score da menor para a
maior complexidade. Em um score de complexidade, podemos analisar muitos parâmetros diferentes, por
exemplo, se paciente está acamado ou não, se o banho será realizado no leito ou não, se ele tem lesões, curativos,
dispositivos, en�m, todos esses dados, bem analisados e interpretados, serão muitos úteis para a gestão do
cuidado. 
Seja qual for a sua área, entender essa dinâmica te ajudará a melhorar o seu processo de trabalho e a tornar a sua
gestão mais e�ciente.
Pesquise mais
Fluxo de score de complexidade
Fonte: elaborada pela autora
Como o pro�ssional de saúde e o serviço podem usar os dados obtidos
pelo score de complexidade? 
O desa�o não é aplicar o score, e sim interpretá-lo e usar os seus dados na melhoria do serviço como um todo. 
Vamos a um exemplo prático:
Estamos em um serviço de saúde e notamos que estão faltando equipamentos, como monitores
multiparâmetros e ventiladores mecânicos. Como fazer a solicitação para os gestores e ter um embasamento
para isso?
Não é possível convencer alguém sem dados objetivos e bem fundamentados. Pensaremos em duas situações
distintas: na primeira, você simplesmente diz ao seu gestor: “Preciso de mais monitores multiparâmetros e
ventiladores”; na segunda, você fala: “Nós precisamos de novos equipamentos, pois nossa complexidade
aumentou 75% nos últimos seis meses e no nosso per�l de paciente predominam as doenças respiratórias, sendo
que 85% deles são classi�cados como cuidados intensivos”. 
Qual abordagem terá mais sucesso na aquisição dos equipamentos? Lembre-se esteja sempre embasado em
dados antes de realizar uma solicitação de recursos para o seu serviço.
Saiba mais
Independentemente da sua área de atuação, você se deparará com algum tipo de score. Hoje, na área da
saúde, ele é muito difundido, e tem um motivo para isso: ajudar a entender melhor os processos �siopáticos,
a complexidade dos pacientes e a predição de mortalidade. Vale ressaltar que os benefícios do score não
estão em sua aplicação, mas, sim, no que é feito com os seus resultados.
Para visualizar o vídeo, acesse seu material digital.
Nesta webaula, abordaremos sobre a epidemiologia dos eventos adversos no Brasil e no mundo. Veremos
também a importância de se conhecer os dados do serviço em que se atua, para poder propor mudanças de
melhoria.
Epidemiologia dos eventos adversos (EA) no Brasil e no mundo
A epidemiologia é uma ciência fundamental para a saúde pública, pois, por meio de dados quantitativos, pode-se
conhecer a ocorrência de doenças ou condições em uma determinada população e, assim, traçar estratégia para
minimizá-las, evitá-las e controlá-las. No caso dos eventos adversos, estima-se que uma em cada dez internações
resulta em eventos adversos. Nos EUA, são a terceira causa de morte; no Reino Unido, um EA é noti�cado a cada
35 segundos; na Austrália, mais de 33.000 mortes são causadas por EA evitáveis; no Brasil, estudos pioneiros
demonstraram uma taxa 7,6% de EA. 
É explícito que os eventos adversos são um problema de saúde pública e precisam ser compreendidos pela
sociedade, pelos pro�ssionais de saúde e pelos serviços de saúde, bem como traçar estratégias para evitar a
ocorrência. A epidemiologia pode ser aplicada no seu cotidiano de trabalho, por exemplo: qual é a taxa de
eventos adversos no meu serviço? Como posso calcular e chegar a algum resultado? Para isso, usamos a
fórmula descrita a seguir:
×100
Número de pacientes com EA
 Número de pacientes da amostra 
Vamos a um exemplo prático? No seu serviço, você atende idosos, e 100% deles têm o risco de queda. Em um
dado hipotético, no último trimestre, você atendeu 76 idosos em seu serviço e, durante os atendimentos, houve a
ocorrência de cinco quedas, que resultaram em lesões leves nos seus pacientes. Qual é a sua taxa de evento
adverso?
×100 = 6,5
Número de pacientes com EA (05)
 Número de pacientes da amostra (76)  
Na situação hipotética, a taxa de eventos adversos no seu serviço no trimestre foi de 6,5, ou seja, a cada 100
idosos atendidos, 6,5 apresentaram queda. É um dado alarmante, que re�ete fragilidade nos processos do serviço
e impacta negativamente na qualidade da assistência. De posse desses dados, você pode implementar ações de
melhoria para reduzir esses eventos adversos. Observe que a epidemiologia, neste caso, forneceu dois dados
importantes: o primeiro é o de evento adverso, e o segundo é relativo à comparação que você poderá fazer após
implementar as melhorias e demonstrar de forma clara e objetiva a melhoria real do seu serviço e atendimento.
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente
Eventos adversos
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Principais EA nos serviços de saúde no Brasil
Tipos de serviço Número de incidentes Percentual (%)
Hospital 50.735 94
Serviço exclusivo de urgência / emergência 1.274 2,3
Ambulatório 525 0,9
Outros 350 0,6
Serviços ou instituições de saúde mental 282 0,5
Centro de saúde / Unidade básica de saúde 249 0,4
Serviços de hemodiálise 224 0,4
Clínicas 199 0,3
Radiologia 67 0,1
Laboratório de análises clínicas  52 0,09
Farmácia 34 0,06
Hemocentro ou agência transfusional 4 0,007
Medicina nuclear 2 0,003
Fonte: ANVISA (BRASIL, 2016, p.8).
Impacto e consequências dos EA
Fonte: elaborada pelo autor.
Rastreamento de eventos adversos no serviço de saúde
Como eu posso rastrear os eventos adversos no meu serviço de saúde? Existem duas possibilidades:
retrospectiva, através de análise de prontuários por exemplo; ou prospectiva, por meio de auditorias clínicas no
serviço. Sobretudo, é necessário ter uma boa estratégia de noti�cação dos eventos adversos. Uma ferramenta
interessante que ajuda na busca de eventos adversos em prontuários é o trigger tool (ou gatilhos), que são
elementos encontrados nos registros e que podem sinalizar um evento adverso. Por exemplo: ao ler os registros,
você observa que consta uma determinada lesão, isso é um gatilho para aprofundar a investigação no prontuário
e determinar se é ou não um evento adverso.
Por �m, para se aprofundar sobre os principais eventos adversos noti�cados no Brasil, convidamos você a
estudar o relatório que reúne os dados, por estado, de eventos adversos entre 2019 e 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente. Relatórios dos Estados – Eventos
Adversos – Arquivos. Brasília, DF: ANVISA, 2021. 
Nesta webaula, compreenderemos mais afundo o universo da gestão por indicadores. Além disso, veremos o que
é e como de se desenvolve, aplica e analisa um indicador de qualidade em saúde.
Indicador de saúde
Para entender o que signi�ca indicador, podemos iniciar a partir do próprio termo. Se você observar, concluirá
que ele tem por objetivo indicar alguma coisa, demonstrarde algum modo, revelar algo. É exatamente isto que
um indicador de qualidade faz: permite-nos ver um cenário numericamente, e isso nos dá a condição de mensurar
a qualidade do nosso serviço, atividade ou procedimento, tornando tangível a presença ou a ausência de
qualidade. Seja qual for a sua área de atuação, só será possível medir a qualidade através dos indicadores. 
Para desenvolvê-los, é necessário conhecer bem o seu serviço, atividade ou procedimento e ter uma ideia
clara do que se espera com eles. É muito importante essa re�exão, pois corre-se o risco de coletar um
oceano de dados e de nada adiantar, pois nada mostram, são apenas números. 
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente
Indicadores de qualidade e ferramentas da gestão
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Passos para criação de indicadores
Fonte: elaborada pelo autor.
Itens de controle
O indicador de qualidade mostra a evolução de um cenário e nos fornece dados objetivos do desempenho. Por
outro lado, existem também os itens de controle, por exemplo: a minha equipe não está entregando os relatórios
no prazo estipulado, então pode-se usar esses dados para cobrança dela, mas isso não é um indicador. Não
confunda indicador com itens de controle, pois aquele é muito mais impactante, visto que não é focado nos
prazos e no controle, mas, sim, na qualidade do processo como um todo.
Desa�os da gestão de indicadores
A gestão de indicadores traz consigo inúmeros desa�os, contudo o maior deles é o próprio ser humano, o qual,
muitas vezes, pode ser resistente às mudanças e, portanto, ser uma barreira para que se possa pensar e agir de
modo diferente. Nesta questão, é essencial o papel da liderança para mostrar que os indicadores não serão mais
trabalho, e sim fonte das futuras mudanças, inclusive para melhoria do trabalho. Veremos, no quadro a seguir,
três exemplos de desa�os que você poderá encontrar na implantação da gestão por indicadores.
Exemplos de desa�os na gestão de indicadores
Desa�os Características O que pode ser feito?
Resistência à
mudança
A equipe pode entender como
“mais trabalho” e não aderir o
processo, ou achar que será
exposta de algum modo.
Você, como líder, deve manter um ambiente no qual
os colaboradores participem das decisões. Uma vez
que eles compreendam a importância do indicador
e fazem parte disso, terão adesão.
Dados
incompletos
Falha na estratégia de coleta de
dados. O método precisar ser
claro e objetivo.
O líder deve de�nir, junto à equipe, quem será o
dono do processo e como será o método de coleta.
Fragilidade na
interpretação dos
dados
Compreender somente o número
bruto. Olhar apenas pelo aspecto
negativo e considerar apenas os
dados “bons” para o momento.
O indicador não é um número apenas; ele é uma
representação numérica do cenário e precisa ser
analisado de forma ampla, considerando todos os
pontos possíveis e de forma contínua, para, assim,
poder ver a sua evolução gradativa.
Fonte: elaborada pelo autor.
Uma prática muito comum nos serviços de saúde é implantar indicadores de outras realidades no serviço.
Isso nem sempre funciona, pois, muitas vezes, não corresponde ao universo do serviço. Desse modo, os
indicadores seguem a mesma lógica do Procedimento Operacional Padrão (POP) e dos protocolos. É preciso
olhar e conhecer a sua realidade para atender às suas necessidades especí�cas.
Para conhecer mais sobre esse universo de qualidade e segurança do paciente, navegue no portal
PROQUALIS. Ele é especializado em segurança do paciente e disponibiliza vários artigos cientí�cos sobre o
tema.
Nesta webaula, compreenderemos as tratativas do incidente, desde a noti�cação até a conclusão da sua causa
raiz.
Noti�cação
O sistema adotado de noti�cação precisa ser independente, con�dencial e não punitivo e ser visto como uma
oportunidade de melhoria, sempre focado na solução dos problemas. É importante essa re�exão, pois é comum o
foco no problema, e assim não tem como enxergar as soluções. O processo de noti�cação deve conter as
informações necessárias para que se dê prosseguimento à investigação do incidente até chegar à sua causa raiz. 
As informações básicas são:
Informações do paciente/cliente: idade, sexo, etc..
Temporalidade do incidente: linha do tempo do incidente, quando aconteceu.
Local onde ocorreu incidente: unidade ou setor.
Quais são os agentes envolvidos: fatores que contribuíram; possíveis causas e mitigação.
Classi�cação do incidente: tipo de incidente.
Resultados do incidente: quais foram as consequências do incidente.
Ações resultantes do incidente: o que pode ser feito como plano de ação.
Noti�cador: como foi feita a coleta dos dados.
Observe que são informações essenciais, as quais serão o ponto de partida para a investigação do incidente,
e que qualquer pro�ssional pode fazer a noti�cação. Dentro deste contexto, é importante que haja também
um �uxo de encaminhamento dessas noti�cações para um local que poderá seguir com os procedimentos
posteriores. Existem serviços que têm um departamento de qualidade, e os gestores fazem esse controle. O
importante é que o processo funcione e traga dados para a melhoria do serviço.
Mitigação
O evento adverso é um tipo de incidente que causa inúmeros danos ao paciente, e isso re�ete no pro�ssional e no
serviço de saúde. Não tem como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas consequências,
ou seja, podemos mitigar os seus resultados para tentar ao menos reduzir os danos ao paciente/cliente. Então,
mitigação é a atitude tomada imediatamente após a ocorrência de um evento adverso. 
Gestão, Qualidade e Segurança do Paciente
Noti�icação, mitigação, investigação e análise de eventos adversos (EA)
Você sabia que seu material didático é interativo e multimídia? Isso signi�ca que você pode interagir com o conteúdo de diversas formas, a
qualquer hora e lugar. Na versão impressa, porém, alguns conteúdos interativos �cam desabilitados. Por essa razão, �que atento: sempre
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Fluxo de análise para investigação do EA
Fonte: Brasil (2017, p. 35).
Vamos a um exemplo prático. Imagine o seguinte cenário: um idoso de 75 anos caiu de seu leito ao virar-se
na cama, a qual estava com as grades abaixadas. Como poderíamos mitigar esse incidente? Podemos realizar
um exame físico rápido em busca de lesões ou sangramentos, encaminhar o paciente para a radiogra�a ou
tomogra�a, caso necessário, e dar todo o suporte a ele. Atente-se ao fato de que é preciso ação imediata. O
foco é o nosso paciente/cliente e, depois que ele estiver estabilizado, partiremos para a investigação do EA.
Investigação e análise de EA
Para investigação do EA, o documento base para início do processo é o relatório da noti�cação, no qual estão as
informações necessárias para compreender o incidente de forma geral, inclusive considerar todos os fatores
contribuintes. Quais são os principais fatores contribuintes? Estão relacionados ao(s): 
Recursos humanos
Comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
Sistema ou ambiente de trabalho
Cultura e clima organizacional, condições de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
Externos
Situações fora do escopo da organização, mas que in�uenciam no processo.
Paciente
Condições do paciente que in�uenciam no incidente.
Uma investigação de incidente que não considera os fatores contribuintes é incompleta e não cumpre seu papel,
que é descobrir a causa raiz.
Diagrama de Ishikawa
Fonte: Brasil (2017, p. 39).
De modo geral, após a noti�cação, faz-se a análise do incidente e busca-se um plano de ação para evitar que ele
ocorra novamente. Para analisar um incidente também utilizamos algumas estratégias com o uso de algumas
ferramentas importantes,como o diagrama Ishikawa, conhecido também como “espinha de peixe” ou causa-
efeito. Esse diagrama ajuda os investigadores a verem todos os fatores contribuintes que culminaram no
incidente. 
Desde 2013, com a publicação da Portaria nº 529, que implementa o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP), recomenda-se que todos os serviços de saúde tenham uma política de segurança do
paciente, e isso inclui um sistema efetivo de noti�cação e análise dos incidentes. Os hospitais acreditados já
têm isso como premissa.
Para compreender melhor como podemos aprender sobre as análises dos eventos adversos e a importância
de conhecer as suas causas, leia o artigo indicado a seguir:
ORTEGA, D. B. et al. Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia
intensiva. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 30, n. 2, p. 168-173, abr. 2017. 
Para visualizar o vídeo, acesse seu material digital.
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
CONTEXTO HISTÓRICO DA SEGURANÇA DO PACIENTE E
PRINCIPAIS DEFINIÇÕES
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
No caso apresentado, podemos ver claramente que foi um incidente relacionado à
não identi�cação da amostra de sangue. Também, �ca evidente o transtorno que
isso causou para o futuro funcionário da empresa naquele momento. Inicialmente,
você pode querer achar quem foi culpado e resolver a situação com uma
advertência ou punição ao funcionário. No entanto, quando discutimos qualidade
voltada para a segurança do paciente, não buscamos pessoas para culpar pelo que
houve, na verdade, focamos na causa raiz do incidente, por exemplo: quais são os
fatores relacionados ao incidente? Vamos supor que, neste caso, seja a ausência de
padronização de identi�cação. Se fosse isso, seria importante que o time do
laboratório trabalhasse para implantar uma padronização de identi�cação de
amostras, para que não ocorram mais incidentes como o que houve. Então, qual é
a lição deste caso? Devemos procurar soluções melhores, e não culpados, pois, às
vezes, o funcionário é a vítima de um sistema ou processo mal desenhado,
permeado de falhas latentes e riscos, o que aumentam as chances de um incidente
ocorrer.
Vale ressaltar que são muitos os caminhos e as ações que se pode tomar para
conseguir alcançar os objetivos de melhoria contínua de acordo com a sua
realidade de trabalho. Use também a criatividade!
Fonte: Shutterstock.
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23/04/2024, 12:26 lddkls211_gest_qua_seg_pac
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AVANÇANDO NA PRÁTICA
FALHA DE COMUNICAÇÃO
Em um determinado dia de bastante movimento em uma instituição, surgiram
duas reclamações sobre entregas erradas de produtos aos clientes. O cliente A
adquiriu o produto Y, e o cliente B, o produto X. Ao veri�carem os seus respectivos
pacotes, perceberam que não se tratava do produto comprado. Foram até o
estabelecimento e solicitaram explicações ao responsável, que, naquele momento,
era você. Ao fazer a primeira averiguação, você notou que os dois clientes se
chamavam José, que ambos �zeram suas compras no período da manhã e os
produtos adquiridos eram tecnologicamente parecidos. Ao aprofundar sua
investigação, também notou que eles foram atendidos pelos mesmos funcionários,
com poucos minutos de diferença. Considerando que o foco da melhoria contínua
é o processo, e não o indivíduo, qual seria a sua conduta nesta situação?
RESOLUÇÃO
Existem inúmeras “pistas” para ajudar você a chegar na causa raiz do referido
incidente. Vamos ver: 
Dia movimentado.
Clientes com o mesmo nome.
Produtos comprados eram parecidos.
Foram atendidos pelos mesmos funcionários.
Onde ocorreu a falha? Qual lacuna precisa ser preenchida para que este
incidente não aconteça novamente? As “pistas” 1, 2 e 3 não são causas, e sim
fatores contribuintes. Desse modo, o que houve durante o atendimento que
culminou no incidente? Seria interessante ouvir os colaboradores sobre aquele
dia, como foi cada etapa do atendimento, para tentar entender onde está a
lacuna e, assim, implementar ações para evitar recorrência do mesmo tipo de
incidente. Vamos supor que foi uma falha de comunicação durante a entrega.
Os dois pacotes estavam etiquetados como “José”, o colaborador em questão
sabia disso e falou para o seu colega: “Fulano, esse pacote verde é do Senhor
José F., e o azul, do Senhor José L. Eu vou pegar algo lá no almoxarifado. Se eles
chegarem, você entrega para mim, ok?”. Diante dessa nova evidência, qual
seria o plano de melhoria? Colocar o nome completo do cliente nos pacotes?
Agora é com você. O que mais poderia ser feito? Vale lembrar que essa
situação hipotética pode ser transplantada para sua área de atenção. 
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23/04/2024, 12:26 lddkls211_gest_qua_seg_pac
https://www.colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=leticiamazurmaia%40gmail.com&usuarioNome=LETICIA+DE+ARAUJO+MAZUR+MAIA&disciplinaDescricao=GESTÃO%2C+QUALIDADE+E… 2/2
NÃO PODE FALTAR
CONTEXTO HISTÓRICO DA SEGURANÇA DO PACIENTE E
PRINCIPAIS DEFINIÇÕES
Emanuel Nunes
CONVITE AO ESTUDO  
Você está pronto para a nossa primeira unidade? A professora Fernanda já está, e
preparou um conteúdo muito bacana para você. Então, sem delongas, vamos ao
que interessa. A proposta desse primeiro contato é que você consiga
compreender, de modo geral, os principais conceitos e de�nições de gestão da
qualidade e da segurança do paciente, bem como a epidemiologia dos incidentes
na área da saúde no mundo e no Brasil, suas implicações para o paciente/cliente e
para todo o sistema de saúde – sempre em uma abordagem multipro�ssional.
Então, cada conceito apreendido pode ser aplicado à sua área especí�ca, pois ela
não é isenta de riscos. Já comece a pensar nisso. 
Nesta unidade, você conhecerá os termos padronizados para área da saúde no
âmbito da disciplina, bem como as políticas públicas para qualidade e segurança
do paciente/cliente e as principais linhas de pesquisa que investigam a temática,
para melhoramento contínuo dos serviços de saúde.
Vale ressaltar que é uma temática relativamente nova, tendo como um grande
despertar as décadas de 1990 e 2000, que foram marcadas por estudos que
demonstraram a magnitude do problema de segurança dos serviços de saúde.
Desse modo, estamos aprendendo com os incidentes conhecidos e aplicando os
protocolos atuais, a �m de evitar incidentes e assegurar a qualidade dos nossos
Fonte: Shutterstock.
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23/04/2024, 12:23 lddkls211_gest_qua_seg_pac
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serviços e intervenções. Você é convidado a compor esse time de pro�ssionais que
valorizam a segurança e são comprometidos com uma atenção de qualidade e livre
de danos.
PRATICAR PARA APRENDER
Você sabia que um em cada dez pacientes/clientes que adentram em serviço de
saúde, ou recebem algum tipo de atenção à saúde, sofre algum tipo de incidente
com dano à sua saúde? E tem mais um dado alarmante: a maioria são incidentes
evitáveis, os quais, com simples intervenções e processos de melhoria, seriam
eliminados. Sendo assim, caro formando da área da saúde, você terá um papel
importantíssimo neste cenário. A partir dos conteúdos apreendidos, você será
capaz de detectar os riscos inerentes à sua área e propor soluções, com o
propósito de reduzir os incidentes e assegurar a qualidade do seu trabalho, bem
como a concepção de melhoria contínua. 
A questão da gestão da qualidade e segurança do paciente não deve ser uma
recomendação para os pro�ssionais de saúde, mas uma premissa fundamental
para o exercício da pro�ssão.Você já deve ter percebido o quanto uma falha de processo gera retrabalho e o
quanto isso sacri�ca o tempo e outras dimensões. Assim, para trabalharmos os
temas desta seção em uma possível situação da vivência pro�ssional, imagine um
indivíduo que está realizando os exames admissionais para uma empresa em que
foi recentemente contratado. Ao chegar ao laboratório para fazer a coleta dos seus
exames, o indivíduo não percebeu nada de incomum – terminou o procedimento e
foi para sua casa, feliz por ter concluído mais uma etapa do processo de
contratação. Alguns dias depois, o departamento pessoal ligou para o futuro
funcionário e disse que os exames ainda não chegaram e que o prazo de
contratação está terminando. Preocupado, ele liga no laboratório e é informado
que precisará fazer uma nova coleta. Ele questiona o motivo e explicam que houve
um incidente e a amostra de sangue foi perdida por falta de identi�cação, sendo
necessária nova coleta. Neste caso, você consegue perceber o desconforto que
isso gerou na vida do indivíduo? Como isso poderia ter sido evitado? Se você fosse
responsável pelo laboratório, o que poderia fazer para que isso não acontecesse
mais?
Sabemos que sua jornada tem sido um grande desa�o, mas veja o quanto você
tem progredido, portanto mantenha um passo de cada vez. Respire, relembre os
seus propósitos e siga. Se você escolheu a área da saúde, signi�ca que você tem
uma grande missão, e para atender a esse chamado são necessários preparação e
estudo. Parabéns, você está no caminho! 
CONCEITO-CHAVE
GESTÃO DA QUALIDADE E DA SEGURANÇA DO PACIENTE
Daremos o primeiro passo nesta jornada chamada gestão da qualidade e
segurança do paciente. Aproveite cada conceito e aplique na sua pro�ssão. O
termo paciente pode ser também compreendido como cliente, desse modo, seja
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23/04/2024, 12:23 lddkls211_gest_qua_seg_pac
https://www.colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=leticiamazurmaia%40gmail.com&usuarioNome=LETICIA+DE+ARAUJO+MAZUR+MAIA&disciplinaDescricao=GESTÃO%2C+QUALIDADE+… 2/10
qual for a sua área, a qualidade e a segurança de todos os processos envolvidos na
sua ocupação estão diretamente ligadas ao sucesso – ou não – de suas
intervenções com seu cliente ou serviço prestado.
Por que precisamos falar de qualidade e segurança do cliente? Veremos a pergunta
que a professora Fernanda preparou: você embarcaria em uma aeronave sem ter
certeza de que ela está com a manutenção em dia e que a tripulação é bem
capacitada para realizar o voo? É provável que não! Por quê? Basicamente, não
existe segurança, e isso é uma necessidade humana básica, mas, frequentemente,
as pessoas voam sem muita preocupação neste sentido, pois elas enxergam a
qualidade do serviço prestado. Perceba que qualidade pode ser algo objetivo, ou
subjetivo, por exemplo: se consideramos o número de acidentes fatais em aviões
comerciais no Brasil em 2019, você verá que não houve nenhum, porém houve
milhares de pousos e decolagens. Isso demonstra qualidade do ponto de vista
objetivo, por outro lado, o atendimento da tripulação pode ter outro signi�cado. O
uso desse exemplo da aviação não foi ao acaso, na verdade, ele tem muita relação
com a área de saúde, pois ambos possuem riscos e perigos extremos, portanto
necessitam de processos bem de�nidos que garantam a qualidade e a segurança
do cliente. Veremos a de�nição de cada termo que utilizamos até agora:
Qualidade
É um dos termos mais complexos quando analisamos sua de�nição. De modo
geral, “qualidade é a capacidade de um produto ou serviço de corresponder ao
objetivo a que se propõe” (CROSBY, 2000, p. 40). Em outras palavras, é realizar
aquilo que foi proposto com excelência, sem falhas ou danos.
Qualidade em saúde
É um termo bastante amplo, discutido por muitos teóricos, porém adotaremos o
conceito de Donabedian (1990), que de�ne qualidade em saúde como a
possibilidade de conseguir melhores resultados aos seus pacientes/clientes, ao
menor risco para eles.
Gestão de qualidade
Quando uma organização trabalha e se empenha em todas as suas esferas para
assegurar a melhoria permanente do seu produto ou serviço, a �m de atender os
seus pacientes/clientes de forma assertiva, com precisão e excelência.
Segurança do paciente/cliente
De acordo com a Classi�cação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS),
proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), “é a redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde” (OMS,
2005, [s.p.]).
Agora que você já conhece os conceitos iniciais, aprofundaremos nosso estudo
com alguns dados importantes que a professora Fernanda nos apresentará a
seguir. Fique atento, pois essas informações revelarão o motivo e a importância
das discussões presentes nessa disciplina. 
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23/04/2024, 12:23 lddkls211_gest_qua_seg_pac
https://www.colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=leticiamazurmaia%40gmail.com&usuarioNome=LETICIA+DE+ARAUJO+MAZUR+MAIA&disciplinaDescricao=GESTÃO%2C+QUALIDADE+… 3/10
POR QUE PRECISAMOS DISCUTIR QUALIDADE E SEGURANÇA DO
PACIENTE?
Estima-se que 421 milhões de pessoas são hospitalizadas por ano ao redor do
mundo e que, em média, uma em cada dez internações resulta em eventos
adversos (EAs), de�nidos como um incidente que resultou em dano ao paciente
(OMS, 2011). Este dado refere-se a países desenvolvidos, visto que não há
estatística análoga para países com economias emergentes, embora acredite-se
que a extensão do problema pode ser maior neles. Segundo as estimativas, todos
os dias, 1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de uma infecção
relacionada à assistência à saúde (IRAS) em uma instituição de saúde. 
Na América Latina, um estudo realizado pela Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS), em colaboração com os governos da Argentina, Colômbia, Costa Rica,
México e Peru, mostrou uma taxa de 10,46% de EAs em hospitais de complexidade
intermediária. Em outro estudo realizado em larga escala em 26 países do
Mediterrâneo Oriental e africanos, os pesquisadores demonstraram que, em
média, os EAs afetaram oito em cada 100 pacientes. Ainda, quatro em cada cinco
EAs foram considerados evitáveis. Os autores concluíram que as despesas médicas
adicionais resultantes dos cuidados inseguros custaram bilhões de dólares por ano
para aqueles países (OMS, 2011).
No que diz respeito aos custos dispensados ao tratamento dos EAs, estima-se que,
somente nos EUA, trilhões de dólares sejam gastos para tratar as consequências
desses eventos. Um estudo sobre custos médicos relacionados aos cuidados
inseguros mostrou que a hospitalização adicional, as IRAS, as de�ciências
permanentes e as despesas médicas resultaram em gastos na ordem de US$ 6 e
29 bilhões por ano (OMS, 2017). Tais resultados revelam que os EAs são
dispendiosos. Globalmente, os gastos com eles foram estimados em US$ 42
bilhões por ano, o que corresponde a cerca de 1% das despesas totais com a saúde
(OMS, 2017).
REFLITA
Há riscos nas pro�ssões de biomédicos, biólogos, educadores físicos,
enfermeiros, farmacêuticos, �sioterapeutas, nutricionistas e psicólogos?
Será que, ao invés de levar cuidado e conforto, podemos também causar
danos? Faça uma lista dos principais riscos potenciais que permeiam a sua
ocupação e, depois, pense em modos para minimizá-los e, com isso, evitar
os incidentes.
No Brasil, os EAs foram analisados por Mendes et al. (2005) em estudo de coorte
realizado por meio de revisão de prontuários de pacientes adultos. Os autores
demonstraram uma taxa de 7,6% de EAs, sendo que 66,7% foram considerados
evitavéis. Com relação ao impacto �nanceiro desses eventos, o volume de recursos
�nanceiros gastos com pacientes que sofreram pelo menos um EA em hospitais
brasileiros foi analisado através de informações �nanceiras disponíveis no Sistema
de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). Concluíram que
o tempo médio de permanênciahospitalar dos pacientes que sofreram EA foi 28,3
dias superior, em comparação aos pacientes que não sofreram EA. Também,
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revelaram que os EAs representaram o gasto de R$ 1.212.363,30 (MENDES et al.,
2005). Em um relatório divulgado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), em 2017, observou-se que a maioria dos incidentes de segurança
ocorreu nos hospitais (94%).
Vamos sintetizar alguns pontos importantes para todas as pro�ssões da área da
saúde:
Todas as atividades na área da saúde apresentam riscos para a integridade do
paciente e para o pro�ssional.
Os incidentes podem causar danos irreparáveis nos pacientes/clientes.
Os incidentes, em sua maioria, são evitáveis e aumentam muito os custos da
saúde.
Você, como pro�ssional de saúde, precisa conhecer esses riscos inerentes a cada
área e atuar para que não levem a incidentes com danos aos seus clientes.
TAXONOMIA EM SEGURANÇA DO PACIENTE – ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DE SAÚDE (OMS)
Para padronização dos termos, a OMS lançou, em 2005, a Classi�cação
Internacional de Segurança do Paciente (ICPS). Essa classi�cação permite a
uniformidade dos conceitos, a qual assegura que os pro�ssionais tenham uma
comunicação mais assertiva sobre cada terminologia e consigam aplicar em seu
cotidiano.
Quadro 1.1 | Classi�cação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS)
Segurança do
paciente
Reduzir os riscos de danos desnecessários ao
paciente/cliente.
Dano Comprometimento da estrutura ou função do corpo
humano, seja de ordem física, social ou psicológica.
Risco Probabilidade de um incidente acontecer.
Incidente Evento ou situação que poderia ou resultou em dano
desnecessário ao paciente.
Circunstância
noti�cável
Incidente com potencial para causar dano ao
paciente/cliente.
