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Manual Envio Tiss ANS Modulo TissNet Manual Parametrização/Envio Tiss ANS Sumário 1. Introdução ...................................................................................................................................... 3 2. Regras de Envio – Regras ANS ........................................................................................................ 4 Considerações e Regras sobre novos arquivos ................................................................................. 5 3. Parametrização De x Para............................................................................................................... 9 1 – Pagamento por evento ou procedimento realizado. .................................................................. 9 2 – Contratação de Prestador ou Outra Operadora por Valor Pré-Estabelecido ............................ 13 3 – Fornecimento de Medicamentos e Materiais Diretamente aos Beneficiários ......................... 14 4 – Atendimentos de Rede Própria da Operadora, de Mesmo CNPJ .............................................. 15 5 – Informação de Despesas Assistenciais Referentes a Outras Formas de Remuneração ............ 16 4. Geração Lote Envio ....................................................................................................................... 17 Preenchimento de Informações ...................................................................................................... 19 5. Processo de Monitoramento ........................................................................................................ 20 Demais monitoramentos ................................................................................................................. 25 6. Geração de XML e Envio ANS ....................................................................................................... 28 1. Introdução Esse processo consiste em apresentar as parametrizações e geração do arquivo mensal do Tiss para a ANS através do módulo TissNet. Conforme nova normativa, o processo de envio do TISS foi alterado e a partir do envio da competência 10/2016, podem ser gerados e enviados 5 tipos de arquivos diferentes. 2. Regras de Envio – Regras ANS 1. Devem ser enviados os arquivos até dia 25 do segundo mês subsequente do mês de referência processado (Ex. processamento do mês de liberação de Junho/2016 deverá ser enviado até 25/08/2016) . 2. O processo de envio será efetuado via PTA (sistema para transmissão e recepção de arquivos gerado pela ANS), onde será gerado o protocolo de envio (atenção: guardar como documentação os protocolos de envio). 3. Padrão de nomenclatura: REGANSAAAAMM9999.YYY, onde: REGANS – Número do registro na ANS AAAAMM – Ano e mês 9999 – Sequencial do arquivo no mês/ano da competência YYY: Extensão do arquivo: XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS; ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela operadora para a ANS; XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela ANS para a operadora; ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela ANS para a operadora. 4. Envio com no máximo 10.000 registros por arquivo. 5. Envio de processamentos e/ou alterações das guias. 6. Acompanhamento posterior do resultado do arquivo. Considerações e Regras sobre novos arquivos Abaixo descrevemos as alterações que estão sendo liberadas para a versão 3.3.01. A alteração mais impactante refere-se ao detalhamento de formas contratuais mantida com os credenciados/ prestadores de serviços, detalhando os contratos de Co-responsabilidade Transferida ( Beneficiários que mantém contrato com a operadora, porem o atendimento é Repassado para outra operadora e/ou prestador de serviços onde é repasso um valor fixo por vida repassada). Sugerimos que as operadoras analisem as suas formas contratuais para preenchimento das mesmas. Alertamos também que o processo de monitoramento Tiss está sendo monitorado e comparado com os dados encaminhados pela DIOPS – (contábil), podendo ser analisadas no site da ANS, através do endereço http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e- operadoras/espaco-da-operadora/padrao-tiss/processamento-de-arquivos-tiss Formas de contratações previstas na Nova Versão: “Para fins de envio de dados para a ANS, as diferentes formas de remuneração dos eventos de atenção à saúde podem ser classificadas em cinco grupos distintos: (1) Pagamento por evento ou procedimento realizado; (2) Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido; (3) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários; (4) Atendimentos em rede própria da operadora, de mesmo CNPJ, em que não há pagamento direto pelos serviços prestados; e (5) Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração. (1) Pagamento por evento ou procedimento: Esta forma de remuneração abrange as situações