LAUDO PSICOLÓGICO toc

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DA AMAZÔNIA (UNAMA)
CURSO DE BACHARELADO EM PSICOLOGIA
AGATHA VITÓRIA GOMES DE ALBUQUERQUE
ANA FLÁVIA VIEIRA DOS SANTOS
BRUNO COSTA AZEVEDO
LAÍSA ANDRÉA FERREIRA SAMPAIO
MÁRCIO GABRIEL TEIXEIRA REGO
MARIA LUIZA TAVARES MOREIRA
MARIELE PINHO GRAÇA
VALÉRIA GÓES CARVALHO
LAUDO PSICOLÓGICO
SANTARÉM – PA 
2024
LAUDO PSICOLÓGICO
a) Identificação 
Nome (civil): Lorena Silva 
Data de Nascimento: 15 de junho de 1999 
CPF/RG: 014.060.614-07
Idade: 24 anos e 7 meses
Estado Civil: Solteira 
Escolaridade: Superior Incompleto 
Cidade/UF: Santarém/PA
Data da Avaliação: 30 de janeiro de 2024 
Finalidade: Análise dos sintomas que geram crises de ansiedade, pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos.
b) Demanda: 
No dia 30 de janeiro de 2024, a paciente Lorena Silva, 24 anos, solteira, foi submetida a essa avaliação perante a solicitação da Psicóloga Lucélia Jati. As queixas apresentadas foram: crises de ansiedade frequentes e incapacitantes, além de pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos. A paciente relatou que os sintomas se intensificaram nos últimos dois anos, impactando significativamente sua vida pessoal e profissional. Lorena descreve pensamentos intrusivos e persistentes que surgem repetidamente ao longo do dia. Esses pensamentos são frequentemente relacionados à limpeza e à organização, mas também incluem medos irracionais de contaminação e de causar danos involuntários a si mesma ou a outros. Para aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos, Lorena adota diversos comportamentos compulsivos. Entre eles: lavagem excessiva das mãos, verificação repetitiva e organização meticulosa. Lorena relata que seus sintomas afetam negativamente sua rotina. Ela tem dificuldade em manter relacionamentos sociais e profissionais devido ao tempo que passa em seus rituais compulsivos. A paciente evita situações que possam desencadear seus medos, como visitar locais públicos ou socializar em ambientes que considera potencialmente contaminados. As crises de ansiedade são frequentes e intensas, muitas vezes resultando em taquicardia, sudorese, tremores e sensação de sufocamento. Essas crises ocorrem principalmente quando Lorena é impedida de realizar seus rituais ou quando enfrenta situações que considera perigosas ou sujas.
No referido atendimento observou-se que a paciente aparentava estar visivelmente ansiosa e desconfortável. Ela estava inquieta, com dificuldade para manter contato visual, e demonstrava sinais de tensão, como apertar as mãos repetidamente. Sua fala era acelerada e ela frequentemente interrompia a si mesma para expressar preocupações intrusivas relacionadas à limpeza e à organização. A paciente também exibiu comportamentos compulsivos durante a sessão, como ajustar repetidamente os objetos sobre a mesa para que ficassem simetricamente alinhados.
c) Procedimentos:
Na resolução CFP 06/2019, ao se tratar do item Procedimentos no Laudo Psicológico, relata que:
 4.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo deve apresentar o raciocínio técnico-científico que justifica o processo de trabalho realizado pela(o) psicóloga(o) e os recursos técnico-científicos utilizados no processo de avaliação psicológica, especificando o referencial teórico metodológico que fundamenta suas análises, interpretações e conclusões.
 I - Cumpre, à(ao) autora(or) do laudo, citar as pessoas ouvidas no processo de trabalho desenvolvido, as informações objetivas, o número de encontros e o tempo de duração do processo realizado.
 II - Os procedimentos adotados devem ser pertinentes à complexidade do que está sendo demandado e a(o) psicóloga(o) deve atender à Resolução CFP n.º 09/2018, ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la.