Near miss É um “quase erro”, incidente que foi observado, mas
atingiu o paciente/cliente.
Incidente sem
dano
Incidente que atingiu o paciente/cliente, mas não foi capaz
de causar dano.
Evento adverso Incidente que resultou em dano ao paciente/cliente. Pode
ser um dano temporário, permanente ou até mesmo o
óbito.
Fonte: Brasil (2014, p. 7).
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Os termos abordados no Quadro 1.1 são muitos importantes para sua atuação
pro�ssional, pois você perceberá, ao longo deste estudo, que existe uma gradação
nos incidentes, e isso possibilita a criação de processos que minimizem os riscos e
melhorem continuamente a qualidade do seu trabalho e atendimento ao
paciente/cliente.
Observe, na Figura 1.1, a hierarquia dos incidentes:
Figura 1.1 | Gradação dos incidentes relacionados à assistência à saúde
Fonte: elaborada pelo autor.
EXEMPLIFICANDO 
É fundamental que você compreenda a gradação dos incidentes, pois um
evento adverso acontece, geralmente, devido a uma série de fatores que
foram negligenciados ao longo do tempo. Imagine a seguinte situação: 1.
Paciente está em uma cama, e as grades dela estão quebradas
(circunstância noti�cável), mas ninguém percebeu ou deu a devida
importância; 2. Pro�ssional chega ao leito do paciente quando ele ia cair e
consegue ajudá-lo, e a queda não ocorre (near miss); 3. Paciente escorrega
e vai ao chão, mas não apresenta nenhum dano (incidente sem dano); 4.
Por �m, em nova ocasião, o paciente cai e bate a cabeça, tem perda da
consciência e hemorragia (evento adverso). Se no primeiro incidente
houvesse a noti�cação, a troca de cama do paciente e o encaminhamento
da cama dani�cada para a manutenção, o evento adverso não aconteceria.
POLÍTICAS PÚBLICAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) lançou o primeiro estudo sobre a temática
“segurança do paciente”. Na ocasião, o estudo, denominado Errar é humano:
construindo um sistema de saúde mais seguro, foi impactante no mundo todo,
pois evidenciou que morriam, aproximadamente, 98 mil pessoas por ano devido a
erros médicos. Como você percebeu, não usamos mais o termo “erro médico”, e
sim incidentes. Este estudo pioneiro inspirou iniciativas globais. Em 2004, a OMS
lançou a campanha Aliança mundial pela segurança do paciente e, a partir deste
ponto, a noção de que a necessidade de uma assistência segura era universal. 
E no Brasil? A iniciativa mais importante foi a Portaria nº 529, de 1º de abril de
2013, a qual estabeleceu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, um
marco para o país, pois regulamentou e tornou compulsório que as instituições de
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saúde tenham uma política de segurança interna para melhoria da qualidade e
segurança do paciente/cliente. Vale ressaltar que as políticas públicas são
essenciais, mas é necessário que haja uma cultura de segurança em toda a
instituição de saúde e que todos os colaboradores sejam capacitados para evitar
incidentes.
ASSIMILE
De acordo com Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) e o Institute of Medicine
(IOM), em 1999, havia, aproximadamente, 98 mil mortes por erro médico
nos EUA, um país emergente e com os melhores protocolos do mundo. Se
transportarmos essa realidade para o Brasil, qual seria esse percentual por
incidentes nos serviços de saúde? Somente no ano de 2017, foram
noti�cados para a Anvisa mais de 50 mil incidentes, destes mais de 94%
aconteceram em hospitais. Sendo assim, é necessário que você pare, re�ita,
inspire segurança em suas intervenções, siga os protocolos, melhore-os,
faça um cuidado seguro e não cause danos ao seu paciente/cliente.
PESQUISA EM SEGURANÇA DO PACIENTE
A pesquisa cientí�ca é o caminho mais seguro para tornar tangíveis os
conhecimentos provindos dela e transpô-la para melhoria da prática pro�ssional.
Desse modo, a OMS, em 2017, lançou um desa�o aos pesquisadores de todo o
mundo e de�niu alguns temas de investigação cientí�ca prioritários em segurança
do paciente: (1) medir o dano; (2) compreender as causas; (3) identi�car as
soluções; (4) avaliar o impacto e (5) transpor a evidência em cuidados mais
seguros. Vale enfatizar que você também pode ser um pesquisador, na verdade, o
pro�ssional de saúde é um investigador nato, pois, em seu processo de trabalho,
existe muita tomada de decisão que depende de uma investigação da condição ou
do fenômeno de seu paciente/cliente. Um dos exemplos da importância da
pesquisa sobre este tema é o trabalho pioneiro de Mendes et al. (2005) no Brasil, o
qual demonstrou que a problemática da segurança do paciente em nosso país tem
re�exos nos pacientes/clientes e em todo o sistema de saúde, como aumento de
custos associado ao incidente, tempo de internação e prolongamento do
tratamento com antibióticos.
Parabéns por ter concluído o primeiro trajeto da nossa caminhada com tanta
dedicação e empenho. Este estudo é para aquisição de novos conhecimentos,
então o que você aprendeu aqui ajudará no seu próximo itinerário.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
A questão da problemática da segurança do paciente/cliente no mundo é uma
discussão atual e que impacta toda a sociedade, pois diz respeito também à
credibilidade dos serviços de saúde, bem como aos seus pro�ssionais. Desse
modo, não é restrito apenas aos pro�ssionais de saúde pensar em processos de
melhoria, isso também é tarefa do paciente/cliente e de toda a sociedade.
Hipócrates (460-377 a.C.) já dizia: “primum non nocere”, ou seja, “primeiro, não
causar dano”.0
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Apesar de tanto tempo dessa inferência de Hipócrates, qual estudo embasou todas
as iniciativas sobre um cuidado mais seguro no mundo? Assinale a alternativa
correta:
a. “Errar é humano”, do Institute of Medicine, em 1999.
b. Aliança pela segurança do paciente, da OMS, em 2004.
c. Desa�os global, da OMS, a partir de 2005.
d. Portaria nº 529, no Brasil.
e. Relatório da Anvisa, em 2017. 
Questão 2
Para a padronização dos termos, a OMS lançou, em 2005, a Classi�cação
Internacional de Segurança do Paciente (ICPS). Essa classi�cação permite a
uniformidade dos conceitos, a qual assegura que os pro�ssionais tenham uma
comunicação mais assertiva sobre cada terminologia e consigam aplicar em seu
cotidiano.
Pense em uma situação hipotética, na qual um incidente está prestes a acontecer,
mas alguém consegue perceber e impede que ele ocorra. Qual é a classi�cação
desse incidente?
a.  Evento adverso. 
b.  Incidente sem dano.
c.  Near miss.
d.  Circunstância noti�cável. 
e.  Dano.  
Questão 3
Os incidentes na área da saúde são uma epidemia atual no mundo, e alguns
pontos chamam muito atenção: primeiro, por serem evitáveis em sua maioria;
segundo, pela consequência que os pacientes/clientes sofrem; por �m, o custo
elevado para a saúde pública decorrente dos incidentes. Sendo assim, avalie a
a�rmativas a seguir, sobre o que um pro�ssional de saúde deve fazer,
primeiramente, ao presenciar um incidente:
I. Reportar para seus superiores e advertir o responsável pelo erro.
II. Noti�car o incidente e buscar compreender a causa.
III. Ter uma postura ampla, com foco na solução, e não no problema.
IV. Buscar uma abordagem educativa, e não punitiva, com foco no processo, e não
nas pessoas.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas. 
b.  I e II, apenas.
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c.  II e III, apenas.
d.  III e IV, apenas.
e.  II, III e IV, apenas. 
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3n42ImG. Acesso em: 10 set. 2020. 
BRASIL. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº
15: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2016. Brasília, DF: ANVISA,
2016 Disponível em: https://bit.ly/3n7Qppo. Acesso em: 20 set. 2020.
CROSBY, P. A utilidade da ISO. Revista Banas Qualidade, São Paulo, p. 40, 2000. 
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of pathology & laboratory
medicine, v. 114, n. 11, p. 1115, 1990. 
HINRICHSEN, S. L. et al. Gestão da qualidade e dos riscos na segurança do paciente:
estudo–piloto. RAHIS – Revista de Administração Hospitalar e Inovação em
Saúde, n. 7, p. 10-17, 2011. Disponível em: https://bit.ly/2Le3cJu. Acesso em: 28 set.
2020.
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. S. To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Disponível em:
https://bit.ly/385qQRL. Acesso em: 28 set. 2020. 
MENDES, W.; TRAVASSOS, C.; MARTINS, M.; NORONHAS, J. C. Revisão dos estudos
de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras.
Epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 4, dez. 2005. Disponível em: https://bit.ly/34YF3hm.
Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: OMS, 2005. Disponível em: https://bit.ly/380HfXo.
Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Avaliando e tratando danos aos pacientes:
um guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: OMS, 2010a.
Disponível em: https://bit.ly/3b40ilP. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. IBEAS: a pioneer study on patient safety in
Latin America: towards safer hospital care. Genebra: OMS, 2010b. Disponível em:
https://bit.ly/2L7AslZ. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Estrutura Concetual da Classi�cação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: OMS, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/351zmPD. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: OMS, 2017. Disponível em: https://bit.ly/381aXvl. Acesso em: 28 set.
2020. 
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Boletim+Seguran%C3%A7a+do+Paciente+e+Qualidade+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde+n%C2%BA+15/bb637392-4973-4e7f-8907-a7b3af1e297b
https://revistas.face.ufmg.br/index.php/rahis/article/view/1400
https://www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_System
https://www.scielosp.org/article/rbepid/2005.v8n4/393-406/
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
REIS, C. T.; MARTINS, M.; LAGUARDIA, J. A segurança do paciente como dimensão
da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Ciência & Saúde
Coletiva, v. 18, n. 7, p. 2029-2036, 2013. Disponível em: https://bit.ly/3hx5SOu.
Acesso em: 28 set. 2020.  0
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https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232013000700018&script=sci_arttext
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
A SEGURANÇA DO PACIENTE COMO QUESTÃO ESTRATÉGICA NO
BRASIL E NO MUNDO
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Um dos grandes desa�os do gestor de saúde é assegurar que a capacitação de
seus colaboradores melhore os resultados da organização. Mas, por onde iniciar?
No decorrer da seção, você percebeu que as prioridades para tomada de decisão,
como a realização de metas ou ações, nascem de uma necessidade emergente.
Sendo assim, um caminho possível seria conhecer as principais lacunas dos
processos e, assim, direcionar os treinamentos de forma mais assertiva. Existem
outras possibilidades que você pode explorar. Lembre-se: para melhorar os
processos, exige-se também criatividade.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
CONHECENDO A RAIZ DO PROBLEMA
Em um determinado serviço de saúde, um paciente foi internado com uma doença
crônica metabólica, conhecida como Diabetes Mellitus (DM), a qual necessita de
restrição da dieta para controle da glicemia (açúcar no sangue). Mesmo recebendo
todos os cuidados da equipe multipro�ssional, a glicemia não melhora. Ao passar
visita ao paciente, você observa embalagens de guloseimas e doces que não são
permitidos ou fornecidos pela instituição nas dependências do quarto. O que você
faz nesta situação?
Fonte: Shutterstock.
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RESOLUÇÃO
Existem muitas possibilidades de abordagem para esta situação. Uma possível
seria descobrir de onde estão vindo as guloseimas e os doces. É um familiar
que traz para o paciente? Ou existe um outro esquema de envio “clandestino”?
Uma vez feita a descoberta, é necessário elaborar uma estratégia para resolver
a situação. Vale ressaltar que este seria um bom exemplo de inserir o paciente
e a família no processo de segurança do paciente. Agora é com você! 
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NÃO PODE FALTAR
A SEGURANÇA DO PACIENTE COMO QUESTÃO ESTRATÉGICA NO
BRASIL E NO MUNDO
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Parabéns por ter chegado até aqui, esperamos que você esteja compreendendo o
conteúdo e aplicando-o em sua área de atuação. Lembre-se de que o problema
maior ocorre em hospitais, mas isso não signi�ca que não acontecem incidentes
em outros níveis de atenção à saúde. O hospital é a ponta do iceberg, porém todo
e qualquer serviço de saúde tem seus riscos. Portanto, é necessário que você
conheça essas lacunas e realize ações de prevenção, para proteger você, sua
equipe e seus pacientes/clientes.
Nesta seção, aprofundaremos as principais recomendações da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para o melhoramento contínuo da qualidade e segurança
do paciente no mundo. São iniciativas baseadas em estudos epidemiológicos que
mensuraram a incidência e prevalência de incidentes e, a partir dessa constatação,
�cou claro onde está o maior problema e o que devemos resolver de forma
prioritária. Aproveite o conteúdo e lembre-se: aplique-o em sua área de atuação. 
Para trabalharmos os temas discutidos nesta seção, dentro das perspectivas
pro�ssionais da área da saúde, utilizaremos o contexto das situações rotineiras de
trabalho enfrentadas por um gestor de um hospital de médio porte.
Dessa forma, imagine que o gestor do hospital está direcionado a desenvolver
formas de capacitação dos pro�ssionais que estão sob sua responsabilidade, no
intuito de melhorar os critérios das atividades que possam estar relacionadas à
Fonte: Shutterstock.
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qualidade e segurança do paciente. Considerando as recomendações da OMS, no
lugar do gestor, quais estratégias você poderia apontar para melhorar os serviços
do hospital dentro dessa visão?
Cada novo aprendizado colocado em prática é como se fosse um tijolo em uma
construção, parece que falta muito para chegar ao �m, mas não se preocupe,
concentre-se apenas no passo em que você se encontra, um passo por vez. 
CONCEITO-CHAVE
RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) E O
DESAFIO GLOBAL DE SAÚDE
Após o estudo alarmante do Institute of Medicine (IOM), em 1999, o qual
trabalhamos na seção anterior, houve um aumento de pesquisas para entender o
fenômeno da segurança do paciente no mundo, e isso levou à disseminação de
inúmeras estratégias para reduzir os riscos assistenciais ao cliente/paciente.
Dentre as ações de fomento à segurança do paciente, a mais importante foi a
Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, que a OMS publicou em 2004, em
diversas línguas, tornando-a acessível globalmente em forma de Desa�o global
para segurança do paciente. Até o momento, já foram divulgados três desa�os,
com temáticas especí�cas, tendo como base os principais problemas da segurança
do paciente no mundo, conhecidos a partir de estudos epidemiológicos.
1º Desa�o global (2005/2006): Cuidado limpo é um cuidado seguro.
Você sabia que, ao realizar um cuidado de saúde, podemos também causar
infecção no nosso paciente/cliente? Durante muito tempo, isso foi chamado de
infecção hospitalar, mas era um termo muito genérico e com foco apenas em
hospitais. A partir do conhecimento das causas dessas infecções, originou-se um
novo termo, denominado Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS),
que se deve ao fato de que existe o risco de infecção durante um procedimento ou
intervenção de saúde. Onde estão esses riscos? Eles estão embutidos em todos os
aspectos, desde a não higiene correta da mão até o uso incorreto de dispositivos
médico-hospitalares, seja na inserção ou manutenção. Dentre as principais IRAS
conhecidas, estão:
Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS): acontece quando o
paciente/cliente é acometido com uma infecção devido ao uso do cateter
venoso central (CVC) ou qualquer outro dispositivo intravenoso. O CVC é
utilizado para administração de �uidos e medicações e, se mal inserido ou
manuseado de forma incorreta, pode ser uma fonte de infecção e causar danos
à saúde do paciente/cliente, como a sepse (infecção generalizada)
potencialmente grave, a qual pode levar a óbito.
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV): em algumas condições
de saúde, é necessário fazer uma ventilação invasiva no paciente/cliente de
forma arti�cial, para que ele possa ter possibilidade de recuperação.
Comumente, é inserido um tudo endotraqueal e realizadas conexões por meio
de circuitos ao ventilador mecânico (VM), o qual se trata de um equipamento
capaz de controlar os ciclos respiratórios e manter a oxigenação adequada dos
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pacientes graves. Contudo, por ser arti�cial, necessita de cuidados
sistematizados para evitar infecção. Quando isso não acontece, ocorre a
pneumonia, o que compromete a evolução clínica e o prognóstico do
paciente/cliente.
Infecção do Trato urinário (ITU) relacionado ao Cateter Vesical (CV): um
outro dispositivo muito usado em serviços de saúde é o CV, o qual é utilizado,
basicamente, para controle do débito urinário de pacientes com doenças
agudas ou crônicas. É um dispositivo inserido na uretra e locado na bexiga. Por
ser uma área estéril, se o pro�ssional de saúde não seguir as recomendações
de inserção e manutenção do CV, pode levar a uma ITU e ser altamente
prejudicial ao paciente/cliente.
Você conseguiu perceber que, independentemente do tipo de IRAS, elas são foco
de preocupação mundial, pois, além de impactarem na vida dos pacientes/clientes
e familiares, aumentam os custos hospitalares, uso de antibióticos e tempo de
internação no serviço de saúde, ou seja, é um problema de saúde pública? Neste
contexto, o 1º Desa�o global vem ao encontro dessa necessidade com o objetivo
de reduzir os índices de IRAS em todo o mundo, a partir de práticas mais seguras
de assistência à saúde. Uma dessas propostas que tem surtido efeito é conhecida
como bundles, que podemos traduzir como “pacotes de medidas”. Observe que
interessante: trata-se de uma hierarquia de ações para realizar um determinado
procedimento, por exemplo, para inserção de um cateter venoso central, é
necessário que o pro�ssional de saúde siga as seguintes etapas:
1. Higiene das mãos.
2. Paramentação completa (touca, máscara cirúrgica, luva estéril e avental
cirúrgico).
3. Antissepsia correta (aplicar clorexidina alcoólico 0,5% na região da inserção do
cateter por um tempo superiora 30 segundos e deixar secar por 2 minutos).
4. Garantir barreira máxima (campos cirúrgicos no paciente/cliente).
5. Realizar o curativo estéril do CVC.
Você pode estar pensando: quem garante que o pro�ssional seguirá essas
recomendações? Exatamente por isso que o bundles é um pacote de medidas.
Falamos da primeira etapa, que são as orientações para inserção do CVC. Durante
esta fase, um outro pro�ssional de saúde faz uma auditoria, ou seja, ele confere se
o pro�ssional em campo está seguindo os passos dos procedimentos; caso não
esteja, ele é avisado e corrige-se a falha. Chamamos isso de auditoria de inserção,
a qual é muito importante, pois assegura a qualidade do procedimento. Após o
procedimento, diariamente, a equipe avalia as condições do CVC e trabalha para
remoção precoce, evitando a infecção. Em suma, existem bundles para todos os
tipos de IRAS, sendo assim, os serviços de saúde devem monitorar e gerenciar os
seus índices de IRAS, sempre mirando na redução máxima possível.
Aqui, falamos do exemplo do CVC, mas, na sua pro�ssão, seja qual for o dispositivo
que você utilize em seu paciente/cliente, é necessário que haja também bundles,
para que você evite uma possível infecção, sendo que o mais e�caz é sempre a
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higiene correta das mãos antes e após todas as suas intervenções.
Você notou que, para que tenha de fato um impacto na redução das IRAS, o pacote
de medidas tem auditoria e acompanhamento do processo em sua composição?
Esse exemplo é muito importante para você, pois nele contém implicitamente a
seguinte a�rmativa: “Uma ação de melhoria sem acompanhamento não gera
mudança”. O que isso signi�ca? Você pode ter uma excelente ideia para melhorar
os seus processos e fazer várias ações, mas, se não haver acompanhamento e
re�namento do processo, o resultado não aparecerá, e isso gerará frustação e
desânimo. Para que isso não ocorra, é necessário que você pense também em
formas de mensurar e acompanhar a ação implantada, o que permite correção
precoce e re�namento das intervenções e traz um sentimento de que podem
ocorrer mudanças, mesmo em cenários desa�adores. Às vezes, são pequenas
melhorias, mas farão muita diferença.
REFLITA
Quer melhorar as condições de qualidade e segurança do paciente?
Comece por você! Por exemplo: sempre use os equipamentos de proteção
individual de forma correta, higienize as mãos em todas as oportunidades e
tenha empatia pelo seu paciente/cliente. A forma mais fácil de
compreender a importância e as consequências de nossas ações é se
colocar do “outro lado” e se perguntar: eu gostaria de receber esse
cuidado? Quais benefícios poderia trazer para o paciente?
2º Desa�o global (2007/2008): “Cirurgia segura salva vidas”.
Milhões de pessoas no mundo passaram ou passarão por um procedimento
cirúrgico em algum momento da vida. Provavelmente, você conhece alguém que
necessitou desta modalidade de tratamento. Você consegue imaginar os riscos
desta intervenção? São muitos, desde uma cirurgia em local errado, na pessoa
errada ou até mesmo desnecessária. Para evitar incidentes dessa natureza, bem
como as suas consequências, esse 2º Desa�o global alerta para a necessidade de
ações para redução deste problema. Dentre as ações mais utilizadas, estão os
checklists antes da cirurgia, durante e após, os quais asseguram que tudo e todos
estão conferidos em cada etapa do processo, evitando os incidentes. 
3º Desa�o global (2017): “Segurança na utilização dos medicamentos”.
Uma outra problemática no mundo é a segurança no uso de medicamentos nas
instituições de saúde. São inúmeros riscos, os quais vão desde a prescrição,
dispensação e administração, por exemplo, administração de medicação e dose
erradas no paciente/cliente. O incidente com medicação pode ser potencialmente
grave e causar um evento adverso, que pode culminar em óbito. Por isso, o 3º
Desa�o global foi disseminado em todo o mundo, a �m de que se realizem
processos mais seguros que reduzam os incidentes. Uma das ações mais
conhecidas é o uso dos Protocolos Medicamentosos, ou Cadeia Medicamentosa, os
quais direcionam, de forma sistematizada e padronizada, as indicações, dosagens,
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preparações e administração de medicamentos, fornecendo acesso rápido à
informação ao pro�ssional de saúde, para tomada de decisão com menor risco
possível para o paciente/cliente.
ASSIMILE
Os desa�os globais são iniciativas macros para alcançarem todo o mundo,
porém cada país tem seus próprios problemas, assim como os serviços e as
pro�ssões. No contexto dos desa�os, existe um enfoque na área hospitalar,
pois é o nível de atenção à saúde que mais apresenta incidentes.
Entretanto, o interessante aqui é o conceito, por exemplo, a prioridade para
propor um plano de ação com metas para reduzir algum tipo de incidente
sempre parte daquilo que é mais frequente ou provável de acontecer. O
mesmo deve acontecer na sua realidade de atuação.
METAS NACIONAIS E INTERNACIONAIS PARA SEGURANÇA DO
PACIENTE
Quando pensamos em metas, é necessário considerar a realidade de cada
instituição e país, pois existe uma variabilidade signi�cativa de problemas,
condições e tecnologia. Então, é possível que você imagine: será que os mesmos
problemas com a segurança do paciente que ocorrem aqui no Brasil também
acontecem no exterior? Será que somos piores ou melhores? Não se trata de
comparação, mas de melhoria, ou seja, a meta de todos os serviços de saúde,
nacionais ou internacionais, é reduzir os incidentes e assegurar a qualidade da
assistência à saúde, tornando-a cada vez mais segura, para pro�ssionais e
pacientes/clientes. 
Na Figura 1.2, você observará, de forma sistemática, as áreas prioritárias para
intensi�cação de ações para melhoria contínua dos serviços de saúde e segurança
do paciente (SP) propostas pela Organização Mundial da Saúde (OMS):
Desa�o global.
Paciente/cliente atuando na SP.
Fomentar pesquisa na área de SP.
Classi�car as terminologias da SP.
Divulgação da aprendizagem, educação, conhecimento e soluções sobre SP.
Aplicação dos 5S de boas práticas em SP.
Tecnologia segura para SP.
Erradicação da infecção associada ao dispositivo intravenoso.
Implementação de checklist para os serviços de saúde.
Premiação para os serviços de saúde com bons resultados em SP.
No Brasil, uma das mais signi�cativas vitórias para a segurança do paciente foi a
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, que instituiu em todo o território nacional o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), o que permitiu a
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obrigatoriedade de todo serviço de saúde promover ações de melhoria para
segurança do paciente.
EXEMPLIFICANDO 
Uma das grandes motivações para o ser humano é o reconhecimento. A
premiação é uma estratégia interessante e que ajuda na mobilização dos
serviços em uma espécie de competição saudável, na qual cada um buscará
melhores soluções para a qualidade e segurança do paciente/cliente. Essas
ações são compartilhadas e todos ganham. Um exemplo aqui no Brasil é o
Prêmio Julia Lima, o qual foi idealizado após uma jovem mulher ter falecido
em um hospital de São Paulo, em decorrência de um incidente evitável. Os
familiares e pro�ssionais do hospital idealizaram e implantaram protocolos
para evitarnovos incidentes; também, criaram o prêmio com o nome da
jovem, para estimular as instituições de saúde do Brasil a realizarem boas
práticas, sendo que as ações mais inovadoras concorrem a um prêmio
anualmente. Em outras palavras, sempre devemos aprender com os
incidentes e propor ações que visem à sua redução.
Vale ressaltar, aqui, que o segundo item das prioridades em segurança do paciente
– paciente atuando na SP – pode parecer algo óbvio à primeira vista, que o
paciente/cliente participe das decisões assistências e ajude na sua segurança e de
outros. Na verdade, isso está longe de acontecer, pois o paciente/cliente ainda é
visto pelos pro�ssionais como alguém passivo, o que não corresponde à realidade,
visto que ele está cada vez mais instruído quanto à sua condição, principalmente
por meio das tecnologias e do fácil acesso à informação. Por isso, deve ser
orientado e inserido nas temáticas de SP, pois, assim, pode contribuir com os
processos de melhoria. Isso possibilita que a organização de saúde considere, em
suas ações, o ponto de vista dos usuários do sistema de saúde, o que permitirá
uma tomada de decisão mais assertiva.
Figura 1.2 | Áreas prioritárias para segurança do paciente
Fonte: elaborada pelo autor.
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DIREITOS DO PACIENTE/CLIENTE
O paciente/cliente tem direito a uma assistência de qualidade e segura, na qual ele
tenha as suas necessidades atendidas plenamente e livre de incidentes. Para a
garantia da qualidade, não é preciso pensar de um modo mercadológico, no qual
existe uma relação de oferta, produtos e venda. Na verdade, a qualidade e
segurança devem ser algo intrínseco de qualquer serviço de saúde. 
Parabéns por ter concluído mais uma seção. Até a próxima!
Sócrates, então, a�rma que se existem “todas essas coisas que sempre citamos,
como o belo, o justo e todas as essências desse tipo” (PLATÃO, 1999, p. 141) e se
nos referimos a elas como a algo preexistente mesmo sem os sentidos nos
conferirem acesso a elas, então, é preciso admitir que elas existem em nossa alma
antes de nascermos. E Símias complementa:
No Fedro, 250, Platão também fala sobre esse assunto lembrando que em função
da essência da alma humana, ela contempla a verdade, pois não há como a
verdade se in�ltrar �sicamente no corpo, já que ela faz parte da alma. Porém, nem
todas as almas conseguem se lembrar da verdade, apenas por meio da
contemplação das coisas desse mundo. “Assim, poucas são as almas a quem foi
dado o dom da reminiscência, e estas quando se apercebem de qualquer objeto
semelhante ao reino superior, como que �cam perturbadas e perdem o poder do
autodomínio!” (PLATÃO, 2011, p. 66). Ou seja, quanto menos apetitiva e irascível
e quanto mais intelectualizada é a alma, maior o acesso às formas do
hiperurânio.
O LUGAR DO BEM NA HIERARQUIZAÇÃO DO CONHECIMENTO
Por meio do mito da caverna, relatado no livro VII, d'A República, Platão apresenta
a hierarquia do conhecimento no que tange à sua possibilidade de alcançar a
verdade. O prisioneiro da caverna demonstra o seu conhecimento por meio do
modo como enxerga as coisas. No primeiro momento, ele só vê sombras e, por
isso, só pode pensar em termos de sombras, pois o seu mundo se resume a isso.
Esse momento, de apreensão das imagens, é o primeiro e mais elementar grau do
conhecimento ao qual todos os prisioneiros têm acesso.
No segundo momento, o prisioneiro, já liberto, enxerga os objetos à luz de uma
fogueira existente no interior da caverna e con�a naquilo que os seus sentidos
estão lhe possibilitando. Em língua grega, esse momento é chamado de pístis
(crença) e pressupõe con�ança naquilo que os sentidos estão lhe fornecendo. Nem
todos têm acesso a esse grau de conhecimento, apenas aquele que se liberta das
sombras.
Esses dois primeiros momentos ocorrem ainda no interior da caverna, portanto
supõe-se que estejam envoltos em penumbras e que as imagens não sejam tão
nítidas, podendo, até mesmo, se apresentar de forma distorcida. Segundo Platão,
É muito segura a posição a que se acolhe o argumento, no que entende com a a�nidade entre as essências a
que te referiste, e nossa alma, antes de nascermos. Não sei de nada tão claro como dizer que todos esses
conceitos existem na mais elevada acepção do termo: o belo, o bem e tudo o mais que enumeraste há pouco.
— (PLATÃO, 1999, p. 141)
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o interior da caverna simboliza o mundo sensível, um mundo sempre sujeito
a mudanças e ilusões.
Quando o prisioneiro olha as coisas à luz da fogueira seus olhos doem, em uma
demonstração de que nos é doído perceber que nos enganamos, que tomamos
uma ilusão (as sombras no interior da caverna) como verdade. No entanto, os seus
olhos doem ainda mais quando ele sai da caverna e se depara com a luz do sol. A
dor é tanta que ele protege os olhos com as mãos e, forçosamente, olha para
baixo, vendo as coisas re�etidas nas águas. Diferentemente do que aconteceu no
interior da caverna, agora, as imagens re�etidas não são de estátuas e objetos,
mas de seres reais. Esse terceiro momento representa a episteme (ciência).
O quarto e último momento ocorre quando a vista vai se acostumando com as
coisas, o anoitecer chega permitindo que se contemple os astros celestes e o
amanhecer traz lentamente a luz do sol, iluminando tudo e mostrando o mundo tal
qual ele é, sem sombras, sem ilusões e sem re�exos, simbolizando “o
conhecimento direto e intuitivo da Ideia pura (noésis)” (MONDIN, 1981, p. 64).
As coisas situadas acima, os astros e estrelas, simbolizam “as Meta-ideias de
identidade e de diversidade, [...] ao passo que o sol simboliza a Ideia do Bem-Uno”
(REALE, 1994, p. 297). Helferich (2006, p. 31) nos lembra que “a ideia suprema para
Platão é a ideia do bem. Sem o conhecimento do bem, nada pode ser conhecido e,
consequentemente, nada pode ser corretamente praticado (um justo fanático
torna-se simplesmente um injusto). Exatamente o bem, o ‘sol das ideias’, é o mais
difícil de conhecer”. Portanto, o objeto derradeiro do conhecimento, “para
Platão, é conhecer o Bem, a Ideia suprema que, como o sol, ilumina as demais
ideias, tornando-as compreensíveis” (ABRÃO, 1999, p. 52).
