Anamnese e Tratamento Facial

Prévia do material em texto

ANAMNESE PRESSURIZADA + HARMONIZAÇÃO FACIAL 
Nome:______________________________________________________________________
Nasc: ____/________/_______ Idade: ______________
Endereço: ___________________________________________________________________
CEP:________________Bairro:________________________Cidade:_________________
Cel/ Whatsapp: ( )________________________________________
Profissão:__________________________________________________
Email:______________________________________________________
Histórico Familiar:
Diabetes na família: ( ) Sim ( ) Não Antecedentes Oncológicos: ( ) Sim ( ) Não 
Antecedentes Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não Outros: ___________________________ 
Histórico Patológico:
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( )Não Qual: ____________________________________
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( )Não Qual: ____________________________________
Faz exames periodicamente: ( ) Sim ( ) Não Última Vez: ______________________________
Faz uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( )Não: Qual: ___________________________________
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Náo
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Outros tratamentos ou doenças autoimunes: _______________________________________
Informações clínicas: 
Fototipo de pele: 
( ) Fototipo I ( ) Fototipo II ( ) Fototipo III ( ) Fototipo IV ( ) Fototipo V ( ) Fototipo VI 
Outras características: ___________________________________________
Tipo de pele : ( ) Seca ( ) Mista ( ) Oleosa ( ) Normal 
Outras características: ______________________________________________
ANAMNESE CORPORAL E CONSENTIMENTO 
(Preenchimento pelo Paciente)
(Preenchimento pelo Profissional)
Licensed to Camila - camila_rlima@hotmail.com - 938.174.950-72
ANAMNESE PRESSURIZADA + HARMONIZAÇÃO FACIAL 
Disfunção Corpórea: 
( ) Capilar ( ) Flacidez ( ) Celulite 
( ) Gordura Localizada ( ) Sobrepeso ( ) Obesidade 
Cliente tem histórico de hipercromias pós-inflamatória ou melânica: 
( ) Sim Decorrência: __________________ 
( ) Não 
Apresenta sensibilidade ou está com a pele sensível no local da aplicação? 
( ) Sim Decorrência: __________________ 
( ) Não
Utiliza algum cosmético no corpo: ( ) Sim ( ) Não: Qual: ___________________________
Há quanto tempo:__________________________
Já apresentou sensibilidade a alguma substância: ( ) Sim ( )Não Qual: __________________
Possui alguma restrição médica que impeça a realização desse tratamento: ( ) Sim ( ) Não
Qual: _______________________________________
Possui histórico de queloides: ( ) Sim ( ) Não 
Qual último procedimento estético corporal realizado:__________________________________
Há quanto tempo: _______________________________
Quais produtos foram usados: ______________________________________________________
Alimentação: ( ) Saudável ( ) Fast food ( ) Refrigerantes ( ) Doces ( ) Frituras 
( )Glúten ( ) Lactose 
Quantidade de água /Dia: ( ) até 1lt ( ) 1 a 2 lts ( ) +2lts 
Atividade física: ____________________________ Frequência : ___________________________
Objetivos:______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
Tratamento Proposto: 
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Licensed to Camila - camila_rlima@hotmail.com - 938.174.950-72
ANAMNESE PRESSURIZADA + HARMONIZAÇÃO FACIAL 
Durante o procedimento de tratamento estético de intradermoterapia pressurizada 
compromete-se a (o) paciente a fazer exatamente igual às orientações estabelecidas nos 
protocolos de aplicação do(s) produto(s) fornecidos pela empresa, no consultório e fora 
dele.
Antes do tratamento o PACIENTE deve obedecer às seguintes regras: 
• Evitar praia, piscina, sauna por mínimo 48h após a aplicação da técnica; 
• Evitar ingerir carboidrato nas próximas 24 hs após o procedimento ( Mescla 
lipolítica) 
• Evitar ingerir alimentos inflamatórios durante todo o período de tratamento 
(chocolate, carne de porco, frutos do mar, amendoim, etc...). 
• Não utilizar nenhum cosmético sem o conhecimento do profissional 
• Não se expor ao sol durante todo o tratamento; 
• Evitar fontes de calor por pelo menos 48h no local; 
• A pele deve estar íntegra e saudável para receber o procedimento; 
• Não coçar e ou cutucar a área de aplicação após o procedimento, 
• Caso tenha alguma intercorrência procurar orientação junto ao profissional 
especialista imediatamente. 
Aspectos clínicos pós-procedimento e orientações: 
A técnica de intradermoterapia pressurizada consiste em um sistema pneumático de 
introdução de substâncias, através de um equipamento preciso, sem agulhas, por 
meio de pressão controlada sobre a pele causando a perfuração do local. Esse 
processo gera uma inflamação sobre a área que pode (conforme cada organismo 
apresentar um tempo de reparo variável), os aspectos sobre o local de aplicação 
podem ser: 
• Formação de pápulas (elevação avermelhada) sobre a região – logo após a 
aplicação podendo durar por alguns dias ou semanas, 
• Formação de hipercromias locais – alguns dias após aplicação e que vão 
diminuindo em dias ou semanas, 
• Leve desconforto durante a aplicação (variável conforme limiar de cada 
cliente e local da aplicação).
Licensed to Camila - camila_rlima@hotmail.com - 938.174.950-72
ANAMNESE PRESSURIZADA + HARMONIZAÇÃO FACIAL 
As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma 
responsabilidade por fatos omitidos. 
Para ter validade e respaldo jurídico o presente termo não deve conter rasura. 
Dados da (o) Profissional 
Nome: ____________________________________________
Formação/ Registro: _________________________________
PACIENTE 
O tratamento será registrado com uso de fotos: ( ) Sim ( ) Não 
As fotos compreenderão o antes e depois do tratamento: ( ) Sim ( ) Não 
O paciente autoriza a divulgação das fotos em mídias sociais, preservando a sua 
identidade ? ( ) Sim ( )Não 
(Preenchimento pelo Paciente)
DATA: _____/_____/______ LOCAL: ____________________________________
Assinatura da paciente:
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
Eu, _____________________________________________________________________________ 
declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefícios , os riscos, as 
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao 
tratamento estético indicado. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de 
todos os produtos contidos em minha indicação home-care. As declarações acima são 
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. As sessões 
de tratamento contratadas terão a validade de 90 dias.
(Preenchimento pelo Paciente)
Licensed to Camila - camila_rlima@hotmail.com - 938.174.950-72