em que os pagamentos estão diretamente vinculados à realização de procedimentos ou eventos: Pagamento aos prestadores por evento ou procedimento realizado: por tabela de preços por procedimento, pacote ou quaisquer outros modelos de precificação baseados na realização de procedimentos. Este processo referem-se a credenciados que possuem uma forma de pagamento pre-estabelecidas por eventos realizados; Pagamento a operadora intermediária, nos casos de rede indireta ou intercâmbio eventual – incluindo a taxa de intercâmbio paga à operadora http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/padrao-tiss/processamento-de-arquivos-tiss http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/padrao-tiss/processamento-de-arquivos-tiss intermediária (pagamento por serviços prestados e/ou custo operacional, também remunerado por evento realizado); Reembolso aos beneficiários por eventos ou procedimentos realizados por prestadores não credenciados pela operadora. (2) Contratação de prestador ou outra operadora por valor pré-estabelecido : “Nesta forma de remuneração, a operadora contrata um prestador ou outra operadora para atendimento a um grupo restrito de beneficiários, por determinado período, e paga o valor contratado independentemente da efetiva realização de eventos. Em alguns casos pode haver pagamento adicional por procedimento realizado, a título de complemento ou bonificação”. Nesta forma contratual entram os contratos com pagamento fixo mensal independente dos valores individualizados dos serviços prestados, dentre eles os contratos de Beneficiários Repassados (Co-responsabilidade transferida). “Cada contratação por valor pré-estabelecido entre a operadora e um prestador ou outra operadora, referente a determinado grupo de beneficiários, deve ter um número que a identifique durante toda a vigência do contrato”. Com esta identificação, é possível o monitoramento do período de vigência do contrato. Regras de Preenchimento : Devem ser encaminhados os seguintes “blocos” de preenchimento : Informações de contratação por valor pré-estabelecido; Informações do atendimento; Informações de nascimento e óbito; Informações dos procedimentos e itens assistenciais. No bloco “Informações de contratação por valor pré-estabelecido”, além do número de identificação da contratação (campo “Identificador de contratação por valor pré-estabelecido”) e do prestador ou operadora contratada, deve ser informado o valor da cobertura contratada, referente ao período de competência (mês e ano) informado. Nos blocos “Informações do atendimento”, “Informações de nascimento e óbito” e “Informações dos procedimentos e itens assistenciais” devem ser informados os eventosde atenção à saúde, reconhecidos na competência, vinculados à referida contratação por valor pré-estabelecido. A vinculação entre o bloco “Informações de contratação por valor préestabelecido” e os eventos de atenção à saúde informados nos demais blocos se dá pelo campo “Identificador de contratação por valor pré-estabelecido”. Os campos de valor dos blocos “Informações do atendimento” e “Informações dos procedimentos e itens assistenciais” só devem ser preenchidos no caso de pagamento adicional por procedimento realizado, a título de complemento ou bonificação. 1- O “Identificador de contratação por valor pré-estabelecido” deve ser o mesmo para todas as competências, durante a vigência da contratação por valor préestabelecido. 2- A operadora não deve fazer rateio do valor da cobertura contratada na competência entre os eventos de atenção à saúde reconhecidos. Se não houver valor de complementação ou bonificação para algum procedimento específico, os valores dos blocos “Informações do evento/guia” e “Informações dos procedimentos e itens assistenciais” devem ser preenchidos com ZERO. (3) Fornecimento de medicamentos e materiais diretamente aos beneficiários: Por disposições contratuais ou por força da regulamentação da ANS, como nos casos dos medicamentos oncológicos de uso domiciliar e dos equipamentos coletores para colostomia, a operadoras têm que fornecer materiais ou medicamentos diretamente a seus beneficiários. O fornecimento pode ser realizado após compra, pela operadora, do medicamento ou material no mercado, ou através de reembolso, quando o próprio beneficiário adquire o medicamento ou material. Devem ser preenchidos os seguintes blocos da mensagem Envio de dados para ANS (operadoraParaANS), conforme descrito no componente de Conteúdo e Estrutura: Informações do fornecimento; Informações dos itens fornecidos. A cada fornecimento de material ou medicamento devem ser informados: a identificação do beneficiário, da operação, datas e valores do fornecimento, e quantidade e valor dos itens fornecidos. IMPORTANTE: Não devem ser informados nestes blocos os materiais (como órteses e próteses, por exemplo) adquiridos pelas operadoras diretamente dos fornecedores