E como se chega ao conhecimento do bem? Pela educação! Aquele processo de saída da
caverna, de dor nos olhos, de subida cansativa até a sua abertura, sempre rumo à
claridade, é o que simboliza a educação no mito da caverna. Ela está sempre buscando
uma luz mais forte, mais intensa.
Na República (518c), Platão diz que “a educação não é o que alguns apregoam que
ela é. Dizem eles que introduzem a ciência numa alma em que ela não existe,
como se introduzissem a vista em olhos de cegos” (PLATÃO, 2001a, p. 320). E, em
seguida, ele apresenta o que entende por educação, a�rmando que:
Percebe-se que a educação, para Platão, tem um viés emancipatório, pois não
se trata de infundir conhecimentos na mente do educando, tampouco de adestrá-
lo para a realização de alguma tarefa e, nem mesmo, de abrir os seus olhos; mas
de orientá-lo a usar a visão para olhar na direção correta. E essa direção é a
A presente discussão indica a existência dessa faculdade na alma e de um órgão pelo qual aprende; como um
olho que não fosse possível voltar das trevas para a luz, senão juntamente como todo o corpo, do mesmo modo
esse órgão deve ser desviado, juntamente como toda a alma das coisas que se alteram, até ser capaz de
suportar a contemplação do Ser e da parte mais brilhante do Ser. A isso chamamos bem. [...] A educação seria,
por conseguinte,a arte desse desejo, a maneira mais fácil e mais e�caz de fazer dar a volta a esse órgão, não o
de fazer obter a visão, pois já a tem, mas uma vez que ele não está na posição correta e não olha para onde
deve, dar-lhe os meios para isso. 
— (PLATÃO, 2001a, p. 321)
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direção do bem, representado na �gura do sol contemplado pelo prisioneiro que
se libertou. Não é à toa que a palavra luz em grego é φως (phós) e a palavra sábio é
σοφός (sophós) signi�cando “aquele que tem a luz”. Tendo a luz, proporcionada
pela educação, o homem poderá andar no caminho correto, na direção do bem.
Esse é o objetivo do conhecimento, de acordo com a visão platônica.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Uma das grandes iniciativas para segurança do paciente/cliente da Organização
Mundial da Saúde (OMS) é a Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, que se
estabeleceu por meio dos desa�os globais, os quais, até o momento, somam três
desa�os.
Com relação ao 1º Desa�o global (2005/2006): “Cuidado limpo é um cuidado
seguro”, pode-se a�rmar que se trata:
a. Exclusivamente sobre a higiene correta das mãos.
b. Da prevenção das infecções hospitalares.
c. Da redução das IRAS em todos os serviços de saúde.
d. Da diminuição das infecções cirúrgicas apenas.
e. De um projeto mais amplo, não só de infecção. 
Questão 2
Uma das estratégias para redução das IRAS é a implementação de um processo
denominado____________. Refere-se a um ____________ de ____________ que possui
várias etapas, a �m de evitar esse tipo de ____________, além de munir o pro�ssional
de saúde de condutas seguras.
Analise a alternativa que completa as lacunas corretamente:
a. checklist; processo; ações; infecção.
b. bundles; pacote; medidas; incidente.
c. protocolo; conceito; ações; erro.
d. procedimento operacional; ideia; conduta; near miss.
e. ação global; sugestão; atitude; evento adverso. 
Questão 3
As últimas duas décadas foram marcadas por iniciativas para a segurança do
paciente (SP). A Organização Mundial da Saúde (OMS) foi pioneira e incentivou
vários países a reproduzirem ou criarem as ações a partir da sua própria realidade
e necessidade. Na América Latina, o Brasil teve e tem um papel de destaque. Isso
deve-se à criação:
I. Da Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. 
II. Do 1º Desa�o global para SP.
III. Da Aliança Mundial para SP.
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IV. Das áreas prioritárias da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Considerando o contexto apresentado, está correto o que ser a�rma em:
a.  I, apenas. 
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas.
d.  III e IV, apenas.
e.  II, III e IV, apenas. 
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. FIOCRUZ.
FHEMIG. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.  Disponível em:
https://bit.ly/34WkLFd. Acesso em: 10 set. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3rNa4P9. Acesso em: 10 set. 2020. 
BRASIL. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde
nº 15: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2016. Brasília, DF:
ANVISA, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3n5fa5M. Acesso em: 20 set. 2020.
KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. S. To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Disponível em:
https://bit.ly/2L6FKhr. Acesso em: 28 set. 2020. 
MENDES, W.; TRAVASSOS, C.; MARTINS, M.; NORONHAS, J. C. Revisão dos
estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev.
Bras. Epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 4, dez. 2005. Disponível em:
https://bit.ly/3pH2kfK. Acesso em: 15 out. 2020.  
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. World Alliance for Patient Safety:
forward programme 2005. Genebra: OMS, 2005. Disponível em:
https://bit.ly/3o8kuX5. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Estrutura Concetual da Classi�cação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: OMS, 2011. Disponível
em: https://bit.ly/351qx8F. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Avaliando e tratando danos aos
pacientes: um guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra:
OMS, 2010a. Disponível em: https://bit.ly/3o8220O. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. IBEAS: a pioneer study on patient safety in
Latin America: towards safer hospital care. Genebra: OMS, 2010b. Disponível
em: https://bit.ly/3rJeB55. Acesso em: 28 set. 2020. 
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https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Boletim+Seguran%C3%A7a+do+Paciente+e+Qualidade+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde+n%C2%BA+15/bb637392-4973-4e7f-8907-a7b3af1e297b
https://www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_System
https://www.scielosp.org/article/rbepid/2005.v8n4/393-406/
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: OMS, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3hCJDHg. Acesso em: 28 set.
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https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE E A EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação apresentada, você é responsável por um PA com superlotação e
aparente desorganização de processos. Um dos principais problemas é que não há
um critério de atendimento. Sendo assim, o que você pode fazer? Um caminho
interessante é conversar com todos os colaboradores envolvidos e colocar a sua
impressão, discutir e buscar soluções em conjunto para melhoria do processo.
Muitas vezes, já existem soluções validadas, mas não signi�ca que darão certo no
seu serviço, por isso é importante conhecer o serviço que gerencia, as lacunas, os
processos mal desenhados, e assim por diante. A melhor solução é aquela que
atende em plenitude o problema.
Uma possibilidade para esta problemática seria a implementação de uma
classi�cação dos pacientes/clientes, para que possam ser atendidos conforme a
necessidade ou gravidade. Você consegue imaginar outra resolução para tais
questionamentos? Vá em frente, a partir do que discutimos, você tem todos os
subsídios paraisso. 
AVANÇANDO NA PRÁTICA
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
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SERVIÇO ACREDITADO OU NÃO?
A acreditação dos serviços de saúde é um processo pelo qual se certi�ca a
instituição pelos serviços de qualidade prestados aos seus clientes, para tanto é
necessário comprovar a sua qualidade por meio dos critérios apresentados pela
certi�cadora. Um serviço acreditado traz uma sensação maior de segurança, pois
sabe-se que aquele serviço é �scalizado e que, se ele não cumprir com os padrões
estabelecidos, perderá o selo de qualidade. Já se sabe que um serviço de saúde
acreditado é capaz de comprovar a sua qualidade. Para trabalharmos essa
temática, usaremos o contexto de um pro�ssional que deveria realizar pesquisa de
mercado para contratação de serviços de saúde para os colaboradores de uma
microempresa.
Você recebeu uma demanda para escolher convênios de saúde para os seus
colaboradores e foi instruído por seu supervisor a escolher o convênio mais
barato. Ao fazer a busca, você veri�ca que os serviços deste mais “em conta” não
tem nenhum nível de acreditação. Qual argumento você levaria para o seu
supervisor para não contratar um serviço sem acreditação?
RESOLUÇÃO
Existem inúmeras abordagens possíveis, mas uma básica seria demonstrar que
os colaboradores estariam em “mãos” mais seguras, pois os serviços
acreditados possuem métodos seguros de assistência; em outras palavras, há
uma possibilidade menor de causar danos desnecessários. Prezando pelo
bem-estar dos colaboradores, um serviço acreditado seria a melhor opção,
mesmo não sendo mais “em conta”. Agora que já vimos essa perspectiva de
abordagem, aponte a sua. 
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NÃO PODE FALTAR
QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE E A EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Bem-vindo a mais uma seção. Parabéns por sua jornada até aqui! Como estudante
da área da saúde, você já percebeu a quantidade de riscos inerentes à sua área,
tanto para você quanto para seus pacientes/clientes. Ficou claro, também, o
quanto é importante conhecer bem os métodos, as técnicas e os cuidados. Apesar
de tudo isso, você não está imune à falha, pelo simples motivo de que você é um
ser humano. Contudo, isso não é motivo de conformidade, pelo contrário, de
transformação.
Uma vez que reconhecemos a nossa susceptibilidade a erros, abrimos espaço para
pensarmos em novos processos e formas diferentes que nos ajudem a evitar os
danos desnecessários aos nossos pacientes/clientes.
Nesta seção, você aprenderá sobre a importância da cultura de segurança e sua
interface com a equipe multipro�ssional, bem como sobre as equipes de alta-
performance em saúde e os selos de qualidade que incentivam e ranqueiam as
instituições de excelência e fomentam uma disputa saudável de qualidade, na qual
todos ganham. Um spoiler para você: a cultura da segurança só pode acontecer em
equipe. Uma última dica: aproveite!
Como observamos no decorrer da seção, o processo é o método para se realizar
um procedimento, uma operação. Ele tem uma entrada, o processo em si e, por
�m, uma saída, sendo fundamental para a organização e o desempenho de uma
Fonte: Shutterstock.
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atividade ou um procedimento. Assim, para trabalharmos esses temas junto às
possíveis situações pro�ssionais, acompanharemos a rotina de um gestor da saúde
de uma unidade de pronto atendimento.
Um processo bem desenhado é essencial para a �uidez de um procedimento ou
uma operação. Dessa forma, imagine-se no lugar deste gestor, gerenciando a
unidade de pronto atendimento (PA), junto a uma equipe multipro�ssional. No seu
primeiro dia, você percebe que há uma superlotação e não há critérios para
priorizar os atendimentos. A sua impressão é que quem “grita mais” é atendido
rapidamente, e os demais conforme o �uxo de preenchimento da �cha. Esse
processo de atendimento pode ser melhorado? O que você faria se estivesse na
condição de gestor deste PA?
Você chegou a mais uma seção. Veja o quanto você tem se desenvolvido e valorize
cada pequena vitória.
NÃO PODE FALTAR
CONCEITOS DE CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE E SEU
IMPACTO NA ASSISTÊNCIA
O termo “cultura” é muito amplo e pode ser aplicado em diferentes situações,
contudo, nesta disciplina, o enfatizaremos como o pensamento coletivo de uma
equipe ou instituição de saúde. Em outras palavras, as crenças acerca sobre o
cuidado e a saúde que prestam aos seus pacientes/clientes e ao seu time de
pro�ssionais de saúde.
Observe os elementos da cultura nos serviços de saúde detalhados na Figura 1.3.
Perceba o quanto o modo de pensar coletivo de uma organização de saúde é
importante. Imagine, por exemplo, que todos os colaboradores da instituição
acreditam que não há incidentes, que a equipe não falha e que os erros são parte
do processo de cuidar, tornando-se algo comum e banal. Se essa crença é a cultura
do serviço, será que haverá mudanças, no sentido de melhorar os processos e
reduzir os incidentes ao mínimo? É provável que não, pois a cultura deste local não
acredita que haja um problema a ser solucionado, portanto não haverá mudança.
Você percebe o quanto a cultura de um serviço pode in�uenciar no cuidado à
saúde? Um dos maiores desa�os dos líderes é mudá-la, e são muitos os motivos,
sendo a resistência dos pro�ssionais e seus líderes à mudança um dos mais
impactantes. Há, também, uma questão histórica que reforça essa cultura: a ideia
de que o pro�ssional que “erra” o fez por não ser bom. Essa concepção
desconsidera os processos e coloca o indivíduo como único responsável pelo
incidente. Esse tipo de visão não avança, não muda e não melhora os processos,
simplesmente porque não há o reconhecimento da necessidade de transformação.
CULTURA DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Os serviços de saúde devem ser organizados e estruturados em uma perspectiva
de que o pro�ssional de saúde pode errar, e isso não é nenhum demérito, pelo
contrário, é libertador, pois, quando se tem essa visão, há também disposição para
melhores práticas e cuidados mais seguros. Portanto, a cultura da qualidade e
segurança do paciente acontece quando:
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1. Pro�ssionais e líderes preocupam-se em manter a sua própria segurança, da
sua equipe, dos pacientes e dos acompanhantes.
2. A organização empenha-se em garantir a segurança, mitigando e resolvendo os
problemas e disseminando a cultura da qualidade acima de outras metas,
como a �nanceira.
3. Existe aprendizado após um incidente, e isso promove mudanças. 
4. Há uma estrutura organizada e recursos para manutenção da qualidade e
segurança do paciente.
Os principais elementos que compõem a cultura de qualidade e segurança estão
destacados na Figura 1.3.
Figura 1.3 | Elementos da cultura de qualidade e segurança do paciente (SP)
Fonte: elaborada pelo autor.
Conforme avançamos no termo cultura de segurança, observamos que elasó pode
ser desenvolvida em um ambiente de sincronia entre os gestores, líderes,
colaboradores e pacientes/clientes, desse modo, uma boa ideia pode apenas �car
no mundo da teoria e não se tornar prática, devido à inexistência de uma cultura
de segurança e qualidade. Você, em posse desse conhecimento, poderá fomentar
esses conceitos em sua equipe e ajudar a desenvolver ou mudar a cultura da sua
organização ou serviço.
REFLITA
Quando discutimos qualidade e segurança do paciente/cliente, não
podemos desconsiderar que isso depende do resultado de um processo.
Sendo assim, será que é possível ter um resultado satisfatório para o
paciente/cliente em uma organização na qual a cultura não está voltada
para isso? É bem provável que não. Por isso, vale a seguinte re�exão: se
você está em uma instituição na qual a cultura organizacional é
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incompatível com a sua, e você não vê possibilidade de que isso mude, o
que fazer? É necessário lembrar que você poderá se tornar aquilo que tanto
repudia. Então, o que fazer?
GOVERNANÇA CLÍNICA E EQUIPES DE ALTA PERFORMANCE
Na prática, governança clínica signi�ca gestão clínica. Pode parecer algo natural ou
até mesmo óbvio, no sentido de a gestão ser algo inerente à clínica, ou seja, como
é possível uma atenção clínica ao paciente/cliente sem uma boa gestão? Essa
pergunta é muito importante até para fazermos um questionamento mais amplo,
por exemplo: será que as organizações de saúde precisam de mais recursos, ou de
mais gestão? Prosseguiremos para que você possa compreender melhor do que se
trata a governança clínica. 
Você já teve a experiência de ir a um lugar e ter a sensação de que as pessoas que
trabalham lá não se comunicam da mesma forma? Por exemplo, o setor de
atendimento ao cliente não sabe sobre os produtos, e quem cuida deles não sabe
sobre o atendimento aos clientes. Isso dá a impressão de que você não está na
mesma empresa, mas que ela é uma junção de microempresas, em que cada
departamento atua isoladamente e não se comunica com o todo. Conseguiu
imaginar?
Pense também o contrário: cada setor trabalha em consonância com o outro, e
não importa em qual departamento vá, sempre terá a sensação de que todos
estão focados em atender melhor você. Isso é governança clínica, em outras
palavras, é quando o serviço de saúde busca um atendimento de excelência para
seus pacientes/clientes através de processos bem de�nidos (Figura 1.4),
implementados e gerenciados, por meio da redução de desperdícios e otimização
dos recursos. Uma de suas principais funções é a integração multidisciplinar de
todos os processos com enfoque no paciente/cliente. E o que signi�ca um
processo? É o método para se realizar um procedimento, uma operação. Todo
processo tem uma entrada, o processo em si e, por �m, uma saída.
Figura 1.4 | Esquema de um processo
Fonte: elaborada pelo autor.
O sucesso da governança clínica está também na ideia de não haver uma
hierarquia vertical, na qual a alta gestão delega as ações sem qualquer conexão
com a área operacional. De outro modo, existe uma hierarquia, mas ela se
apresenta de modo horizontal, ou seja, todos os colaboradores podem e devem
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participar das mudanças de melhoria da instituição, todos são considerados
coparticipantes. Em suma, não existe governança clínica sem colaboração e
integração de todo o time de gestores, líderes, colaboradores e pacientes.
ASSIMILE
Vamos aprofundar o processo na prática? Para que um paciente/cliente seja
atendido no serviço de saúde, é necessário que haja um acesso (ENTRADA),
que ele seja atendido, sua necessidade seja sanada (PROCESSO) e, por �m,
que ele receba alta (SAÍDA). Este exemplo pode ser aplicado em diversas
situações, por exemplo, em um procedimento da sua área. Uma ação não
pode ser iniciada de qualquer forma, sendo necessário pensar no processo,
o que ajuda na organização e na �uidez de cada etapa dele (procedimento).
ACREDITAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
O reconhecimento de uma instituição de saúde com relação à qualidade de
assistência e segurança do paciente pode ser mensurado e ranqueado, gerando
inúmeros benefícios e tendo como principal bene�ciário o paciente/cliente. A
acreditação é justamente dizer que aquele serviço é de qualidade, que possui um
mínimo de processos validados, protocolos e padronização, o que garante a
segurança e qualidade do serviço prestado. As acreditações são oferecidas por
organizações que conferem o selo de qualidade aos serviços de saúde que
conseguem comprovar os seus padrões de gestão e assistência. 
No Brasil, a Organização Nacional de Acreditação (ONA) é a mais presente nas
instituições de saúde. Ela tem enfoque na segurança do paciente, sendo dividida
em três níveis de qualidade, cada qual com seu selo, do nível inicial até a
excelência. Além da ONA, existem também: Accreditation Canada; Acreditação
Nacional Integrada para Organizações de Saúde (Niaho); Healthcare
Information and Management Systems Society (HIMSS) e Joint Commission
International. Vamos aprofundar e compreender melhor os níveis de acreditação
da ONA:
Quadro 1.2 | Níveis de acreditação da ONA
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CLASSIFICAÇÃO CRITÉRIOS VALIDADE
NÍVEL 1 -
ACREDITADO
Todas as unidades e os serviços da instituição
são avaliados e necessitam atingir ou superar
70% dos padrões de qualidade pré-
estabelecidos pela ONA, tanto em questões
assistências quanto estruturais.
2 anos.
NÍVEL 2 - PLENO Todas a unidades e os serviços da instituição
são avaliados e necessitam atingir ou superar
em:
1. 80% os padrões pré-estabelecidos de
qualidade e segurança do paciente.
2. 70% os padrões pré-estabelecidos de gestão
com processos integrados e comunicação
efetiva entre os setores e as unidades.
NÍVEL 3 -
EXCELÊNCIA
Todas as unidades e os serviços da instituição
são avaliados e necessitam atingir ou superar
em:
1. 90% os padrões pré-estabelecidos de
qualidade e segurança do paciente.
2. 80% os padrões pré-estabelecidos de gestão
com processos integrados e comunicação
efetiva entre os setores e as unidades.
3 anos.
Fonte: elaborado pelo autor.
Observe, no Quadro 1.2, que os níveis de acreditação dos serviços de saúde são
gradativos e contínuos, ou seja, para seguir para o próximo nível, é necessário que
haja sustentabilidade do nível anterior, caso contrário, a organização de saúde
perde o selo de qualidade. Isso acaba sendo um estímulo para a melhoria
contínua, mas nem tudo é perfeito, pois, infelizmente, alguns serviços mostram a
qualidade no dia da visita de certi�cação e, logo após, seguem as suas rotinas
desconectadas do selo que acabaram de ganhar. Para inibir este tipo de prática,
estão sendo instituídas as visitas não programadas pelas certi�cadoras, desse
modo, observa-se o serviço real, e não o faz de conta. Em suma, a qualidade não
deve ser pensada em uma data, mas ser um processo contínuo.
Apesar de apenas 5% dos hospitais do Brasil serem acreditados, e 40% estarem no
estado de São Paulo, estamos avançando no quesito qualidade. Ainda há muito a
se fazer, mas estamos no caminho, e agora você também faz parte desse processo
de melhoria dos serviços de saúde no Brasil.
EXEMPLIFICANDO 
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A ONA é a mais reconhecida instituição de acreditação no Brasil. Para que
um serviço adquira o Nível 1 de qualidade, é necessário que tenha
processos primários de segurança do paciente, por exemplo, assegure a
correta identi�cação do paciente/cliente através de pulseiras e dos
dispositivos, medicamentos, validades e controles gerais. Sendo assim, a
acreditação tem sido um instrumento muito importante para disseminar a
qualidade nos serviços de saúde brasileiros.
Nesta seção, você descobriu o impacto da cultura na qualidade e segurança dos
serviços de saúde, a importância dos processos e o papel das acreditações nas
organizações de saúde. Agora é com você. A sua área também precisa de
processos bem desenhados e de uma cultura de qualidade. Boa sorte! 
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Os serviços de saúde devem ser organizados e estruturados a partir de uma
perspectiva de que o pro�ssional de saúde pode errar, e isso é não nenhum
demérito, pelo contrário, é libertador, pois, quando se tem essa visão, há também
disposição para melhores práticas e cuidados mais seguros.
O texto acima refere-se ao seguinte conceito de:
a.  Acreditação hospitalar.
b.  Processo.
c.  Governança clínica.
d.  Gestão.
e.  Cultura da qualidade e segurança. 
Questão 2
A governança é quando o serviço de saúde busca um atendimento de excelência
para seus pacientes/clientes através de processos bem de�nidos, implementados e
gerenciados, por meio da redução de desperdícios e otimização dos recursos. O
processo é o método para se realizar um procedimento, uma operação. Todo
processo tem a ___________, o ___________ e uma ___________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  cultura; clínica; acreditação.
b.  governança; equipe; gestão.
c.  entrada; processo; saída.
d.  liderança; treinamento; hospital.
e.  time; líder; procedimento. 
Questão 3
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A cultura da qualidade e segurança é um fator essencial para que os processos
aconteçam e as mudanças necessárias sejam implementadas, a �m de alcançar
melhores resultados assistenciais. Ela acontece quando:
I. Pro�ssionais e líderes não se preocupam em manter a sua própria segurança,
da sua equipe, dos pacientes e dos acompanhantes.
II. A organização empenha-se em garantir a segurança, mitigando e resolvendo os
problemas e disseminando a cultura da qualidade acima de outras metas,
como a �nanceira.
III. Existe aprendizado após um incidente, e isso promove mudanças.
IV. Há uma estrutura organizada e recursos para manutenção da qualidade e
segurança do paciente.
Considerando o contexto, está correto o que se a�rma em:
a.  I, apenas. 
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas.
d.  III e IV, apenas.
e.  II, III e IV, apenas.  
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3rKq0kV. Acesso em: 10 set. 2020. 
BRASIL. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº
15: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2016. Brasília, DF: ANVISA,
2016. Disponível em: https://bit.ly/352Mu73. Acesso em: 20 set. 2020.
KOHN, L.; CORRIGAN, J.; DONALDSON, M. S. To Err is Human: Building a Safer
Health System. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Disponível em:
https://bit.ly/3hBipAt. Acesso em: 28 set. 2020. 
MENDES, W.; TRAVASSOS, C.; MARTINS, M.; NORONHAS, J. C. Revisão dos estudos
de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras.
Epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 4, dez. 2005. Disponível em: https://bit.ly/385syCE.
Acesso em: 15 out. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: OMS, 2005. Disponível em: https://bit.ly/3naadZg.
Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Estrutura Concetual da Classi�cação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: OMA, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/2KK7UiE. Acesso em: 28 set. 2020. 
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Boletim+Seguran%C3%A7a+do+Paciente+e+Qualidade+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde+n%C2%BA+15/bb637392-4973-4e7f-8907-a7b3af1e297b
https://www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_System
https://www.scielosp.org/article/rbepid/2005.v8n4/393-406/
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Avaliando e tratando danos aos pacientes:
um guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: OMS, 2010a.
Disponível em: https://bit.ly/3b1uMou. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. IBEAS: a pioneer study on patient safety in
Latin America: towards safer hospital care. Genebra: OMS, 2010b. Disponível em:
https://bit.ly/3rNGSXY. Acesso em: 28 set. 2020. 
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: OMS, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3pDlQJS. Acesso em: 28 set.
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https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
ESTRUTURAÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DA
QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Ao ser chamado para prestar assessoria de qualidade para um serviço de vacinas,
você se depara com o seguinte problema: perdas de vacina por vencimento ou por
falha na temperatura do refrigerador. Qual caminho seguir?
Poderia propor que haja um melhor rodízio entre os lotes de vacinas e comprar
um novo refrigerador, mas será que este é o problema real? Será mesmo o
problema primário, ou é a consequência de processos mal de�nidos ou seguidos?
Desse modo, o primeiro caminho seria conhecer os processos a partir do
mapeamento deles. Para isso, você poderia escolher o melhor método; depois,
seguir as etapas de mudanças de melhorias até a sua implantação e re�namento.
Agora é com você, pois, a partir do que discutimos, você tem plenas condições de
propor algo. 
AVANÇANDO NA PRÁTICA
MUDANÇA SEM MELHORIA EFETIVA NO PROCESSO
Como você viu no decorrer da seção, a mudança de melhoria tem um caminho
metodológico a seguir para ter mais possibilidade de se chegar ao resultado que
almejamos. Para compreendermos melhor esse contexto e correlacionarmos com
Fonte: Shutterstock.
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a sua prática pro�ssional, imagine-se no papel de um pro�ssional de saúde recém-
chegado em uma importante organização de saúde e que busca por melhoria
contínua da qualidade.
Na primeira reunião que você participa, são apresentados os resultados do último
semestre, assim como são reportadas as mudanças implantadas que não
re�etiram em melhoria. O responsável pela reunião passa todos os dados e pede
que você o ajude na busca de uma solução. Você questiona como é o
acompanhamento dos processos de mudança, e recebe a seguinte resposta:
visualizamos a mudança pelos resultados dos indicadores ao �m do mês. Esta é
uma forma assertiva de acompanhar os processos de mudanças de melhoria? O
que você pode propor para que a mudança gere melhoria?
RESOLUÇÃO
Na presente situação, o que chama atenção é o fato de a organização ter
disposição para as mudanças de melhoria, mas não gerar o resultado
esperado. Existem algumas abordagens que você poderia optar, por exemplo,
questionar se o mapeamento foi realizado corretamente e se a solução
proposta tem consonância com o problema. Outra possibilidade seria propor
que se faça uma auditoria dos processos para acompanhamento, pois pode
ser que eles estejam corretos, mas não aconteçam devido à ausência de
gerenciamento.
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NÃO PODE FALTAR
ESTRUTURAÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DA
QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Emanuel Nunes
CONVITE AO ESTUDO
Olá! Você está avançando cada vez mais na temática sobre gestão, qualidade e
segurança do paciente, e aqui aprofundaremos alguns novos conceitos.
Uma das coisas mais comuns quando chegamos a um novo local de trabalho é
observar de forma instintiva como aquele lugar funciona e pensar em algum tipo
de mudança, porém nem sempre as ideias são de fato necessárias ou aceitas. O
motivo não é por não serem boas, mas por não haver uma estratégia de
implementação delas. Desse modo, nesta seção, você aprenderá como detectar
oportunidades de melhoria e implantar mudanças necessárias de forma assertiva,
para, assim, alcançar o resultado esperado pelo serviço de saúde.
É fundamental que você assimile os conceitos e as aplicações que discutiremos no
decorrer desta seção, a �m de que possa realizar mudanças quando necessário no
seu trabalho. Cada vez mais, o mercado de trabalho busca se destacar pela
qualidade dos serviços prestados, e você precisa se preparar para esta realidade e
correspondê-la efetivamente. Para tanto, aprofundaremos como conhecer os
processos, mapeando-os; como implantar as melhorias; e, sobretudo, como
auditar e controlar o andamento dessas mudanças. Aproveite e pratique no seu
ambiente de trabalho.
PRATICAR PARA APRENDER
Nesta seção, você está convidado a descobrir métodos para conhecer como
funciona a operação, os �uxos e tudo aquilo que interfere no processo de trabalho
de uma organização de saúde. Conhecer é o princípio essencial da mudança de
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melhoria da qualidade, uma vez que, se você compreende como tudo acontece,
�ca mais claro onde se deve atuar e onde estão as fragilidades que precisam ser
trabalhadas. Da etapa de conhecimento até a implantação de melhorias, há um
caminho metodológico a seguir, e aprofundaremos isso nesta seção.
Aproveite, pois você poderá gerar grandes mudanças no seu ambiente de trabalho
a partir do conhecimento que adquirirá nesta seção.
O sonho de todo pro�ssional de saúde é atuar em um ambiente onde tudo fosse
perfeitamente organizado, onde cada processo fosse infalível e que tudo corresse
como o previsto. Isso não é impossível, mas é preciso muito trabalho para nos
aproximarmos desta utopia. Para contextualizarmos esta seção, junto às possíveis
situações da prática pro�ssional, adentraremos ao cotidiano de um consultor de
uma empresa especializada em assessoria em gestão da qualidade para serviços
de saúde. Dessa forma, imagine-se no lugar desse consultor.
Você foi chamado para prestar uma assessoria de qualidade para um serviço de
saúde que fornece vacinas que não são oferecidas pelo Sistema Único de Saúde
(SUS). O gestor repassou a informação de que está com muitas perdas, pois
vacinas estão sendo desprezadas devido ao vencimento e por estarem estragadas
pela temperatura inadequada do refrigerador. No seu ímpeto de mudança,
certamente, já deve ter pensado em uma solução, mas ela será assertiva? Qual
caminho você pode seguir para resolver esse problema com as vacinas?
Você busca por melhorias e mudanças? Quando você estuda e se prepara, você é a
própria mudança, pois transformará os outros pelo exemplo. 
CONCEITO-CHAVE
MAPEAMENTO DE PROCESSO EM SAÚDE
Como realizar uma mudança em um processo que não conhecemos? Até pode
acontecer uma mudança, e não uma melhoria necessariamente. Então, antes de
pensar em melhorar alguma coisa, é preciso conhecer em profundidade, pois só
assim haverá a possibilidade de visualizar as falhas ou lacunas a serem
preenchidas por melhores processos. Então, por onde devemos começar?
Podemos começar pelo mapeamento de processo. O que isso signi�ca?
Mapeamento de processo é o método de conhecer o funcionamento da
organização, ver de forma clara cada etapa dos processos e os �uxos e, assim,
identi�car as falhas, os problemas ou os fatores que impedem o bom desempenho
de uma atividade ou de um serviço. Por exemplo, é bem comum o retrabalho, algo
que não foi bem feito precisa ser refeito, isso gera custo e tempo e pode impactar
nos resultados. O grande objetivo é identi�car as falhas e melhorar os processos,
pensando num melhor resultado e na satisfação total dos clientes. Vamos ver
como se mapeia um processo? Existem muitas possibilidades, mas qual é a
melhor? É aquela que ajuda a alcançar o seu objetivo e atende às suas
necessidades. Desse modo, deixaremos aqui algumas sugestões. Pode-se mapear
o processo utilizando os seguintes métodos:
1. Entrevista com os colaboradores, a �m de compreender como eles entendem o
processo.
