Interpretacao Clinica I 3 - UC16 - Leucemias agudas

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1 INTERPRETAÇÃO CLÍNICA I | P6 - UC 16 | MEDICINA UNIT AL 2021.2 – Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Interpretação Clínica I | Aula 3 – Leucemias Agudas | UC 16 
LEUCEMIAS 
• São um grupo de doenças caracterizadas pelo acúmulo de leucócitos malignos na medula óssea e no sangue. É um termo que 
designa um conjunto de cânceres que atingem as células brancas do sangue, que são produzidas pela medula óssea. 
AGUDAS CRÔNICAS 
• Progride rapidamente e produz células que não estão 
maduras, logo não realizam suas funções (perde a 
capacidade maturativa + rápido agravamento). 
• A transformação maligna ocorre em células-tronco da 
hematopoese ou em progenitores primitivos. 
• Acredita-se que o dano genético resulte em: aumento da 
velocidade de produção, diminuição da apoptose e 
bloqueio na diferenciação celular → acúmulo de células 
primitivas (blastos). 
• Denominador comum no hemograma das leucemias 
agudas → citopenia das 3 séries mieloides e presença de 
blastos leucêmicos em número variável e frequente. 
• Progride lentamente e os pacientes têm um número maior 
de células maduras (ainda realizam as funções retardando 
o agravamento). 
• A capacidade maturativa é mantida e a insuficiência 
hematopoiética é tardia. 
• O hemograma varia de acordo com a progênie de origem. 
LINFOIDE MIELOIDE 
• Derivadas do precursor linfoide (células NK, linfócitos T e 
B e plasmócitos). 
• Derivadas do precursor mieloide (mastócitos, basófilos, 
neutrófilos, eosinófilos e monócitos). 
 
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)
• A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma doença heterogênea caracterizada por proliferação clonal de precursores mieloides 
incapazes de se diferenciar em elementos celulares maduros → há acúmulo de 
formas imaturas (blastos) na medula óssea, sangue periférico ou em outros tecidos. 
• Quando essas células se cumulam chamam-se infiltração, tal infiltração na medula 
leva à redução na produção de elementos sanguíneos causando anemias, 
sangramentos e maior risco para infecções. 
• A célula de origem mieloide perde sua capacidade de diferenciação. 
• É o tipo leucêmico mais comum em adultos. 
Doenças Onco-hematológicas I 
 
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Proliferação 
de um clone 
na medula 
óssea
Perda da 
capacidade 
de 
diferenciação
Infiltração 
medular
Inibição da 
hematopoese
Citopenia Sintomatologia
ETIOLOGIA 
Fatores ambientais como exposição a agentes químicos, radiação, tabaco, drogas quimioterápicas são 
fatores de risco conhecidos. Anormalidades genéticas como trissomia do 21, anemia de Fanconi, 
mutações familiares no gene RUNX1, também algumas doenças hematológicas benignas 
(hemoglobinúria paroxística noturna e anemia aplásica) e malignas (síndromes mielodisplásicas e 
doenças mieloproliferativas crônicas). 
PATOGENIA 
• É caracterizada pela rápida proliferação de um clone que também perde sua capacidade de 
diferenciação → acúmulo de células imaturas no sangue periférico e medula óssea; 
• A proliferação do clone dentro da medula leva a uma inibição da hematopoese normal (impedindo 
que outras células sanguíneas sejam formadas) → anemia, plaquetopenia e neutropenia (essa 
redução nos níveis das células sanguíneas, chamado de citopenia, vai causar os sintomas). 
• Envolve alterações moleculares que alteram os processos de regulação de proliferação, 
diferenciação, apoptose e reparo do DNA. 
OBS: em idosos a doença é mais frequentemente associada a síndromes mielodisplásicas, 
mieloproliferativas e a fenótipos de resistência a múltiplas drogas. 
QUADRO 
CLÍNICO 
• Os aspectos clínicos são dominados pelo quadro de insuficiência da medula óssea causada pelo 
acúmulo de células malignas; 
• Principais sinais e sintomas são decorrentes da pancitopenia. 
• Dispneia, fraqueza, palidez cutânea e mucosa (+ todos os sintomas da anemia). 
• Pode haver petéquias, equimoses e sangramentos gengivais, epistaxe e menorragia → pela 
plaquetopenia. 
• Aumento da susceptibilidade a infecções → principalmente de vias aéreas superiores, pulmonares, 
gastrointestinais e cutâneas → pela neutropenia. 
• Risco de coagulação intravascular disseminada pela intensa plaquetopenia. 
• Dores ósseas generalizadas devido a expansão medular. 
• Presença de febre é indicador de infecção → pesquisar focos e iniciar Antibioticoprofilaxia de amplo 
espectro de imediato. 
• Os pacientes apresentam hiper viscosidade sanguínea pela proliferação dos blastos. 
• Hipermetabolismo celular → crise artrítica gotosa e Nefrolitíase por cristais de urato. 
• 10% dos pacientes podem apresentar cefaleia, alteração visual e de nervos cranianos → realizar TC 
ou RM para descartar hemorragia intracraniana. 
• EXAME FÍSICO: pode haver hipertrofia gengival (infiltração leucêmica), candidíase orofaríngea e 
amigdalite → sempre avaliar a cavidade oral. 
• Presença eventual de sarcomas granulocíticos (tumores extramedulares localizados em ossos, no 
periósteo, em linfonodos, na pele e em tecidos moles). 
 