O procedimento compreende o primeiro momento da testagem psicológica, pois reflete o emprego dos instrumentos de modo dinâmico e organizado. Tal elemento assegura o respeito às normas dos instrumentos, do mesmo modo que busca assegurar a validade da operacionalização do processo avaliativo (Pessoa, 2016). 
Para a realização da presente avaliação, foram necessárias 4 sessões no período de 30 de janeiro de 2024 à 20 de fevereiro de 2024, com duração de 50 minutos. Com o objetivo de verificar de modo mais detalhado a demanda, foram propostos os seguintes procedimentos:
· No dia 30 de janeiro durante a primeira sessão a avaliada foi submetida aos respectivos instrumentos: Y-BOCS E OCI-R, com duração de 20 minutos para a Y-BOCS e 15 minutos para OCI-R.
 A Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões (Y-BOCS), tem por finalidade avaliar a gravidade dos sintomas do TOC e é composta por dez questões (cinco para obsessões e cinco para compulsões) cada uma com escores de 0 a 4, sendo 40 o escore máximo, indicação de sintomas extremamente graves, escore de 16 ou mais, que indicam um nível considerado doença. Sintomas abaixo desse nível são considerados leves ou subclínicos (Cordioli, 2014). Na sequência utilizou-se o Inventário de Obsessões e Compulsões (OCI-R), cujo objetivo é de avaliar a gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos que constitui em uma escala afirmativa auto respondida com 18 afirmativas relacionadas aos sintomas do TOC e pontuações que vão de 0 a 4 sendo o máximo 72 pontos. 
· No dia 06 de fevereiro foi realizada a segunda sessão com Lorena, onde foi aplicado o Questionário de Crenças Obsessivas (OBQ- 44), destinado a auxiliar os profissionais a identificarem crenças disfuncionais relacionadas ao transtorno. É composto por 44 afirmações, graduadas em uma Escala Likert de 1 a 7, onde 1 é discordo plenamente e 7 concordo plenamente e as questões são divididas em 3 domínios de crenças disfuncionais, a duração da aplicação ocorreu em torno de 30 minutos.
· No dia 13 de fevereiro foi realizado a terceira sessão com Lorena, onde foi aplicado o Inventário de Personalidade para o DSM-5 (PID-5), é um instrumento de autorrelato que mede a presença e severidade dos traços patológicos descritos no modelo de personalidade do DSM-5, parte integrante da classificação das perturbações da personalidade proposta na secção III do DSM-5, a duração da aplicação ocorreu em torno de 40 minutos.
	O PID-5 é um inventário de autorrelato que operacionaliza o modelo da personalidade subjacente à nova conceptualização das perturbações de personalidade proposta na Secção III da 5ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (APA, 2014). Destina-se a adultos com 18 ou mais anos de idade da população geral e da população com doenças do foro físico ou mental. Mede cinco domínios da personalidade e 25 traços patológicos, ou facetas, que definem cada um dos domínios, possibilitando uma caracterização da estrutura da personalidade e do grau de severidade da psicopatologia e contribuindo para o diagnóstico das perturbações da personalidade. O PID-5 é composto por 220 itens, aos quais se responde numa escala de Likert, de 4 pontos, que varia entre 0 (Muito falso ou muitas vezes falso) e 3 (Muito verdade ou muitas vezes verdade). A maioria dos itens que constituem o instrumento requer um nível de leitura e de compreensão verbal de, pelo menos, 8 anos de escolaridade. 
· No dia 20 de fevereiro foi realizado a quarta sessão com Lorena, onde foi aplicada a Lista de Sintomas do Transtorno Obsessivo Compulsivo que visa a elaboração de uma lista de sintomas através de um caderno de exercícios composto por questões, que se referem aos sintomas considerados mais frequentes distinguidos em obsessões, compulsões e evitações (CORDIOLI, 2014). Por fim, utilizou-se o BFP- Bateria Fatorial de Personalidade (NUNES et al., 2010), usado para avaliar a personalidade a partir da análise de facetas com escores, visando obter uma solução de seis fatores. (MELO-SILVA et al. 2016), a aplicação durou em torno de 60 minutos.