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2. Aplicação de questionários para identi�car informações relevantes para a
compressão do processo.
3. Promoção de reuniões com as equipes, com o objetivo de entender os
processos.
4. Observar diretamente a operação de cada atividade e coletar dados e
evidências.
5. Estudo dos arquivos, dos sistemas e das documentações existentes sobre os
processos.
Vale ressaltar que não há método mais e�caz que outro, isso depende do quanto
os dados re�etem a realidade do seu serviço. As perguntas colocadas na Figura 2.1
ajudarão a entender o que deve ser observado no processo e a perceber as
oportunidades de melhoria. O que importa, na verdade, é veri�car se o que você
coletou ajudará a gerar mudanças no processo.
REFLITA
Você já teve aquela sensação de que a solução pensada para um
determinado problema parece não ter conexão, como se a possível solução
fora idealizada por alguém que desconhecia a situação? Imagine uma
organização que tenha uma estrutura hierárquica vertical, na qual a alta
gestão desconhece a realidade do que ocorre no operacional de sua
organização. Será que é possível mapear os processos, descobrir os
verdadeiros problemas e encontrar soluções assertivas?
Figura2.1 | O que deve ser identi�cado no mapeamento de um processo
Fonte: elaborada pelo autor.
ETAPAS DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO DE QUALIDADE EM
SAÚDE
Você observou que a última pergunta da Figura 2.1 refere-se à oportunidade de
melhoria? Todo o mapeamento se desenvolve para chegar à resposta desta
questão: o que podemos melhorar neste processo? É justamente aqui que pode
ocorrer o grande equívoco. E que erro seria este? Basicamente, tentar mudar os
processos sozinho, munido de empolgação e ansiedade. Lembre-se desta
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advertência: toda mudança de melhoria, para ser sustentável, precisa ser
implantada em conjunto, com a participação de todos que atuam direta ou
indiretamente naquele processo.
Após identi�car a oportunidade de melhoria, é necessário colocar em prática a
mudança desejada. Para tanto, usaremos a metodologia de melhoria da qualidade
proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2011). Para entender
melhor este método de mudança de melhoria, dividiremos em algumas etapas.
Primeira etapa: 
Consiste em responder a três perguntas fundamentais: 
O que estamos tentando realizar?
Como saber se a mudança resultou em melhoria?
Qual mudança pode resultar em melhoria?
Segunda etapa:
Consiste na aplicação do ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA), também conhecido como
ciclo da melhoria contínua de Deming. O ciclo PDCA signi�ca: Plan = planejar; Do =
fazer; Check = veri�car; Act = agir, padronizar ou corrigir. A �nalidade do ciclo é
operacionalizar o processo de trabalho e permitir visualizar resultados tangíveis
das intervenções de melhoria.
A fase “planejar” consiste nas ações que serão realizadas para o alcance do
objetivo. Serve, basicamente, para de�nir o que se pretende fazer. Para tanto,
utilizamos estas cinco perguntas para o planejamento:
O quê?
Quem?
Quando?
Onde?
Quais dados coletar?
Na fase “fazer” do ciclo, propõe-se a realização de testes em escala menor, ou seja,
implementar o plano de ação, segundo o planejamento realizado na fase anterior.
Na fase “veri�car”, almeja-se a análise dos dados e a veri�cação dos resultados
obtidos.
E, por �m, na fase “agir”, espera-se o re�namento das mudanças, tendo como
norte o que foi apreendido na fase de teste.
Na Figura 2.2, você verá um resumo dessas etapas do processo de melhoria da
qualidade.
Perceba que o método adotado é o mais amplamente utilizado na área da saúde.
Ele é claro e objetivo, basta seguir os passos para conseguir realizá-lo.
ASSIMILE
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Para que haja mudança e melhoria em uma organização de saúde, é
necessário, primeiramente, conhecer onde estão as falhas ou lacunas nos
processos. Para isso, utilizamos a ferramenta de mapeamento de processo.
Uma vez munido desses dados, é hora de escutar e compartilhar com a
equipe, para compreender qual é a visão dela dos dados que você levantou.
Pode-se aproveitar para esclarecer para todos que a ideia não é achar
problemas, mas resolvê-los, e que a participação do time é essencial,
inclusive para reportar falhas não identi�cadas no mapeamento. E não
esqueça: um mapeamento minucioso trará dados �dedignos, e isso é
fundamental para entender o funcionamento do processo e melhorá-lo.
Figura 2.2 | Ciclo de melhoria, segundo IHI (2011)
Fonte: elaborada pelo autor.
AUDITORIA DOS PROCESSOS DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO
PACIENTE
Imagine se toda mudança de melhoria da qualidade implantada fosse seguida por
todos e que houvesse o resultado esperado de acordo com o planejamento? Seria
incrível, não é mesmo? Mas, isso não acontece? Nem sempre, pois o ser humano
tem a tendência de acomodar-se com o passar do tempo e deixar de realizar o que
foi determinado se não houver algum tipo de estímulo, que pode ser de qualquer
ordem. No nosso contexto, utilizaremos a auditoria, que também pode ser
interpretada como supervisão do processo, porque ela tem mais signi�cado
quando pensamos em mudança de melhoria. Auditoria tem a conotação de
identi�car “furos” no processo implementado para re�nar as ações e manter o
processo novo sustentável. Já supervisão é algo mais rígido, in�exível e não focado
no re�namento necessariamente, além de ter mais enfoque na cobrança de que as
etapas do processo sejam seguidas rigorosamente. Desse modo, a auditoria faz
muito mais sentido, pois buscamos a consciência do colaborador em realizar
aquilo por ser importante, e não porque existe alguém supervisionando.
A auditoria de processos pode ser feita de muitas formas. Destacaremos as
principais:
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Prospectiva: acompanhamento do processo por meio da observação direta. A
principal vantagem é que você identi�ca a falha em tempo real e consegue
propor ações de melhoria imediatamente, enquanto a desvantagem é que, se
não for feita de forma adequada, pode constranger o colaborador ou induzi-lo
a fazer certo só no momento da auditoria.
Retrospectiva: análise de documentos, arquivos e prontuários. A vantagem
desse método é que não envolve pessoas, e sim o que está registrado. Por
outro lado, a desvantagem é que, se não houver registros, a auditoria não tem
bons resultados.
Em suma, a auditoria deve ser uma ferramenta de re�namento contínuo dos
processos, visto que ela faz parte de um ciclo de melhoria, conforme a Figura 2.3.
EXEMPLIFICANDO
Com relação à auditoria de processos, não tem como dizer qual método é o
melhor, o que você pode levar em consideração é o seguinte
questionamento: o que quero com essa auditoria? Saber se o processo
novo está acontecendo conforme o previsto. Sendo assim, você escolherá
qual método atende melhor a essa necessidade. Vale ressaltar que pode
ser feito por amostragem também. Não é possível acompanhar todos os
processos, mas uma amostra sim. Por exemplo, um determinado período
do dia, da jornada, da escala, en�m, seja qual for o modelo que você
escolher, não esqueça: o objetivo da auditoria não é cobrança pura e
simples, é identi�car novas oportunidades de melhoria naquele processo.
Figura 2.3 | Ciclo de melhoria de processos
Fonte: elaborada pelo autor.
Chegamos ao �m desta seção. Desejamos que você faça muitas melhorias por
onde passar, não somente munido pela vontade de mudança mas também
instrumentalizado com técnica e estratégia. Na Figura 2.3, há um resumo especial
para você não esquecer por onde se inicia uma mudança de melhoria. Agora é com
você!
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
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O grande objetivo do mapeamento de processo é identi�car as falhas e melhorar
os processos, pensando num melhor resultado e na satisfação total dos clientes.
Pode-se mapear o processo utilizando os seguintes métodos:
I. Entrevista somente com os gestores, a �m de compreender como eles
entendem o processo.
II. Promoção de reuniões com as equipes de líderes, com o objetivo de entender
os processos.
III. Observar diretamente a operação de cada atividade e coletar dados e
evidências.
IV. Estudo dos arquivos, dos sistemas e das documentações existentes sobre os
processos.
Considerandoo contexto apresentado, é correto o que se a�rma em:
a.  I, apenas. 
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas.
d.  III e IV, apenas.
e.  II, III e IV, apenas. 
Questão 2
O ciclo PDCA signi�ca: Plan = planejar; Do = fazer; Check = veri�car; Act = agir,
padronizar ou corrigir. A �nalidade do ciclo é operacionalizar o processo de
trabalho e permitir visualizar resultados tangíveis das intervenções de melhoria. A
partir dele, conseguimos responder a cinco perguntas: o quê? Quem? Quando?
Onde? Quais dados coletar?
Em qual etapa do ciclo de PDCA utilizamos as cinco perguntas citadas no texto-
base?
a.  Plan = planejar.
b.  Do = fazer.
c.  Check = veri�car.
d.  Act = agir.
e.  Agree = aceitar. 
Questão 3
Além de implementar um processo de mudança para melhoria da qualidade, é
necessário também o acompanhamento sistemático do processo, para veri�car se
o que foi implementado está acontecendo e se precisa de algum re�namento. A
_______________ de processos pode ser feita de muitas formas, por exemplo: 1.
______________, que é o acompanhamento do processo por meio da observação
direta; 2. ______________, que é a análise de documentos, arquivos e prontuários.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  melhoria; processo; mudança.
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b.  auditoria; prospectiva; retrospectiva.
c.  mudança; melhoria; processo.
d.  análise; antes; depois.
e.  auditoria; retrospectiva; prospectiva.  
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3pvp163. Acesso em: 10 set. 2020.
FRANKEL, A.; HARADEN, C.; FEDERICO, F.; LENOCI-EDWARDS, J. A Framework for
Safe, Reliable and E�ective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for
Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare, 2017. Disponível em:
https://bit.ly/3atA2QR. Acesso em: 5 nov. 2020.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. How to improve. Cambridge, MA:
IHI, 2016a. Disponível em: https://bit.ly/3pCoMWZ. Acesso em: 9 nov. 2020.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. Plan-Do-Study-Act (PDSA)
worksheet. Cambridge, MA: IHI, 2016b. Disponível em: https://bit.ly/3pAv61a.
Acesso em: 9 nov. 2020.
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FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
PADRONIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MULTIPROFISSIONAL
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Uma das coisas mais marcantes é ver um protocolo funcionado e re�etindo nos
resultados esperados, mas, para ser assertivo, é necessário seguir um passo
importante antes de criar um protocolo assistencial. Você precisa desenvolver um
protocolo no PS. Qual caminho você seguirá? Fazer uma reunião é fundamental,
porém é necessário também pensar na utilidade do documento, por exemplo: você
acata a ideia da equipe e faz um protocolo de parada cardiorrespiratória (PCR),
mas você não tem casos que exijam PCR, então para que serve este protocolo? 
Desse modo, uma estratégia interessante é realizar um levantamento do per�l
epidemiológico da unidade, ou seja, conhecer a prevalência dos seus pacientes.
Quem mais você atende? Uma vez que sabe a prevalência, você pode fazer o
primeiro protocolo para o tipo de atendimento que mais realiza e, depois, evolui
para outros. Você já sabe o per�l dos pacientes do seu serviço? Descubra!
AVANÇANDO NA PRÁTICA
ENFRENTANDO A RESISTÊNCIA À MUDANÇA E A BAIXA ADESÃO AO
POP
A padronização dos processos tem sido uma ferramenta muito importante para o
melhoramento da qualidade, porém possui diversos desa�os em sua elaboração,
como resistência a mudanças por parte da equipe. Para contextualizar essa
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situação, você estará no papel de um pro�ssional de saúde que foi escolhido por
sua liderança para implementar um POP. O objetivo desse documento é
padronizar um procedimento da sua área que envolve a maior parte da sua
equipe. Você já sabe o que deve ser feito e como deve ser implantado o POP, mas
como você pode melhorar a adesão da sua equipe e reduzir a resistência à
mudança?
RESOLUÇÃO
Estruturar um POP não é tão difícil, mas implantá-lo é um grande desa�o,
então, como melhorar a adesão e reduzir a resistência? Uma boa estratégia
seria incluir a equipe no processo de elaboração do documento, uma vez que o
colaborador se sente parte ativa do processo e corresponsável, e isso
aumentará a adesão. Existem, porém, outras possibilidades, por exemplo,
mapear os processos. O importante é que faça sentido para sua realidade.
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NÃO PODE FALTAR
PADRONIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MULTIPROFISSIONAL
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Olá, pro�ssional de saúde em formação! Iniciaremos mais uma seção. Você está
indo muito bem e logo aplicará tudo isso no seu dia a dia e fará diferença no
mercado de trabalho. Imaginou desenvolver soluções para os problemas no
trabalho e, assim, melhorar a assistência, os �uxos e os resultados? É exatamente
isso que você está aprendendo e, nesta seção, mergulharemos ainda mais e
compreenderemos a relação entre qualidade e padronização da assistência. 
A qualidade e a padronização são indissociáveis. Não é possível ter qualidade sem
padronização, pois a padronização confere qualidade necessariamente.
Para contextualizar esta questão, imaginaremos que você trabalha em uma
organização de saúde que está passando pelo processo de acreditação hospitalar.
Hoje, o seu setor recebeu a primeira visita da Organização Nacional de Acreditação
Hospitalar (ONA), e foi solicitado a você desenvolver um protocolo para melhoria
da assistência dos pacientes que são admitidos no pronto-socorro (PS).
Você realiza uma reunião com a equipe e recebe muitas ideias de protocolos
interessantes, por exemplo: protocolo de reanimação cardiopulmonar (RCP),
atendimento ao paciente politraumatizado, entre muitas outras indicações de todo
o time multipro�ssional.
Você, porém, precisa re�etir: o protocolo é para melhorar a assistência do paciente
no PS? O que é preciso fazer antes de criar um protocolo? A equipe fez sugestões
interessantes, mas elas re�etem a realidade do seu PS?
Fonte: Shutterstock.
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O pro�ssional de saúde faz diferença quando pensa além, busca soluções para os
problemas e não se acomoda. Continue, pois você está no caminho para ser um
pro�ssional desse nível, só depende de você.
CONCEITO-CHAVE
DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS E
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRONIZADO (POP)
Não tem comopensar em qualidade em saúde se não considerarmos a
padronização dos processos. Vamos compreender melhor o que signi�ca na
prática essa padronização. Você tem ideia de quantos restaurantes da rede
McDonald’s existem em todo o mundo? Existem, aproximadamente, 36.899 mil
unidades em todo o mundo; no Brasil, 2,5 mil. Você deve estar pensando: qual é a
relação entre isso e a nossa disciplina? Já parou para pensar que, se você for a
qualquer unidade de uma grande rede de restaurantes de sanduíches, por
exemplo, o lanche servido é o mesmo, no mesmo tempo, com os mesmos
ingredientes, sabores e aspectos? Como isso é possível? Isso se deve à
padronização. Uma vez que se padroniza um serviço, um procedimento ou um
�uxo de um serviço, ele acontece ciclicamente, reduzindo drasticamente a
ocorrência de incidentes, aumentando a e�ciência e, por conseguinte, atingindo
melhores resultados.
Será que podemos ter esse nível de e�ciência na área da saúde? Sim, mas temos
muitos desa�os, por isso, discutir esse tema é tão importante, pois você fará parte
da geração que ajudará neste processo de melhoria contínua dos serviços de
saúde.
A ideia de padronizar é relativamente nova. Ela surgiu em 1946, no Japão, com a
Total Quality Control (TQC) e, posteriormente, em 1947, criou-se a International
Organization for Standardization (ISO), em Genebra, Suíça, a qual, desde então, é
precursora de todas as normas ISO da indústria. Um ponto curioso é que ISO
deriva do grego isos, que signi�ca “igual”. No Brasil, a ISO é representada pela
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
Na área da saúde também existem normas? Sim, e muitas, mas a maioria tem
caráter e foco na orientação, e não propriamente na padronização. Temos como
exemplo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 2002, que estabelece
critérios e padronizações para se construir um serviço de saúde, bem como seu
espaço e sua estrutura mínima. Se você entrar em um hospital que tem mais de 30
anos, perceberá inúmeras reformas, pois, antes de 2002, cada um construía
conforme sua vontade, sem ter uma padronização especí�ca. Em outras palavras,
a indústria está anos-luz na nossa frente no quesito padronização dos processos e
e�ciência.
Outro exemplo muito interessante de padronização é a aviação, sobre a qual
usaremos vários exemplos no decorrer do nosso estudo. Para começar, você sabia
que tudo o que o piloto, o copiloto e os comissários realizam em um voo é
rigorosamente padronizado? Por esse motivo, é tão seguro voar, mesmo contra as
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leis da física. Desde a entrada na aeronave, o taxiamento, a decolagem, o voo de
cruzeiro e o pouso, existe um protocolo, um checklist para todas as ocasiões
possíveis, até mesmo para as intercorrências.
EXEMPLIFICANDO
Imagine a seguinte situação: uma criança chega no pronto-socorro infantil
(PSI) com desconforto respiratório e febril. Recebe o diagnóstico de
pneumonia (PNM) pelo plantonista da manhã, que inicia com o antibiótico
ampicilina. Contudo, no plantão da tarde, o outro médico não gostou do
antibiótico escolhido, suspendeu a medicação e prescreveu amicacina. A
falta de padronização da conduta gera diversos prejuízos, tanto para o
paciente quanto para o serviço como um todo. A padronização não é só
importante, mas necessária.
Você ainda tem dúvidas da importância da padronização? E na área da saúde, os
procedimentos são padronizados? Nem sempre. Na maioria dos casos, cada
pro�ssional e equipe realizam o mesmo procedimento de forma diferente, e isso é
um risco enorme para o aumento de incidentes. No entanto, o Procedimento
Operacional Padronizado (POP) e os protocolos causaram mudanças signi�cativas
na área da saúde, tornando-se uma importante ferramenta para melhoria da
qualidade e segurança do paciente. Desse modo, aprenderemos como se
estruturam esses importantes documentos, mas, antes, compreenderemos alguns
pontos.
Tanto o POP quanto os protocolos devem ser um “manual de instruções” para o
pro�ssional de saúde, a �m de ele ser direcionado a realizar um procedimento
adequadamente, respeitando todas as etapas do processo. Contudo, você costuma
ler o manual de instruções dos eletrônicos que adquire? Possivelmente, não. E o
motivo, geralmente, é porque ele é enorme, tem letras pequenas e não é nada
atraente. Com isso, você já tem a primeira lição sobre POP e protocolos: eles
devem ser claros, objetivos e, se possível, atraentes.
Para conseguir alcançar esses critérios, podemos usar �uxogramas e cores
distintas. Sem sombra de dúvidas, o maior benefício dos protocolos e do POP é
aquele proveniente da padronização da assistência. Veja os requisitos
fundamentais para elaboração de um POP ou protocolo no Quadro 2.1 e no
Quadro 2.2.
ESTRUTURA DE UM POP
O POP ajuda na padronização dos procedimentos, dos �uxos e das atividades do
serviço de saúde. Por exemplo, um POP de punção venosa periférica é um
documento que direciona o pro�ssional a realizar o passo a passo do
procedimento e que tem como �nalidade a padronização. Todo e qualquer
procedimento, �uxo ou atividade, seja qual for a área, pode e deve criar um POP.
Todos os serviços de saúde são obrigados, pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), a terem um manual de normas e rotinas, ou um manual de boas
práticas. O POP é o documento que compõe este manual. Vale ressaltar que ele
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deve corresponder à realidade do serviço, sendo claro, objetivo e aplicável. Desse
modo, é interessante que não tenha mais de duas páginas, pois não precisa ser
longo, e sim preciso.
Quadro 2.1 | Componentes para a construção de um POP
COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
NOME DO
DOCUMENTO
É a denominação do
procedimento que
contém no POP.
Precisa ser claro e objetivo.
OBJETIVO Para que se destina o
documento? Para que
ele servirá?
Se o POP não tem um objetivo
claro, não deve ser criado, pois
será inútil.
REFERÊNCIA Existe alguma referência
que embase o POP?
Se sim, deve-se inserir no
documento; se não, justi�ca-se
em que está se embasando para
fazer o POP.
DEFINIÇÕES Há a presença de
terminologias e siglas
que não são comuns a
todos?
É muito importante de�nir os
termos e as siglas, para facilitar a
compreensão do documento.
EXECUTOR Quem realizará o
procedimento? Quem é
o pro�ssional?
É necessário que haja um
responsável por aquele
processo, caso contrário, ele se
perderá e ninguém fará.
PROCEDIMENTO Como deve ser realizada
a tarefa? Quais são os
passos e as etapas?
É o coração do POP, a parte mais
importante, na qual os
pro�ssionais serão orientados
sobre como realizar o
procedimento.
DISTRIBUIÇÃO Quais setores receberão
e executarão o POP?
Vale ressaltar aqui que o POP
deve ser especí�co para cada
setor ou unidade.
ELABORADOR Quem elaborou o POP? Deve constar o nome do
pro�ssional, o conselho de classe
e a data da elaboração.
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COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
ELABORADOR DA
VERSÃO
Quem elaborou a versão
POP?
Deve constar o nome do
pro�ssional, o conselho de classe
e a data da elaboração da
versão. Lembre-se de que o POP
se atualizará conforme a
necessidade.
AUTORIZAÇÃO Precisa de autorização? Deve constar o nome do
pro�ssional, o conselho de classe
ea data da autorização do POP.
APROVAÇÃO Quem aprovou o POP? Deve constar o nome do
pro�ssional, o conselho de classe
e a data da aprovação. Quem é a
autoridade? Responsável técnico.
Fonte: elaborado pelo autor.
REFLITA
Tanto o protocolo quanto o POP devem ser desenvolvidos em um contexto
de coparticipação de todos os membros da equipe. Di�cilmente, um novo
processo funcionará se ele for criado por alguém que não conhece a
realidade do serviço e, por conseguinte, não saberá suas falhas e lacunas.
Sendo assim, recorra ao conhecimento da sua equipe, pois ela sabe o que
acontece e onde pode melhorar, sem contar que �cará motivada a realizar
a mudança proposta, já que participou da elaboração.
ESTRUTURA DE UM PROTOCOLO
O protocolo é como se fosse um POP mais elaborado e completo. Ele é utilizado
para guiar o pro�ssional de saúde na realização de um procedimento complexo ou
em um atendimento especí�co, por exemplo: para realizar a classi�cação de risco
ou gravidade de um paciente no PS, utiliza-se um protocolo denominado
“Protocolo de Manchester”, o qual classi�ca os pacientes por gravidade através de
cores e, assim, o paciente mais grave é atendido mais rapidamente.
Quadro 2.2 | Componentes para construção de um protocolo
COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
ORIGEM Em qual instituição ou
serviço será criado o
protocolo?
Deve ser especí�co e
direcionado.
OBJETIVO A que se destina o
protocolo? Qual será
sua função?
Um protocolo sem objetivo
também não deve ser criado,
pois não será útil.
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COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
GRUPO DE
DESENVOLVIMENTO
Quem serão os
pro�ssionais que
desenvolverão o
protocolo?
É importante que sejam
especialistas e atuem na área
do protocolo.
CONFLITO DE
INTERESSE
Local destinado aos
criadores do protocolo.
Deixar claro que o protocolo
não tem cunho comercial,
religioso ou qualquer outro. O
protocolo visa apenas à
padronização do
procedimento.
EVIDÊNCIAS Colocar as evidências
cientí�cas que
embasam as ações do
protocolo.
Na ausência de evidência,
deve-se realizar uma revisão
sistemática da literatura.
REVISÃO Revisão interna e
externa do protocolo.
É interessante que outros
pro�ssionais especialistas
façam a revisão do protocolo.
FLUXOGRAMA Trata-se da
representação
esquemática do
protocolo.
É de suma importância, pois
facilita o entendimento do
protocolo.
INDICADOR DE
RESULTADO
Como serão
mensurados os
resultados do
protocolo?
De�nir indicadores para
representarem os resultados
do protocolo.
VALIDAÇÃO Validação interna e
externa.
É importante fazer uma fase
de pré-teste para re�nar o
protocolo e, depois, realizar a
validação com a equipe
criadora e com outra equipe
que não participou da
elaboração.
LIMITAÇÕES Existe evidência
cientí�ca forte que
embase o protocolo?
Se não houver, isso é uma
limitação.
Fonte: elaborado pelo autor.
ASSIMILE
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Para a implementação de qualquer documento que ajude na padronização,
é de suma importância que se conheça o per�l epidemiológico, os
processos, a equipe de trabalho e o que se pretende alcançar. Não há como
dar certo se não consideramos tudo isso. O per�l epidemiológico mostrará
o tipo de atendimento mais frequente no serviço; ver os processos
permitirá enxergar as oportunidades de melhorias; por �m, conhecer a
equipe dará parâmetros para uma estratégia mais assertiva de
implementação da padronização.
Figura 2.4 | Requisitos fundamentais para construção de um POP ou protocolo
Fonte: elaborada pelo autor.
Tanto o POP quanto o protocolo precisam ser ferramentas de esclarecimentos, e
não fatores que podem confundir ou gerar discussões. Por isso, devem ser
elaborados com critério, com a participação da equipe que executará o
procedimento, pois ela sabe melhor do que ninguém o que funcionará e o que não
funcionará. Veja os exemplos a seguir de um POP e de um protocolo em
�uxograma.
1.  Exemplo de um POP.
Logotipo ou logomarca da
organização de saúde
Procedimento Operacional
Padronizado
Nº 01
Data:
6/11/2020 
Página: 1
Liberação de vagas na UTI
Neonatal
Neonatologia
OBJETIVO:
Padronização do processo de liberação de vagas para os leitos neonatais.
REFERÊNCIAS:
Rotina da unidade.
DEFINIÇÕES:
Padronização do processo de liberação de vagas para os leitos neonatais.
PAGO – Pronto-socorro da ginecologia.
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CROSS – Regulação de vagas do município.
C.O – Centro obstétrico.
RN – Recém-nascido.
EXECUTOR:
Equipe multipro�ssional.
PROCEDIMENTO:
1. Enfermeiro: realizar censo diário da unidade e manter o sistema CROSS
atualizado.
2. PAGO: recebe gestante de alto risco.
3. Em casos não urgentes, as gestantes são encaminhadas para a Enfermaria de
Alojamento Conjunto.
4. Em caso de urgência, a gestante é encaminhada para o C.O, e o obstetra
comunica o neonatologista.
5. Neonatologista e obstetra discutem o caso e programam o nascimento.
6. Enfermagem da UTI Neonatal prepara o leito para receber o RN.
7. RN é admitido na UTI Neonatal.
NOTA: em caso de ocupação acima da capacidade instalada na UTI Neonatal, além
do censo, o enfermeiro ligará para o PAGO, para este informar a situação. O PAGO
informará o SAMU sobre o fato. A UTI Neonatal deverá sempre manter um leito
para urgência.
DISTRIBUIÇÃO: UTI NEONATAL
Elaborado: Emanuel Nunes               COREN: 111111   Data: 6/11/2020
Autorizado: Eliane F. Cruz                  COREN: 222222   Data: 11/11/2020
Aprovado: Eliane F. Cruz – Diretora do Serviço de Qualidade  Data: 10/11/2020
2.  EXEMPLO DE PROTOCOLO
Figura 2.5 | Protocolo em �uxograma
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Fonte: acervo do autor.
Esperamos que você tenha percebido, nesta seção, a grande importância do POP e
dos protocolos, pois se faz necessário padronizar procedimentos para que se
possa tentar garantir a segurança e a qualidade do atendimento ao paciente.
FAÇA A VALER A PENA
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Questão 1
A padronização dos processos é algo relativamente novo na sociedade moderna,
porém ela tem se mostrado importante, pois impacta em melhores resultados,
visto que reduz o retrabalho e melhora a e�ciência operacional.
Na área da saúde, além da melhoria da qualidade, qual é o principal objetivo da
padronização dos processos?
a.  Engessar os processos. 
b.  Reduzir o risco e a quantidade de incidentes. 
c.  Inibir a tomada de decisão. 
d.  Melhorar o trabalho dos líderes
e.  Melhorar os resultados �nanceiros.  
Questão 2
Todos os serviços de saúde são obrigados pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) a terem um manual de normas e rotinas. Atualmente, esse
manual está sendo substituído pelo POP, justamente por este ser mais claro e
objetivo. O POP possui uma estrutura completa, mas existem três pontos
fundamentais,são eles: ____________, ______________ e _____________, os quais são
essenciais para um POP bem desenvolvido.
Analise a alternativa que completa as lacunas:
a.  nome do documento; introdução; referências.
b.  referências; validação; autorização
c.  objetivo; procedimento; executor.
d.  de�nições; executor; objetivos.
e.  nota; discussão; per�l epidemiológico.  
Questão 3
O POP e o protocolo são ferramentas indispensáveis para que um serviço de saúde
tenha �uidez de processos, e�ciência e melhores resultados. É importante que o
pro�ssional de saúde compreenda onde pode utilizar cada um, a �m de alcançar o
resultado desejado.
Tanto o POP quanto o protocolo realizam padronização, mas qual é a indicação de
cada um deles? Assinale a alternativa correta:
a.  O POP é usado para patologia, e o protocolo, para procedimentos.
b.  O protocolo e o POP têm a mesma função.
c.  O POP é para a equipe operacional, e o protocolo, para a equipe assistencial. 
d.  O protocolo garante a padronização das condutas frente a uma patologia, e o POP padroniza
procedimentos, atividades ou �uxos.
e.  O POP assegura a padronização das condutas frente a uma doença, e o protocolo padroniza
procedimentos, atividades ou �uxos. 
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REFERÊNCIAS
BARBOSA, C. M.; MAURO, M. F. Z.; CRISTÓVÃO, S. A. B; MANGIONE, J. A. A
importância dos procedimentos operacionais padrão (POPs) para os centros de
pesquisa clínica. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 57, n. 2, p. 134-135,
2011. Disponível em: https://bit.ly/3rUC3LY. Acesso em: 9 nov. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/2Zoi4c6. Acesso em: 10 set. 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC nº 50, de 21 de
fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento,
programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos
assistenciais de saúde. Brasília, DF: Anvisa, [2020]. Acesso em: 21 dez. 2020.
OLIVEIRA, D. A. L. Práticas clínicas baseadas em evidências. São Paulo: UNIFESP,
2010. Disponível em: https://bit.ly/2NiN5fb. Acesso em: 5 nov. 2020.
PIMENTA, C. A. M.; LOPES, C. T.; AMORIM, A. F.; NISHI, F. A.; SHIMODA, G. T.;
JENSEN, R. Guia para construção de protocolos assistenciais enfermagem. São
Paulo: Coren-SP, 2015. Disponível em: https://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/�les/Protocolo-web.pdf. Acesso em: 6 nov. 2020.
