ENCAMINHAMENTO MEDICO OBESIDADE GRAVE

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Sistema
Único de
Saúde
FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO PARA O
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE GRAVE
ATENÇÃO: É necessário anexar a este formulário, o Relatório de Acompanhamento NUTRICIONAL e o Relatório de
Acompanhamento PSICOLÓGICO, obrigatórios para seguir o fluxo de tratamento cirúrgico da obesidade grave.
DADOS DA UNIDADE
1 - UNIDADE RESPONSÁVEL PELA CONTRARREFERÊNCIA:
TELEFONE: _______________________________
DADOS DO USUÁRIO
4 - NOME 5 - DATA DE NASC.
____/____/_______
6 - IDADE
7 - SEXO
 MASC.  FEM.
8 - NOME DA MÃE:
9 - NOME SOCIAL
10 - RAÇA / COR  BRANCO  PRETO  AMARELO
 PARDO  INDÍGENA
11 - PESSOA COM DEFICIÊNCIA?
 SIM  NÃO
12 - MUNICÍPIO 13 -TELEFONES PARA CONTATO
14 - CEP 15 – ENDEREÇO 16 - BAIRRO
17 - RG 18 - CPF 19 – CNS
HISTÓRIA DA OBESIDADE
Tempo em anos Tratamento dietético
 SIM  NÃO
 MESES  ANOS
Medicamentos
 SIM  NÃO
 MESES  ANOS
Histórico do peso
Peso máximo alcançado: _________ kg, em ____/____/____
Peso mínimo alcançado: _________ kg, em ____/____/____
Descrição dos medicamentos:
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TRATAMENTO
HIPERTENSÃO
 SIM  NÃO
DISPNÉIA
 SIM  NÃO
VARIZES DE MEMBROS
INFERIORES
 SIM  NÃO
TABAGISMO
 SIM  NÃO
CIRURGIAS PREVIAS
 SIM  NÃO
DIABETES
 SIM  NÃO
APNÉIA DO SONO
 SIM  NÃO
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
 SIM  NÃO
ETILISMO
 SIM  NÃO
DEPRESSÃO
 SIM  NÃO
DOENÇA
ARTICULAR
 SIM  NÃO
EDEMA DE MEMBROSINFERIORES
 SIM  NÃO
DISLIPIDEMIA
 SIM  NÃO
PROBLEMAS HEPÁTICOS
 SIM  NÃO
ANSIEDADE
 SIM  NÃO
OUTROS TRATAMENTOS:
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HÁBITOS DE VIDA
Atividade Física
 SIM  NÃO
Tipo e frequência
Quantas latas de óleo você usa por mês? Número de pessoas no domicílio? (Ref. 1 lata para 4 pessoas por mês)
Tem hábito de petiscar?
 SIM  NÃO
Descreva os tipos de petiscos, a frequência, e os horários de consumo.
Como é sua alimentação no final de semana?
Você deseja diminuir o peso? Por que?
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HISTÓRIA FAMILIAR
Obesidade
 P  M
Diabetes
 P  M
Infarto ou Angina
 P  M
Dislipidemia
 P  M
Outros (Especificar):
 P  M
(P = Parentes de primeiro grau Paterno e M = parentes de primeiro grau Materno)
EXAME CLÍNICO
Peso Altura (em cm) IMC Tipo de Obesidade
 Andróide  Ginecóide
PA Cintura
Edema de membros
inferiores
 SIM  NÃO
Varizes de membros
Inferiores
 SIM  NÃO
Acantose
Nigricans
 SIM  NÃO
Dermatites
 SIM  NÃO
Hérnias Parietais e/ ou Cicatrizes
 SIM  NÃO, Descrever:
Outros achados:
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS
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21 - ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO RESPONSÁVEL
DATA: ___/___/______
ATUALIZADO EM 16 DE AGOSTO DE 2023.