	A Lista de Sintomas do Transtorno Obsessivo Compulsivo, auxilia a identificar as obsessões, compulsões ou rituais e evitações e avaliar a gravidade, com graus de 0 a 4.
	 A Bateria Fatorial da Personalidade (BFP) é um teste psicológicocom base no modelo dos cinco grandes fatores da personalidade que inclui as seguintes dimensões: Extroversão, Socialização, Realização, Neuroticismo e Abertura às novas experiências. Esse instrumento possui 126 itens, ao qual analisa uma variedade de traços de personalidade, incluindo extroversão, amabilidade, conscienciosidade, estabilidade emocional e abertura para novas experiências. Esses traços fornecem informações valiosas sobre como uma pessoa se comporta, interage e lida com diferentes situações.
d) Análise 
 Lorena Silva, 24 anos e 7 meses, sexo feminino. Relatou estar solteira há 02 anos após o término de seu último relacionamento, graduanda do 5º período de Marketing. Apresenta nos últimos 02 anos níveis elevados de ansiedade, cansaço, preocupação excessiva. Sua ocupação atual é de estudante universitária e trabalha com vendas online.
 Relatou que sentiu uma piora de seus sintomas nos últimos 02 anos após seu término com o namorado com quem morava desde os 19 anos, relatou que o fim de seu relacionamento está diretamente ligado à sua obsessão por limpeza e organização, e pelo fato de evitar ao máximo precisar sair de casa. Com o término precisou retornar a morar na casa dos pais onde vive com seus pais e mais 02 irmãos. Ao retornar a casa dos pais relatou ter sido muito bem acolhida, mas passou por dificuldades para adaptar-se a esta nova dinâmica familiar que alterou drasticamente sua rotina e seus rituais diários. 
 Na faculdade relatou ter migrado para modalidade EAD (Ensino a Distância) no primeiro período pois não conseguia frequentar as salas de aula que seriam sujas, fechadas e com muitos alunos. O que acabava causando crises de ansiedade constantemente além de aumentar a intensidade e prevalência de comportamentos como o de lavar as mãos excessivamente, utilizar álcool para limpar as mãos e seus materiais de estudo, e lavar as roupas que utilizava repetidas vezes. Após migrar para a modalidade EAD conseguiu ter uma melhor adaptação aos estudos, porém nos últimos semestres tem tido uma queda de rendimento que acredita está relacionada a passar grande parte do seu dia realizando diversos rituais compulsivos. 
 Seu trabalho assim como a faculdade é totalmente remoto realizado online, Lorena relata já ter tentado trabalhar de forma presencial em algumas empresas, mas afirma não conseguir adaptar-se ao ambiente de trabalho pois era obrigada a dividir o espaço e materiais de trabalho com seus colegas, o que gerava um grande desconforto para ela e para seus colegas de trabalho pois constantemente precisava desinfetar materiais compartilhados para poder utilizá-los. Com isto buscou alternativas para trabalhar de forma remota e acabou empreendendo com uma pequena loja online que no momento está realizando vendas apenas para clientes fixos pois também está sendo afetada pelos comportamentos de Lorena.
 Em seu histórico familiar contou que tem 02 irmãos mais novos (18 e 16 anos), que são completamente diferentes dela e que em sua família somente sua mãe apresenta comportamentos semelhantes ao dela, relatou que lembra que durante sua infância sua mãe apresentava os mesmos comportamentos que ela tem hoje, mas não de forma tão severa quanto o que Lorena vive atualmente por isso sua mãe nunca buscou ajuda ou formas de tratar essas questões.