RIBEIRO, R. C. Diretrizes clínicas: como avaliar a qualidade? Rev. Bras. Clin. Med.,
v. 8, n. 4, p. 350-5, 2010. Disponivel em: https://bit.ly/3qH6wN6. Acesso em: 5 nov.
2020.
SILVA, C. S. S. L.; KOOPMANS, F. F.; DAHER, D. V. O Diagnóstico Situacional como
ferramenta para o planejamento de ações na Atenção Primária à Saúde. Revista
Pró-UniverSUS, v. 7, n. 2, p. 30-33, 2016. Acesso em: 3 nov. 2020.
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https://bit.ly/3rUC3LY
https://bit.ly/2Zoi4c6
https://bit.ly/2NiN5fb
https://bit.ly/3qH6wN6
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
PROTOCOLOS CLÍNICOS MULTIPROFISSIONAIS
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Na condição de um gestor que foi convidado para contribuir com a equipe
multipro�ssional na de�nição de um protocolo clínico em uma unidade de
internação, durante a reunião foram direcionados a você alguns importantes
questionamentos: por onde podemos começar? Por qual condição ou doença
devemos iniciar?
Como responder a essas duas questões? Um caminho interessante seria solicitar à
equipe qual é o conhecimento dela sobre o tipo de pacientes que mais atende. Ela
sabe? Isso está claro? Se estiver, é assertivo iniciar o protocolo pela condição ou
doença mais prevalente no setor. Caso contrário, sugere-se o levantamento do
per�l epidemiológico da unidade e, depois da análise, conhecer a prevalência e
pensar no protocolo.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
“COPIAR E COLAR” DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
Os protocolos clínicos devem re�etir a realidade do serviço para alcance de seu
objetivo. Neste contexto, imagine-se no lugar de um pro�ssional de saúde com
experiência em protocolos, o qual foi convidado por outro serviço de saúde para
validar os protocolos recém-desenvolvidos.
Fonte: Shutterstock.
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Em sua primeira análise, percebe que o protocolo em questão parece não re�etir a
realidade daquele serviço. Você questiona os desenvolvedores, e eles respondem
que, na verdade, copiaram um protocolo que viram em um congresso
recentemente, um documento que foi traduzido de uma instituição do Canadá.
Diante do exposto, quais orientações você forneceria a esta organização?
RESOLUÇÃO
Ao ser convidado por um serviço de saúde para validar os protocolos clínicos,
você observou que o protocolo em questão parece não se aplicar naquele
serviço. Ao questionar, você recebe a devolutiva de que o protocolo foi
traduzido para o português apenas. O que fazer? Como ajudar esta
organização?
Valeria a pena retomar com eles, de modo construtivo e educativo, os objetivos
do protocolo clínico, bem como sua aplicabilidade e seus resultados. Outra
possibilidade seria se colocar à disposição para contribuir no planejamento de
um protocolo que corresponda à instituição e ajude a melhorar a assistência
dela, tendo como pontapé inicial o levantamento do per�l epidemiológico.
Conhecer para melhorar.
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NÃO PODE FALTAR
PROTOCOLOS CLÍNICOS MULTIPROFISSIONAIS
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Caro aluno, na seção anterior, aprofundamos a questão da padronização, bem
como sua importância e seu impacto na qualidade e segurança do paciente. Nesta
seção, caminharemos para outro aspecto do protocolo: o protocolo clínico. E por
que isso é importante? Imagine o seguinte cenário: existem milhões de
universidades no mundo, certo? Cada uma possui uma estrutura e um método de
ensino especí�cos. Algumas têm enfoque prático, outras são mais teóricas e, ainda,
existem aquelas que focam na carreira acadêmica. Seja qual for a sistemática de
ensino, todos os pro�ssionais se encontrarão no grande mar chamado de mercado
de trabalho. Cada um veio por um rio diferente e todos desembocaram no mesmo
lugar. Existem muitas coisas boas nessa diversidade, pois são realidades diversas,
contudo, quando pensamos em realizar uma consulta clínica ou um atendimento,
podem existir con�itos, porque existe uma diferença na abordagem do
aprendizado, que é natural. No entanto, isso precisa ser re�nado no mercado de
trabalho, para melhorar a qualidade e a harmonia da equipe multipro�ssional.
Para tanto, aprenderemos sobre a importância do protocolo clínico, tanto para o
paciente quanto para a instituição de saúde.
Os protocolos clínicos são ferramentas que permitem a padronização das
condutas nas patologias ou condições do paciente/cliente. Eles apresentam
benefícios inegáveis para os pacientes, pro�ssionaisde saúde e instituições de
saúde.
Para contextualizar este cenário, você se colocará no papel de um gestor da
qualidade em um serviço de saúde, que foi solicitado para ajudar a equipe
multipro�ssional de um setor de internação a implementar um protocolo clínico.
Fonte: Shutterstock.
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Ao participar da reunião, você recebe os seguintes questionamentos: por onde
podemos começar? Por qual condição ou doença devemos iniciar? Munido dessas
questões, como você poderia respondê-las para a equipe?
Lembre-se de que aprender a trabalhar em equipe é essencial para o sucesso
pro�ssional.
CONCEITO-CHAVE
FUNDAMENTOS DO PROTOCOLO CLÍNICO
Você consegue imaginar trabalhar em um local onde as condutas clínicas e o
atendimento ao paciente/cliente não sejam padronizados, e que cada pro�ssional
faz uma intervenção diferente sem ter consonância com o colega de outra área da
saúde? Essa é a realidade de muitos serviços de saúde no Brasil e no mundo.
Muitos são os prejuízos dessas intervenções não padronizadas, por exemplo, o
paciente/cliente não tem uma constância no tratamento, pois cada pro�ssional
muda a conduta de acordo com a sua vontade, o que é nocivo para quem está
sendo atendido. Existem também outros aspectos, como aumento dos custos. Um
exemplo é o caso da troca de antibióticos de um paciente em tratamento sem um
fundamento. Essa medicação não usada está aberta e será desprezada, isso gera
desperdício e, consequentemente, aumento dos custos hospitalares. Sendo assim,
faz muito sentido que as condutas sejam padronizadas.
Perceba que padronizar não signi�ca “engessar” e tirar a autonomia do
pro�ssional, pelo contrário, o protocolo clínico tem como premissa direcionar o
pro�ssional para uma conduta assertiva, mas não substitui o raciocínio clínico e a
expertise pro�ssional.
Como podemos diferenciar um protocolo clínico de um protocolo e de um
Procedimento Operacional Padronizado (POP)? Primeiro, é preciso entender que
todos eles buscam o mesmo objetivo: a padronização. A diferença está no aspecto
dessa padronização, visto que cada documento tem um enfoque especí�co, mas
que, ao �m, se encontram, pois todos eles ajudam na melhoria da qualidade e
segurança do paciente. Vale ressaltar que o entendimento pode variar de acordo
com a organização de saúde, por exemplo, pode ser que haja somente POP e
protocolo, e não se utilize a denominação de protocolo clínico, mas aqui
colocaremos alguns pontos de diferença, conforme você verá no Quadro 2.3 e na
Figura 2.6.
Quadro 2.3 | Características dos documentos de padronização em saúde
Tipo de
documento Objetivos
POP Visa à padronização de um procedimento, �uxo ou
atividade.
Protocolo Visa à padronização de um procedimento mais complexo
ou atendimento.
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Tipo de
documento Objetivos
Protocolo clínico Visa à padronização da conduta clínica frente a uma doença
ou condição.
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 2.6 | Relação entre POP, protocolo e protocolo clínico
Fonte: elaborada pelo autor.
ASSIMILE
Dentro de qualquer serviço de saúde, existe minimamente um �uxo de
atendimento, no qual o paciente/cliente precisa seguir durante um
atendimento. Por exemplo, em um pronto-socorro, o paciente/cliente passa
por uma classi�cação de risco pelo enfermeiro e, após, é avaliado pelo
médico ou por outros membros da equipe multipro�ssional. Sendo assim,
não faz muito sentido ter um protocolo clínico somente com as condutas
médicas, porque isso garante a padronização entre os médicos, mas e os
demais pro�ssionais? Para tanto, é necessário que as condutas
multipro�ssionais estejam no protocolo clínico, pois, desse modo, há uma
padronização de todo o processo de atendimento, o que gera
harmonização das condutas, melhor comunicação entre a equipe e, por
conseguinte, qualidade.
DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
O protocolo clínico tem como objetivo normatizar e padronizar a conduta clínica de
uma doença ou condição. Neste documento, constam as ações para condução do
tratamento, da reabilitação, en�m, do manejo da doença ou condição. A princípio
era um documento médico, no qual havia somente as condutas médicas, porém
isso tem evoluído, tanto que, agora, devem constar também as ações de todos os
pro�ssionais envolvidos no contexto assistencial, a�nal não é só o médico que
atende o paciente. A organização de saúde deve fornecer uma estrutura que
viabilize o desenvolvimento, a distribuição, a implantação e o gerenciamento de
protocolos clínicos.
O protocolo clínico tem como objetivos e princípios:
Dar apoio à conduta clínica de determinada doença ou condição.
Ajudar na organização do trabalho.
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Descrever as responsabilidades das ações e dos membros da equipe
multipro�ssional.
Melhorar a qualidade, efetividade e e�ciência da atenção à saúde.
Não ser “engessado”, mas �exível.
Ser um guia para tomada de decisão, aprendizagem e educação.
Melhorar a comunicação em todos os âmbitos.
Ter a ética como base.
Deve ser desenvolvido pela equipe multipro�ssional.
Deve conter todos os setores e equipes que atuam naquele setor.
Contar com a colaboração de instituições formadoras, como conselho de
classe, sociedades e consensos.
Deixar claro os objetivos, a metodologia e quem será bene�ciado com o
protocolo clínico.
Conter evidências cientí�cas que sustentem a abordagem/conduta.
Esclarecer como o protocolo será validado interna e externamente.
Não se pode implementar um protocolo sem que haja uma real necessidade. Aliás,
um dos principais erros é a implementação de um protocolo que não condiz com a
realidade do serviço de saúde e que, portanto, não se aplica e não tem o resultado
esperado. Antes de iniciar o protocolo clínico, é necessário responder a algumas
perguntas importantes, pois o planejamento é essencial para a assertividade do
documento.
1. Qual será a doença ou condição?
2. Qual será a equipe multipro�ssional responsável pelo protocolo?
3. Em qual contexto (situação) será aplicado o protocolo?
4. Como será a busca de evidências cientí�cas para embasar o protocolo?
5. Como será formalizado o protocolo?
6. Como será validado?
7. Como será revisado?
8. Como será distribuído?
9. Como será acompanhado e gerenciado?
REFLITA
Imagine que a sua equipe empreendeu tempo e trabalho para desenvolver
um protocolo clínico de atendimento ao paciente com lombalgia (dor na
região lombar). Após alguns meses, você percebe que nenhum paciente foi
admitido com o diagnóstico de lombalgia. É provável que os
desenvolvedores do protocolo não consideraram o per�l de pacientes
atendidos no serviço e, assim, o documento foi bem feito, mas não se
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aplica. Faz sentido ter um protocolo que não se aplica? Antes de fazer um
protocolo, é necessário conhecer o per�l de atendimento do serviço. Qual
será a importância disso neste contexto?
Quadro 2.4 | Elementos de um protocolo clínico
Componentes Características1.  Introdução De�nir de forma objetiva a condição ou
doença.
2.  Elegibilidade Quais pacientes serão incluídos/atendidos.
3.  Critérios de exclusão Critérios clínicos que excluam o paciente
do protocolo.
4.  Marcadores Paramentos mensuráveis para avaliar o
protocolo. Por exemplo, exames
laboratoriais.
5.  Metas e indicadores de
qualidade
Critério pré-determinados para analisar a
e�ciência do protocolo, por exemplo,
tempo de atendimento.
6.  Plano terapêutico De�nir as etapas do atendimento de forma
geral.
7.  Projeto terapêutico Descrever o planejamento diário da
assistência.
8.  Conduta Passo a passo da equipe multipro�ssional
para atendimento.
9.  Medidas pro�láticas Medidas especí�cas, por exemplo, paciente
deve �car em repouso antes do
procedimento.
10.  Consentimento informado Quando aplicável, deve conter o Termo de
Consentimento.
11.  Medidas de orientação ao
paciente
Orientação multipro�ssional para alta do
paciente, para que ele possa realizar
cuidados em domicílio.
12.  Algoritmo/Fluxograma Representação sequencial do protocolo.
13.  Referências bibliográ�cas Bibliogra�a, guidelines e diretrizes
utilizadas na elaboração do protocolo.
14.  Distribuição Quais setores utilizaram o protocolo?
15.  Responsáveis pela elaboração,
validação e aprovação.
Deve conter nome completo, função,
conselho pro�ssional e data.
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Fonte: elaborado pelo autor.
IMPACTOS DO PROTOCOLO CLÍNICO PARA O PACIENTE E A
INSTITUIÇÃO
Os protocolos clínicos são as ferramentas mais importantes para gestão da
qualidade e segurança do paciente, uma vez que você padroniza a assistência ao
paciente/cliente e assegura um determinado padrão de qualidade, que pode ser
mensurado e melhorado continuamente. Os benefícios do protocolo clínico podem
ser classi�cados considerando o paciente/cliente, o pro�ssional de saúde e a
organização de saúde.
Paciente/Cliente: recebe um atendimento padronizado e embasado nas
melhores evidências cientí�cas. O tratamento segue um processo, de início,
meio e �m, com metas e objetivos claros.
Pro�ssional de saúde: tem em suas mãos diretrizes claras e objetivas sobre
como conduzir o tratamento ou a reabilitação de uma condição ou doença.
Organização de saúde: com as condutas padronizadas, tem à sua disposição
indicadores de qualidade, que são analisados e ajudam na tomada de decisão
em diversos âmbitos da gestão em saúde.
EXEMPLIFICANDO
O protocolo clínico é um guia completo de atenção a uma determinada
condição ou doença, que fornece ao pro�ssional de saúde o caminho a
seguir para conduzir o processo de tratamento ou a reabilitação do
paciente/cliente. Vale ressaltar que não se deve confundir o protocolo com
a massi�cação das condutas. Por exemplo, apesar de as doenças terem o
mesmo mecanismo basicamente, a sua apresentação é peculiar em cada
paciente. Desse modo, o protocolo direciona a conduta, mas a assistência é
individual e personalizada, já que cada paciente tem suas próprias
necessidades.
OPORTUNIDADES E DESAFIOS DOS PROTOCOLOS PARA A EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
Existem muitos desa�os na implementação dos protocolos, por exemplo, a própria
resistência do pro�ssional em segui-los e a disposição em descrever e angariar
recursos para que eles sejam desenvolvidos e implementados. É necessário que
haja um entendimento da importância e dos benefícios do protocolo, assim como
uma crença nele, caso contrário, não surtirá os resultados esperados. Outro
aspecto que descredibiliza o protocolo ocorre quando se implementa um
documento que não foi desenvolvido na instituição, que não “conversa” com o
serviço e não corresponde à realidade. Quem seguirá um protocolo assim?
Por outro lado, a ausência de padronização nos serviços de saúde é uma
oportunidade para implementação dos protocolos clínicos, mas é preciso ter muita
atenção. Com qual protocolo iniciaremos? Essa pergunta é muito importante, pois
deve-se iniciar pela condição ou patologia mais prevalente em seu serviço. Imagine
que na sua organização você percebeu que o per�l epidemiológico é composto por
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pacientes/clientes acometidos pelo Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Essa é a
primeira informação, então você já se sabe por onde iniciar e qual será o primeiro
protocolo a ser implantado.
Figura 2.7 | Exemplo de algoritmo
Nota: DEA: Des�brilador automático; RCP: Ressuscitação cardiopulmonar; SBV: Suporte Básico de Vida.
PCR: Parada cardiorrespiratória.
Fonte: American Heart Association (2020, p. 10). 
Nesta seção, vimos que o protocolo clínico pode ser desenvolvido e implementado
em todas as áreas da saúde, e o seu sucesso dependerá do planejamento e da
capacitação das equipes quanto aos protocolos e ao sistemático
acompanhamento. Aquilo que hoje traz questionamentos (por exemplo, como será
que isso pode ser melhorado?) pode virar um protocolo. Use e abuse desta grande
ferramenta de melhoria da qualidade.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
Os protocolos clínicos são as ferramentas mais importantes na gestão da
qualidade e segurança do paciente. Uma vez que você padroniza a assistência ao
paciente/cliente, assegura-se também um determinado padrão de qualidade, que
pode ser mensurado e melhorado continuamente. Os benefícios do protocolo
clínico podem ser classi�cados considerando o ______________, o _______________ e o
_________________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  serviço; problema; solução.
b.  processo; entrada; saída.
c.  paciente; pro�ssional; serviço de saúde.
d.  hospital; família; equipe.
e.  médico; enfermeiro; outros pro�ssionais.  
Questão 2
O protocolo clínico tem como objetivos e princípios:
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I. Dar apoio à conduta clínica de determinada doença ou condição.
II. Ajudar na organização do trabalho.
III. Descrever as responsabilidades das ações e dos membros da equipe
multipro�ssional.
IV. Tirar a autonomia do pro�ssional, pois ele pode errar, e o protocolo é perfeito.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  I, II e III, apenas.
d.  II, III e IV, apenas. 
e.  I, II, III e IV.  
Questão 3
O protocolo clínico visa direcionar e trazer segurança para o pro�ssional de saúde
na tomada de decisão frente a uma condição ou doença. Para que um protocolo
clínico tenha credibilidade, é fundamental que ele possua as _______________, pois
elas trazem as _____________ que embasam o ______________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  referências; evidências; protocolo clínico.
b.  introdução; justi�cativa; objetivos.
c.  método; equipe; serviço. 
d.  pro�ssional; paciente; hospital. 
e.  projeto; plano; conduta.  
REFERÊNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes de RCP e ACE de 2020
da American Heart Association. Dallas, TX: American Heart Association, 2020.
Disponível em: https://bit.ly/3bgbbiB. Acesso em: 22 dez. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/37pKiaX. Acesso em: 10 set.2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde.
Guia de elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas:
delimitação do escopo. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019. Disponível
em: https://bit.ly/3atbszw. Acesso em: 10 nov. 2020.
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https://bit.ly/3bgbbiB
https://bit.ly/37pKiaX
https://bit.ly/3atbszw
PIMENTA, C. A. M.; LOPES. C. T.; AMORIM, A. F.; NISHI, F. A.; SHIMODA, G. T.;
JENSEN, R. Guia para construção de protocolos assistenciais enfermagem. São
Paulo: Coren-SP, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3ub0rem. Acesso em: 6 nov.
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https://bit.ly/3ub0rem
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLO E QUALIFICAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Contextualizando a situação-problema, você está no papel de um gestor que é
chamado para resolver um incidente que envolveu o serviço de nutrição e dietética
(SND). Na ocasião, foi servida uma dieta geral a um paciente que precisava de uma
dieta hipossódica, logo ele apresentou um pico hipertensivo e precisou ser
medicado. Você precisa tomar algumas decisões para ajustar esse processo e
evitar este tipo de incidente. Um caminho interessante seria realizar um
mapeamento de processo para compreender o funcionamento do SND e visualizar
as lacunas e as oportunidades de melhoria.
Na situação-problema, foi veri�cado que não havia registros ou �uxos especí�cos
para dietas especiais, apenas comunicação verbal. Neste caso, uma opção seria
descrever um processo considerando a linha do cuidado, um �uxo que se inicia
com a solicitação da dieta especial, passa pela preparação e termina na
dispensação. Vale lembrar que em cada etapa existe um processo que
complementa o próximo e mantém a continuidade, então, ainda existe muito por
fazer nesta situação. Agora é com você! 
AVANÇANDO NA PRÁTICA
Fonte: Shutterstock.
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MELHORANDO A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMARIA DE
ADULTO
As pessoas procuram o serviço de saúde porque estão com algum distúrbio ou
sintoma, e são internadas de acordo com sua situação clínica. Todo e qualquer
paciente internado, no entanto, tem risco de sofrer uma piora clínica, que pode ser
decorrente do processo natural da doença ou por outro motivo, como um
incidente. Para contextualizar essa situação, você é um pro�ssional recém-contrato
para ajudar nos treinamentos dos novos pro�ssionais de saúde e nas equipes do
serviço. Para se realizar um treinamento, também é preciso ter dados que o
justi�quem. Sendo assim, ao analisar um indicador, você percebe que 90% dos
pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória na enfermaria evoluíram para
óbito. Diante disso, qual seria o seu plano de ação para reduzir esse tipo de
mortalidade?
RESOLUÇÃO
Na situação apresentada, você está responsável pelos treinamentos da equipe
de saúde de um serviço e se depara com um indicador alarmante de
mortalidade dos pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória na
enfermaria: cerca de 90% foram a óbito. Como você pode ajudar a reduzir esse
número? Uma boa opção seria idealizar um time de resposta rápida (TRR) para
atuar neste caso fora das áreas críticas, manter esse time sempre atualizado e
capacitado e, assim, melhorar o atendimento. Outro caminho seria capacitar a
própria equipe da enfermaria, considerando que se trata de uma
intercorrência comum no setor.
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NÃO PODE FALTAR
GERENCIAMENTO DE PROTOCOLO E QUALIFICAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
Emanuel Nunes
CONVITE AO ESTUDO
Prezado aluno, você caminhou por duas unidades e já está desvendando os
mistérios da qualidade e segurança do paciente. Nas seções anteriores, estudamos
a importância do protocolo e do Procedimento Operacional Padronizado (POP) na
melhoria da qualidade nos serviços de saúde. A partir de agora, aprofundaremos,
contextualizaremos e aplicaremos o que você já conhece, assim como
conheceremos novos elementos, os quais serão apresentados nesta unidade.
Compreenderemos como o gerenciamento dos protocolos, atrelado às
recomendações das autoridades de saúde, ao uso scores e à análise e
compreensão dos desfechos clínicos, impacta diretamente na melhoria da
qualidade. Não basta criar protocolos, POP ou qualquer outra ação se não houver
um acompanhamento sistemático do processo. É necessário visualizar claramente
as mudanças ocorridas ou não após a implementação das mudanças de melhoria.
PRATICAR PARA APRENDER
Caro aluno, nesta seção, aprofundaremos alguns pontos da gestão da qualidade e
segurança do paciente. O nosso enfoque será no acompanhamento dos processos,
ou melhor, na gestão deles. Deixaremos uma re�exão desde já: um protocolo bem
desenhado, implantado com maestria, mas não acompanhado, obterá os
resultados esperados?
Fonte: Shutterstock.
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Outro aspecto fundamental é a noção de continuidade da assistência, isso inclui
registros da assistência e comunicação e�caz. Em outras palavras,
compreenderemos o signi�cado de linhas de cuidado. Por �m, você aplicará esse
conhecimento em sua área de atuação, melhorando a qualidade e segurança da
sua assistência. 
A linha de cuidado faz parte da gestão por processo e tem sido de grande valia
para o melhoramento contínuo da qualidade nos serviços de saúde. Para
contextualizar a aprendizagem, imaginaremos um cenário, no qual você está na
condição de um gestor recém-contratado em um serviço de saúde que funciona 24
horas por dia. Você recebe uma ligação informando que houve um incidente
envolvendo a dispensação da nutrição em um dos setores do hospital. Ao chegar
ao local e fazer uma investigação prévia, você descobriu que se tratava de um
paciente com dieta hipossódica (com pouco sal), para o qual foi servida uma dieta
geral (quantidade de sal normal), e ele apresentou um pico de hipertensão e
precisou ser medicado. O que é necessário fazer para compreender todo o
processo? Após conhecer todo o sistema da nutrição, você veri�cou que não havia
registros nem �uxos especí�cos para a dispensação das dietas especiais, desse
modo, a única comunicação era verbal entre a colaboradora e a nutricionista.
Diante desta situação, o que você faria para melhorar esse processo do serviço de
nutrição e dietética?
Para fazer a diferença, é necessário conhecimento e habilidade, e você está no
caminho.
CONCEITO-CHAVE
LINHAS DE CUIDADO
Segundo o Ministério da Saúde (2014), as linhas de cuidado podem nos remeter a
muitas dimensões, mas todas elas serão alinhavadas em algo maior, chamado
gestão porprocessos, o que signi�ca que a organização de saúde trabalha baseada
em evidências, tem processos implantados, os quais interagem entre si e fornecem
dados objetivos para que os gestores tomem decisões mais assertivas quanto ao
caminho que a instituição deve seguir para alcançar a excelência da assistência em
todos os indicadores de qualidade, que inclui a assistência e a e�ciência �nanceira
da organização.
A qualidade melhora todo o ecossistema da organização de saúde, não somente a
qualidade de assistência ao paciente. Todos os processos são pensados com foco
no paciente/cliente, ou seja, tudo é planejado para que ele tenha a melhor
experiência possível, que o momento de internação ou o procedimento não cause
danos desnecessários e que, ao procurar o serviço de saúde, tenha as suas
necessidades sanadas de forma satisfatória.
O Ministério da Saúde apresenta a linha de cuidado no contexto do Sistema Único
de Saúde (SUS), disponibilizando diretrizes de atenção especí�ca à saúde da
mulher, da criança, do adulto e do idoso para todo o sistema de saúde. Podemos
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compreender isso como uma diretriz macro, e cada serviço desenvolverá a sua
linha de cuidado particular, considerando o seu per�l epidemiológico e sua
realidade.
Nas unidades anteriores, falamos sobre o mapeamento de processo. Para
relembrar, trata-se de um método para conhecer os processos de uma
organização ao ponto de ser capaz de visualizar as falhas e, assim, propor soluções
para melhoria contínua da qualidade. Uma vez que já foi realizado o mapeamento
do processo, é possível, a partir deste ponto, desenhar a linha de cuidado, que
podemos conceituar como sendo uma representação dos �uxos assistenciais que
serão utilizados para assegurar uma assistência de qualidade ao paciente/cliente.
Outro ponto de extrema importância é que estamos falando de um plano de
assistência multipro�ssional estruturado e que auxilia na implementação de
protocolos e diretrizes clínicas.
Visualizaremos esses conceitos de forma mais prática. Ao chegar a um serviço de
saúde, há uma porta de entrada. Comumente, em hospitais, é o pronto-socorro
(PS) ou pronto atendimento (PA). Esses setores são importantes, pois fazem a
primeira avaliação do paciente/cliente e, após isso, existem condições de de�nir o
�uxo que ele seguirá dentro do serviço. Por exemplo, um paciente chega ao PA
com sintomas de infarto agudo do miocárdio (IAM). Ele é inserido no protocolo
multipro�ssional de IAM, passa por procedimentos no setor e, depois, é
encaminhado para a unidade coronariana (UCO), departamento onde receberá a
continuidade dos cuidados recebidos no PA. Na UCO, o paciente é estabilizado e
reabilitado; em seguida, conforme sua evolução clínica, poderá receber alta direto
para casa ou para enfermaria de adulto, a �m de dar continuidade à sua
reabilitação. Neste exemplo, podemos observar a continuidade do cuidado, apesar
de o paciente passar por diferentes setores, ele está no mesmo serviço, por isso é
fundamental que existam protocolos, comunicação e�caz, interação entre os
setores e um cuidado continuado e sistematizado.
Na Figura 3.1, você verá um exemplo de linha de cuidado na atenção materna e
neonatal de baixo risco. Observe atentamente que temos uma linha de cuidado
completa que se inicia na atenção primária, passa por toda atenção terciária
(hospital) e retorna para a atenção primária. Vale ressaltar que é um �uxo
contínuo, sistematizado e integrado, no qual não há perda de informações, e sim
um atendimento e um cuidado continuados.
Figura 3.1 | Exemplo de linha de cuidado – Atenção materna e neonatal de baixo risco
Fonte: elaborada pelo autor.
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PROTOCOLOS COMO FERRAMENTA DE MELHORIA DA QUALIDADE
Uma das ferramentas mais importantes para assegurar a correta operação da
linha de cuidado são os protocolos multipro�ssionais, pois eles dão a direção e
fundamentam a tomada de decisão dos pro�ssionais no ambiente trabalho.
Tomando como referência a Figura 3.1, imagine o seguinte cenário: na atenção
primária ou no ambulatório, a gestante faz os cuidados pré-natais e os exames e
triagens próprios dos protocolos desse período. As informações de tudo que foi
realizado precisa chegar de forma e�caz ao PAGO, pois essa história pregressa
ajudará na tomada de decisão até a gestante e seu bebê receberem alta do
hospital. Você consegue imaginar o quão complexo seria uma gestante chegar ao
PAGO sem nenhuma informação do pré-natal? E os setores não se comunicarem
dentro da unidade hospitalar? Embora isso pareça absurdo, é a realidade de
muitos serviços de saúde em nosso país. Sendo assim, os protocolos são essenciais
para que a linha de cuidado tenha o devido �uxo de atendimento, informação e
cuidados especí�cos. Um dos mais importantes processos dentro de uma unidade
de saúde é a segurança no uso de medicamentos. Usaremos como exemplo o
�uxo das medicações até o seu destino, o paciente/cliente. E, por �m, o time de
resposta rápida, que tem sido uma experiência importante nos serviços que
possuem esse protocolo implantado.
CADEIA MEDICAMENTOSA E NUTRICIONAL
Quando você vai a uma farmácia comprar um medicamento, ou a uma lanchonete
comprar um lanche, você paga e recebe o produto, certo? Mas, você imagina como
é a cadeia de processos até o medicamento ou o lanche chegar a você? Chamamos
isso de gestão por processos, e os �uxos, de linha de cuidado. Aprofundaremos,
neste momento, os processos que envolvem a cadeia medicamentosa, tendo como
ponto de partida a Figura 3.1, bem como os seus �uxos dentro do serviço de
saúde.
Em uma unidade hospitalar, todo medicamento é dispensado pela farmácia, a qual
tem muitos processos internamente. Ao dispensá-lo, ele segue outros processos,
até ser administrado no paciente pelo setor que o recebe. Todo esse processo
precisa estar descrito e disponível em �uxo para melhor compreensão de todos.
Na Figura 3.2, daremos um exemplo prático de como seria a cadeia
medicamentosa na prática.
REFLITA
Você já deve ter ouvido falar que existe uma linha tênue entre o remédio e
o veneno. Este ditado popular re�ete uma realidade quando nos referimos
ao uso de medicamentos para tratamentos de doenças ou condições.
Grande parte das atividades das equipes multipro�ssionais em um serviço
de saúde está relacionada com a medicação. Existem muitos riscos, e um
dos maiores índices de incidentes está relacionado com as medicações. São
diversos detalhes que podem ser negligenciados e levar a um incidente.
Será que os nossos serviços de saúde estão devidamente preparados? Será
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que há uma cadeia medicamentosa bem gerenciada e com foco na
prevenção dos erros? E como você, enquanto pro�ssional, pode ajudar na
melhoria deste processo?
Figura 3.2 | Resumo da cadeia medicamentosa
Fonte: elaborada pelo autor.
Denominamos cadeia medicamentosa justamente por ser tão complexa e
importante. Você consegue visualizar quantos riscos existem em cada etapa dela
até chegar ao paciente? Por isso, é indiscutível o gerenciamento dos processos que
envolvem os medicamentos.
