Lesões de pele_ benignas e maligna

Prévia do material em texto

Lesões de pele: benignas e malignas
Clínica cirúrgica II / @leocboliveira
Tumores benignos da pele e subcutâneo
Classificação geral
	Epidérmicos
	Corno cutâneo
	
	Dérmicos e subcutâneos
	Tecido conjuntivo
	Fibroma
	
	Tecido adiposo
	Lipoma
	
	Tecido nervoso
	Neurofibroma
	Tumores anexos 
	Folículos pilosos
	Ceratoacantoma
	Cistos
	Lúpia, sebáceo, dermoide, sinovial
	
	Verruga seborreica
	
	
Tumores epidérmicos
Corno cutâneo
· Lesão benigna, mas sua base pode guardar lesão pré-maligna
· Sólida, cônica (lembra um chifre), circunscrita, hiperceratótica
· Cor: branca ou amarelada
· Em áreas expostas à luz (face, couro cabeludo, antebraço e mão)
· Quando em dorso das mãos, porção cartilaginosa da orelha, dorso do nariz e vermelhão dos lábios: suspeitar de origem pré-maligna ou maligna
Quadro clínico
· Assintomáticos
· Sensibilidade e dor local: quando a lesão é degenerada
Tumores dérmicos e subcutâneos 
(Conjuntivo, adiposo e do tecido nervoso)
TECIDO CONJUNTIVO
Dermatofibroma (histiocitoma fibroso benigno)
· Tumor de origem conjuntiva
· Consistência dura e tamanho variável
· Forma: arredondada a ovoide
· Cor da pele suprajacente: normal, vermelho-acastanhada ou preto azulada
· Se apresenta como uma pápula elevada ou nódulo de tamanho variado e superfície lisa aderente à pele suprajacente
· Sinal da covinha: na compressão lateral temos o aparecimento de uma depressão/covinha no meio
Fibroma mole
· Também chamado de acrocórdons e papilomas fibroepiteliais
· Pequenas lesões pedunculadas de consistência mole, de 1 a 5 mm de diâmetro
· Geralmente numerosas
· 
· Cor: a mesma da pele, mas podem ser pigmentadas ou acastanhadas
· Embora raramente, algumas lesões podem crescer e atingir mais de 1 cm de tamanho. Nesse caso são denominadas fibromas pêndulos
· Associado à resistência insulínica
· Descrição
· Lesão pedunculada ou filiforme
· Consistência amolecida
· Geralmente múltipla
· Mesma cor da pele
· TTO: técnica chamada shaving, onde vc corta na base do pedículo
TECIDO ADIPOSO (subcutâneo)
→ Lipoma
· Histopatológico: compostos por adipócitos maduros, distribuídos em lóbulos e circundados por cápsula fibrosa
· Regiões cervical, costas, ombros, nádegas e porção proximal das extremidades
· Móvel, lobulado, arredondado
· Consistência fibroelástica (amolecida)
· Simétricos
→ Lipomatose
· Vários lipomas
· Pode levar a dor/sensibilidade local
· Simétricos
→ Lipomas infiltrativos
· Quando os lipomas não são encapsulados, eles infiltram os músculos
→ Lipossarcoma
· Condição maligna rara
· Aspecto irregular
· Evolução: crescimento mais rápido
Tecido nervoso
Neurofibroma
· São neoplasias benignas, constituídas pela proliferação das células da bainha de Schwann
· Tumores mais comuns dos nervos periféricos
· Nódulos da cor da pele, moles ou firmes
· Tamanho variável, individualizado, mas não encapsulado
1. Neurofibromatose Tipo I (NF1):
· Também conhecida como Doença de von Recklinghausen.
· Caráter sistêmico e hereditários
· Geralmente apresenta múltiplos neurofibromas cutâneos (tumores benignos da pele) e pode afetar vários sistemas do corpo.
· Pode apresentar manchas café com leite na pele.
· Costuma ser menos agressiva do que a Neurofibromatose Tipo II.