 Seu lazer e vida social está na internet, relatou que suas amizades são em sua maioria online com pessoas que moram em outras cidades, o que faz com que ela não precise sair para encontrá-los. Afirmou que um dos momentos que a deixam calma é quando conversa com esses amigos na internet, disse que eles a entendem e não a julgam, diferente das pessoas que a conhecem pessoalmente, por isso prefere ficar sozinha e evitar contatos desnecessários com outras pessoas. 
e) Observações Clínicas 
 Lorena, compareceu às sessões no horário marcado. Demonstrou um certo desconforto durante as sessões e a aplicação das atividades propostas, dificuldade em manter-se concentrada e sempre inquieta. Apresentou dificuldades em realizar algumas das atividades propostas pois frequentemente não resistia aos seus impulsos e realizava comportamentos compulsivos ligados a organização e limpeza como: limpeza das mãos com álcool repetidas vezes, e organização de objetos da sala. 
f) Análise dos resultados
Lorena apresenta um quadro de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) com sintomas graves que afetam sua vida pessoal e profissional. Segundo Silva (2017), o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um dos desafios mais complexos enfrentados pela psiquiatria e psicologia contemporâneas. Silva explica que “as obsessões são pensamentos ou ideias persistentes que surgem de maneira intrusiva e desagradável, gerando grande ansiedade e ocupando uma parte considerável do tempo da pessoa”. Por outro lado, “as compulsões, popularmente chamadas de manias, são comportamentos repetitivos que o indivíduo adota com o objetivo de aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos” (2017, p.1-2). Lorena há 2 anos sofre com ansiedade e os sintomas tornaram-se intensos e manifestos em comportamentos compulsivos que a levaram a se “sentir compelida a executar uma atividade em resposta a obsessão” pois em seu relato, afirma precisar sempre limpar as mãos com lenços umedecidos e álcool gel (APA, 2013). Leite (2020) considera que comportamentos compulsivos são realizados por conta do medo ou aflição, sentimentos evidenciados na vivência da paciente ao relatar que precisa arrumar os pratos da mesa de forma simétrica.
De acordo com a análise dos scores obtidos na testagem, conclui-se neste laudo com os dados de avaliação psicológica e observação, que na Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões (Y-BOCS) a paciente Lorena indicou sintomas extremamente graves, com escores acima de 16, caracterizando um nível de doença considerável. No Inventário de Obsessões e Compulsões (OCI-R) obteve pontuações elevadas que reforçam a presença de sintomas obsessivo-compulsivos significativos. Ao realizar o Questionário de Crenças Obsessivas (OBQ-44) é possível identificar Crenças disfuncionais marcantes em todos os três domínios (responsabilidade e ameaça, perfeccionismo e certeza, e importância/controlabilidade de pensamentos), indicando uma base cognitiva forte para os sintomas obsessivo-compulsivos. Inventário de Personalidade para o DSM-5 (PID-5) os traços de traços de neuroticismo são elevados e problemas de adaptação, compatíveis com o quadro clínico de Lorena. Lista de Sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo obtemos alta frequência e intensidade de sintomas, principalmente relacionados à limpeza, organização, e evitação de situações consideradas sujas ou perigosas e por fim na Bateria Fatorial de Personalidade (BFP) tem-se elevada pontuação em neuroticismo e baixa em extroversão, socialização, e estabilidade emocional, refletindo uma personalidade predisposta à ansiedade e comportamentos compulsivos. 
Sintomas e Impacto na Vida Diária:
Lorena apresenta uma combinação de sintomas obsessivo-compulsivos severos que têm um impacto significativo em sua vida diária:
· Ansiedade e Pensamentos Obsessivos: Relatados como frequentes, intrusivos, e relacionados à limpeza, organização, medo de contaminação e de causar danos involuntários.
· Comportamentos Compulsivos: Lavagem excessiva das mãos 15-20 vezes ao dia (aproximadamente 80% mais frequente que o normal), verificação repetitiva 10-15 vezes ao dia (70-80% mais frequente que o normal) , e organização meticulosa dos objetos Quase contínua (90% do tempo em ambientes familiares). Esses rituais são usados para aliviar a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos. 