ASSIMILE
Outro exemplo marcante para ilustrar a Figura 3.2 são os medicamentos
potencialmente perigosos (MPP), os quais são medicações que podem
causardanos ao paciente/cliente, seja pela sua composição, seja pelos seus
efeitos colaterais. A farmácia adquire o medicamento e o identi�ca como
MPP, normalmente com uma cor vibrante (rosa/laranja), e dispensa para o
setor de internação. Nesta unidade, a equipe veri�ca que se trata de um
MPP e segue o protocolo, que inclui dupla checagem por dois pro�ssionais
do preparo até a administração e, posteriormente, acompanhamento do
paciente/cliente para identi�cação de alguma complicação. Perceba que os
processos são integrados, conectados e indissociados. Este é o caminho
para a qualidade da assistência e segurança do paciente.
TIME DE RESPOSTA RÁPIDA
O time de resposta rápida (TRR) é uma equipe especializada em atendimento aos
pacientes em parada cardiorrespiratória ou com piora do quadro clínico e que não
estão internados em uma unidade crítica, como as unidades de terapia intensiva
(UTI). Como isso funciona e como melhora o desfecho dos pacientes? Para
exempli�car, pensaremos no seguinte cenário: um paciente encontra-se estável
em uma enfermaria e rapidamente sofre uma piora clínica. Será que este setor
possui todos os recursos para estabilizar o paciente? Recursos, provavelmente,
sim, mas é improvável que tenha uma equipe ágil para este atendimento, pois este
tipo de situação não é comum em uma enfermaria, e sim em uma UTI, onde todos
se preparam para isso. Desse modo, o TRR foi idealizado para atender mais
e�cazmente a esse tipo de paciente, porém ele atua em todas as unidades não
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críticas do hospital. Vale destacar que o serviço de saúde precisa levar ao
conhecimento de todos a existência do TRR e como poderá ser acionado.
Destacamos o resumo do �uxo do processo na Figura 3.3.
Figura 3.3 | Resumo do �uxo do TRR
Fonte: elaborada pelo autor.
EXEMPLIFICANDO
Geralmente, o TRR tem um ramal e um código, por exemplo: código azul.
Visualizaremos a seguinte situação: um paciente está sendo encaminhado
para o serviço de radiologia e, no meio do caminho, ele tem um desmaio. O
pro�ssional que está com ele ou outro acionará o código azul via ramal ou
de outra forma, e o TRR chegará ao local e fará o atendimento, com o
objetivo de estabilizar o paciente e evitar complicações e o óbito.
A gestão por processos e a linha de cuidado podem ser implantadas em todos os
serviços de saúde ou áreas de atuação. Não é possível realizar uma assistência
segura e de qualidade sem uma gestão e�ciente e sem uso de protocolos e
processos integrados. Embora esta seção tenha trazido mais exemplos em
unidades hospitalares, os conceitos de gestão por processo e linha de cuidado
podem ser replicados em qualquer área da saúde.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
Para se implantar a linha de cuidado, iniciamos com o mapeamento do processo,
pois é possível, a partir deste ponto, desenhá-la. Podemos conceituá-la como
sendo uma representação dos �uxos assistenciais que serão utilizados para
assegurar uma assistência de qualidade ao paciente/cliente.
Com relação à linha de cuidado, assinale a alternativa correta:
a.  Trata-se de um processo que auxilia os gestores na tomada de decisão.
b.  Trata-se de um �uxo para ser apresentado na visita de certi�cação de qualidade. 
c.  Trata-se de um plano que descreve o �uxo e, depois, é armazenado. 
d.  Trata-se de uma ação isolada em cada setor para melhorar a qualidade.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3tJUsfm. Acesso em: 10 set. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde.
Guia de elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas: delimitação do
e.  Trata-se de um plano da gestão e que não inclui os colaboradores. 
Questão 2
Em uma unidade hospitalar, todo medicamento é dispensado pela farmácia, a qual
tem muitos processos internamente. Ao dispensá-lo, ele segue outros processos,
até ser administrado no paciente pelo setor que o recebe. A ____________ é um
processo importante, pois descreve o ____________ da medicação, que vai da
______________ até o seu destino, o ____________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  cadeia nutricional; processo; enfermaria; farmácia.
b.  cadeia medicamentosa; �uxo; farmácia; paciente.
c.  gestão; processo; unidade; setor.
d.  time de resposta rápida; �uxo; farmácia; enfermaria.
e.  protocolo; POP; mapeamento de processo; medicação.  
Questão 3
Um dos desa�os da melhoria da qualidade dos setores não críticos é o
atendimento ágil e e�caz dos pacientes que evoluem para a parada
cardiorrespiratória. O objetivo é melhorar a sobrevida desses pacientes e reduzir a
mortalidade. Com relação ao time de resposta rápida, avalie as a�rmativas:
I. É de suma importância para atender os pacientes internados em área não
crítica.
II. Geralmente, é implantado em unidades de terapia intensiva.
III. É acionado a partir de uma comunicação e de um código.
IV. Somente um pro�ssional de saúde pode acioná-lo.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas. 
c.  I e III, apenas. 
d.  I, III e IV, apenas.
e.  I, II, III e IV.  
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https://bit.ly/3tJUsfm
escopo. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em:
https://bit.ly/3f5MEjW. Acesso em: 10 nov. 2020.
MARCOLINO, M. S.; BRANT, L. C. C.; ARAUJO, J. G.; NASCIMENTO, B. R.; CASTRO, L. R.
A.; MARTINS, P.; LODI-JUNQUEIRA, L.; RIBEIRO, A. L. Implantação da linha de
cuidado do infarto agudo do miocárdio no município de Belo Horizonte. Arq. Bras.
Cardiol., São Paulo, v. 100, n. 4, p. 307-314, abr. 2013. Disponível em:
https://bit.ly/3tL4pch. Acesso em: 24 nov. 2020.
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https://bit.ly/3f5MEjW
https://bit.ly/3tL4pch
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
PRÁTICAS RECOMENDADAS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE
NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
A identi�cação indiscutivelmente é um processo essencial para a consolidação da
segurança do paciente. Na situação-problema, você foi chamado para fazer o
transporte de um paciente. Ao chegar ao local, depara-se com a seguinte situação:
você recepciona o paciente na ambulância e percebe que não há um
encaminhamento formal. O paciente encontra-se sem pulseira de identi�cação e
com cateteres, sondas e medicação sendo infundida, todos sem identi�cação
também. Você questiona o serviço de saúde, e ele informa que está muito corrido
e que não teve tempo de ver isso, pois a unidade está acima de sua capacidade de
atendimento. Diante do exposto, quais são os riscos de realizar o transporte
nessas condições? O que você poderia fazer para reduzir esses riscos e realizar um
transporte mais seguro? É nítido que os riscos sãodiversos, desde a incerteza de
quem é o paciente até qual medicação está sendo infundida. Então, qual seria a
sua tomada de decisão? Um caminho a seguir seria solicitar ao serviço o
encaminhamento formal e a adequada identi�cação do paciente, dos dispositivos e
da medicação, pois, se você não �zer isso, assumirá os riscos. O que mais pode ser
feito? Agora é com você! 
AVANÇANDO NA PRÁTICA
Fonte: Shutterstock.
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MEDICAÇÃO COM IDENTIFICAÇÃO INCOMPLETA
As medicações são fontes de cura, alívio e necessárias ao tratamento de muitas
moléstias, porém, essencialmente, são drogas, possuem efeitos colaterais e são
excretadas pelo sistema renal ou hepático. Para contextualizar esse momento,
imagine que você, ao fazer uma visita beira leito, observa que o paciente está
recebendo uma medicação, mas que o rótulo está incompleto: não tem o nome do
medicamento, somente o primeiro nome do paciente, e não tem a identi�cação de
quem instalou a medicação. Diante dessa situação, o que você faria?
RESOLUÇÃO
Como vimos anteriormente, a identi�cação é essencial para a segurança do
paciente. No contexto da situação, você, ao fazer uma visita beira leito, observa
que o paciente está recebendo uma medicação, mas que o rótulo está
incompleto: não tem o nome do medicamento, somente o primeiro nome do
paciente, e não tem a identi�cação de quem instalou a medicação. O que você
poderia fazer? Muitas são as possibilidades, mas o passo inicial seria resolver
essa situação, ver quem estava cuidando deste paciente, investigar o que
aconteceu, regularizar a situação e, num segundo momento, atuar no processo
como um todo. Para isso não ocorrer, treine toda a equipe, por exemplo.
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NÃO PODE FALTAR
PRÁTICAS RECOMENDADAS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE
NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Olá! Parabéns por ter chegado até aqui. Estamos avançando cada vez mais e você
está ganhando pro�ciência em gestão, qualidade e segurança do paciente. E qual
será o nosso próximo passo? A partir de agora, iniciaremos um novo processo.
Compreenderemos quais são as ações práticas que podem ser implantadas no
serviço de saúde para melhoria contínua da qualidade e segurança do paciente. À
medida que você aprofundar o tema, visualizará como pode implantar as ações na
sua área de atuação, por exemplo, como melhorar a identi�cação e a comunicação
e como tornar os processos mais seguros para seu paciente/cliente e sua equipe.
Vale ressaltar que um grande aliado da segurança do paciente e da melhora dos
processos atualmente é a tecnologia. Desse modo, você, como futuro pro�ssional
de saúde, pode pensar em estratégias criativas e inovadoras para melhorar o seu
serviço. Não há limites quando se tem o desejo de melhorar os processos.
Um dos pontos primordiais da segurança do paciente no serviço de saúde é a
identi�cação dele , dos dispositivos e de tudo que envolve a sua assistência direta
ou indireta. Para contextualizar esse cenário, você foi chamado para o transporte
de um paciente de uma instituição para outra. Ao chegar no local indicado, você
recepcionou o paciente na ambulância e percebeu que não há um
encaminhamento formal. O paciente encontra-se sem pulseira de identi�cação,
assim como com cateteres, sondas e uma medicação sendo infundida, todos
também sem identi�cação. Você questiona o serviço de saúde, e ele informa que
Fonte: Shutterstock.
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está muito corrido e que não teve tempo de ver isso, pois a unidade está acima de
sua capacidade de atendimento. Diante do exposto, quais são os riscos de realizar
o transporte nessas condições? O que você poderia fazer para reduzir esses riscos
e realizar um transporte mais seguro?
A mudança começa a ganhar forma em nossa imaginação e se torna real a partir
da nossa ação. Seja sempre a mudança que deseja. 
CONCEITO-CHAVE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A identi�cação é um processo básico, sobre o qual não há necessidade de
escrever. Contudo, apesar de básico, ele não acontece da forma que deveria,
existem falhas graves, como administração de medicamento em paciente errado,
caso dois homens se chamem José. É necessário que haja uma identi�cação
correta, visto que estamos falando de um serviço de saúde e devemos prezar pela
integridade do paciente/cliente. É de suma importância que o paciente seja
identi�cado no momento da sua admissão. A forma mais adotada mundialmente é
a pulseira de identi�cação, pois é simples, efetiva e de baixo custo, no entanto
existem pulseiras até com código de barras e tecnologias para rastreamento. Seja
qual for, o importante é garantir o seu propósito primordial: assegurar a correta
identi�cação do paciente/cliente e evitar uma in�nidade de incidentes.
PACIENTE/CLIENTE ENVOLVIDO COM A SUA PRÓPRIA SEGURANÇA
Vale ressaltar que a identi�cação é o primeiro passo para envolver o paciente no
processo de segurança. Ele precisa saber o porquê de ser identi�cado e ser
orientado que o colaborador, antes de fazer qualquer procedimento, deve
perguntar a ele o nome e conferir a identi�cação da pulseira. O paciente/cliente
precisa ser inserido no processo de forma ativa, pois ele também é responsável
pela sua segurança. Empodere-o e esclareça-o sempre sobre isso.
A identi�cação do paciente precisa ser feita já na admissão dele e, por todo o
tempo em que ele permanecer no hospital, é preciso que se mantenha
adequadamente identi�cado com a pulseira (Figura 3.4), pois ela é segura e e�caz.
Todo pro�ssional de saúde deve con�rmar o nome do paciente/cliente e conferir a
identi�cação na pulseira. A correta identi�cação não se trata apenas de um
processo, mas de algo muito maior, pois melhora a comunicação entre os
pro�ssionais e os pacientes e evita a ocorrência de incidentes. Outro ponto que
não podemos deixar de fora é a identi�cação do pro�ssional de saúde, o qual deve
portar o crachá com nome e foto visível. O paciente precisa ter segurança e saber
quem é o pro�ssional que está cuidando dele.
Figura 3.4 | Pulseira de identi�cação
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Fonte: elaborada pelo autor.
REFLITA
Será que os pro�ssionais de saúde estão preparados para serem
“lembrados” pelos seus pacientes/clientes sobre uma etapa do processo de
segurança que não foi seguido? Por exemplo, imagine um paciente fazer a
seguinte exclamação: “Você não lavou a mão! Pare de tocar em mim!”. Qual
seria a reação do pro�ssional? Compreenderia como algo positivo ou
levaria para o lado pessoal? É preciso que você re�ita sobre isso.
A segurança é papel de todos, inclusive do paciente/cliente. Essa emancipação dele
ajuda no processo como um todo, então, compreenda desde já que seu
paciente/cliente é também uma barreira para assegurar a segurança e qualidade
do cuidado em saúde.
A IDENTIFICAÇÃO COMO SEGURANÇA DE TODOS OS PROCESSOS
Em alguns serviços de saúde, existem muitos processosque ocorrem
simultaneamente, e outros, sequencialmente. Consegue imaginar como isso
funcionaria sem identi�cação? Seria um caos total! A partir de agora, ampliaremos
a aplicação da identi�cação no âmbito dos serviços de saúde não só para as
pessoas que estão neste ambiente mas também em todos os outros.
Na Figura 3.5, há uma ideia geral de como o processo de identi�cação é integrado
e interconectado. Os processos, as medicações, a nutrição, os exames en�m, tudo
precisa de identi�cação, pois isso evita incidentes, organiza o serviço e facilita a
comunicação.
Figura 3.5 | Fluxo básico de identi�cação em serviço de saúde
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Fonte: elaborada pelo autor.
CUIDADO LIMPO E CUIDADO SEGURO
Outro ponto essencial dos serviços de saúde é manter o paciente/cliente livre de
infecções associadas ao cuidado prestado. Chamamos isso de Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). A ação mais simples e necessária é a
higiene das mãos em todas as oportunidades, principalmente antes e depois de
assistir o paciente/cliente. A princípio, podemos pensar que isso é algo inerente ao
pro�ssional de saúde, o que de fato é, mas não acontece como deveria,
especialmente em setores não críticos. É um grande desa�o conscientizar os
pro�ssionais de saúde sobre a higiene das mãos, mas qual é a importância disso?
No organismo humano, existem mais bactérias do que células, isso parece
absurdo, porém é real, e nos dá a dimensão da importância da higiene das mãos,
do banho e da acuidade corporal. No corpo humano, existem duas “�orestas” de
microrganismos, que chamamos de bio�ora e microbiota. A primeira refere-se aos
micróbios que fazem parte da nossa colônia corporal, ou seja, fazem parte do
nosso corpo e nos ajudam, inclusive, na imunidade. Essa �ora não é o foco quando
pensamos em risco de transmissão de infecção, porém a segunda �ora, que
chamamos também de transitória, é perigosa e foco da nossa preocupação com a
higiene das mãos.
Durante a nossa rotina diária, seja no serviço de saúde ou não, “pegamos” os
microrganismos que não fazem parte da nossa �ora residente. Ao lavarmos as
mãos, removemos todos eles e evitamos repassá-los para outras pessoas ou para
nós mesmos, ao colocarmos a mão na boca, no nariz ou nos olhos. Sendo assim,
não há discussão, precisamos lavar as mãos e incentivar a todos que fazem parte
do serviço de saúde, sejam pro�ssionais, pacientes ou colaboradores, por meio de
campanhas, protocolos e incentivos constantes. Não há nada mais impactante do
que o exemplo, então, lave sempre suas mãos.
ASSIMILE
Em tempos de pandemia, muitos falam sobre a importância do uso do
álcool em gel, mas é preciso ter atenção, pois ele não substitui a lavagem
das mãos. É um produto para ser usado quando não há possibilidade de
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higienizar as mãos, porém, na primeira oportunidade, o melhor a fazer é
lavá-las com água e sabão. Agora você já sabe que somente este
procedimento é capaz de remover a microbiota transitória. Então, nada o
substitui.
Figura 3.6 | Microbiota das mãos
Fonte: elaborada pelo autor.
ADMINISTRAÇÃO SEGURA
Um aspecto fundamental para segurança do paciente/cliente é a assistência segura
na administração de medicamentos, nutrição ou procedimentos. Se você �zer uma
busca simples na internet sobre erro de medicação, compreenderá o porquê de
falarmos sobre isso. É alarmante! O que podemos fazer para melhorar esses
processos? Conforme discutimos nas seções anteriores, os protocolos são as
grandes ferramentas para alinhar e padronizar os processos de administração e
evitar incidentes. No caso das medicações, é essencial que a equipe tenha uma
padronização de preparo, reconstituição, diluição e administração, bem como
compatibilidade, incompatibilidade, dose e via de administração e a cadeia
medicamentosa.
EXEMPLIFICANDO
A administração de sangue e hemocomponentes em serviços de saúde é
relativamente frequente e apresenta muitos riscos, por exemplo,
incompatibilidade, reação in�amatória e até óbito. Para ser um
procedimento seguro, é necessário o cumprimento de várias etapas,
conferências e checklists antes de se chegar ao leito do paciente, no
momento de administrar nele e após a realização. Por exemplo: ao chegar
ao hemoderivado, confere-se se o sangue corresponde à tipagem
sanguínea do paciente e veri�cam-se os sinais vitais antes, durante e após a
infusão, tudo para garantir que o procedimento tenha êxito, pois, caso
ocorra uma intercorrência, esta pode ser detectada imediatamente.
SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DE TECNOLOGIA
Um grande aliado na consolidação da qualidade e segurança do paciente é a
tecnologia, a qual ajuda de muitas formas, desde um monitor que monitora os
sinais vitais, um sistema de rastreio de medicação, a prescrição eletrônica e
equipamentos de última geração. A tecnologia, no entanto, não é determinante na
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segurança do paciente, e sim o processo bem de�nido. Imagine que você adquire o
melhor ventilador mecânico, entretanto as suas equipes de �sioterapeutas não o
sabem manejar, e isso poderá causar um incidente. Sendo assim, este tópico tem
como meta fomentar a discussão de que precisamos aliar a tecnologia ao processo
bem desenhado, implantado e acompanhado.
A tecnologia pode ajudar a salvar vidas, mas é uma ferramenta que precisa ser
utilizada com cuidado, baseada em evidência e controlada pelo servidor de
engenharia clínica. Um dos grandes problemas é a queimadura em cirurgia pela
placa de bisturi, colocada de forma incorreta. Esse é um exemplo de uma
tecnologia importante, mas que precisa estar unida a um processo seguro, para
que se tire o melhor benefício, ao menor custo.
Nesta seção, exploramos aspectos mais práticos da segurança do paciente. O mais
importante é você transportar esse conhecimento para sua área de atuação e
ajudar a manter a melhoria contínua da sua atuação e do seu serviço de saúde.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
A identi�cação é o primeiro passo para envolver o paciente no processo de
segurança. Ele precisa saber o porquê de ser identi�cado e ser orientado de que o
colaborador, antes de fazer qualquer procedimento, deve perguntar o seu nome e
conferir a identi�cação.
Dentre as estratégias de identi�cação do paciente, a mais amplamente utilizada é:
a.  Identi�cação do leito.
b.  Pulseira de identi�cação.
c.  Identi�cação no formulário de admissão.
d.  Identi�cação somente do prontuário. 
e.  Identi�cação dos dispositivos.  
Questão 2
O paciente/cliente precisa ser inserido no processo de forma ativa, pois ele
também é responsável pela sua segurança. Empodere-o e esclareça-o sempre
sobre isso. A identi�cação do paciente precisa ser feita já na _________, com a
____________ de identi�cação, que deverá permanecer até a _______________do serviço
de saúde.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  admissão; pulseira; alta.
b.  chegada; conversa; saída.
c.  alta; registro; admissão.
d.  residência; comprovante; transporte. 
e.  casa; família; paciente.  
Questão 3
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3sfzlBk. Acesso em: 10 nov. 2020.
TASE, T. H.; LOURENÇÃO, D. C. A.; BIANCHINI, S. M.; TRONCHIN, D. M. R.
Identi�cação do paciente nas organizações de saúde: uma re�exão emergente.
Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 34, n. 3, p. 196-200, set. 2013. Disponível em:
https://bit.ly/2P0Ar5l. Acesso em: 8 dez. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Joint Comission Resources. Joint Comission
International. Patient Safety Solutions. Solution 2: patient identi�cation. Genebra:
WHO, 2007. Disponível em: https://bit.ly/3tZVioz. Acesso em: 4 dez. 2020.
Em tempos de pandemia, muitos falam sobre a importância do uso do álcool em
gel, o qual tem sido amplamente utilizado. Podemos dizer que o álcool em gel:
Substitui a lavagens das mãos.
Deve ser utilizado na impossibilidade de lavar as mãos.
Com o uso de álcool em gel, não precisa lavar as mãos.
É importante, mas não substitui a lavagem das mãos.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas. 
d.  II e IV, apenas.
e.  I, II, III e IV.  
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https://bit.ly/2P0Ar5l
https://bit.ly/3tZVioz
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
SCORES E ANÁLISE DOS DESFECHOS CLÍNICOS
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação-problema desta seção, deparamo-nos com problemas relacionados à
escala de trabalho e aos funcionários de um serviço de saúde. Foram apresentadas
poucas perspectivas para melhorias neste sentido, logo havia a necessidade de
adequação de processos, para não acontecerem impactos no atendimento aos
clientes.
Consideraremos que os scores são fontes de dados que ajudam na tomada de
decisão clínica e gerencial. Será que estou com o meu time completo? O número
de colaboradores corresponde à demanda de pacientes no serviço? Existe uma
variedade de caminhos para responder a essas perguntas e ajudar a resolver essa
problemática. Um caminho possível seria mensurar a complexidade dos seus
pacientes e classi�cá-los de acordo com a dependência de cuidados
(mínimo/intermediário/intensivo). Munido desses dados, você terá o per�l de
complexidade dos pacientes, e isso, junto aos demais parâmetros e indicadores,
lhe dará os dados necessários para saber se sua equipe está adequada ou não à
demanda dos seus serviços.
Lembre-se de que este poderia ser um caminho a ser seguido, então nada impede
que você indique uma nova perspectiva de resposta. 
AVANÇANDO NA PRÁTICA
Fonte: Shutterstock.
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COMPREENDENDO A MORTALIDADE DO SERVIÇO DE SAÚDE
Um dos mais importantes indicadores de saúde de uma população é a
mortalidade, a qual nos permite entender não somente o número, mas as
condições e o porquê, para, assim, criarmos medidas preventivas, a �m de
diminuir ou evitar o óbito, quando possível. Considerando esse contexto, imagine
que você está no papel de um pro�ssional de saúde de um serviço e foi
surpreendido pelo número de pacientes que foram a óbito por uma determinada
infecção viral. Parecia que as causas mais frequentes, como doenças cardíacas,
tivessem zerado e agora os pacientes só morressem da doença atual. Diante desta
situação, o que você faria para descobrir não só a causa dos óbitos mas também
se eles foram evitáveis ou inevitáveis?
RESOLUÇÃO
O indicador de mortalidade traz inúmeras informação para o serviço de saúde
e ajuda na melhoria dos processos. No contexto da situação-problema, você foi
surpreendido pelo número de pacientes que foram a óbito por uma
determinada infecção viral. Parecia que as causas mais frequentes, como
doenças cardíacas, tivessem acabado e a única causa de óbito fosse a infecção
viral. Nesta situação, uma via importante de atuação seria a análise dos óbitos,
uma vez que, além do diagnóstico de infecção viral, o paciente pode ter outras
morbidades e outras condições que possam explicar o óbito. E, sobretudo,
veri�car se foi uma situação evitável ou inevitável.
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NÃO PODE FALTAR
SCORES E ANÁLISE DOS DESFECHOS CLÍNICOS
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Caro aluno, seja bem-vindo a mais uma seção. Quando precisamos tomar uma
decisão sobre os nossos pacientes/clientes, seremos mais assertivos conhecendo o
per�l geral deles ou não? Imagine se você pensa em um protocolo para melhorar
os atendimentos dos idosos no seu serviço, mas, após terminá-lo e implantá-lo,
você percebe que não há idosos, apenas adultos jovens. Esse foi um exemplo
extremo, porém é perfeitamente possível se desconhecermos quem são os nossos
pacientes/clientes. Sendo assim, nesta seção, aprenderemos juntos sobre como
conhecê-los, bem como conhecer uma condição de gravidade, prognóstico e
desfecho clínico. Introduziremos a ideia de que os “dados” podem se tornar
conhecimento e a partir daí as nossas decisões poderão ser mais assertivas. 
Nos serviços de saúde, os scores são importantes instrumentos de gestão do
cuidado, especialmente pelo grau de especi�cidade e qualidade dos dados obtidos.
Para contextualizar os temas de seção dentro dos possíveis contextos
pro�ssionais, imagine que você foi chamado para coordenar um serviço de saúde
referência em sua cidade, o qual foi inaugurado há poucos meses. Após assumir,
você realizou um mapeamento dos processos e, aparentemente, eles estão bem
de�nidos e funcionando. Contudo, ao checar a escala de trabalho, esta aparenta
ter poucos funcionários. Ao conversar com o coordenador que te antecedeu, ele
disse que existe falta no quadro de colaboradores, mas que ele não conseguiu
Fonte: Shutterstock.
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melhorar isso e que você deveria �car tranquilo, pois nada mudará. Em conversa
com outros pro�ssionais da equipe, você observa que eles não têm a mesma visão
do coordenador anterior. Diante desta situação, o que você faria?
Estude os dados, interprete-os e, assim, você verá o que os outros não conseguem
ver.
CONCEITO-CHAVE
SCORE DE COMPLEXIDADE
Você sabe o que signi�ca score e para que serve? Etimologicamente, signi�ca a
marcação e classi�cação de pontos de um determinado jogo. No entanto, usamos
o score para muitas coisas em nossa vida, aliás, ao nascermos, somos classi�cados
por um score chamado Apgar, o qual, a partir de uma pontuação de 0 a 10, de�ne
as condições de nascimento, por exemplo, considera-se um score de Apgar bom
acima de 7 no 1º, 5º e 10º minuto de vida.
E como é isso na área da saúde? Como podemos usar os scores em benefício da
melhoria da qualidade e segurança do paciente? De inúmeras formas, tanto na
gestão como na assistência, neste primeiro momento, daremos ênfase ao âmbito
assistencial e cuidado.Para elucidar melhor, faremos a seguinte re�exão: todos os
pacientes/clientes são iguais? As condições de doença têm o mesmo
comportamento em todas as pessoas? A resposta é não. Como podemos melhorar
o atendimento? Uma das possibilidades é a classi�cação dos pacientes/clientes por
scores em diferentes momentos e situações.
Imagine que você está em uma unidade de terapia intensiva adulta (UTIA). Quem é
o paciente mais grave da UTIA? Sem um score, você usará parâmetros subjetivos,
os quais, muitas vezes que não correspondem à realidade. Veremos como isso
funciona. Suporemos que nós queremos saber quais são as necessidades de
cuidados dos pacientes internados na UTIA, para isso podemos utilizar um score
de complexidade, que avaliará dados clínicos dos pacientes e os classi�cará em
três categorias: cuidados mínimos, intermediários e intensivos. De acordo com
as condições do paciente/cliente, são atribuídas pontuações no score, e quanto
maior a pontuação, maior a complexidade e necessidade do paciente. Existe uma
série de scores disponíveis, porém o importante aqui não é o score em si, mas,
sim, a sua aplicação e relevância na melhoria da qualidade e segurança do
paciente. Segue um exemplo, utilizando apenas um critério de análise. Vale
lembrar que cada score tem seu próprio critério de análise. No Quadro 3.1,
utilizaremos a via de nutricional como critério.
Quadro 3.1 | Exemplo de score de complexidade
Terapia nutricional Score
Via oral sem auxílio 0
Via oral com auxílio 1
Sonda gástrica/nasoenteral 2
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Terapia nutricional Score
Gastrostomia 3
Fonte: elaborado pelo autor.
Observe, no Quadro 3.1, que no exemplo da terapia nutricional existe uma
gradação do score da menor para maior complexidade. Em um score de
complexidade, podemos analisar muitos parâmetros diferentes, por exemplo, se o
paciente está acamado ou não, se o banho será realizado no leito ou não, se ele
tem lesões, curativos, dispositivos, en�m, todos esses dados, bem analisados e
interpretados, serão muito úteis para a gestão do cuidado. Seja qual for a sua área,
entender essa dinâmica te ajudará a melhorar o seu processo de trabalho e a
tornar a sua gestão mais e�ciente. Observe um exemplo de �uxo de score de
complexidade na Figura 3.7.
Figura 3.7 | Fluxo de score de complexidade
Fonte: elaborada pelo autor.
COMO O PROFISSIONAL DE SAÚDE E O SERVIÇO PODEM USAR OS
DADOS OBTIDOS PELO SCORE DE COMPLEXIDADE?
Este é o ponto central da nossa discussão. O desa�o não é aplicar o score, mas
interpretá-lo e usar os seus dados na melhoria do serviço como um todo. Vamos a
um exemplo prático: estamos em um serviço de saúde e notamos que estão
faltando equipamentos, como monitores multiparâmetros e ventiladores
mecânicos. Como fazer a solicitação para os gestores e ter um embasamento para
isso? Não é possível convencer alguém sem dados objetivos e bem
fundamentados. Pensaremos em duas situações distintas: na primeira, você
simplesmente diz ao seu gestor: “Eu preciso de mais monitores multiparâmetros e
ventiladores”; na segunda, você fala: “Nós precisamos de novos equipamentos,
pois a nossa complexidade aumentou 75% nos últimos seis meses e no nosso
per�l de pacientes predominam as doenças respiratórias, sendo que 85% deles são
classi�cados como cuidados intensivos”. Qual abordagem terá mais sucesso na
aquisição dos equipamentos? Lembre-se: esteja sempre embasado em dados
antes de realizar uma solicitação de recursos para o seu serviço.
ASSIMILE
No exemplo do Quadro 3.1, podemos ver que, quanto maior a
complexidade do paciente/cliente, maior é sua pontuação no score. Por
exemplo, um paciente que consegue se alimentar sozinho tem o score de 0;
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já o paciente que tem uma gastrostomia recebe o score de 3. Isso ocorre
porque, no primeiro caso, a demanda de cuidados do pro�ssional de saúde
será menor quando comparada ao segundo caso, que faz uso de um
dispositivo que precisa de inúmeros cuidados pelo pro�ssional de saúde.
Vale ressaltar que os dados obtidos pelo score de complexidade embasam o
pro�ssional de saúde e o gestor para tomada de decisão, por exemplo: será que
preciso de mais equipamentos, colaboradores, ou estrutura? Desse modo, não tem
sentido você trabalhar no “escuro”, use os dados, transforme-os em indicadores e
faça uma gestão do cuidado mais e�ciente.