e utilizados por prestadores na assistência aos beneficiários. Estes materiais devem ser informados juntamente com os demais itens das respectivas contas médicas. (4) Atendimentos em rede própria da operadora, de mesmo CNPJ: Nessa situação não há pagamento uma vez que os serviços são prestados pela própria operadora. Entretanto, os atendimentos devem ser identificados e informados à ANS. Devem ser preenchidos os seguintes blocos da mensagem Envio de dados para ANS (operadoraParaANS), conforme descrito no componente de Conteúdo e Estrutura: Informações do atendimento; Informações de nascimento e óbito; Informações dos procedimentos e itens assistenciais. Os valores informados devem corresponder ao apurado através de rateio dos custos do serviço próprio, conforme o estabelecido no Anexo da RN nº 290 e suas atualizações. Os valores pagos devem ser preenchidos com zero. (5) Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração: Essa forma de remuneração abrange todos os eventos de assistência à saúde que devem ser informados à ANS, conforme estabelecido na RN nº 305, que não se enquadrem em nenhuma das formas de remuneração descritas acima. Devem ser informadas a identificação do recebedor e os valores informado, de glosa e pago. Outras alterações relevantes na nova versão : 6.2. No Componente de Conteúdo e Estrutura, no “Anexo de Radioterapia”, foram incluídos os termos “Número de campos”, “Dose de radioterápico por dia”, “Dose total de radioterápico”, “Número de dias previstos de tratamento” e “Observação / justificativa”, que não haviam sido incluídos na versão 201605 do componente. 6.4. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, na terminologia de Medicamentos (TUSS 20), foram incluídos 1.139 termos. 6.5. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, na terminologia de Material e OPME (TUSS 19), foram incluídos 48.699 termos. 6.6. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, na terminologia de versão do Padrão (TUSS 69), foi incluído 1 termo. Alterações e Formas de parametrizações da Nova Versão do módulo TISSNET (AGSI) 3. Parametrização De x Para 1 – Pagamento por evento ou procedimento realizado. O tipo de arquivo 1 trata-se do processo padrão do tiss, enviado até a competência 09/2016. A primeira parametrização a ser efetuada antes do processamento do envio é a configuração de De X Para. Este processo foi desenvolvido para efetuar ajustes no processo, evitando o envio de procedimentos de tabela própria cujos procedimentos já existam na nova versão da TUSS. Figura 1. Caminho para processo De x Para O De x Para está subdividido em: De x Para de Procedimentos (para procedimentos de envio individualizados), De X Para de Grupos (para procedimentos de envio consolidados). Função DE x PARA Procedimento Principal Este processo é utilizado para efetuar a parametrização do De X Para de códigos de procedimentos que existem no movimento da operadora, porém que possuem códigos correspondentes na TUSS, e que sejam de envio individualizado (conforme tabela domínio 64). Selecionar a tabela Origem e procedimento Origem (que está lançado no movimento da operadora), relacionar com a Versão domínio TUSS, tabela TUSS, e procedimento TUSS. Figura 2. De x Para de Procedimentos Função DE x PARA de GRUPOS (para envio consolidado) Este processo é utilizado para efetuar a parametrização do De X Para de códigos de procedimentos que existem no movimento da operadora, porém que possuem códigos correspondentes na TUSS, e que sejam de envio Consolidado (conforme tabela domínio 64), e grupos definidos na tabela domínio 63. Selecionar a tabela Origem e procedimento Origem (que está lançado no movimento da operadora), relacionar com o tipo de envio “Consolidado” e o grupo que deverá ser efetuado o agrupamento (conforme tabela domínio TUSS 64 e 63). Figura 3. De x Para de Grupos Após finalizada a parametrização basta clicar no botão para salvar as alterações. Para identificar os procedimentos que serão necessários parametrizar no processo de DE X PARA, deverão ser identificados os códigos que não pertencem a tabela TUSS, ou que sejam provenientes de outras tabelas (AMB, Própria, etc.) . Para a identificação dos procedimentos que deva ser parametrizado sugerimos a geração do relatório de utilização diversas, selecionando as tabelas diferenciadas (diferente de TUSS), e agrupando por código de procedimento pelo caminho: Sips > Relatórios > Utilizações > Utilizações Diversas. Figura 4. Consulta procedimentos para De x Para Utilize o agrupamento por código e nome, conforme o modelo abaixo: Figura 5. Agrupamento Relatório de Utilizações Diversas Adicione somatória de Quantidade e de Valor : Figura 6. Somatória em Qtde e Valor Após esta configuração clique na opção Resumir: Figura 7. Opção de Resumir Relatório Será apresentado o resultado do processo aplicado: Figura 8. Resultado do Relatório Resumido A partir da apresentação analisar os códigos comparando-os com a tabela 64 da ANS verificando os itens de agrupamento (se individualizado ou se consolidado por grupo). Abaixo modelo de tabela da ANS para envios consolidados: Figura 9. Procedimentos consolidados ANS Abaixo modelo de tabela da ANS para envios individualizados: Figura 10. Procedimentos individualizados ANS A partir destes itens efetuar a configuração do padrão de envio. 