· Impacto na Rotina: Dificuldade em manter relacionamentos sociais e profissionais devido ao tempo dedicado aos rituais compulsivos. Evitação de situações que possam desencadear seus medos, como visitar locais públicos ou socializar. 75-80% de isolamento social. 
· Crises de Ansiedade: Frequentes e intensas, com sintomas físicos como taquicardia, sudorese, tremores,e sensação de sufocamento.
g) Considerações finais
A avaliação psicológica da paciente Lorena Silva, 24 anos, revelou um quadro severo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), CID (F42), caracterizado por pensamentos obsessivos de natureza orgânica como germes, sujeira, doenças, e relacionados a controle como checagens e verificações destinados a aliviar a ansiedade provocada por esses pensamentos, o que reforça suas ações impulsivas e decisões precipitadas. Esses sintomas têm impactado significativamente sua vida pessoal e profissional, levando a um isolamento social e dificuldades na manutenção de atividades diárias.
As ferramentas de avaliação utilizadas, incluindo a Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões (Y-BOCS), o inventário de Obsessões e Compulsões (OCI-R), o Questionário de Crenças Obsessivas (OBQ-44), O inventário de Personalidade para DSM-5 (PID-5), e a Bateria Fatorial de Personalidade (BFF), confirmaram a gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos de Lorena. Os resultados indicaram a presença de crenças disfuncionais, traços de personalidade que favorecem a ansiedade, e uma predisposição para comportamentos compulsivos que foram manifestados durante os encontros de avaliação, o que reforça a necessidade de uma intervenção psicológica e psiquiátrica urgente.
Recomenda-se iniciar um tratamento baseado em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) especializada em TOC, com adoção da técnica Exposição gradual e Prevenção de Resposta ou Rituais (EPR), ajudando os pacientes a identificar e modificar pensamentos e comportamentos desadaptativos (Clark, 2020). Além disso, se faz necessário avaliação psiquiátrica para possível prescrição de medicamentos que possam ajudar no controle dos sintomas de ansiedade e compulsão. Por fim, sugere-se a participação em grupos de apoio com indivíduos com TOC, que podem fornecer suporte emocional e estratégias de enfrentamento compartilhadas por pessoas que vivenciam experiências semelhantes.
REFERÊNCIAS
CORDIOLI, A. V.; GREVET, E. H. Psicoterapias abordagens atuais. Ed.4. Editora Artmed, 2014.
CASSAR, M.; TRAFALIS, S.; FRIEDBERG, R. D. David A. Clark: Cognitive-Behavioral Therapy for OCD and Its Subtypes: Second Edition. Journal of Contemporary Psychotherapy, 11 set. 2020
BORTONCELLO, C. F. Tradução e adaptação do Obsessional- Beliefs Questionnaire-OBQ-44. 2011. 100 fls. Dissertação (Mestrado em Psiquiatria). Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rio Grande do Sul, 2011.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA (Brasil). Resolução CFP nº 06, de 29 de março de 2019. Institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional. Brasília, DF: CFP, 2019. Disponível em: <https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2019/09/Resolu%C3%A7%C3%A3o-CFP-n-06-2019-comentada.pdf>. Acesso em: 17 maio 2024.
LEITE, M. M. F.; A eficácia da Análise do Comportamento no Tratamento a pacientes com Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Id online revista Multidisciplinar e de Psicologia, v.14, n. 50, p. 513-524, maio, 2020.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Psychometric validation of the obsessive belief questionnaire and interpretation of intrusions inventory – Part 2: Factor analyses and testing of a brief version. Behaviour Research and Therapy, [S.l.], v. 43, n. 12, p. 1527-1542, 2005.
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REVISTA IBEROAMERICANA DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN – e Avaliação Psicológica. RIDEP · Nº47 · Vol.2 · 197-212 · 2018.
SILVA, B. B. A.; Mentes e Manias. Editora Principium, 2017. 
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