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HEMOGRAMA NAS LEUCEMIAS AGUDAS 
Independente da classificação, o diagnóstico de LA se origina 
dos sintomas que irão indicar necessidade de hemograma. 
Pensar em LA quando: 
• Anemia de rápida instalação → sem que haja perda 
sanguínea que justifique e havendo sinais sistêmicos de 
LA; 
• Púrpura recente → equimose, petéquias e sangramento 
das mucosas forem súbitos e notados em pacientes em 
BEG; 
• Febre ou outros sinais de infecção com anemia e/ou 
púrpura recentes → apresentação clássica de LA 
(pancitopenia); 
• Dor óssea → pesquisa por pressão digital no esterno; 
• Linfonodomegalia e esplenomegalia; 
• Dor reumática em crianças; 
• Gengivite hipertrófica. 
MIELOGRAMA 
O diagnóstico de LA é confirmado a partir do mielograma. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é feito pelo estudo do hemograma e do mielograma. 
• HEMOGRAMA → anemia normocítica e normocrômicas, plaquetopenia e habitualmente leucocitose 
as custas de blastos. 
• MIELOGRAMA (hipercelular) → mostra medula substituída por blastos (os blastos têm relação 
núcleo-citoplasma mais baixa, com cromatina frouxa e presença de bastonetes de Auer). 
• É importante realizar IMUNOFENOTIPAGEM → define qual a linhagem acometida se mieloide ou 
linfoide para definir prognóstico e tratamento (é feita por citometria de fluxo). 
• A origem mieloide é definida através da presença de marcadores ou antígenos de membrana como 
CD13, CD117, CD33. 
• Caso não seja possível realizar citometria de fluxo, se faz a citoquímica dos blastos → blasto 
mieloide positivo em caso de presença de grão de peroxidade +, sudan black + ou reação ANAE +. 
• É importante colher material da medula para fazer CARIÓTIPO → para classificação dos subgrupos 
das leucemias mieloides agudas e planejamento terapêutico. 
OBS: caso o número de blastos ultrapasse 20% da contagem diferencial de leucócitos, o diagnóstico de 
leucemia aguda já pode ser firmado pelo hemograma independente do resultado do mielograma. 
• Há elevação da DHL e hiperuricemia pelo alto turnover celular. 
• Outros exames necessários: bioquímica completa, com avaliação de função hepática, ALT, AST, 
função renal, eletrólitos, DHL e ácido úrico, beta HCG, função cardíaca, radiografia de tórax, 
sorologia de hepatite, HIV, ATLV, Chagas, varicela, CMV e toxoplasmose, punção lombar em 
pacientes com comprometimento do SNC. 
• Há consumo de fatores plasmáticos (podendo resultar em quadro de coagulação intravascular 
disseminada), aumento do tempo nas provas de coagulação (TT, TP e TTPa), hipofibrinogenemia, 
aumento dos produtos da degradação da fibrina e aumento de D-dímero. 
 