2. Neurofibromatose Tipo II (NF2)
· schwannomas vestibulares
· Caracterizada por tumores bilaterais nos nervos auditivos (neuromas acústicos) e pode levar à perda de audição e problemas de equilíbrio.
· Pode causar outros tumores do sistema nervoso central, como meningiomas e gliomas.
· Menos comum do que a NF1, mas geralmente mais grave em termos de sintomas e impacto na qualidade de vida.
Cistos
Lúpias
· Tumores císticos semelhantes aos cistos sebáceos, mas se diferenciam por não possuírem orifícios
· Resultam de formação epitelial névica capaz de produzir substância que é englobada por tecido fibroso
Cisto sebáceo
· óstio da glândula é ocluído
· Lesões assintomáticas, de crescimento lento
· Consistência firme a flutuante
· Arredondados
· Geralmente flutuantes, exceto se houver fibrose
· Se infecção: apenas drenar
· Sem infecção exérese da lesão
Cisto dermoide
· Malformação embrionária, mais comum em região frontal
· Periorbitária ou frontal
· Formado por um invólucro de epiderme com todos os seus anexos em estado rudimentar
· O conteúdo, semifluido ou caseoso, é constituído por queratina, sebo, pelos e, excepcionalmente, cartilagem e ossos. Pode sofrer degeneração maligna
Clinicamente:
· Nódulo único, consistente, arredondado
· Encapsulado
· Coberto por pele normal ou rósea
· De 1 a 1,5 cm
Ceratose seborreica
Constitui anormalidade benigna de maturação das células basais da epiderme, consistindo em uma pápula ou placa elevada, bem definida, com superfície rugosa.
Resulta da falta de maturação dos queratinócitos, o que leva ao acúmulo de células imaturas no interior da epiderme. Melanócitos vizinhos podem transferir melanina aos queratinócitos anormais, de tal modo que as lesões são usualmente pigmentadas
· Também chamada de verruga seborreica ou senil
· Surge na 4 década
· Clínica: lesão bem delimitada, coloração amarelo-enegrecida, aspecto graxento e úmido
· Podem ser únicas ou múltiplas
· Histopatologia: lesões epidérmicas compostas por células basaisalóides, pigmentadas ou não, com excesso na produção de queratina que tenda a formar cistos córneos que não atingem a superfície plana (pseudocistos) ou que se alcançam e se comunicam com ela (pseudoaberturas foliculares)
Evolução
· Surge como uma pápula achatada, amarelada ou rósea, delimitada
· Com o tempo, torna-se acastanhada, pode atingir 1 cm. Pode tornar-se enegrecidas
2 critérios típicos das CS
· Pseudocistos córneos
· Pseudoaberturas foliculares
Sinal de Leser-Trélat
· Várias ceratoses seborreicas em indivíduo idoso (associado a malignidade)
Tumores anexos → folículo piloso
Ceratoacantoma
O ceratoacantoma é um tipo de tumor benigno da pele que se desenvolve a partir dos folículos pilosos. Ele geralmente se apresenta como um nódulo ou lesão na pele que cresce rapidamente, muitas vezes alcançando um tamanho significativo em questão de semanas. Apesar de ser benigno, o ceratoacantoma pode parecer semelhante a um carcinoma espinocelular, um tipo de câncer de pele mais agressivo. Por essa razão, é importante obter um diagnóstico preciso através de uma biópsia, para garantir o tratamento adequado.
As características típicas do ceratoacantoma incluem:
1. Lesão cutânea rapidamente crescendo: O ceratoacantoma geralmente surge rapidamente, alcançando seu tamanho máximo em algumas semanas.
2. Aparência de cratera central: A lesão frequentemente possui uma cratera central preenchida com queratina, que se assemelha a uma cratera vulcânica.
3. Cor e textura variáveis: Pode apresentar uma variedade de cores, incluindo vermelho, rosa, marrom ou até mesmo branco. A textura pode ser áspera ou suave.
4. Localização: Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas é mais comum em áreas expostas ao sol, como o rosto, o pescoço e as mãos.