SCORE PROGNÓSTICO/PREDIÇÃO DE DESFECHO CLÍNICO
Diferente do score de complexidade, que identi�ca a gravidade do paciente e a sua
dependência de cuidados, o score prognóstico tem como objetivo compreender a
evolução esperada do paciente/cliente com uma determinada doença ou condição.
Veja o �uxo na Figura 3.8. Por exemplo, qual é a possibilidade de ocorrer um óbito
na dada condição? Neste caso, são avaliados os paramentos clínicos, os exames
laboratoriais e as condições gerais do paciente/cliente. Desse modo, chega-se a
uma probabilidade ou porcentagem de chances de mortalidade. Do mesmo modo,
quanto mais critérios de gravidade do paciente/cliente tiver, maior será o score
indicativo de mortalidade. Existem scores de prognóstico geral, utilizados em
unidades de terapia intensivas, e scores que são aplicados de acordo com a
doença apresentada pelo paciente, como o score prognóstico de paciente com
insu�ciência cardíaca.
Figura 3.8 | Fluxo do score prognóstico
Fonte: elaborada pelo autor.
ACOMPANHAMENTO E ANÁLISE DOS DESFECHOS CLÍNICOS
Conhecer os desfechos clínicos é essencial para aferir, acompanhar e melhorar a
qualidade da assistência e do serviço. Será que todos os seus pacientes
apresentam boa resposta ao tratamento ou à intervenção que você realizou?
Talvez possa haver uma resposta vaga: “Há, sim, eu vejo que eles melhoram”, mas
no que essa a�rmação está embasada? Tem algum dado que con�rme isso? Por
isso, os scores são importantes, pois eles nos forneceram dados �dedignos que,
junto aos indicadores de qualidade, serão usados para aferir a qualidade da
intervenção ou serviço.
REFLITA
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Imagine o seguinte cenário: um determinado serviço apresenta pacientes
com score prognóstico com mínimo risco de mortalidade, mas apresenta
alta mortalidade desses pacientes. Por que pacientes de risco baixo de
óbito estão morrendo? Por outro lado, em outra organização de saúde,
existem muitos pacientes com score prognóstico de alto risco de
mortalidade, porém a mortalidade é baixa, considerando a complexidade e
o score utilizado. Por que pacientes de alto risco de óbito estão
sobrevivendo? Para aferir qualidade, precisamos analisar os indicadores,
mas, se fôssemos inferir sobre qual serviço tem mais qualidade, qual seria?
ANÁLISE MULTIPROFISSIONAL DE ÓBITO
A compreensão do porquê de um paciente/ciente não evoluir bem ou ir a óbito é
de extrema importância para se ter a certeza de que isso ocorreu devido à
impossibilidade terapêutica, e não por um incidente ou situação evitável.
Conforme a Figura 3.9, a equipe multipro�ssional que analisa os óbitos munida de
prontuários, scores e todos os registros do paciente faz a análise completa do
óbito, a �m de entender se foi inevitável ou evitável. Mas, para que serve essa
informação? Vamos responder com outra pergunta: é aceitável um óbito evitável
no serviço de saúde? Certamente,não. Pode acontecer? Infelizmente, sim. Por isso,
precisamos discutir cada vez mais a qualidade e segurança do paciente em nossa
realidade. Ao analisar e descobrir que o óbito foi evitável, o próximo passo é saber
o que fazer para que isso não volte a acontecer. A equipe multipro�ssional
desenvolve ações e melhora os processos, torna esse fato um aprendizado. Não é
preciso que haja um óbito para que se pense em melhoria, e não se pode deixar de
entender e saber o porquê do óbito.
EXEMPLIFICANDO
Ao analisar um óbito, pode-se pensar que se está buscando encontrar
falhas que justi�quem ou expliquem a ocorrência, mas não é isso. Na
análise de um óbito, buscamos entendimento e oportunidades de melhoria,
mesmo em um óbito inevitável pode ter ocorrido um procedimento que
pode ser melhorado. O foco é na melhoria, e as falhas devem ser sanadas,
sempre com uma visão educativa e com foco no processo.
Figura 3.9 | Fluxo resumido de análise de óbito e seu impacto no serviço
Fonte: elaborada pelo autor.
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Os scores têm o papel de nos instrumentalizar com dados para que tenhamos
informações seguras para tomada de decisão e, assim, seguir a estrada rumo à
qualidade e segurança do paciente.
Nesta seção, �zemos uma jornada marcante sobre os scores e observamos a sua
importância nos diferentes contextos e áreas. Vale ressaltar que o melhor score é
aquele que atende às necessidades da sua área de atuação e ajuda na melhoria
contínua da qualidade do seu serviço.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
Os scores são ferramentas amplamente difundidas na área da saúde que, quando
aplicadas, analisadas e interpretadas, podem trazer inúmeros benefícios para o
sistema de saúde e o paciente/cliente.
Para compreender o grau de dependência de cuidados dos pacientes, pode-se
usar o:
a.  Score de prognóstico.
b.  Score de Apgar.
c.  Score de complexidade.
d.  Score de mortalidade.
e.  Score de morbidade. 
Questão 2
Existe uma série de scores disponíveis, porém o importante aqui não é o score em
si, mas, sim, a sua aplicação e relevância na melhoria da qualidade e segurança do
paciente. Dentre os principais benefícios do uso do score em saúde, estão:
I. Fornecimento de dados para tomada de decisão do pro�ssional e serviço de
saúde.
II. Compreensão da gravidade do paciente e predição de mortalidade.
III. Embasamento para solicitação de aquisição de recursos.
IV. Apenas para otimizar os recursos �nanceiros.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  I e III, apenas.
d.  I, II e III, apenas.
e.  I, II, III e IV.  
Questão 3
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REFERÊNCIAS
BOCHNER, R.; FREIRE, M. M. Análise dos óbitos decorrentes de intoxicação
ocorridos no Brasil de 2010 a 2015 com base no Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 761-772,
fev. 2020. Disponível em: https://bit.ly/2OSGCbU. Acesso em: 17 dez. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/2PeSoNr. Acesso em: 10 dez. 2020.
KEEGAN, M. T.; SOARES, M. O que todo intensivista deveria saber sobre os sistemas
de escore prognóstico e mortalidade ajustada ao risco. Rev. bras. ter. intensiva,
São Paulo, v. 28, n. 3, p. 264-269, set. 2016. Disponível em: https://bit.ly/3f8DXWe.
Acesso em: 11 dez. 2020.
KOHN, L. et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC:
National Academy Press, 2000. Disponível em: https://bit.ly/3vSgwq8. Acesso em:
28 set. 2020.
A equipe multipro�ssional que analisa os óbitos, munida de prontuários, scores e
todos os registros do paciente, faz uma análise completa, a �m de entender se o
óbito foi inevitável ou evitável. O propósito da análise de óbito é, principalmente:
I. Esclarecer as circunstâncias do óbito.
II. Encontrar falhas e punir os “culpados”.
III. Identi�car as possíveis falhas e propor soluções.
IV. Estimular a melhoria contínua do serviço de saúde.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  I, II, e III, apenas.
d.  I, III e IV, apenas.
e.  I, II, III e IV. 
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https://bit.ly/2OSGCbU
https://bit.ly/2PeSoNr
https://bit.ly/3f8DXWe
https://bit.ly/3vSgwq8
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
EVENTOS ADVERSOS
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação apresentada, você foi contratado para assumir atendimentos em uma
clínica de idosos, com o histórico de que no serviço acontecem quedas de idosos,
mas nenhum dado à sua disposição para fazer qualquer tipo análise. Diante disso,
o que você poderia fazer? Um dos caminhos possíveis seria um levantamento
retrospectivo dos prontuários dos idosos da clínica em busca de evidências de
queda. Após o levantamento, poderia fazer a compilação dos dados e transformá-
los em números compreensíveis para análise, para comparação posterior. Um
segundo momento seria pensar, junto à equipe, um plano de ação para evitar
novas quedas, o qual pode incluir a classi�cação de riscos, cabeceiras elevadas dos
leitos, e assim por diante. Não se limite aqui, pense em mais intervenções para
melhorar o atendimento da clínica. Lembre-se de que esse poderia ser um
caminho para resolução desta situação, mas você poderá indicar outras
perspectivas, vá em frente!
AVANÇANDO NA PRÁTICA
COMO CALCULAR TAXA DE EVENTOS ADVERSOS?
A epidemiologia é uma disciplina que nos ajuda a compreender uma doença ou
um fenômeno através de sua frequência. Para contextualizar esse momento, você
é convidado para ajudar um serviço de saúde a calcular a sua taxa de eventos
Fonte: Shutterstock.
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adversos, para tanto, ele coloca à sua disposição os dados dos últimos 12 meses,
os quais foram colhidos dos relatórios de noti�cação que são encaminhados ao
serviço de qualidade pelos departamentos do serviço de saúde. No total de 1.589
pacientes, 269 apresentaram algum tipo de evento adverso. Como você faria esse
cálculo? E qual seria a taxa de eventos adversos desse serviço?
RESOLUÇÃO
No contexto apresentado, você foi convidado para calcular a taxa de eventos
adversos de uma instituição. Os seguintes dados foram deixados à sua
disposição: 1.589 pacientes atendidos em 12 meses, dos quais 269
apresentaram algum tipo de evento adverso. Num primeiro momento, você
poderia usar a fórmula para taxa de evento adverso e realizar o cálculo.
No caso apresentado, a taxa de eventos adversos será de 17,9, ou seja, a cada
100 pacientes atendidos no serviço, 17,9 sofrem algum tipo de dano, o que é
um dado alarmante. Você ainda tem muito por fazer. Quais são os principais
eventos e como eles acontecem? Agora é com você!
Número de pacientes com EA
 Número depacientes da amostra 
×100
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NÃO PODE FALTAR
EVENTOS ADVERSOS
Emanuel Nunes
CONVITE AO ESTUDO
Aluno, bem-vindo a mais uma unidade. Você sabe o que é um evento adverso? É
um tipo de incidente que causa dano ao paciente/cliente, no entanto, existem
modos de evitar e reduzir esses incidentes. Para tanto, é necessário conhecê-los,
saber as suas origens e a sua epidemiologia. Nesta unidade, aprofundaremos este
tema e conheceremos o status do evento adverso no Brasil e no mundo. Além
disso, estudaremos as consequências desse tipo de incidente para o paciente, o
pro�ssional e o sistema de saúde.
Conhecer a problemática dos incidentes nos dá a possibilidade de atuar para evitá-
los e, sobretudo, aprender com eles. Compreenderemos toda a dinâmica de um
evento adverso, desde a sua noti�cação até a aferição dos seus resultados.
Todo esse cenário será permeado pelos indicadores de qualidade, os quais serão
ferramentas muito especiais para direcionar as ações do pro�ssional, do serviço e
do sistema de saúde como um todo.
Aproveite, pois esta é a última unidade. Você caminhou bastante até aqui e está
chegando ao �m da grande jornada rumo à qualidade e segurança do paciente.
Bons estudos!
PRATICAR PARA APRENDER
Prezado aluno, chegamos a mais uma seção, na qual faremos um aprofundamento
na epidemiologia e nas consequências dos eventos adversos (EA) para a
paciente/cliente e o serviço de saúde. Existem muitos EA nos serviços de saúde?
Fonte: Shutterstock.
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Infelizmente, sim. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2011),
aproximadamente um em cada dez pacientes/clientes sofrerá algum tipo de
evento adverso durante a sua assistência. Vale ressaltar que estamos falando de
um incidente que pode ser evitado ser for conhecido. Por isso, compreender a
epidemiologia do EA é importante, uma vez que, ao conhecermos e entendermos
como eles acontecem, podemos realizar ações para evitá-los e realizar o que
chamamos de gestão de riscos. Seja qual for a sua área de atuação na saúde,
existem riscos e eventos adversos, e você pode ser o agente de mudanças deste
cenário. 
Os eventos adversos se tornaram um problema de saúde pública e não podem ser
ignorados. Contudo, são necessárias estratégias para conhecer o cenário de
atuação, bem como os riscos e os eventos adversos prevalentes, por exemplo.
Para contextualizar essa situação, imagine que você foi contratado para realizar
atendimento em uma clínica de idosos e foi informado que existem alguns casos
de idosos que sofreram queda, mas não existe nenhum dado sobre isso, apenas
acontece, mas todo mundo esquece e nada é feito. Não há dados para
fundamentar uma discussão ou propor uma ação. Ao se deparar com essa
situação, o que você poderia fazer para compreender de fato o que acontece e
como funciona o serviço em que você está iniciando as suas atividades? Acredite
no seu potencial e seja um agente de mudanças por onde você for.
CONCEITO-CHAVE
EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS (EA) NO BRASIL E NO
MUNDO
Você sabe o que é epidemiologia? É uma ciência fundamental para a saúde pública,
pois, por meio de dados quantitativos, pode-se conhecer a ocorrência de doenças
ou condições em uma determinada população e, assim, traçar estratégias para
minimizá-las, evitá-las e controlá-las. No caso dos eventos adversos, estima-se que
uma em cada dez internações resulta em eventos adversos. Nos EUA, são a
terceira causa de morte; no Reino Unido, um EA é noti�cado a cada 35 segundos;
na Austrália, mais de 33.000 mortes são causadas por EA evitáveis; no Brasil,
estudos pioneiros demonstraram uma taxa 7,6% de EA. É explícito que os eventos
adversos são um problema de saúde pública e precisam ser compreendidos pela
sociedade, pelos pro�ssionais de saúde e pelos serviços de saúde. Há também a
necessidade imediata de traçar estratégias para evitar a ocorrência. A
epidemiologia pode ser aplicada no seu cotidiano de trabalho, por exemplo: qual é
a taxa de eventos adversos no meu serviço? Como posso calcular e chegar a algum
resultado? Para isso, usaremos a seguinte fórmula:
Vamos a um exemplo prático? No seu serviço, você atende idosos, e 100% deles
têm o risco de queda. Em um dado hipotético, no último trimestre, você atendeu
76 idosos no serviço, e durante os atendimentos houve a ocorrência de cinco
quedas, que resultaram em lesões leves nos seus pacientes. Qual é a sua taxa de
evento adverso?
Número de pacientes com EA
 Número de pacientes da amostra  ×100
Número de pacientes com EA (05)
 Número de pacientes da amostra (76)   ×100 = 6,5
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Na situação hipotética, a taxa de eventos adversos no seu serviço no trimestre foi
de 6,5, ou seja, a cada 100 idosos atendidos, 6,5 apresentaram queda. É um dado
alarmante, que re�ete fragilidade nos processos do serviço e impacta
negativamente na qualidade da assistência. De posse dessa informação, você pode
implementar ações de melhoria para reduzir esses eventos adversos. Observe que
a epidemiologia, neste caso, forneceu dois dados importantes: o primeiro é o
evento adverso, e o segundo é relativo à comparação que você poderá fazer após
implementar as melhorias e, assim, demonstrar de forma clara e objetiva a
mudança real do seu serviço e atendimento.
EXEMPLIFICANDO 
Imagine o seguinte cenário: em um trimestre, você detectou que a taxa de
eventos adversos era de 6,5. Após implementar ações de melhoria e
treinamentos da equipe, você fez um novo levantamento e veri�cou que a
taxa está em 3,0, logo houve uma redução signi�cativa, e isso demostra
duas coisas: a primeira é que as ações de melhoria estão funcionando; a
segunda é que ainda são necessárias mais ações para evitar a ocorrência de
evento adverso. É um momento propício também para realizar feedback
com a equipe, agradecer o empenho e parabenizar a todos pelo resultado
de redução do evento adverso.
A qualidade do seu serviço também é medida pela quantidade e tratativa com os
eventos adversos. Não existe evento adverso zero, assumir isso é fechar os olhos
para a realidade, e quem não conhece a verdade não tem elementos para obter
melhorias.
PRINCIPAIS EA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO BRASIL
No Brasil, os principais EA noti�cados são em serviços hospitalares. Isso se deve ao
fato de ser um lugar para assistência de alta complexidade, procedimentos
invasivos e uso de equipamentos tecnológicos. É um tipo de serviço mais
susceptível a EA, devido aos inúmeros riscos intrínsecos de uma unidade
hospitalar. Na Figura 4.1, você observará isso com mais compreensão e verá que
94% dos eventos adversos noti�cados no ano de 2016 ocorreram em hospitais.
Figura 4.1 | Principais eventos adversos noti�cados no Brasil
Tipos de serviço
Número de
incidentes
Percentual
%
Hospital 50.735 94
Serviço exclusivo de
urgência/emergência
1.274 2,3
Ambulatório 525 0,9
Outros 350 0,6
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Tipos de serviço
Número de
incidentesPercentual
%
Serviços ou instituições de saúde
mental
282 0,5
Centro de saúde/Unidade básica de
saúde
249 0,4
Serviços de hemodiálise 224 0,4
Clínicas 199 0,3
Radiologia 67 0,1
Laboratório de análises clínicas 52 0,09
Farmácia 34 0,06
Hemocentro ou agência transfusional 4 0,007
Medicina nuclear 2 0,003
Total 53997 100
Fonte: ANVISA (BRASIL, 2016, p. 8).
É preciso ter em mente que todo serviço de saúde tem diversos riscos embutidos
em si e, se esses riscos não forem corretamente gerenciados, evoluirão para um
incidente, até chegar a um evento adverso (AE). Por isso, é importante que
conhecer os riscos de sua atividade, seu serviço ou procedimento e pensar em
estratégias para minimizá-los e evitar que se tornem um EA.
REFLITA 
Apesar de 94% dos eventos noti�cados serem em hospitais, isso signi�ca
que não existem eventos adversos em outros serviços de saúde ou são
apenas subnoti�cados. Qual sua opinião sobre isso?
Como eu posso rastrear os eventos adversos no meu serviço de saúde?
Existem duas possibilidades: retrospectiva, isto é, através da análise de
prontuários, por exemplo; ou prospectiva, isto é, por meio de auditorias clínicas
no serviço. Sobretudo, é necessário ter uma boa estratégia de noti�cação dos
eventos adversos. Uma ferramenta interessante que ajuda na busca desses em
prontuários é o trigger tool (ou gatilhos), que são elementos encontrados nos
registros e que podem sinalizar um evento adverso. Por exemplo: ao ler os
registros, você observa que consta uma determinada lesão, isso é um gatilho para
aprofundar a investigação no prontuário e determinar se é ou não um evento
adverso.
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IMPACTO E CONSEQUÊNCIAS DOS EA
As consequências de um EA vão muito além do que se imagina. Em um primeiro
momento, podemos pensar somente nos prejuízos reais ocasionados ao paciente,
mas existe uma cadeia inteira que é impactada pelo EA. O pro�ssional de saúde
também pode ser uma vítima (segunda vítima), pois poderia ser refém de um
processo de trabalho mal desenhado, que lhe casou sobrecarga e contribuiu com o
evento adverso. De modo didático, dividiremos os impactos dos eventos adversos
em categorias, conforme você verá na Figura 4.2.
Os eventos adversos impactam no paciente e em seus familiares, no pro�ssional
da saúde, no serviço de saúde e na sociedade como um todo. O custo econômico
anual de eventos adversos, de acordo com a Pioneer Study on Patient Safety in
Latin Americ (IBEA), em 2011, foi estimado em vários bilhões de dólares, além de
que o aumento no número de dias de internação em uma instituição de saúde
aumenta signi�cativamente os gastos com recursos (mais medicação, intervenções
cirúrgicas, testes diagnósticos e tratamento em geral). As despesas médicas
adicionais resultantes de cuidados inseguros custam bilhões de dólares a alguns
países a cada ano.
Figura 4.2 | Consequências dos eventos adversos
Fonte: elaborada pelo autor.
Eventos adversos são dispendiosos. Estima-se que o gasto com o dano equivale a
trilhões de dólares. O aumento do período de internação, processos judiciais e
infecções associadas à assistência a saúde (IRAS) custaram a alguns países entre
US $ 6 bilhões e US $ 29 bilhões por ano. Globalmente, os gastos com eventos
adversos são estimados em US $ 42 bilhões a cada ano, quase 1% das despesas
total com a saúde. Em suma, a maior consequência do evento adverso é a perda
de vidas. Nos EUA, os EA são a terceira causa de morte, após câncer e doenças
cardíacas; na Austrália, mais de 33.000 mortes são causadas por EA evitáveis
anualmente. No mundo, os eventos adversos já são considerados a 14ª principal
causa de morte e lesão.
ASSIMILE 
Conhecer a realidade sobre os eventos adversos parece assustador e nos
leva a inúmeros questionamentos e re�exões, por exemplo: “Eu achava que
não havia isso em serviços de saúde e que os pro�ssionais de saúde não
costumavam errar”. Porém, você imagina um cenário no qual esses eventos
adversos não são conhecidos? O que aconteceria? Também não haveria
possibilidade de mudança, sendo assim, conhecer esses EA nos fornece
oportunidades de melhorias de diversas fontes e olhares, como do
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paciente/cliente, do pro�ssional de saúde e do serviço de saúde. Em suma,
não tenha medo de descobrir e saber a realidade e o tamanho do seu
desa�o nesta questão, o importante é agir e evitar que novos eventos
adversos aconteçam.
GESTÃO DE RISCOS CLÍNICOS E DE RISCOS NÃO CLÍNICOS
Todo incidente e evento adverso têm como pano de fundo uma cadeia de riscos
que subsidia a sua ocorrência, quando não são devidamente gerenciados. Sendo
assim, de modo prático, gestão de riscos signi�ca conhecer os riscos e gerenciá-los
para que eles não se tornem um evento adverso. Primeiro ponto de atenção que
você deve observar é: não existe serviço de saúde ou atividade que não tenha
risco, em outras palavras, não é possível eliminar o risco, mas, sim, controlá-lo,
e essa é a sua missão como pro�ssional de saúde. Como fazer a gestão de riscos?
Você se lembra do mapeamento de processos? Este é o início. É necessário
conhecer o serviço, a atividade ou o processo, para ver onde estão os famosos
riscos. Outro ponto de extrema importância é conhecer os riscos do
paciente/cliente, para isso existem inúmeras ferramentas que podem ser usadas
para classi�cação de riscos, bem como diferentes scores. Vamos a um exemplo?
Quais são as condições que predispõem um idoso a sofrer uma queda? Vamos
citar alguns: doenças neurológicas degenerativas, como o Alzheimer e o Parkinson;
uso de medicamentos hipotensores (que controlam a pressão arterial); histórico de
queda; entre outros. Observe que temos alguns critérios e já poderíamos
classi�car o paciente com risco de queda. Na Figura 4.3, mostraremos um exemplo
hipotético de critérios para classi�car um paciente/cliente com risco de queda,
para você compreender como se aplicaria na prática e no trabalho em sua área de
atuação.
Figura 4.3 | Exemplo de classi�cação de risco – Queda
Fonte: elaborada pelo autor.
No exemplo da Figura 4.3, se seu paciente/cliente apresentar um ou mais critérios
de queda, ele será classi�cado com o risco de queda e, por conseguinte, seguirá
com cuidados especí�cos para que este risco não se torne um evento adverso.
A gestão de riscos nada mais é do que um cuidado ampliado e que protege o
paciente/cliente de danos desnecessários, para isso é preciso que você conheça os
riscos do seu serviço ou atividade e do seu paciente também. Sabendo disso, você
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será capaz de desenvolver estratégias e ações para reduzir o índice de eventos
adversos e, assim, melhorar signi�cativamente a qualidade do seu serviço ou
atividade.
Chegamos ao �nal de mais uma seção. Aprofundamos novos conceitos e
consolidamos outros. Vale ressaltar que, quando conhecemos nossas atividades,
nossos serviços e pacientes, enxergamos lacunas e riscos e temos condições de
propor melhorias e evitar os eventos adversos.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
É uma ciência fundamental para a saúde pública. Por meio de dados quantitativos,
pode-se conhecer a ocorrência de doenças ou condições em uma determinada
população e, assim, traçar estratégias para minimizá-las, evitá-las e controlá-las.O contexto apresentado no texto-base trata-se de:
a.  Anatomia humana.
b.  Incidentes. 
c.  Epidemiologia.
d.  Evento adverso. 
e.  Gestão de riscos.  
Questão 2
Conhecer os eventos adversos de um serviço de saúde é essencial para realizar as
mudanças de melhoria necessárias. Em um determinado serviço de saúde, houve
2.589 atendimentos em um período de 12 meses, e 529 eventos adversos foram
noti�cados. Qual é a taxa de evento adverso do serviço?
Em torno de 20,4 eventos adversos para cada 100 pacientes atendidos.
Não é um dado preocupante e não precisa de intervenções.
É um dado muito preocupante e necessita de ações de melhorias.
É uma oportunidade de rever os processos e propor melhorias.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das a�rmativas, é correto o
que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas. 
c.  I, II e III, apenas.
d.  I, III e IV, apenas. 
e.  I, II, III, e IV. 
Questão 3
As consequências de um EA vão muito além do que se imagina. Em um primeiro
momento, podemos pensar somente nos prejuízos reais ocasionados ao paciente,
mas existe uma cadeia inteira que é impactada pelo EA, incluindo o pro�ssional de
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Segurança do Paciente
e Qualidade em Serviços de Saúde nº 15: incidentes relacionados à Assistência
à Saúde – 2016. Brasília, DF: ANVISA, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2PA6V6U.
Acesso em: 20 dez. 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente.
Relatórios dos Estados – Eventos Adversos – Arquivos. Brasília, DF: ANVISA, 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3fIUP67. Acesso em: 5 jan. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3wqWm6J. Acesso em: 10 dez. 2020.
MENDES, W.; TRAVASSOS, C.; MARTINS, M.; NORONHAS, J. C. Revisão dos estudos
de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras.
Epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 4, dez. 2005. Disponível em: https://bit.ly/31NcIZf.
Acesso em: 15 out. 2020.
KOHN, L. et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC:
National Academy Press, 2000. Disponível em: https://bit.ly/2R3v0mR. Acesso em:
28 set. 2020. 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: WHO, 2005. Disponível em: https://bit.ly/39MxtZo.
Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Avaliando e tratando danos aos pacientes: um
guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: WHO, 2010a.
Disponível em: https://bit.ly/3mmoL9n. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. IBEAS: a pioneer study on patient safety in Latin
America: towards safer hospital care. Genebra: WHO, 2010b. Disponível em:
https://bit.ly/3wvYVEw. Acesso em: 28 set. 2020.
saúde, que também pode ser uma vítima (segunda vítima), pois estava refém de
um processo de trabalho mal desenhado que lhe causou sobrecarga e contribuiu
com o evento adverso. Os eventos adversos impactam no ____________, no
_____________ da saúde, no _____________de saúde e na sociedade como um todo.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  gerenciamento; unidade; Brasil.
b.  família; serviço; paciente. 
c.  vítima; enfermeiro; médico. 
d.  erro; incidente; processo. 
e.  paciente; pro�ssional; serviço.  
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https://bit.ly/2PA6V6U
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/relatorios-dos-estados
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://www.scielosp.org/article/rbepid/2005.v8n4/393-406/
https://www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_System
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura Conceitual da Classi�cação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: WHO, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/3dAc4E2. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: WHO, 2017. Disponível em: https://bit.ly/39JtMDW. Acesso em: 28 set.
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https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
INDICADORES DE QUALIDADE E FERRAMENTAS DA GESTÃO
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação-problema, você vive o papel de um pro�ssional que está à frente de
uma equipe com histórico de resistência às mudanças. O que você faria para
melhorar a adesão desta equipe no contexto da gestão por indicadores? Uma das
possibilidades seria você integrar a equipe, fazer com que todos se sintam parte de
um time e mostrar que suas opiniões têm muito valor para os gestores. Para tanto,
poderia utilizar o brainstorming, por se tratar de uma ferramenta de fácil aplicação
e resultados imediatos. Essa seria uma alternativa, pois os colaboradores podem
participar e se sentirem mais valorizados e, por conseguinte, haveria maior adesão
ao novo processo. Este é só um caminho, existem outros que você pode adotar.
Não pare, porque, às vezes, a mudança não ocorreu ainda porque estava faltando
alguém como você para fazer acontecer.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
PRECISO FAZER UM INDICADOR DE QUALIDADE. E AGORA?
Todas as organizações de sucesso possuem indicadores bem pensados e
acompanhados que fornecem as informações necessárias para alterar o curso,
re�nar os processos e inovar sempre que necessário. Para contextualizarmos a
Fonte: Shutterstock.
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situação-problema, você é chamado pelo seu coordenador, o qual solicita a sua
ajuda para criar indicadores de qualidade para o serviço no qual vocês atuam. Por
onde começar esse processo? Qual caminho você poderia seguir?
RESOLUÇÃO
Nesta situação, você precisa ajudar o seu gestor a criar indicadores de
qualidade para o serviço em que vocês atuam. Então, por onde iniciar esse
processo? Uma possibilidade assertiva seria responder às quatro perguntas
básicas: o que monitorar? Como e quais dados coletar? Qual indicador
acompanhar? Qual é a meta do indicador? Respondendo a essas questões você
já tem um grande ponto de partida para desenvolver um bom indicador de
qualidade. Agora é com você.
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NÃO PODE FALTAR
INDICADORES DE QUALIDADE E FERRAMENTAS DA GESTÃO
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Olá, aluno! Você está na penúltima seção do livro. Veja o quanto já progrediu. Tudo
que você aprendeu até aqui será importante para entender o que será abordado
nesta seção. Nas seções anteriores, observamos a importância de conhecer os
processos para visualizar as lacunas, falhas ou fragilidades dos processos e, assim,
propor mudanças de melhoria. Agora, compreenderemos de que forma os
indicadores de qualidade podem nos ajudar nesta questão e como podemos
desenvolvê-los, aplicá-los e, por �m, analisá-los. Também conheceremos algumas
ferramentas de gestão da qualidade, as quais são muito úteis para o pro�ssional
de saúde. Aproveite!
Os indicadores de qualidade são importantes para aferição da qualidade de um
serviço, atividade ou procedimento. Contudo, na área da saúde existe uma
in�nidade de desa�os, e contorná-los é uma missão sua quanto pro�ssional que
busca qualidade e a segurança do paciente.
Para contextualizar essa situação, você estará no papel de um pro�ssional de
saúde que exerce liderança, recém-chegado a uma equipe, que demostra
resistência a todas as mudanças colocadas por líderes anteriores. Você já tem os
dados, sabe como interpretá-los, mas precisa fazer com a sua equipe tenha adesão
a esse novo modelo de gestão. O que você poderia fazer para melhorar a adesão
da equipe? Qual ferramenta de gestão da qualidade você poderia usar para isso? 
Quanto mais você estuda, mais robusto �ca seu conhecimento e mais autonomia
você ganha em sua área de atuação. O conhecimento abre portas.
Fonte: Shutterstock.
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CONCEITO-CHAVE
INDICADORES DE QUALIDADE EM SAÚDE
Para entender o que signi�ca indicador, podemos iniciar a partir do próprio termo.