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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 
• É uma doença heterogênea caracterizada por proliferação clonal de precursores linfoides B e T. Há o acúmulo na medula óssea 
e sangue periférico de células imaturas denominadas linfoblastos. 
• É muito frequente na infância, principalmente entre os 2-10 anos de idade; 
• Tem menor incidência no adulto, aumentando após os 40 anos de idade; 
• É mais comum no sexo masculino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alterações 
genéticas
Anormalidades
Alteração 
da 
regulação 
normal
+ rearranjos 
cromossômicos 
e aneuploidias
Leucemogênese Sintomatologia
ETIOLOGIA 
Contato com agentes químicos como benzeno, solventes e agrotóxicos, exposição à radiação ionizante, 
vírus como HIV e HTLV e alterações cromossômicas a exemplo da trissomia do 21 que aumentam risco 
para o desenvolvimento da doença. 
PATOGENIA 
• A maioria dos subtipos de LLA se caracteriza por alterações genéticas que modificam a regulação 
transcriptacional do desenvolvimento linfoide. 
• Rearranjos cromossômicos e aneuploidias parecem estar envolvidos na leucemogênese. 
OBS: na leucemia linfoide aguda de células B, os genes associados ao desenvolvimento linfoide em 
estádios precoces estão mutados frequentemente. 
OBS: na leucemia linfoide aguda de células T há desregulação a transcrição por rearranjo dos lócus do 
receptor de células T e genes associados a sinalização e supressores tumorais. 
QUADRO 
CLÍNICO 
• Os sintomas se relacionam com o grau de infiltração da medula óssea e da diminuição na produção 
dos precursores normais da série eritrocítica, granulocítica e megacariocítica e pela velocidade de 
infiltração dos órgãos pelos clones. 
• Palidez cutaneomucosa, fadiga, cansaço, palpitações, dispneia variando de acordo com o grau de 
anemia, febre. 
• Quadros infecciosos (principalmente em VAS e trato urinário) → neutropenia. 
• Petéquias, equimoses espontâneas, gengivorragia e epistaxe → plaquetopenia. 
• Vômito e dor de cabeça → sugestivo de infiltração no SNC. 
• EXAME FÍSICO: adenomegalia, hepatomegalia e esplenomegalia. 
• Cefaleia, parestesias ou paralisias de nervos cranianos (VIII, III, VI) → infiltração no SNC. 
• Infiltração testicular. 
OBS: é importante na LLA sempre procurar por infiltração testicular e em SNC → confere pior prognóstico 
e são locais de recidiva frequente. 
• Pacientes com LLA-T podem apresentar → sintomas relacionados a massa mediastinal volumosa, 
tosse seca, dispneia e sintomas de compressão da VCS. 
• Dores ósseas intensas pela infiltração maciça da medula. 
• Dores articulares com sinais flogísticos (artrite) → infiltração das epífises. 
 
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Massa mediastinal causada por aumento do timo 
no aparecimento da doença. 
DIAGNÓSTICO
 
O diagnóstico é feito pelo estudo do hemograma e mielograma. 
• Hemograma → anemia normocítica e normocrômicas, frequentemente com leucocitose e presença 
de blastos circulantes, neutropenia e plaquetopenia. 
• Mielograma → hipercelular em razão dos blastos, com hipocelularidade em maior ou menor grau 
que as outras séries. 
• Imunofenotipagem dos blastos na medula e sangue periférico. 
• Líquor → presença de linfoblastos no SNC. 
• Exames para detecção de associação com outras doenças → bioquímica completa (ureia, creatinina, 
ácido úrico, sódio, potássio, bilirrubinas totais e frações, transaminases, DHL, fosfatase alcalina, 
cálcio, fósforo e magnésio), coagulograma, urina, raio-X e ecocardiograma. 
• Na citoquímica os linfoblastos são negativos para a mieloperoxidase e sudam black.