· Associa-se com áreas de exposição solar 
· Estágios:
· Proliferativo: crescimento rápido, pode começar como uma mancha
· Maturação: desenvolve uma umbilicação central. 
· Involução: cicatrização
Diagnóstico
· Características clínico-morfológicas e evolutivas
· Biópsia excisional ou incisional seguido de exame histopatológico para diferenciar no CEC
Embora o ceratoacantoma seja benigno na maioria dos casos, o tratamento geralmente é recomendado devido ao seu rápido crescimento e semelhança com o carcinoma espinocelular. As opções de tratamento podem incluir: 
1. Cirúrgico
· Excisão e sutura
· Biópsia excisional e eletrocauterização da base
· Curetagem
· Eletrocauterização
2. Medicamentoso
· Metotrexato e bleomicina
· Interferon alfa 2a
3. Radioterapia
4. Criocirurgia 
5. Métodos combinados
· Biópsia excisional + 
· Eletrocauterização da base +
· Radioterapia
Tecido muscular
Tumor de musculatura lisa associado aos:
· Folículos pilosos: piloleiomiomas
· Genitália ou mamilos: leiomioma genital
· Vasos sanguíneos: angioleiomioma 
Hemangiomas e malformações vascularesOs hemangiomas são tumores benignos compostos por células vasculares que formam pequenos vasos sanguíneos anormais. Existem diferentes tipos de hemangiomas, classificados principalmente com base na sua localização e características clínicas. Alguns dos tipos mais comuns incluem:
· Mancha vinho do Porto (MAVs)
· Local: cabeça e pescoço
· Rósea ao nascimento, atingindo cor vinhosa 
· Termina na linha média da cabeça
· Chamada de eritema nuchae quando em região dorsal do pescoço
· Formada por um conglomerado de capilares dérmicos
· Hemangioma senil
· Frequentes e múltiplas, predominam no tronco
· Não tem importância médica
· Dispensam qualquer tratamento
· Hemangiomas infantis
· Pode ser uma mácula eritematosa ou telangiectásica localizada circundada por halo pálido
Em sua fase estacionária pode haver regressão, o tumor pode atingir tonalidade mais acinzentada
· Hemangiomas fragiformes
· O termo "fragiforme" refere-se à forma de morango que alguns hemangiomas podem assumir na pele.
· Hemangiomas fragiformes são geralmente hemangiomas capilares que se desenvolvem superficialmente na pele e têm uma aparência elevada, brilhante e vermelha semelhante à de um morango.
· Esses hemangiomas podem estar presentes desde o nascimento ou se desenvolver nos primeiros meses de vida
· Hemangiomas tuberosos
O termo "tuberoso" indica uma característica de protuberância ou inchaço.
· Hemangiomas tuberosos podem se referir a hemangiomas capilares ou cavernosos que têm uma aparência mais elevada e protuberante na pele.
· Eles geralmente têm uma forma mais nodular ou de tumor em comparação com os hemangiomas fragiformes, mas ainda podem apresentar uma coloração vermelha característica.
· Hemangioma cavernoso (MAVs)]
· O termo "cavernoso" se refere à aparência do hemangioma, que é composto por vasos sanguíneos maiores e mais profundos.
· Hemangiomas cavernosos geralmente têm uma aparência azulada ou arroxeada devido à presença de vasos sanguíneos mais profundos na pele.
· Eles podem ser mais firmes ao toque em comparação com os hemangiomas capilares, que são mais macios.