2 – Contratação de Prestador ou Outra Operadora porValor Pré-Estabelecido Conforme nova normativa, o segundo tipo de arquivo gerado pelo processo será o arquivo referente a valores pré-estabelecidos. A parametrização desse arquivo é realizada em TISSNet> Cadastros> Parametros Envio ANS> Contratos. Figura 11. Tela para parametrização de valores Pré-estabelecidos Basta clicar para incluir novo registro. Na aba Principal, informa-se o fornecedor e na aba parâmetros a empresa(s) e o tipo de Contrato do prestador junto a empresa. No caso do arquivo de valores pré-estabelecidos, o tipo de contrato deve ser “Valor Preenchido” As informações geradas para essa parametrização são enviadas no arquivo normal com um numero de contrato e o valor zerado. Ao mesmo momento, é gerado um segundo arquivo com as informações de pré-estabelecidos e nesse arquivo ficam as informações de valores. 3 – Fornecimento de Medicamentos e Materiais Diretamente aos Beneficiários A atualização no sistema incluiu no processo de geração do arquivo TISS, a geração das informações de fornecimento de material direto ao beneficiário. Assim como o processo anterior, é necessário realizar uma parametrização. Em TISSNet> Cadastro> Parametros Envio ANS> Fornecimento Direto Para Beneficiário. Figura 12. Parametrização de Fornecimento Direto Nesta tela Basta informar o beneficiário que possui fornecimento, selecionado o beneficiário e clicando no 'mais verde'. Diferente do primeiro arquivo citado, as guias do tipo Fornecimento Direto não aparecem no arquivo padrão do TISS (tipo de arquivo 1), somente do arquivo gerado a parte com as informações. 4 – Atendimentos de Rede Própria da Operadora, de Mesmo CNPJ As parametrizações do atendimentos de rede própria deve ser realizada em TISSNet> Cadastro> Parâmetros Envio ANS> Contrato. Informa-se o fornecedor na aba Principal e na aba parâmetros e empresa. A única diferença da parametrização do arquivo 2 é o tipo de contrato, que para o caso da rede própria, deve ser “Atendimento em Rede própria”. Figura 13. Parametrização para Atendimentos de Rede Propria 5 – Informação de Despesas Assistenciais Referentes a Outras Formas de Remuneração A quinta forma permite a inclusão manual de informações no lote gerado. Para esse processo não é necessário parametrização, basta, após gerar o lote, acessar TISSNet> Operações> TISS> Operadora para ANS> Outras formas de Remuneração. Esta opção permite enviar valores/informações que não encaixaram-se nos arquivos anteriores.Informação de despesas assistenciais referentes a outras formas de remuneração. 4. Geração Lote Envio O processamento de carga de lote efetua o processo de leitura e formatação do movimento de guias digitado pela operadora para o padrão solicitado pela ANS, obedecendo as regras de agrupamentos, De X Para e formatações definidas nos parâmetros configurados pela operadora e com as regras da ANS. O lote deve se gerado no caminho abaixo: Figura 14. Geração do Lote de Envio Nos filtros, informe o período e mês de competência, conforme exemplo abaixo: Figura 15. Geração do Lote de Envio - Filtros Em seguida clique no botão para processar o lote. Caso não exista movimento no período, o sistema apresentará um alerta devido a obrigatoriedade de envio do arquivo mesmo sem movimento. Caso seja confirmado será gerado o arquivo no padrão ANS com o código de tipo de movimento = “5016” de acordo com a tabela ANS. Após finalizado o processamento, será apresentada a mensagem: “Lote XX processado com Sucesso” Figura 16. Mensagem após geração concluída Preenchimento de Informações Após gerado o lote e clicado no botão OK, o sistema listará as guias encontradas como Valores pre-estabelecidos e Fornecimento Direto. Primeiramente são listadas as guias que foram encontradas de acordo com as informações parametrizadas como Valores pre-estabelecidos. Nesta tela, será necessário preencher o valor em cada um dos casos encontrados. Se não houver casos de guias de valores pre-estabelecidos na competência gerada, a tela para parametrização dos valores não será exibida. Concluindo o preenchimento das informações, basta clicar na setinha verde para continuar. Figura 17. Tela para informação de valores preestabelecidos A segunda tela exibida exibida no processo será a tela de fornecimento direto. O sistema verificará se na competencia gerada houve alguma guia para o(s) beneficiário(s) parametrizado(s) para esses casos. Para esta parametrização, basta checar se a guia é ou não de