Ficha de Anamnese Online

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A C A D E M Y C L A S S
F I C H A A N A M N E S E O N L I N E 
FICHA ANAMNESE ONLINE
DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________
____________________________________________ Idade:____________ 
Endereço:____________________________________________________ 
CEP:_______________________ Bairro:______________________________ 
Cidade:________________________ Estado:_______ Tel. Res. ( )__________ 
Cel. ( )______________ Data de nasc.: ________________________ 
Profissão:__________________ Estado Civil:_________________________ 
E-mail:____________________________________ 
Queixa Principal: _________________________________________________
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HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________
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Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________
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Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não ( ) Filtro Solar: ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dias:________________
__________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:___________________
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Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes semana ( ) 1-2 
vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/dias
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Quantas horas/noite:_____________________________________________
Ingestão de água (copos/dia):______________________________________ 
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Alimentos de preferência: __________________________________________
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Prática atividade física? ( ) Sim ( ) Não Que tipo: _______________________ 
Qual frequência: _________________________________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________
Datas do primeiro dia da última menstruação: _____________________ 
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: ____________ 
A quanto tempo: ______________
ANOTAÇÕES 
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HISTÓRICO CÍLINICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não 
Medicamentos em uso:____________________________________________
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Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não 
Quais:_________________________________________________________
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________
Hipo/hipertensção arterial: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________
Distúrio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________
Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:_____________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs:_____________________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:______________________________________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________
Tratamento Dermatológico/Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________
Cirguria Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________
Cirgura Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________
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EXAME FÍSICO
Biotipo Cutâneo: Tipo de pele: ( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Seca ( ) Mista 
Estado Cutâneo: ( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneioco ( ) 
Seborreico
Textura: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina ( ) Muito fina ( ) Espessa 
Óstios: ( ) Dilatadas Zona T ( ) Dilatadas em toda face ( ) Contraídos
Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V
Cor da pele: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Parda
Rugas e marcas de expressão ( ) Sim ( ) Não 
Local:_________________________________________________________
Manchas Pigmentares: ( ) Sim ( ) Não
Local:_________________________________________________________
PROCEDIMENTO
Ampolas utilizadas: Serum:_________________ Base Cor:_______________
Data das próximas sessões: 1ª sessão: ____/____/____ 2ª sessão: 
____/____/____ 3ª sessão: ____/____/____ 4ª sessão: ____/____/____
Cartucho utilizado: Nano ( ) 12 agulhas ( ) 36 agulhas ( )