Lesões pré malignas da pele
Ceratose actínica
· Sinônimos: ceratose solar ou ceratose senil
· Pode evoluir para carcinoma espinocelular
· Exposição ao sol + idade avançada
· São lesões múltiplas, apresentam-se como máculas, pápulas ou placas com escamas aderentes, queratóticas, de superfície áspera
· Base eritematosa
· Cor: de rosa a marrom
· Potencial de malignização para CEC
· Pode formar corno cutâneo
· Biópsia pra excluir CEC
Tto: ácido tricloroacético, imiquimod creme, crioterapia, curetagem
 
Neoplasia intraepitelial: doença de Bowen, eritroplaisa de Queyrat e papulose de Bowenoide
Doença de Bowen
· Carcinoma espinocelular (CEC) intraepitelial (in situ)
· Característica: placa eritematosa, bordas irregulares, superfície escamativa ou crostosa
· As localizações preferenciais são a cabeça e as pernas, estas especialmente nas mulheres
Eritroplasia de Queyrat
· Local preferencial: mucosa genital
· Associadas à alta incidência de câncer uterino, cervical e da parte superior da vagina, preferindo, nesses casos, a terminologia de neoplasia intraepitelial vulvar ou peniana
· Clinicamente: placa ou mácula vermelho brilhante 
· A escamação, característica da doença de Bowen, está ausente
Papulose bowenóide
Embora, do ponto de vista histopatológico, a papulose bowenoide e a doença de Bowen compartilhem o mesmo aspecto histopatológico, representam entidades com características clínicas e prognósticas distintas.
· Lesões múltiplas, pápulas achatadas de cor marrom a vermelha ou violeta
· De superfície lisa, brilhante e aveludada, localizadas na região genital, que podem confluir formando placas
· Apesar de ser considerada condição pré-maligna, a papulose bowenoide tem comportamento benigno na maioria das vezes, raramente evoluindo para um CEC invasivo
Cicatrizes
CEC tem maior probabilidade de ocorrer em associação com doenças ou lesões cutâneas, incluindo cicatrizes de úlceras, fístulas, osteomielite, cicatriz de vacinação
Câncer de pele
Carcinoma basocelular
· Pápula perlácea (translúcida) com vaso arboriformes (telangiectasia)
· Mais comum
· Biopsia incisional
· Não se origina de lesão precursora
· Muito raramente → metástase
· Local preferencial: cabeça e pescoço
· A lesão é persistente, de crescimento lento, e costuma cobrir-se de pequena crosta, usualmente arrancada pelo paciente, deixando, à mostra, a lesão inicial elevada e com vasos telangiectásicos
Tipos clínicos:
· Nodular ou cística
· Nódulo ou pápula perolada, eritematosa e telangiectásica
· Superficial
· Apagamento de relevo normal da pele
· Chamada de multifocal: aparenta áreas de regressão clínica com aspecto de pele normal intercalada por áreas eritematosas (histologicamente tá tudo comprometido)
· Infiltrativa
· Componente fibrótico, parece uma cicatriz esbranquiçada
· Tto: 
· Cirúrgico: curetagem e cauterização
· Radioterapia
· Crioterapia
· Quimioterapia tópica
· Imiquimod
· Interferon alfa
· Laserterapia
Carcinoma espinocelular
· Segundo mais comum
· A partir de lesões pré-malignas:
· Ceratose actínica
· Queilite actínica
· Úlceras crônicas → úlcera de marjolin
· Cicatrizes
· Corno cutâneo
· CEC invasivo
Placa ceratósica infiltrada (mais queratótico e infiltrado)
Risco de metástase
· Segundo mais frequente em brancos
· Ocorre, predominantemente, assim como o CBC, em áreas da pele expostas ao sol, isto é, região da cabeça e pescoço. 
Diante da suspeita clínica e para confirmar o diagnóstico, uma biópsia adequada da lesão é compulsória. Nas lesões pequenas ou suspeitas de CEC in situ, ela deve ser excisional, sendo, nessas circunstâncias, diagnóstica e terapêutica. Caso contrário, o método preferido é a biópsia incisional, que deve ser suficientemente profunda para distinguir o CEC invasivo do in situ. 