fornecimento direto. Concluindo a verificação, clica-se na setinha verde para continuar com o processo. Figura 18. Tela para verificação de guias de Fornecimento direto 5. Processo de Monitoramento O processo de monitoramento possibilita analisar, editar e ajustar se necessário os dados antes do envio a ANS, seguindo o mesmo processo do envio do SIB. Para abrir o monitoramento siga o caminho abaixo: Figura 19. Monitoramento das guias A pesquisa pode ser feita pela Data de Geração do Lote, Código do Monitoramento ou Mês Competência e clicando no botão de pesquisa como exemplo: Figura 20. Monitoramento das guias – Filtros pesquisa Lote Será apresentado o Cabeçalho de envio do arquivo (abertura do envio). Com o botão direito no grid é possível ter acesso ao relatório de inconsistências, conforme imagem. Figura 21. Relatório de Inconsistências O relatório traz as guias com inconsistências de acordo com as restrições ativas na aba “Restrições” para validar ou não. Foram incluídas restrições com base no layout de envio disponibilizado pela ANS, podendo ter alterações no decorrer do processo. Figura 22. Relatório de Inconsistências – Visualização Figura 23. Relatório de Inconsistências – Restrições Clicando no botão da impressora será aberto o Relatório Avançado para visualização das inconsistências. Figura 24. Relatório de Inconsistências – Avançado Para visualizar as guias geradas dê um duplo clique no registro, serão apresentadas as guias que compõem o arquivo. Nessa tela é possível corrigir ou alterar algumas informações das guias antes do envio através dos Filtros Principais ou Demais Filtros, onde é possível combinar as pesquisas. Alterar Item No exemplo a seguir foi utilizado o filtro por guia para alterar, por exemplo, o CNES do prestador. Basta informar a guia, posicionar a seleção no campo de alteração, ir com botão direito > Alterar Item. Figura 25. Monitoramento das guias – Alterar Item Alterar Todos No exemplo a seguir foi utilizado o filtro por Recebedor para alterar, por exemplo, o CNES de todas as guias desse prestador. Basta informar o código do recebedor, posicionar a seleção no campo de alteração, ir com botão direito > Alterar Todos. Figura 26. Monitoramento das guias – Alterar Todos Demais Filtros No exemplo a seguir foi utilizado o filtro de Recebedor e Tipo de Consulta. Após clicar em Pesquisar o sistema irá trazer as guias que atendem aos critérios. O processo de alteração é o mesmo descrito acima. Figura 27 Monitoramento das guias – Demais Filtros Demais monitoramentos Devido as novas parametrizações e formas de arquivos, foram desenvolvidos novos monitoramentos para ajuste de informações. Figura 28 Monitoramento – Demais arquivos Em “Preencher Valor Preestabelecido”, basta informar o lote e a competencia e clicar na engrenagem. O sistema listará todos os registros de valores preestabelecidos da competencia. Para esta tela, existe a opção de 'Apenas Valores Zerados', onde, quando marcada, lista apenas os registros que não tem o valor preenchido.Figura 29 Monitoramento – Pesquisa de valores Preestabelecidos Clicando na engrenagem, o sistema abre a mesma tela para preenchimento das informações como a que aparece após a geração do lote. Figura 30 Monitoramento – Alteração/Ajuste de valores Preestabelecidos Apos ajustar as informações, basta clicar no botão verde para salvar. Em “Selecionar Fornecimento Direto”, assim como o processo anterior, lista todos os procedimentos encontrados dos beneficiários parametrizados como fornecimento direto. Esta tela também possui o filtro 'Apenas desmarcados', que listará todos os registros encontrados que estão desmarcados (que foram marcados como não sendo uma guia de fornecimento direto). Figura 31 Monitoramento – Pesquisa de Fornecimento Direto Clicando na engrenagem, o processo lista os registros encontrados de acordo com o filtro. Figura 32 Monitoramento – Alteração/Ajuste de Fornecimento Direto Finalizando os ajustes, basta clicar no botão verde para salvar o processo. Em “Outras Formas de Remuneração” é o processo para incluir informações/valores que não foram classificados para nenhum dos outros arquivos. Para este processo basta informar o numero do lote e clicar em processar. Figura 33 Monitoramento – Pesquisa Outras Formas de Remuneração O sistema abrirá uma tela para preenchimento das informações. Basta preencher as informações e clicar na setinha verde para salvar Figura 34 Monitoramento – Alteração/Inclusão de Valores de Outras Formas de Remuneração 6. Geração de XML e Envio ANS Para envio dos arquivos para a ANS, postar o arquivos via PTA e monitorar os retornos do processamento. A exportação deverá ser feita pelo caminho abaixo informando o local para salvar o XML e depois clicando no botão . Figura 35. Exportação XML O processo de exportação gera todos os arquivos separando-os por pastas. Todos os arquivos gerados devem ser encaminhados para a ANS.