Se você observar, vai concluir que ele tem por objetivo indicar alguma coisa,
demonstrar de algum modo, revelar algo. É exatamente isto que um indicador de
qualidade faz: permite-nos ver um cenário numericamente, e isso nos dá a
condição de mensurar a qualidade do nosso serviço, da atividade ou do
procedimento, tornando tangível a presença ou a ausência de qualidade. Seja qual
for a sua área de atuação, só será possível medir a qualidade através dos
indicadores de qualidade.
Você já notou que, quando você faz uma busca de algum produto em um site de
buscas, o produto magicamente aparece anunciado em sua rede social? Como isso
é possível? Quando você faz o acesso, o sistema cria um per�l de suas preferências
e direciona os anúncios que te interessarão.
Nesta mesma ideia, os indicadores funcionam. Temos um dado, que gera uma
informação e depois se transforma em conhecimento. Para tanto, necessita-se de
uma estratégia efetiva de compilação das informações que serão utilizadas para
compor os indicadores. Um exemplo interessante é a saúde pública. Como saber
para onde direcionar as verbas? Para a atenção primária, secundária ou terciária?
Qual precisa mais? E qual é mais efetiva? Não tem como responder a essas
questões sem a análise de indicadores. Desse modo, os indicadores de qualidade
são de fato a forma mais efetiva de demonstrar o bom desempenho de um serviço
de saúde. Contudo, o indicador revela o cenário, e isso embasa a tomada de
decisão. Imagine-se na sua área: como você pode medir a qualidade? Não basta
dizer que meu serviço é bom? É preciso ter evidências reais e seguras disso.
DESENVOLVIMENTO, APLICAÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES
Para desenvolver um indicador, é necessário conhecer bem o seu serviço, atividade
ou procedimento antes e ter uma ideia clara do que se espera com esses
indicadores. É muito importante essa re�exão, pois corre-se o risco de coletar um
oceano de dados e de nada adiantar, pois nada mostram, são apenas números.
Desse modo, pensaremos em alguns passos práticos para se criar um indicador de
qualidade, conforme você verá na Figura 4.4. Outro ponto de atenção é ter a noção
de que é impossível monitorar todos os indicadores de uma só vez em um serviço
que não tem nenhum indicador. Sendo assim, pode-se pensar: por onde eu inicio?
Vamos recordar a epidemiologia? O que você mais atende no seu serviço? Qual é a
maior prevalência de doenças ou fenômenos? Esses são alguns pontos de partida
que podem te auxiliar. Sempre inicie de um ponto que tem mais necessidade e
depois você ampliará para outros indicadores até ter o cenário desejado. Logo, é
preciso monitorar, gerenciar, analisar e transformar os números em ações reais de
mudança e melhoria contínua.
Figura 4.4 | Indicador de qualidade
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Fonte: elaborada pelo autor.
REFLITA 
O indicador de qualidade mostra a evolução de um cenário e nos fornece
dados objetivos do desempenho. Por outro lado, existem também os itens
de controle, por exemplo: a minha equipe não está entregando os
relatórios no prazo estipulado. Posso usar esses dados para cobrança do
time?
Isso é um indicador? Qual é sua perspectiva sobre isso?
Vamos a um exemplo prático. Imagine o seguinte cenário: no seu serviço, você
atende mulheres que estão gestantes. Você atua no pré-natal, desenvolvendo as
atividades da sua área de competência em consonância com a equipe
multipro�ssional. Durante um ano, você realiza até 250 atendimentos, e algumas
perguntas �caram ressoando em sua mente: qual é a média do número de
consultas de cada gestante? Quantas delas �zeram o pré-natal com todas as
consultas? Quantas dessas gestantes fazem o acompanhemos do bebê no serviço?
E por aí poderemos pensar em muitas coisas que são desconhecidas pelo serviço e
que seriam de suma importância trazer à luz para melhoria do atendimento do
serviço. Mas, por onde começar? Construiremos uma estrutura, tendo como base a
Figura 4.4:
1. O que monitorar?
No nosso exemplo, queremos monitorar a qualidade do serviço prestado às
gestantes.
2. Como e quais dados coletar?
É preciso ter uma estratégia de coleta de dados, neste caso, será criado um
instrumento de coleta de dados que será aplicado durante as consultas;
depois, os dados serão inseridos em um software para compilação e análise
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mensal. Para o primeiro indicado, usaremos os dados retrospectivos dos
últimos 12 meses a partir dos dados dos prontuários. As demais coletas
seguiram o �uxo do novo instrumento.
3. Qual indicador acompanhar?
Num primeiro momento, gostaríamos de saber se as gestantes realizam todas
as consultas de pré-natal conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde.
Essa informação é importante para pensarmos em melhorias no nosso serviço.
O nosso indicador será adesão da gestante às consultas de pré-natal.
4. Qual é a meta do indicador?
Para o nosso exemplo, a nossa meta será: cada gestante deverá ter sete
consultas de pré-natal.
Após a coleta e compilação dos dados, chegamos à seguinte conclusão: cada
gestante do nosso serviço teve, em média, três consultas de pré-natal. O que
podemos fazer com essa informação? O que o indicador nos forneceu? Podemos
pensar em estratégias para melhorar a adesão dessas gestantes nas consultas de
pré-natal, isso inclui conhecer o per�l dessas mulheres. Por �m, realizadas as
implementações, prossegue-secom o monitoramento e as análises em busca da
melhoria da adesão das gestantes nas consultas de pré-natal após as mudanças.
Como você pode observar, o objetivo do indicador é nos ajudar a ver aquilo que
está oculto e fornecer dados que nos auxiliem a fazer as mudanças necessárias e
medi-las com os próprios indicadores. Olhe com atenção para sua área de atuação
e perceba quantas informações seriam úteis para a melhoria da qualidade.
Comece com um indicador, logo você não conseguirá mais trabalhar sem a ajuda
deles e se perguntará: como trabalhei tanto tempo sem os indicadores de
qualidade? É como sair da escuridão e vislumbrar a luz.
DESAFIOS DA GESTÃO DE INDICADORES PARA OS SERVIÇOS DE SAÚDE
A gestão por indicadores traz consigo inúmeros desa�os, contudo o maior deles é
o próprio ser humano, que, muitas vezes, pode ser resistente às mudanças e
tornar-se uma barreira para que se possa pensar e agir de modo diferente. Nesta
questão, é essencial o papel da liderança para mostrar que os indicadores não
serão mais trabalho, mas, sim, fonte das futuras mudanças, inclusive para
melhorias do trabalho. Veremos, no Quadro 4.1, três exemplos de desa�os que
você poderá encontrar na implantação da gestão por indicadores.
Quadro 4.1 | Desa�os da gestão por indicadores
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Desa�os Características O que pode ser feito?
Resistência à
mudança
A equipe pode entender
como “mais trabalho” e
não aderir o processo, ou
achar que será exposta
de algum modo.
Você, como líder, deve manter
um ambiente no qual os
colaboradores participem das
decisões. Uma vez que eles
compreendam a importância do
indicador e fazem parte dele,
terão adesão.
Dados
incompletos
Falha na estratégia de
coleta de dados. O
método precisar ser claro
e objetivo.
O líder deve de�nir, junto à
equipe, quem será o dono do
processo e como será o método
de coleta.
Fragilidade na
interpretação
 dos dados
Compreender somente o
número bruto. Olhar
apenas pelo aspecto
negativo e considerar
apenas os dados “bons”
para o momento.
O indicador não é um número
apenas; ele é uma representação
numérica do cenário e precisa ser
analisado de forma ampla,
considerando todos os pontos
possíveis e de forma contínua
para, assim, poder ver a sua
evolução gradativa.
Fonte: elaborado pelo autor.
Observe que o termo utilizado aqui é desa�o, isso também é estratégico, pois dá
um sentido que pode ser superado, diferente de di�culdade, que é um termo
mais pessimista. Desse modo, entenda que você terá muitos desa�os para realizar
uma mudança, mas esse desejo é possível e tangível.
EXEMPLIFICANDO 
Ao analisar um indicador de qualidade, você precisa olhar além dos
números e de forma imparcial, ou seja, analise o que representa aquele
dado, no que ele pode ter contribuído. O dado é real ou fruto de uma coleta
falha? Qual processo está envolvido no indicador? Essa análise ampla é
fundamental, pois nem sempre um dado considerado “ruim” é
necessariamente “ruim”. Vamos a um exemplo: no seu serviço, a taxa de
mortalidade dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva é maior do que
em outro hospital do município. Se você olhar apenas o número, pode
concluir que existe algo errado no seu serviço, porém, se olhar de modo
mais amplo, considerará o per�l do paciente, o tipo de patologia e os scores
de complexidade e gravidade. Em suma, a análise precisa ser ampla, não
para justi�car o dado, mas para compreendê-lo em plenitude.
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PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE GESTÃO DA QUALIDADE E SEGURANÇA
DO PACIENTE
Vamos conhecer algumas ferramentas que ajudam na gestão da qualidade.
Existem muitas, por isso, discutiremos sobre aquelas que são mais usadas na área
da saúde. Ciclo do PDCA foi abordado em seções anteriores, portanto não será
tratado nesta seção. Vale ressaltar que, na área da saúde, quanto ao aspecto da
qualidade e segurança do paciente, usamos muitos processos já consagrados na
aviação e na indústria. Começaremos com o mais simples e fácil de se aplicar,
conhecido como brainstorming, que pode ser traduzido como “chuva ou
tempestade de ideias”. É uma ferramenta incrível para integrar a equipe na
compreensão de um fenômeno que se busca descobrir ou melhorar. Observe a
Figura 4.5, a qual mostra que a situação �ca no centro do instrumento, e ao seu
redor se encontram vários círculos, nos quais podem ser colocadas as ideias, as
sugestões ou o que foi solicitado pelo facilitador que está conduzindo a reunião. O
facilitador coloca a situação para a equipe e solicita que ela contribua, por
exemplo: se for um evento adverso, pode solicitar à equipe que coloque quais
foram os fatores que contribuíram com o evento; se for uma mudança de
melhoria, pode solicitar o que se pode fazer para melhorar a situação. Após esse
processo, o líder produz um súmula, analisa os dados e dá um feedback para a
equipe com as conclusões. 
O brainstorming é uma ferramenta que, além de ampliar a visão da situação,
permite algo fundamental na melhoria de qualquer processo: a integração e a
participação de todos os membros da equipe. Visualize uma situação na sua área
de atuação, na qual que você poderia aplicar. Visualizou? Agora é com você!
Figura 4.5 | Brainstorming
Fonte: elaborada pelo autor.
Outra ferramenta indispensável para a gestão de processos é o 5W2H, a qual se
originou na indústria e foi “adotada” pela área de saúde. Primeiramente,
entenderemos que signi�ca 5W2H.
5: refere-se aos cinco questionamentos: What? (O quê?); Why? (Por quê); Who?
(Quem?); When? (Quando?); Where? (Onde?).
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2: Refere-se aos dois questionamentos: How? (Como?) e How much? (Quanto
custa?).
Desse modo, organizamos o instrumento de acordo com a Figura 4.6. Esta
ferramenta é melhor quando se busca fazer um plano de ação. Por exemplo, você
usou o brainstorming para saber as origens de uma situação e pode usar o 5W2H
para planejar a ação que melhorará a situação do serviço, da atividade ou do
procedimento.
ASSIMILE 
Quando se pretende melhorar a qualidade de um serviço, atividade ou
procedimento, não precisa “reinventar a roda”, visto que já existem
ferramentas consagradas que poderão auxiliar nesta questão. Familiarize-
se com essas ferramentas, aplique-as na sua área de atuação e acompanhe
a evolução dos resultados. E lembre-se: sempre assegure a participação da
sua equipe no processo e dê feedback constante da situação. O que mais
desanima uma equipe não são os resultados ruins, mas a ausência de
feedbacks.
Figura 4.6 | 5W2H
Fonte: elaborada pelo autor.
O 5W2H é fácil e prático, e você pode fazer adaptações, por exemplo, inserir um
item de status, para saber o andamento da ação, se está como iniciado, em
andamento ou concluído.
Na sua área de atuação, muito pode ser melhorado. Aproveite o conteúdo
aprendido até aqui e coloque em prática. Faça um brainstorming na própria
Figura 4.5, e o 5W2H na Figura 4.6. Parabéns por ter concluído a penúltima seção
de livro. Na próxima seção, conheceremos novas ferramentas aplicadas ao evento
adverso.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Os indicadores de qualidade são de fato a forma efetiva de demonstrar o bom
desempenho de um serviço de saúde. Dentre os benefícios, permite ao gestor
fortalecer o seu estilo deliderança. Um líder em posse dos resultados dos
indicadores poderá usar esses dados para:
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REFERÊNCIAS
Fortalecer a cobrança dos seus liderados com mais ênfase.
Analisar os dados com atenção e imparcialidade.
Valorizar somente os dados considerados “bons”.
Usar os dados como fonte de melhoria dos processos.
Considerando o contexto apresentado, é correto o que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas.
d.  II e IV, apenas
e.  I, II, III e IV. 
Questão 2
A avaliação de serviços de saúde é necessária como elemento do cotidiano de
trabalho em saúde, de modo a permitir a identi�cação de fragilidades e a
visualização de oportunidades de melhoria.
O ____________ de ____________ mostra a evolução de um cenário e nos fornece dados
objetivos do desempenho. Por outro lado, existem também os____________, que não
são considerados indicadores, pois fornecem apenas informações de controle, ou
seja, se algo foi realizado no tempo previsto ou não.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  processo; qualidade; indicadores.
b.  indicador; qualidade; itens de controle.
c.  líder; setor; indicadores. 
d.  índice; qualidade; colaboradores. 
e.  indicativo; trabalho; gestores.  
Questão 3
A gestão por indicadores traz consigo inúmeros desa�os, contudo o maior deles é
o próprio ser humano, o qual, muitas vezes, pode ser resistente às mudanças e se
tornar uma barreira para que se possa pensar e agir de modo diferente.
Qual é o papel do pro�ssional de saúde na liderança para melhoria desse cenário?
a.  O pro�ssional na liderança deve impor as mudanças e os indicadores.
b.  O pro�ssional na liderança deve compartilhar as mudanças e os indicadores.
c.  O pro�ssional na liderança deve trocar a sua equipe por uma que colabore.
d.  O pro�ssional na liderança deve desistir das mudanças e dos indicadores.
e.  O pro�ssional na liderança deve sair e ir para outro setor mais receptivo. 
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BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Segurança do Paciente
e Qualidade em Serviços de Saúde nº 15: incidentes relacionados à assistência à
saúde – 2016. Brasília, DF: ANVISA, 2016. Disponível em: https://bit.ly/39IvXHZ.
Acesso em: 20 dez. 2020.
BRASIL. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do
Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3rRtCR9. Acesso em: 10 dez. 2020.
PROQUALIS. Segurança do paciente. 2021. Disponível em: https://bit.ly/2QZVq94.
Acesso em: 11 jan. 2021.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: WHO, 2005. Disponível em: https://bit.ly/31NwcwT.
Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Avaliando e tratando danos aos pacientes: um
guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: WHO, 2010a.
Disponível em: https://bit.ly/3fFNqVf. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. IBEAS: a pioneer study on patient safety in Latin
America: towards safer hospital care. Genebra: WHO, 2010b. Disponível
em: https://bit.ly/2PAObnO. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura Conceitual da Classi�cação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: WHO, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/31UyWbH. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: WHO, 2017. Disponível em: https://bit.ly/39JddIq. Acesso em: 28 set.
2020.
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http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Boletim+Seguran%C3%A7a+do+Paciente+e+Qualidade+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde+n%C2%BA+15/bb637392-4973-4e7f-8907-a7b3af1e297b
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://proqualis.net/seguran%C3%A7a-do-paciente
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE
EVENTOS ADVERSOS (EA)
Emanuel Nunes
SEM MEDO DE ERRAR
Na presente situação-problema, você se depara com um evento adverso em curso:
um paciente acaba de sofrer uma broncoaspiração enquanto era alimentado. O
que você faria? A primeira possibilidade é mitigar o evento adverso. Como estão as
condições do paciente? Houve piora do quadro clínico? O que será preciso fazer?
Portanto, é necessário assegurar que o paciente se encontra estabilizado e livre de
outros riscos. Num segundo momento, você pode realizar a noti�cação do
incidente e seguir até o �m com o plano de ação e melhoria do seu serviço.
Lembre-se de que essa é uma perspectiva para resolver o problema apresentado,
agora indique a sua.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
RECEBI UMA NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTE NO MEU SERVIÇO. E
AGORA?
Aprender com os incidentes não é um privilégio, mas, sim, uma necessidade de
todos os serviços de saúde. É preciso uma mudança de cultura para que os
incidentes não se tornem parte da “normalidade”, pois eles não são. Eles precisam
ser entendidos e sanados. Para contextualizar esse cenário, imagine que você
acaba de assumir o plantão e recebe um relatório de que houve um incidente no
seu plantão anterior. O que você faria? Levaria para o lado pessoal, ou tomaria
outra atitude?
Fonte: Shutterstock.
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Áudio disponível no material digital.
RESOLUÇÃO
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No contexto da situação-problema, você foi surpreendido com uma noti�cação
de incidente que aconteceu no seu plantão anterior. O que você faria? Levaria
para o lado pessoal, ou tomaria outra atitude? Um caminho esperado seria
compreender que se trata de uma oportunidade de melhoria, logo é
necessário entender como isso aconteceu, quais foram os fatores
contribuintes, achar a causa raiz e traçar um plano de ação, a �m de evitar que
este mesmo incidente ocorra novamente.
Você poderia imaginar outra saída? Vá em frente e discuta com seus amigos e
professores sobre essa possibilidade. 
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NÃO PODE FALTAR
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE
EVENTOS ADVERSOS (EA)
Emanuel Nunes
PRATICAR PARA APRENDER
Estamos na última seção do livro. Parabéns a você que chegou até aqui! Você já
sabe o que é um evento adverso (EA), então, nesta etapa, falaremos mais sobreele, especialmente sobre como manejá-lo adequadamente. 
Espera-se que você compreenda que olhamos o evento adverso do ponto de vista
do processo, e não da pessoa. Ninguém erra de propósito, por isso, precisamos
fazer uma análise ampla do evento adverso, a �m de encontrar a sua causa raiz e
entender os seus fatores contribuintes. Aproveite a última fase dessa jornada. 
A tratativa de um evento adverso é o que de�ne se será um processo
transformador ou não. Se for compreendida como uma oportunidade de melhoria,
haverá resultado; se for entendida como “erro” ou exposição, nada muda e os
incidentes acontecem. Assim, para contextualizar a problemática desta seção,
coloque-se no papel de um pro�ssional de saúde que se depara com um evento
adverso em curso. Você foi chamado por um colega de equipe, o qual relatou que
um dos pacientes/clientes apresentou uma broncoaspiração enquanto recebia
dieta por via oral. O que você faria nesta situação?
Quando você iniciou este estudo, parecia muito longo, mas de seção em seção
você conseguiu.
CONCEITO-CHAVE
Como saber se existe evento adverso no meu serviço, atividade ou procedimento?
Pode ser de forma espontânea e escandalosa, o que acaba colocando em evidência
apenas a pessoa que estava envolvida no incidente, a qual será advertida e tudo
Fonte: Shutterstock.
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23/04/2024, 12:47 lddkls211_gest_qua_seg_pac
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voltará ao normal. Será que isso ajuda na melhoria do processo? Não, pois outros
eventos podem ocorrer, visto que nada foi feito. Então, como deve ser o processo
de noti�cação de eventos adversos? Deve ser estruturado, sistematizado,
simpli�cado e disponível a todos os colaboradores. Pode ser digital ou impresso, o
importante é que ele funcione e traga à luz o que precisa ser melhorado no serviço
de saúde.
O sistema de noti�cação adotado precisa ser independente, con�dencial e não
punitivo, além de ser visto como uma oportunidade de melhoria e sempre focado
na solução dos problemas. Essa re�exão é importante, pois é comum o foco ser o
problema, e não as soluções.
O processo de noti�cação deve conter as informações necessárias para que se dê
prosseguimento à investigação do incidente até chegar à sua causa raiz. Quais são
as informações básicas que precisam compor um instrumento de noti�cação?
Existem vários modelos, porém, aqui, usaremos o modelo mínimo de informação
para noti�cação.
As informações básicas são:
1. Informações do paciente/cliente (idade, sexo, etc.).
2. Temporalidade do incidente (linha do tempo do incidente, quando aconteceu).
3. Local onde ocorreu incidente (unidade ou setor).
4. Quais são os agentes envolvidos (fatores que contribuíram; possíveis causas e
mitigação).
5. Classi�cação do incidente (tipo de incidente).
6. Resultados do incidente (quais foram as consequências do incidente).
7. Ações resultantes do incidente (o que pode ser feito como plano de ação?).
8. Noti�cador (como foi feita a coleta dos dados).
Observe que são informações essenciais, as quais serão o ponto de partida para a
investigação do incidente, e que qualquer pro�ssional pode fazer a noti�cação.
Dentro deste contexto, é importante que haja também um �uxo de
encaminhamento dessas noti�cações para um local que poderá seguir com os
procedimentos posteriores. Existem serviços que têm um departamento de
qualidade, e os gestores fazem esse controle. O importante é que o processo
funcione e traga dados para a melhoria do serviço.
REFLITA 
Um aspecto importante da noti�cação é a imparcialidade. Muitas vezes,
pode acontecer de haver uma seletividade das noti�cações por parte dos
responsáveis pelo setor ou pela unidade envolvida no evento. Por exemplo,
apenas noti�cam-se os incidentes não graves, assim, passa-se a impressão
que não se tem um problema na unidade, mas, na verdade, ele existe e
está sendo ocultado. Em sua opinião, quem sofre com isso e por quais
motivos?
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23/04/2024, 12:47 lddkls211_gest_qua_seg_pac
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MITIGAÇÃO DO EVENTO ADVERSO (EA)
O evento adverso (EA) é um tipo de incidente que pode ocasionar danos ao
paciente, e isso re�ete no ambiente pro�ssional e no serviço de saúde. Não tem
como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas
consequências, ou seja, podemos mitigar os resultados dele para tentar ao menos
reduzir os danos ao paciente/cliente. Mitigação é a atitude tomada imediatamente
após a ocorrência de um evento adverso. Vamos a um exemplo prático.
Imagine o seguinte cenário: um idoso de 75 anos caiu de seu leito ao virar-se na
cama, a qual estava com as grades abaixadas. Como poderíamos mitigar esse
incidente? Poderíamos realizar um exame físico rápido em busca de lesões ou
sangramentos, encaminhar o paciente para a radiogra�a ou tomogra�a, caso
necessário, e dar todo o suporte a ele. Atente-se ao fato de que é preciso uma ação
imediata. O foco é o nosso paciente/cliente e, depois que ele estiver estabilizado,
partiremos para a investigação do EA.
EXEMPLIFICANDO 
Mitigar signi�ca aliviar, reduzir e suavizar. É um tipo de ação que você pode
aplicar em todas os âmbitos da sua pro�ssão, inclusive no relacionamento
interpessoal. Você consegue imaginar quantos con�itos podem ocorrer em
uma equipe multipro�ssional? Você será o combustível para aumentar o
incêndio, ou será o fator mitigador? Podemos mitigar os incidentes e
problemas, melhorar a “saúde” e o bem-estar pro�ssional e seguir com os
nosso desejo de melhoria e transformação.
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA
Para investigação (Figura 4.7) do EA, o documento base para início do processo é o
relatório da noti�cação, no qual estão as informações necessárias para
compreender de forma geral o incidente, inclusive considerar todos os fatores
contribuintes. Mas, quais são os principais fatores contribuintes? Eles estão
relacionados ao(s):
Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional, condições
de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
Externos: situações fora do escopo da organização, mas que in�uenciam no
processo.
Paciente: condições do paciente que in�uenciam no incidente.
Uma investigação de incidente que não considera os fatores contribuintes é
incompleta e não cumpre seu papel, o qual, em suma, é descobrir a causa raiz.
Figura 4.7 | Fluxo de análise e investigação de um incidente
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https://conteudo.colaboraread.com.br/202101/INTERATIVAS_2_0/GESTAO_QUALIDADE_E_SEGURANCA_DO_PACIENTE/LIVRO_DIGITAL/assets/img/figura-4.7.jpg
Fonte: Brasil (2017, p. 35).
De modo geral, após a noti�cação, faz-se a análise do incidente e busca-se um
plano de ação para evitar que ele ocorra novamente. Para analisar um incidente
também utilizamos algumas estratégias, com o uso de algumas ferramentas
importantes, como o diagrama Ishikawa (Figura 4.8), conhecido também como
“espinha de peixe” ou causa-efeito. Esse diagrama ajuda os investigadores a verem
todos os fatores contribuintes que culminaram no incidente.
Figura 4.8 | Diagrama de Ishikawa
Fonte: Brasil (2017, p. 39).
No diagrama, podemos “destrinchar” o incidente e visualizar o cenário como um
todo. Vamos a um exemplo prático. Imagine que você trabalha em um serviço de
qualidade de uma importante organizaçãode saúde e recebeu um relatório de
noti�cação com os seguintes dados:
1. Informações do paciente/cliente: 76 anos; masculino.
2. Temporalidade do incidente: aconteceu no plantão da manhã, por volta das
11h50min.
3. Local onde ocorreu incidente: enfermaria de adulto.
4. Quais são os agentes envolvidos: paciente agitado, sem acompanhante.
5. Classi�cação do incidente: evento adverso.
6. Resultados do incidente: queda da própria altura.
7. Ações resultantes do incidente: evento encontra-se em análise.
8. Noti�cador: coletados dados no prontuário do paciente.
A partir desses dados, você, como investigador, pode seguir o processo utilizando
o diagrama de Ishikawa para compreender o contexto do incidente. Cada “espinha”
do diagrama é uma possível causa raiz ou fator contribuinte. No evento em
questão, poderíamos preencher os espaços com as informações disponíveis e as
complementares. Veja, na Figura 4.9, como �ca a disposição das informações e
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como é prático e visual. O mais marcante desse método é a amplitude, ou seja,
nem sempre o óbvio foi a causa raiz, pode ter sido outro fator, ou a combinação
deles.
Figura 4.9 | Exemplo da aplicação do diagrama de Ishikawa
Fonte: Brasil (2017, p. 43).
ASSIMILE 
Cada “espinha” do diagrama se refere a um fator contribuinte ou até
mesmo a uma causa raiz. É muito importante essa análise, porque, por
exemplo, a sobrecarga de trabalho pode não ser a causa principal do
incidente, mas é um fator contribuinte, visto que o cansaço diminui as
nossas respostas, e isso impacta nas nossas decisões. Veja a importância
disso! Não adianta fazermos um plano de ação e desconsiderarmos a
sobrecarga. É preciso resolver isso também, ou não haverá melhoria e
redução dos incidentes.
O QUE APRENDEMOS COM O EA? 
O que podemos aprender com os EA? Na verdade, é uma in�nidade coisas, mas
destacaremos cinco aprendizados primordiais:
Somos susceptíveis a cometer erros.
Os incidentes não possuem uma única causa, são multifatoriais.
Devemos melhorar os processos continuamente.
Realizar educação permanente dos pro�ssionais de saúde.
Incentivar uma cultura de qualidade e segurança do paciente.
Não tenha dúvidas de que o aprendizado que temos com os EA vão muito além
desses cinco pontos. Contudo, vale ressaltar que o maior deles deve ser: evitar que
o mesmo tipo de EA aconteça novamente. Se você tiver curiosidade sobre a
aviação civil, perceberá que di�cilmente um acidente aéreo ocorre pela mesma
causa de um anterior. Isso acontece porque os responsáveis investigam e
implantam um plano de ação, a �m de evitar o mesmo tipo de incidente e poupar
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vidas. Devemos ter o mesmo raciocínio. Quando realizamos uma noti�cação,
investigamos, analisamos e implantamos um plano de ação, também estamos
poupando vidas e danos desnecessários.
Na sua área também existem riscos e condições latentes prontos para eclodir em
um incidente, por isso é fundamental você aplicar e adaptar todo esse
conhecimento adquirido nas seções na sua área de atuação. A partir desse
momento, considere-se um agente transformador.
FAÇA VALER A PENA
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Questão 1
O evento adverso é um tipo de incidente que causa inúmeros danos ao paciente, e
isso re�ete no pro�ssional e no serviço de saúde.
Não tem como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas
consequências.
Para tanto, realizamos a _____________do ___________ imediatamente após a sua
ocorrência, pois o foco sempre é estabilizar o ___________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  intervenção; evento; serviço.
b.  ação; serviço; pro�ssional.
c.  situação; incidente; caso.
d.  mitigação; incidente; paciente.
e.  criação; protocolo; hospital.  
Questão 2
Para investigação do EA, o documento base para início do processo é o relatório da
noti�cação, no qual estão as informações necessárias para compreender o
incidente de forma geral, inclusive considerar todos os fatores contribuintes,
dentre eles:
I. Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
II. Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional, condições de
trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
III. Externos: situações fora do escopo da organização, mas que in�uenciam no
processo.
IV. Paciente: condições do paciente que in�uenciam no incidente.
Considerando o contexto apresentado, é correto o que se a�rma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  I, II e III, apenas.
d.  II, III e IV, apenas.
e.  I, II, III e IV.  
Questão 3
De modo geral, após a noti�cação, faz-se a análise do incidente e busca-se um
plano de ação para evitar que ele ocorra novamente. Para analisar um incidente,
também utilizamos algumas estratégias com o uso de algumas ferramentas
importantes, como o diagrama Ishikawa.
O diagrama de Ishikawa tem como objetivo ajudar o investigador a:
a.  Analisar o processo de modo fragmentado em busca da causa provável.
b.  Analisar o processo de modo sistemático em busca da causa raiz.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do
Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3fGNVhB. Acesso em: 10 dez. 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de riscos e investigação
de eventos adversos relacionados à assistência à saúde. Brasília, DF: Anvisa,
2017. Disponível em: https://bit.ly/3mnMYfm. Acesso em: 5 jan. 2021.
ORTEGA, D. B. et al. Análise de eventos adversos em pacientes internados em
unidade de terapia intensiva. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 30, n. 2, p. 168-173,
abr. 2017. Disponível em: https://bit.ly/3dCKGoJ. Acesso em: 22 jan. 2021. 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: WHO, 2005. Disponível em: https://bit.ly/2PW0IC3.
Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura Conceitual da Classi�cação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: WHO, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/39JLXsZ. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Avaliando e tratando danos aos pacientes: um
guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: WHO, 2010.
Disponível em: https://bit.ly/2Q2eJxZ. Acesso em: 28 set. 2020.
c.  Analisar o processo de modo parcial em busca da causa eventual. 
d.  Analisar o processo de modo imparcial em busca da causa esperada.
e.  Analisar o processo de modo improvisado em busca da causa e efeito.  
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https://www.colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=leticiamazurmaia%40gmail.com&usuarioNome=LETICIA+DE+ARAUJO+MAZUR+MAIA&disciplinaDescricao=GESTÃO%2C+QUALIDADE+E… 8/8
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-relacionados-a-assistencia-a-saudehttps://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002017000200168&script=sci_arttext
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y