Melanoma
· Células: melanócitos, que produzem melanina (pigmento da pele), ficam na camada basal da epiderme
· Câncer agressivo, alto risco de metástase (principalmente linfonodal)
· Regra do ABCDE:
· Assimetria
· Bordas irregulares
· Cor: diferentes
· Diâmetro >6 mm
· Evolução
Tipos de melanoma
· Nevos atípicos
· Nevo displásico: fator para desenvolvimento do melanoma 
· Diâmetro > 5mm
· Bordas mal definidas
· Margens irregulares
· Múltiplas cores
· Presença de componentes maculares e papulares
· Melanoma in situ
· Células confinadas a epiderme e ao epitélio anexial
· Difícil de metástase
· Mácula ou lesão pouco elevada, assimétrica, multicolorida e bordas irregulares
· Melanoma extensivo/disseminativo superficial
· Mais comum 
· Placa enegrecida de crescimento assimétrico
· Assimetria, irregularidade das bordas 
· Melanoma nodular
· Segundo mais comum
· Nódulo preto simétrico de crescimento rápido
· Rápida invasão
· Não respeita ABCDE
· Lentigo maligno
· Mais comum em idosos
· Exclusivo de áreas fotoexpostas: cabeça e pescoço
· Lentigo acral
· Mais comum em negros e asiáticos
· Exclusivo de palmas, plantas e região subungueal
Como conduzir
· A regra ABCDE não é válida para os melanomas: nodular, nevoide, amelanótico
· Porque são simétricos, bordas regulares, cor homogênea e < 6mm
· Método dos 7 pontos de Glasgow
· Suspeita? → biópsia incisional com margem de 1 a 3 mm
· Depois realizamos a ampliação das margens cirúrgicas depois que temos o índice de Breslow
Exame anatomopatológico
Constituído por exames macroscópico, microscópico e diagnóstico
· O espécime deve ser enviado ao laboratório em fixador adequado (formol a 10%), acompanhado de requisição preenchida com dados pessoais e clínicos relevantes: nome, idade, sexo, cor da pele, localização, tempo de evolução, natureza primária ou advinda de lesão preexistente e tipo de operação:
Índice de Breslow
· Medida em mm da granulosa até a célula mais profunda do melanoma
	Margem indicada de ampliação da cicatriz do melanoma → índice de Breslow
	Espessura
	Margem indicada
	In situ
	0,5 cm
	< ou = 1mm
	1cm
	Entre 1mm e 2mm
	1 a 2 cm
	> 2mm
	>2cm
Não palpável → avaliar necessidade de pesquisa delinfonodo sentinela (breslow maior que 1 mm)
· Só temos índice de Breslow quando temos melanoma invasivo (atinge a derme)
· É estimado medindo (em milímetros) da camada granulosa a última célula de melanoma
· Quanto mais profundo, maior risco de metástases, pior prognóstico
· Identificamos também a margem de ampliação
Biópsia incisional Biópsia excisional
 (biópsia incisional, excisional, punch, shaving, curetagem etc.)
Macro: 
· Dimensão da lesão, 
· Ulceração ou integridade da pele sobre a lesão, descrição de qualquer outra lesão pigmentada que possa estar presente no espécime, medida da localização da lesão pigmentada adicional em relação à lesão dominante e 
· Determinação da margem cirúrgica e clínica
· Fases de crescimento
Níveis de Clark
· Nível I: as células de melanoma estão presentes somente na epiderme e no epitélio anexial, caracterizando um melanoma in situ.
· Nível II: as células de melanoma ocupam focalmente a derme papilar, apenas com algumas células presentes na interface entre a derme papilar e reticular. São melanomas microinvasivos. 
· Nível III: o melanoma ocupa toda a derme até o plexo vascular superficial, sem invadir a derme reticular.
· Nível IV: o melanoma é invasivo e tumorigênico, penetrando na derme reticular. 
· Nível V: a neoplasia invade a hipoderme.
Classificação para a lesão primária (T) do melanoma
image34.png
image3.png
image38.png
image1.png
image40.png
image26.png
image37.png
image33.png
image4.png
image32.png
image41.png
image20.png
image31.png
image27.png
image11.png
image2.png
image13.png
image18.png
image15.png
image14.png
image5.png
image21.png
image43.png
image16.png
image9.png
image29.png
image35.png
image30.png
image36.png
image28.png
image25.png
image7.png
image22.png
image8.png
image24.png
image17.png
image42.png
image10.png
image6.png
image39.png
image19.png
image23.png